天津市人民醫(yī)院

依稀記得門診那天患者渴望的眼神，渴望得到最好的治療，也看到了患者眼里信任的眼神！這是一名非常年輕的腸癌患者，我感到沉重的壓力！ 入院后第一時(shí)間精準(zhǔn)的完善相關(guān)檢查，經(jīng)過術(shù)前精準(zhǔn)評估，結(jié)論是可以完整切除！ 圖1 精準(zhǔn)術(shù)前評估 手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是根部淋巴結(jié)清掃！經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備，指定了手術(shù)方案，為了保證清掃的徹底性我們選擇了目前右半結(jié)腸手術(shù)中難度最大的腹腔鏡動脈入路的右半結(jié)腸癌根治術(shù)！術(shù)中需要清掃腸系膜上動脈表面的淋巴組織！我們的團(tuán)隊(duì)通過默契配合，圓滿的完成了手術(shù)！術(shù)后我自己也為我的助手豎起了大拇指！也為自己點(diǎn)贊！今天交出了一個(gè)滿意的答卷！ 圖2 腹腔鏡手術(shù)，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快！通過腔鏡得放大作用，視野更好，清掃更徹底！ 圖3 顯露腸系膜上動脈和靜脈，清掃根部的淋巴結(jié)，需要裸化血管，還必須保證右半結(jié)腸的全結(jié)腸系膜完整切除，需要精湛的技術(shù)和耐心！ 圖4 最后展示一下最后手術(shù)結(jié)束后的手術(shù)視野！完成切除，清掃徹底！再次為我們的團(tuán)隊(duì)和自己點(diǎn)贊！ 用技術(shù)贏得患者，用醫(yī)德贏得未來！再次感謝一直以來支持我得患者朋友，一起努力！做有溫度的外科醫(yī)生！加油！

溫馨提示

臨床工作中常常碰到患者咨詢他汀類藥物的使用時(shí)機(jī)，前幾天有一位來藥學(xué)門診咨詢的患者手里拿著阿托伐他汀鈣說不知道什么時(shí)間吃效果好？這位患者自述之前一直使用普伐他汀，醫(yī)生交代說睡前吃效果好，現(xiàn)在換用了阿托伐他汀還是應(yīng)該睡前吃嗎？ 今天我們就一起來聊聊他汀類藥物的給藥時(shí)機(jī)問題。 什么是他汀類藥物？ 他汀類藥物是目前臨床常用的一線降血脂類藥，主要用于血脂高的心腦血管疾病，如高脂血癥、高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病等。 膽固醇又稱膽甾醇是一種環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。人體內(nèi)的膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在。 ? 血液中膽固醇的主要來源有兩個(gè)：一是體內(nèi)合成；二是飲食攝入。體內(nèi)合成約占70%-80%（2/3），飲食攝入占20%-30%（1/3）。 膽固醇是動物組織細(xì)胞所不可缺少的重要物質(zhì)，它不僅參與形成細(xì)胞膜，而且是合成膽汁酸，維生素D以及甾體激素的原料。 膽固醇經(jīng)代謝還能轉(zhuǎn)化為膽汁酸、類固醇激素、7-脫氫膽固醇，并且7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射就會轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，所以膽固醇并非是對人體有害的物質(zhì)。 也就是說，在正常情況下，機(jī)體在肝臟中合成將轉(zhuǎn)化為甾體激素或成為細(xì)胞膜的組分，并使血液中膽固醇的濃度保持恒定。 而當(dāng)疾病、藥物、不良生活方式及遺傳等因素誘發(fā)血脂異常時(shí)，會使血液中的膽固醇和甘油三酯的濃度升高，并引起一系列的心腦血管疾病。 如何降血脂？ 中國成人血脂異常防治指南對于血脂異常的干預(yù)措施主要包括以下幾個(gè)方面： ▌ 非藥物干預(yù)措施 飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（I類推薦，A級證據(jù)）。 良好的生活方式包括堅(jiān)持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動，遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。 ▌ 藥物干預(yù)措施 由于自身產(chǎn)生的膽固醇占總膽固醇來源的比例更大，需要降低體內(nèi)自身合成的膽固醇。肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的主要場所。 其中，3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶是膽固醇合成的主要限速酶。 而他汀類藥物就是通過抑制3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶，而起到降低膽固醇的作用。 他汀類是臨床首選的調(diào)脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。 病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膽固醇在肝臟的合成具有日夜節(jié)律性，正午時(shí)最低，午夜（凌晨0:00-3:00）時(shí)最高。 所以，從藥理學(xué)角度，我們希望服用藥物后藥物的血藥濃度恰好在午夜時(shí)達(dá)到最高，從而得到最大的降膽固醇效果。 而口服藥物的血藥濃度主要由兩方面因素決定： 一方面取決于藥物的達(dá)峰時(shí)間（達(dá)峰時(shí)間越快，吸收速度越快）； 另一方面取決于藥物半衰期（是指藥物在體內(nèi)濃度下降一半所需要的時(shí)間，也就是說藥物的半衰期越長，它在人體內(nèi)的作用時(shí)間就越長）。 因此，什么時(shí)間吃藥取決于不同他汀類藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)（見下表）。 通過上表可以看出，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期較長，服藥后可在24小時(shí)內(nèi)維持很高的血藥濃度，因此無論在一天中任何時(shí)間服用，都可在午夜有很高的血藥濃度，達(dá)到最大降脂效果。 而氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、普通片劑口服吸收快，但半衰期較短，為了在午夜有較高的血藥濃度從而發(fā)揮較好的降脂療效，需要晚餐后或睡前服用。氟伐他汀緩釋片劑型由于具有緩釋作用也可在一天中任何時(shí)間服用。 洛伐他汀的生物利用度受食物影響，空腹服用會使洛伐他汀的吸收降低30%，因此為了提高藥物的生物利用度，建議洛伐他汀應(yīng)在晚飯時(shí)服用（用餐后半小時(shí)內(nèi)）。