關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

「半月板損傷：術(shù)后第1周康復(fù)動(dòng)作」目標(biāo)①醫(yī)生如無(wú)特殊關(guān)照，請(qǐng)從手術(shù)后第一天起自主下地行走，可面對(duì)鏡子，觀察下肢的姿態(tài)，盡量做到左右對(duì)稱；②可根據(jù)個(gè)人感受，決定是否需要拄拐杖，但需注意安全，避免跌倒；③運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要求無(wú)明顯疼痛；④初期可由家屬協(xié)助共同完成，之后逐漸減少輔助的力量，由患者自主完成。1直腿抬高訓(xùn)練身體平臥，下肢伸直；收縮肌肉使下肢抬離床面；足跟距離床面10-15cm即可，腰部不離開床面；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。2腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練坐位，伸直膝關(guān)節(jié)，平放于創(chuàng)面或枕頭；不彎曲膝關(guān)節(jié)，用整條腿向下用力壓床面或者是枕頭。如果難以找到大腿后側(cè)肌肉收縮的感覺，可以用腳后跟向下壓；肌肉持續(xù)收縮至少5秒；如果體力比較差、疼痛明顯或是還有其它的傷病不能坐起來(lái)，躺著同樣可以完成動(dòng)作；運(yùn)動(dòng)末端維持5-10秒，每天3次，每次15-20個(gè)。3坐位屈膝訓(xùn)練坐在椅子上，腳放在前方地板；逐漸將腳向后移動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)彎曲；然后身體前移下壓；盡可能增加膝關(guān)節(jié)彎度；到達(dá)極限后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次15-20個(gè)。4坐位伸膝訓(xùn)練患者坐穩(wěn)，上半身保持穩(wěn)定；兩小腿自然下垂；將患肢膝關(guān)節(jié)逐漸伸直；然后放松復(fù)位；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次15-20個(gè)。5髕骨松動(dòng)坐位，患側(cè)下肢伸直；雙手拇指放于髕骨邊緣；推動(dòng)髕骨向上、向下、向左及向右等個(gè)方向移動(dòng)；每天三組，每組10分鐘?！赴朐掳鍝p傷：術(shù)后第2周康復(fù)動(dòng)作」目標(biāo)①醫(yī)生如無(wú)特殊關(guān)照，請(qǐng)您從手術(shù)后第一天起自主下地行走，可面對(duì)鏡子，觀察下肢的姿態(tài)，盡量做到左右對(duì)稱；②可根據(jù)個(gè)人感受，決定是否需要拄拐杖，但需注意安全，避免跌倒；1直腿抬高訓(xùn)練身體平臥，下肢伸直；收縮肌肉使下肢抬離床面；足跟距離床面10-15cm即可，腰部不離開床面；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。2腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練坐位，伸直膝關(guān)節(jié)，平放于創(chuàng)面或枕頭；不彎曲膝關(guān)節(jié)，用整條腿向下用力壓床面或者是枕頭。如果難以找到大腿后側(cè)肌肉收縮的感覺，可以用腳后跟向下壓；肌肉持續(xù)收縮至少5秒；如果體力比較差、疼痛明顯或是還有其它的傷病不能坐起來(lái)，躺著同樣可以完成動(dòng)作；運(yùn)動(dòng)末端維持5-10秒，每天3次，每次15-20個(gè)。3俯臥屈膝訓(xùn)練身體俯臥，下肢伸直；盡力彎曲膝關(guān)節(jié)，使小腿抬離床面；用力將足跟靠向大腿，注意保持大腿不離開床面；維持?jǐn)?shù)秒后緩慢復(fù)位；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。4坐位伸膝訓(xùn)練患者坐穩(wěn)，上半身保持穩(wěn)定；兩小腿自然下垂；將患肢膝關(guān)節(jié)逐漸伸直；然后放松復(fù)位；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次15-20個(gè)。5髕骨松動(dòng)坐位，患側(cè)下肢伸直；雙手拇指放于髕骨邊緣；推動(dòng)髕骨向上、向下、向左及向右等個(gè)方向移動(dòng)；每天三組，每組10分鐘?！赴朐掳鍝p傷：術(shù)后第3-6周康復(fù)動(dòng)作」1加快行走訓(xùn)練在塑膠跑道上進(jìn)行快走訓(xùn)練；根據(jù)自身情況調(diào)整速度和訓(xùn)練時(shí)間。2單腿踏健身箱訓(xùn)練面對(duì)健身箱站立；健側(cè)腿踏上健身箱，患側(cè)腳跟上；練習(xí)初期患腳不落地，后期可以落地；交替練習(xí)，每天3次，每次15-20個(gè)。3可適當(dāng)增加一些其他鍛煉活動(dòng)例如自行車、游泳 。無(wú)需高強(qiáng)度訓(xùn)練，只需注重膝關(guān)節(jié)本體感受和關(guān)節(jié)柔韌性。4負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練仰臥位，雙下肢伸直，小腿加一沙袋，重量1-5KG不等，根據(jù)自身力量情況；收縮肌肉使下肢抬離床面；足跟距離床面10-15cm即可，腰部不離開床面；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。5腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練坐位，伸直膝關(guān)節(jié)，平放于創(chuàng)面或枕頭；不彎曲膝關(guān)節(jié)，用整條腿向下用力壓床面或者是枕頭。如果難以找到大腿后側(cè)肌肉收縮的感覺，可以用腳后跟向下壓；肌肉持續(xù)收縮至少5秒；如果體力比較差、疼痛明顯或是還有其它的傷病不能坐起來(lái)，躺著同樣可以完成動(dòng)作；運(yùn)動(dòng)末端維持5-10秒，每天3次，每次15-20個(gè)。6俯臥屈膝訓(xùn)練身體俯臥，下肢伸直；盡力彎曲膝關(guān)節(jié)，使小腿抬離床面；用力將足跟靠向大腿，注意保持大腿不離開床面；維持?jǐn)?shù)秒后緩慢復(fù)位；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。7膝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練仰臥位，伸直雙下肢；雙手放于膝關(guān)節(jié)上方，輕輕下壓膝關(guān)節(jié)；也可于膝關(guān)節(jié)上方加一輕沙袋均可，其重量根據(jù)患者的耐受力而定。一般加壓重量以能持續(xù)加壓30分鐘所承受的重量為宜；前十分中無(wú)明顯疼痛，關(guān)節(jié)基本處于放松狀態(tài)。中間十分鐘輕度疼痛，后十分鐘有疼痛，但無(wú)需勉強(qiáng)即可忍受；隨著角度的改善，可墊高足跟，以獲得更大效果；牽伸過(guò)程中可于膝關(guān)節(jié)下方熱毛巾，熱敷，牽伸效果更好；每天三組，每組25-30次。8髕骨松動(dòng)坐位，患側(cè)下肢伸直；雙手拇指放于髕骨邊緣；推動(dòng)髕骨向上、向下、向左及向右等個(gè)方向移動(dòng)；每天三組，每組10分鐘?！赴朐掳鍝p傷：術(shù)后第7-12周康復(fù)動(dòng)作」注意①此階段應(yīng)當(dāng)已完全恢復(fù)正常步態(tài)，否則請(qǐng)至正規(guī)醫(yī)院接受檢查；②可根據(jù)自身的年齡和身體實(shí)際條件，加強(qiáng)體育鍛煉。1慢跑訓(xùn)練日常行走不受限制時(shí)，可以嘗試慢跑 。請(qǐng)?jiān)谒苣z跑道練習(xí)并穿著正規(guī)跑步裝備。2跳繩訓(xùn)練年輕患者可嘗試跳繩運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)請(qǐng)?zhí)貏e注意安全和循序漸進(jìn)。3負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練仰臥位，雙下肢伸直，小腿加一沙袋，重量1-5KG不等，根據(jù)自身力量情況；收縮肌肉使下肢抬離床面；足跟距離床面10-15cm即可，腰部不離開床面；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。4俯臥屈膝訓(xùn)練身體俯臥，下肢伸直；盡力彎曲膝關(guān)節(jié)，使小腿抬離床面；用力將足跟靠向大腿，注意保持大腿不離開床面；維持?jǐn)?shù)秒后緩慢復(fù)位；運(yùn)動(dòng)末端維持3-5秒，每天3次，每次25-30個(gè)。5膝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練仰臥位，伸直雙下肢；雙手放于膝關(guān)節(jié)上方，輕輕下壓膝關(guān)節(jié)；也可于膝關(guān)節(jié)上方加一輕沙袋均可，其重量根據(jù)患者的耐受力而定。一般加壓以能持續(xù)加壓30分鐘所承受的重量為宜；前十分中無(wú)明顯疼痛，關(guān)節(jié)基本處于放松狀態(tài)。中間十分鐘輕度疼痛，后十分鐘有疼痛，但無(wú)需勉強(qiáng)即可忍受；隨著角度的改善，可墊高足跟，以獲得更大效果；牽伸過(guò)程中可于膝關(guān)節(jié)下方熱毛巾，熱敷，牽伸效果更好；每天三組，每組25-30次。

在9月3日結(jié)束的第十三屆全運(yùn)會(huì)男子10公里馬拉松游泳決賽中，廣東隊(duì)的選手劉樹義獲得銅牌，這也是他連續(xù)兩屆全運(yùn)會(huì)獲得這個(gè)項(xiàng)目的銅牌。而這名優(yōu)秀的運(yùn)動(dòng)員在5年前，差點(diǎn)因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)損傷而結(jié)束運(yùn)動(dòng)生涯。正是天津市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科科室負(fù)責(zé)人田孟強(qiáng)主任的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，治愈了劉樹義的肩關(guān)節(jié)損傷，還屢創(chuàng)佳績(jī)。獲得獎(jiǎng)牌后，劉樹義多次對(duì)田主任表示感激之情，他說(shuō)：“沒(méi)有田主任的高超醫(yī)術(shù)，我的運(yùn)動(dòng)生涯可能在5年前就結(jié)束了，更別提今天能登上領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)?？梢哉f(shuō)這枚寶貴的銅牌也有田主任的功勞。”據(jù)田孟強(qiáng)主任介紹，2012年最初劉樹義慕名前來(lái)找他看病的時(shí)候只有19歲，常年高強(qiáng)度的游泳訓(xùn)練，導(dǎo)致劉樹義的右肩關(guān)節(jié)疼痛難忍，不僅不能繼續(xù)游泳訓(xùn)練，甚至影響了日常生活。經(jīng)過(guò)田孟強(qiáng)主任的詳細(xì)檢查，劉樹義的肩袖部分損傷，肩關(guān)節(jié)的骨組織增生嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。如果進(jìn)行康復(fù)治療，雖可緩解疼痛，但是劉樹義的運(yùn)動(dòng)生涯也會(huì)就此結(jié)束。田孟強(qiáng)主任覺得，19歲正是運(yùn)動(dòng)員出成績(jī)的時(shí)候，此時(shí)放棄實(shí)在讓人惋惜。此時(shí)，天津市人民醫(yī)院正在開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)就可以解決肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩峰撞擊綜合癥等肩關(guān)節(jié)的多種疾病。天津市人民醫(yī)院是天津最早開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院之一，當(dāng)時(shí)已經(jīng)進(jìn)行了多例手術(shù)，所以田孟強(qiáng)主任決定為劉樹義一試。手術(shù)非常成功，幾天后劉樹義就康復(fù)出院了。在轉(zhuǎn)年2013年的第十二屆全運(yùn)會(huì)上就獲得了一枚游泳比賽銅牌。此次全運(yùn)會(huì)，劉樹義再次獲得游泳比賽的銅牌。本次比賽獲獎(jiǎng)后，劉樹義特別給田孟強(qiáng)主任打了電話，再三感謝田孟強(qiáng)主任當(dāng)年的救治，延長(zhǎng)了自己的運(yùn)動(dòng)生命，并有機(jī)會(huì)取得好成績(jī)。劉樹義還把自己所得的銅牌拍了照片，通過(guò)微信發(fā)給田孟強(qiáng)主任。田孟強(qiáng)主任表示，肩關(guān)節(jié)損傷在運(yùn)動(dòng)中十分常見，特別是需要用到肩部的運(yùn)動(dòng)。比如羽毛球、棒球、排球、游泳等。此外，在生活中掛窗簾的時(shí)候，或者是乘坐地鐵和公交車伸手拉扶手的時(shí)候，都容易造成肩關(guān)節(jié)的損傷。目前能夠根治肩關(guān)節(jié)損傷造成的各種疾病的就是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。這種微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥廣，安全性高、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快。

就像是做大餐前準(zhǔn)備食材和炊具，光有這些材料是不行，要想吃到一頓豐盛的美餐，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的廚師和精湛的廚藝是必不可少的。在肩袖修補(bǔ)手術(shù)上，同樣需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師和準(zhǔn)確嫻熟的手術(shù)技術(shù)。而且肩袖修補(bǔ)手術(shù)程序和步驟非常復(fù)雜，稍有不慎就會(huì)造成生物力學(xué)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致肩袖再撕裂，因此手術(shù)中每一個(gè)操作都馬虎不得，細(xì)節(jié)決定手術(shù)成敗。治療方案對(duì)于肩袖損傷患者應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、發(fā)作癥狀及程度，結(jié)合患者年齡、職業(yè)等因素，可制訂相應(yīng)的治療方案，可分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療又可分為開放性手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。非手術(shù)保守治療相當(dāng)重要，尤其是早期單純肩袖挫傷，經(jīng)4~6周保守治療，組織腫脹即可消退，有利于后續(xù)手術(shù)操作。所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或者活動(dòng)量小的患者在病程早期應(yīng)采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習(xí)及綜合康復(fù)方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)病程較短(3個(gè)月內(nèi))撕裂較小，Neer分期屬I期或患者年齡較大對(duì)肩部功能要求不高者適宜非手術(shù)治療。由于在病例選擇、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及非手術(shù)治療應(yīng)用質(zhì)量等問(wèn)題上差異較大，文獻(xiàn)報(bào)道的非手術(shù)治療的優(yōu)良率自33%-82%不等。Bokor對(duì)53例肩袖全厚撕裂中進(jìn)行綜合的非手術(shù)治療，疼痛緩解率達(dá)到77%，隨著時(shí)間的推移而疼痛緩解率提高，6年時(shí)有67%的患者疼痛緩解，而9年隨訪時(shí)疼痛緩解率則高達(dá)81%。雖然保守治療可有效減輕癥狀，但目前越來(lái)越多的學(xué)者[1]認(rèn)為一旦確診肩袖損后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，因?yàn)殡S著病程的延長(zhǎng)，肩袖損傷的程度加重(部分損傷變?yōu)槿珜訐p傷)，損傷的尺寸大小會(huì)增加，且肌腱發(fā)生退變(脂肪變性)、肌腱質(zhì)量下降(脂肪浸潤(rùn))影響術(shù)后肩袖愈合。因此我們認(rèn)為保守治療時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，以3-6月為宜。慢性損傷病例經(jīng)6個(gè)月系統(tǒng)保守治療無(wú)效，或50歲以下急性損傷病例伴肩關(guān)節(jié)外旋、外展、主動(dòng)上舉受限，影像學(xué)證實(shí)肩袖破裂者，宜盡早手術(shù)修補(bǔ)。自Muller首次報(bào)道采用手術(shù)修復(fù)肩袖撕裂以來(lái)已過(guò)去100年，隨著技術(shù)不斷提高及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的引入，目前肩袖損傷的侵入性治療方法繁多。從解剖學(xué)角度講，肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動(dòng)中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對(duì)力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對(duì)力偶。肩袖撕裂修復(fù)的目的是使這兩對(duì)力偶重新獲得平衡，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而不僅僅是修補(bǔ)撕裂口。有關(guān)肩袖修復(fù)的另一個(gè)關(guān)鍵的生物力學(xué)因素就是牢固修復(fù)肩袖橫纜區(qū)的兩端，其重要性經(jīng)常被忽視。但因肩袖損傷病理變化多樣，依所選擇的病例不同，手術(shù)方式不同及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異，報(bào)道的總有效率在70%-95%之間。開放式手術(shù)技術(shù)有經(jīng)骨縫合術(shù)、肩峰成形術(shù)及鉚釘縫合術(shù)等。近年來(lái)，肩袖修補(bǔ)重建技術(shù)有很大發(fā)展，開放手術(shù)已越來(lái)越多地被關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)重建所取代。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(下圖)的優(yōu)點(diǎn)在于鏡下檢查與修補(bǔ)同步實(shí)施、微創(chuàng)、術(shù)后疼痛程度輕、康復(fù)快。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)通過(guò)鏡下對(duì)肩袖破裂的程度、范圍和腱性組織變性程度的評(píng)估，確定修補(bǔ)重建的方式。下面我們主要介紹一下關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的基本方法和原則。1.肩袖部分撕裂：肩袖部分撕裂可分為滑囊側(cè)、肌腱內(nèi)、關(guān)節(jié)側(cè)，據(jù)報(bào)道肩袖部分撕裂發(fā)生率是全層撕裂的2倍，其中關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂發(fā)生率最高。部分厚度肩袖撕裂的保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議，一般來(lái)說(shuō)對(duì)于肌腱撕裂厚度50%以上的患者，通常建議手術(shù)重新修復(fù)肌腱附著處。①關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂(PASTA損傷)(下圖)：對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)側(cè)部分厚度肩袖撕裂，將部分撕裂轉(zhuǎn)化成全層撕裂是一種治療選擇，然后再采用常規(guī)錨釘肩袖修補(bǔ)的技術(shù)將肌腱固定于骨組織。這是我們過(guò)去常用的手術(shù)方法，優(yōu)點(diǎn)是轉(zhuǎn)化成全層撕裂后便于在肩峰下進(jìn)行操作。然而，對(duì)于殘余肌腱質(zhì)量良好的患者，將部分撕裂轉(zhuǎn)化成全層撕裂時(shí)不可避免要損失這部分質(zhì)量良好的肌腱。針對(duì)這種情況，目前最合適的方法是經(jīng)肌腱放置錨釘，然后再行肩袖修復(fù)。這樣最大限度保留未損傷肌腱，可提供原生肌腱細(xì)胞的內(nèi)生來(lái)源和生物力學(xué)。②滑囊側(cè)部分撕裂(下圖)：臨床工作中滑囊側(cè)的肩袖部分撕裂并不少見，常與肩峰撞擊有關(guān)，多數(shù)需要肩峰成形術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，可以將損傷程度嚴(yán)重的滑囊側(cè)撕裂轉(zhuǎn)化為全層撕裂，同樣施行常規(guī)錨釘肩袖修補(bǔ)的技術(shù)將肌腱固定于骨組織。我們現(xiàn)在應(yīng)用比較多的是Speedfix修復(fù)技術(shù)，就是單純應(yīng)用外排錨釘進(jìn)行修復(fù)。具體方法是應(yīng)用數(shù)條肌腱線水平褥式縫合肩袖缺口，打結(jié)后結(jié)合1枚外排錨釘將縫合后的肌腱線壓在大結(jié)節(jié)表面(見下圖)。如果是大型的滑囊側(cè)撕裂，我們?nèi)匀煌扑]施行雙排縫線橋修復(fù)技術(shù)。③肌腱內(nèi)肩袖部分撕裂(下圖)：肌腱內(nèi)的肩袖部分撕裂是一種未被廣泛認(rèn)識(shí)的肩袖疾病類型，臨床工作中容易被忽視，目前我們?cè)诠ぷ髦信龅降囊脖容^少。在關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)酒窩征、滑動(dòng)層征、氣泡征等試驗(yàn)進(jìn)行診斷，一旦確定肩袖肌腱內(nèi)部撕裂，可在滑囊側(cè)開放缺損區(qū)，再結(jié)合錨釘修復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行肩袖修補(bǔ)。2.肩袖全層撕裂：首先確定肩袖撕裂的類型非常重要，可以幫助我們制定手術(shù)方案，準(zhǔn)確恢復(fù)肩袖本來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)。另外，我們推薦用雙排錨釘縫線橋的方法(見下圖)行足印區(qū)肩袖撕裂修復(fù)，可以最大程度恢復(fù)足印區(qū)的覆蓋。早期關(guān)節(jié)鏡下的肩袖修復(fù)多采用單排錨釘縫合固定，隨著時(shí)間的推移，逐漸顯露出一些缺陷。由于錨釘?shù)墓潭辄c(diǎn)接觸，因此單排重建技術(shù)不能夠完全重建正常的肩袖，單排鉚釘縫線重建肩袖損傷只能重建67%的面積。Ian 提出了采用雙排重建技術(shù)進(jìn)行肩袖的修復(fù)。雙排重建技術(shù)將肩袖殘端作內(nèi)、外兩層雙排固定,內(nèi)層固定在肱骨頭貼近關(guān)節(jié)面外緣處，外層固定在大結(jié)節(jié)的陷落點(diǎn)內(nèi)緣骨床的外側(cè)面，這樣可以使得整個(gè)肩袖得以重建，增加接觸面積，改善愈合。雙排重建由于增加的第二排的固定，固定點(diǎn)增加了，這樣就增加的重建組織的初始強(qiáng)度，減少了每一錨釘所承載的負(fù)荷，改善了修復(fù)肩袖的機(jī)械強(qiáng)度和功能，使其能夠更好的在解剖點(diǎn)上愈合。①新月形撕裂(下圖)：對(duì)于這種相對(duì)小型的撕裂，我們一般會(huì)選擇單純內(nèi)排修復(fù)技術(shù)，因?yàn)樾略滦嗡毫鸭‰鞜o(wú)明顯回縮，因此內(nèi)排修復(fù)技術(shù)可以達(dá)到很好的足印覆蓋(見圖)。當(dāng)然，我們也可以應(yīng)用前文提到的Speedfix修復(fù)技術(shù)，單純應(yīng)用外排錨釘進(jìn)行修復(fù)，此項(xiàng)技術(shù)更加方便快捷。對(duì)于比較大的新月形撕裂，同樣是應(yīng)用縫線橋雙排修復(fù)技術(shù)。②U形撕裂(下圖)：U形撕裂直接應(yīng)用錨釘縫合修復(fù)于足印區(qū)有一定難度，因?yàn)榧缧渌毫巡糠殖霈F(xiàn)回縮，肌腱張力比較高。我們一般采用邊緣聚合技術(shù)，從中間開始向側(cè)方聚攏，以縮小撕裂面積，然后再將剩余撕裂肩袖縫合修復(fù)于大結(jié)節(jié)見(下圖)。對(duì)于U形撕裂，我們一般會(huì)在使用雙排縫線橋修復(fù)技術(shù)，以分擔(dān)內(nèi)排錨釘?shù)呢?fù)荷，增加愈合率。模式圖關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)縫合模式圖③L形撕裂：L形肩袖撕裂比標(biāo)準(zhǔn)新月形和U形撕裂更加復(fù)雜，為了取得無(wú)張力修復(fù)到骨組織的效果，需要理解肩袖撕裂部分的移動(dòng)度。通常L形撕裂由兩部分組成：L形撕裂頂點(diǎn)拐角處和前方或后方剩余肩袖(見下圖)。那么分辨出這個(gè)拐角部分就非常重要，這有利于撕裂肩袖的復(fù)位，以達(dá)到無(wú)張力修補(bǔ)的最終目的。通常首先采用邊緣聚合技術(shù)使L形拐角部分復(fù)位到大結(jié)節(jié)撕裂頂點(diǎn)處(下圖)，然后再結(jié)合內(nèi)排錨釘修復(fù)肩袖剩余部分(見下圖)。如果是慢性撕裂，肌腱回縮嚴(yán)重，就要先進(jìn)行松解，必要時(shí)可增加肩袖牽引線牽拉肩袖便于松解肩袖內(nèi)側(cè)部分。這項(xiàng)操作使L形撕裂的拐角部分完全回到大結(jié)節(jié)附著處，如果松解不充分可遺留肩袖缺損。由于L形撕裂縫合后張力一般比較大，且由于肌腱回縮縫合后肩袖對(duì)足印區(qū)覆蓋欠佳，這時(shí)我們都會(huì)用1-2枚外排錨釘來(lái)完成縫線橋修復(fù)手術(shù)。④巨大回縮的肩袖撕裂：巨大回縮的肩袖撕裂(見下圖)是肩袖損傷的一個(gè)難題，手術(shù)中將肩袖拉回到大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處有時(shí)非常困難，即便可以將肩袖修復(fù)到骨組織上，由于修復(fù)后張力很高以及肩袖質(zhì)量差的問(wèn)題，再撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他類型。肩袖修復(fù)手術(shù)的基本原則是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)力偶平衡和肩袖橫纜區(qū)，而不是刻意追求肩袖的完全閉合，有時(shí)候生物力學(xué)上的修復(fù)已經(jīng)足夠，這就是部分修復(fù)術(shù)，這一原則對(duì)于巨大回縮的肩袖撕裂更加重要(下圖)。盡管雙排修復(fù)技術(shù)有著非常明顯的優(yōu)勢(shì)，但是在某些情的況下，正確施行單排修復(fù)手術(shù)可以取得優(yōu)秀的臨床療效。對(duì)于巨大回縮的肩袖撕裂，由于肩袖缺乏足夠移動(dòng)性而無(wú)法施行雙排修復(fù)手術(shù)病例，我們?nèi)耘f采用單排修復(fù)技術(shù)，以達(dá)到部分修復(fù)的目的。作者總結(jié)手術(shù)前通過(guò)肩關(guān)節(jié)MR評(píng)估岡上肌脂肪浸潤(rùn)程度，還需要評(píng)估肩關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的情況。原則上如果岡上肌脂肪浸潤(rùn)程度高于50%，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時(shí)應(yīng)慎重考慮是否應(yīng)該行肩袖修補(bǔ)術(shù)。一旦施行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中首先應(yīng)徹底松解肩袖，可采用肩袖間隙滑移松解技術(shù)，不過(guò)此技術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求很高，不建議初學(xué)者嘗試。為了盡量減少肌腱修復(fù)后的張力，我們可將肱骨頭軟骨邊緣去軟骨化，使內(nèi)排錨釘位置盡量靠?jī)?nèi)側(cè)，可消除部分張力。完全松解肩峰下和肩袖組織下間隙后，一般肩袖可以回到肱骨頭軟骨邊緣，這時(shí)我們?nèi)耘f先采用側(cè)側(cè)邊緣聚合的方法，最后結(jié)合錨釘修復(fù)系統(tǒng)將肩袖修復(fù)于骨組織。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨大肩袖撕裂無(wú)法修復(fù)，我們應(yīng)該做好以下三點(diǎn)：1.保持喙肩韌帶完整性，防止肱骨頭向前上進(jìn)一步脫位;2.清理肩峰下增生滑膜組織及肩袖斷端，可有效緩解癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道巨大肩袖撕裂單純清理手術(shù)效果良好，患者滿意度與肩袖修復(fù)術(shù)相當(dāng);3.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷，這對(duì)于減輕肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀非常重要。肩袖手術(shù)進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)分析表明，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10.5%，其中3%需要再手術(shù)。主要包括：一、肩袖不愈合。如果患者伴有糖尿病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前注射類固醇激素可引起肌腱脆性增加，影響肩袖組織愈合。二、腋神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)位于肩峰的前外側(cè)角向下5~6cm處，個(gè)別人腋神經(jīng)距肩峰的前外側(cè)3~4cm，尤其肩關(guān)節(jié)外展位縫合時(shí)容易損傷。三、錨釘拔出。骨質(zhì)疏松患者不宜用錨釘縫合。