基本外科

腹部手術(shù)后腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)與方式回顧性分析白志津1 江濤2（1 天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津300070；2 天津人民醫(yī)院）摘要：目的 探討腹部手術(shù)后腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇。方法 回顧性分析天津人民醫(yī)院2007年1月-2009年12月收治腹部手術(shù)后腸梗阻266例患者的臨床資料。非手術(shù)治療組179例，手術(shù)組87例，選取原始手術(shù)類(lèi)型，腸梗阻原因，手術(shù)前時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果 非手術(shù)治療組179例，175例患者腸梗阻緩解（97.76% 175例/179例），4例死亡；手術(shù)組87例，腸梗阻緩解81例(93．10％ 81例/87例)，6例死亡。兩組死亡原因均為惡性腫瘤腹腔復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移所致。討論 腹部手術(shù)后腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇至關(guān)重要。腸絞窄或有絞窄趨勢(shì)應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)于積極非手術(shù)治療超過(guò)7天的病例應(yīng)高度重視，謹(jǐn)慎評(píng)估后應(yīng)采取手術(shù)干預(yù)；對(duì)于無(wú)法去除病因的患者，姑息性手術(shù)也很必要。關(guān)鍵詞 腹部；術(shù)后腸梗阻；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)方式Abstract Objective To investigate the selection of surgical opportunity and modus of abdominal postoperative intestinal obstruction. Methods A retrospective clinical date analysis of 266 cases of the abdominal postoperative intestinal obstruction from January 2007 to December 2009 in People’s Hospital of Tianjin. 179 cases underwent non-surgical treatment, 87 cases were operated. To analysis the original surgery, the cause of intestinal obstruction, the preoperative time and other parameters. Results 179 cases underwent non-surgical treatment, non-surgery patients recovered in 175 accounts for 97.76 percent（175/179）, 4 cases were dead. 87 cases receive surgery，surgery patients recovered in 81 accounts for 93.10 percent（81/87），4 cases were dead. All dead patients were died of abdominal relapse or metastasis of malignant tumor. Conclusion Operative opportunity and manner of abdominal postoperative intestinal obstruction is very important. The strangulating intestinal obstruction or has the strangulation tendency to be supposed immediately the surgery. The cases of non-surgical treatment for more than 7 days should attach great importance and take surgical intervention after careful assessment. It is necessary for them to operate palliative, if some patients been unable to remove the cause.Key words Abdomen；Postoperative intestinal obstruction；Surgical opportunity；Surgical modus 術(shù)后腸梗阻是腹部術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為40%【1】，若處理不當(dāng)，極易使病情加重，出現(xiàn)腹腔感染、腸壞死等嚴(yán)重情況，影響治療效果，危及病人生命。雖然造成術(shù)后腸梗阻的原因很多，且大部分病例經(jīng)非手術(shù)治療均可緩解或痊愈，但仍有部分病例需手術(shù)治療。因此如何掌握手術(shù)與非手術(shù)的尺度，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)提高患者的預(yù)后非常重要。本文總結(jié)天津市人民醫(yī)院2007年1月-2009年12月收治266例腹部手術(shù)后腸梗阻患者，重點(diǎn)對(duì)87例手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行整理分析與討論。1 臨床資料1.1一般資料 本組266例患者中，179例非手術(shù)組，男93例，女86例，107例在72小時(shí)內(nèi)緩解，68例超過(guò)72小時(shí)后獲得緩解，最長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間為8天，平均觀(guān)察時(shí)間為4.4±3.6天。手術(shù)組87例，男43例，女44例，最短發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)，最長(zhǎng)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間43天，術(shù)前平均治療時(shí)間為8.63±6.73天。87例行手術(shù)治療患者，占本組全部病例的32.71%（87/266），占同期全院腹部手術(shù)比例為1.45%，其中絞窄性腸梗阻行手術(shù)31例（35.63% 31/87）。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有腹部手術(shù)史，腸梗阻距最后一次手術(shù)的時(shí)間4天～50年。腸梗阻的診斷依據(jù)《黃家駟外科學(xué)（第7版）》【2】，所有患者均具有機(jī)械性腸梗阻的一般表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐，自肛門(mén)排氣減少或停止排氣排便。所有患者均行腹部平片顯示氣液平面或腸袢擴(kuò)張，175例患者行腹部CT檢查提示腸壁水腫、增厚、腸腔積液積氣或腹腔內(nèi)滲出、腹腔包塊等。1.3 腹部手術(shù)原發(fā)病分類(lèi)：表1 266例腹部手術(shù)原發(fā)病分類(lèi) 胃小腸結(jié)直腸闌尾膽囊泌尿系婦科疾患其他合計(jì)非手術(shù)組1518861593258179手術(shù)組784584211287合 計(jì)2226131231353610266266例患者中胃腸道術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者約占75.94%（202/266），其中結(jié)直腸手術(shù)發(fā)生率最高64.85%（131/202）。1.4手術(shù)組腸梗阻病因：表2 87例手術(shù)患者腸梗阻病因粘連惡性腫瘤吻合口狹窄腸系膜動(dòng)脈 血 栓糞石合計(jì)良 性 病因 術(shù) 后41001143惡 性 病因 術(shù) 后162440044合 計(jì)5724411871.5手術(shù)組手術(shù)方式表3 87例腸梗阻手術(shù)術(shù)式腸粘連松解術(shù)腸切除術(shù)腸造瘺術(shù)腸捷徑術(shù)合計(jì)良 性 病因 術(shù) 后19204043惡 性 病因 術(shù) 后81017944合 計(jì)2730219871.6手術(shù)組手術(shù)時(shí)間距發(fā)病最短術(shù)前治療時(shí)間為3小時(shí)，最長(zhǎng)術(shù)前治療時(shí)間為43天，術(shù)前平均治療時(shí)間為8.63±6.73天。其中24小時(shí)以?xún)?nèi)28例，24～72小時(shí)19例，72小時(shí)以上40例。2 方法2.1 治療方法 本組266例患者均先行規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療，具體治療方法包括：禁食水、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)治療、低壓中藥灌腸（中藥制劑為我院自制保元行氣湯）、抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療及糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等。在治療過(guò)程中，需密切觀(guān)察病情變化，尤其是腹部體征變化，慎重且及時(shí)選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間及方法。2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。3 結(jié)果3.1非手術(shù)組179例中，107例在72小時(shí)內(nèi)緩解，68例超過(guò)72小時(shí)后獲得緩解，平均觀(guān)察時(shí)間為4.4±3.6天。手術(shù)組87例（32.70%）經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)改善或加重而行剖腹探查術(shù)。3.2手術(shù)組87例患者，行單純粘連松解術(shù)27例，其中2例為腹腔鏡粘連松解；腸部分切除吻合術(shù)30例；腸造瘺術(shù)21例及腸捷徑吻合術(shù)9例。3.3本組266例患者中，非手術(shù)治療179例，175例患者腸梗阻緩解，4例死亡；手術(shù)組87例，6例患者死亡，死亡原因均為惡性腫瘤術(shù)后腹腔腫瘤復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移所致腸梗阻。4 討論4.1腸絞窄的判斷與評(píng)估 對(duì)于腸梗阻，臨床外科醫(yī)生面臨的最重要的首要工作是排除該梗阻是否是絞窄性腸梗阻，即有無(wú)腸絞窄或腸壞死。因?yàn)榻g窄性腸梗阻應(yīng)立即手術(shù)或采取其他有創(chuàng)治療技術(shù)與手段。但在臨床實(shí)踐中有時(shí)判斷存在腸較窄腸壞死與否比較困難，陳衛(wèi)國(guó)等【3】選取51例機(jī)械性完全性小腸梗阻患者對(duì)術(shù)前的癥狀、生命體征、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查共15項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，每個(gè)參數(shù)對(duì)于絞窄組和非絞窄組，無(wú)論在靈敏度和特異性其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性腸梗阻的基礎(chǔ)理論認(rèn)為：當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)，認(rèn)為有腸絞窄的可能：（1）腹痛發(fā)作急驟，腹痛程度重，腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，或陣發(fā)性腹痛發(fā)作時(shí)間越來(lái)越頻繁；（2）有腹膜炎體征；（3）嘔吐物或排泄物為血性物，或腹腔穿刺抽出血性液體；（4）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著；（5）腹脹不對(duì)稱(chēng)， 局部有固定壓痛或明顯壓痛的不對(duì)稱(chēng)腫塊；（6）血清學(xué)檢查：血清磷、肌酸激酶及同工酶水平明顯升高；（7）放射學(xué)檢查：腸腔擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越寬，盆腔內(nèi)密度高，腸袢間距增寬，充氣擴(kuò)張腸袢等。典型病例可能符合上述特點(diǎn)的多項(xiàng)或全部，而面對(duì)不典型的病例外科醫(yī)生很難做出剖腹探查的決定。本文手術(shù)組87例患者，手術(shù)證實(shí)有31例為絞窄性腸梗阻。其中25例術(shù)前診斷，其余6例患者術(shù)中診斷。分析腸絞窄的原因：（1）在既往存在腹腔和/或腸粘連的基礎(chǔ)上，由于某種因素的激惹形成內(nèi)疝或小腸扭轉(zhuǎn)；（2）多處粘連帶致使小腸的閉襻樣梗阻，血運(yùn)障礙出現(xiàn)腸壞死；（3）梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，腸腔擴(kuò)張明顯，腹腔壓力增高甚或出現(xiàn)腹腔間隙綜合征，造成腸壁局灶狀壞死穿孔。作者認(rèn)為，為盡可能正確判斷腸絞窄：（1）腹腔穿刺是一項(xiàng)簡(jiǎn)便直接的手段，注意穿刺液的性質(zhì)和氣味，結(jié)合穿刺液的常規(guī)檢查，對(duì)診斷幫助甚大，必要時(shí)重復(fù)穿刺；（2）經(jīng)胃管或腸減壓管注入泛影葡胺的腹部CT檢查對(duì)判斷梗阻部位，腸腔擴(kuò)張程度與腸壁的變化以及腸腔積液和腹腔滲液均優(yōu)于腹平片，可提供絞窄性腸梗阻的量化指標(biāo)；（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌酸激酶及同工酶，檢測(cè)數(shù)值的持續(xù)升高，結(jié)合腹部情況的加重，參考影像學(xué)資料，可幫助評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥；（4）注重胃腸減壓或腸減壓內(nèi)容物是否血性，以及頻繁的少量的血樣便，提示出現(xiàn)腸粘膜甚至腸壁全層的缺血壞死；（5）要密切觀(guān)察非手術(shù)治療效果，首先是腹部體征，其次是全身情況和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，兩者的惡化提示臨床可能存在腸絞窄。4.2手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握 本文非手術(shù)組179例，107例在72小時(shí)內(nèi)緩解，68例超過(guò)72小時(shí)后獲得緩解，平均觀(guān)察時(shí)間為4.4±3.6天，最短緩解時(shí)間16小時(shí)，最長(zhǎng)緩解時(shí)間為8天。急性單純性機(jī)械性腸梗阻按照診療常規(guī)的非手術(shù)治療，多數(shù)病例在3天左右可緩解，本組資料最長(zhǎng)緩解期為一周。手術(shù)組87例，最短發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)，最長(zhǎng)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間43天，術(shù)前平均治療時(shí)間為8.63±6.73天。這些患者在院內(nèi)外均經(jīng)歷了或長(zhǎng)或短的非手術(shù)治療，但手術(shù)證實(shí)其梗阻原因：腸管粘連成角，腸管粘連成團(tuán)，粘連帶壓迫，粘連處腸管局部纖維化狹窄，吻合口狹窄梗阻和腫瘤復(fù)發(fā)，這些病因是不可能用非手術(shù)療法解決的。本組40例手術(shù)患者非手術(shù)治療時(shí)間超過(guò)3天，最長(zhǎng)時(shí)間為43天，手術(shù)證實(shí)有22例因粘連緊密成角或腸管粘連成團(tuán)，很多狹窄段腸管腸壁已纖維化，彈性差；2例吻合口狹窄，即使繼續(xù)非手術(shù)治療也無(wú)法解除梗阻。如在上述情況下不手術(shù)治療，則可能延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至出現(xiàn)腸壞死情況致生命危險(xiǎn)。本組延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間患者，有2例出現(xiàn)性腸絞窄腸壞死而行腸切除術(shù)。有學(xué)者提出如果急性腸梗阻積極非手術(shù)治療24-72小時(shí)內(nèi)未緩解視為手術(shù)指征【4】，本組資料顯示結(jié)合臨床實(shí)際情況可適當(dāng)延長(zhǎng)至一周。本組部分病例非手術(shù)治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，主要的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：（1）患者腸梗阻為反復(fù)發(fā)作不全性腸梗阻，腹痛不劇烈、可少量排氣，故使醫(yī)生錯(cuò)誤判斷期待梗阻能完全緩解，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間；（2）40例患者中有26例患者為惡性腫瘤術(shù)后，由于擔(dān)心是腫瘤復(fù)發(fā)、浸潤(rùn)、播散所致的癌性腸梗阻。臆斷癌腫已腹內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，致使觀(guān)察時(shí)間延長(zhǎng)。4.3 腹部CT對(duì)腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的價(jià)值 本組資料全部266例患者有175例行腹部CT檢查，其中87例手術(shù)患者有61例行CT檢查，均顯示腸管擴(kuò)張積液、管壁增厚等腸梗阻征象。31例絞窄性腸梗阻中有17例行CT檢查顯示腸壁出現(xiàn)分層改變；腸壁環(huán)狀皺襞消失；腸系膜密度增高，呈云霧狀；腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗呈放射狀；腹水等。這給我們提供及時(shí)有效信息，并結(jié)合臨床給予患者手術(shù)治療。有報(bào)道稱(chēng)【5、6】對(duì)于絞窄性腸梗阻，CT顯示梗阻小腸腸壁厚度平均1.2mm，非絞窄組腸壁0.4mm，對(duì)絞窄性腸梗阻診斷的敏感性及特異性超過(guò)90%。可見(jiàn)，腹部CT對(duì)于絞窄性腸梗阻的判斷有一定幫助，但本組病例數(shù)較少，仍需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)加以探討。4.4 惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻的處理 本組資料惡性病因術(shù)后腸梗阻的原因最多是腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移20例（見(jiàn)表2），粘連和吻合口狹窄也是常見(jiàn)原因，尤其是術(shù)后早期或近期出現(xiàn)的腸梗阻，更不能排除上述可能。對(duì)梗阻是否由于惡性腫瘤術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)所致應(yīng)詳細(xì)評(píng)估，包括原發(fā)腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)，TNM分級(jí)，手術(shù)程度（R0,R1,R2，姑息性手術(shù)），術(shù)后綜合治療的多方面的資料收集分析，更要注重對(duì)腹腔內(nèi)外組織器官有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)的檢查，必要時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)CT、MR，甚至PET-CT的重要性，以便制定合理的治療方案。本組9例患者腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移僅在局部或僅浸潤(rùn)短段腸管，符合姑息性切除的指證，施行腸切除術(shù)可明顯改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管廣泛粘連且與腹壁或盆腔無(wú)法分離、發(fā)現(xiàn)腸管高度擴(kuò)張而使管壁變薄，強(qiáng)行切除吻合易出現(xiàn)吻合口瘺，可行腸造瘺或腸捷徑術(shù)。本組患者有26例行腸造瘺或腸捷徑術(shù)，可見(jiàn)惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻即使無(wú)法去除病因，采取姑息性手術(shù)也可以緩解腸梗阻，改善生活質(zhì)量。5 結(jié)論：對(duì)于腹部手術(shù)后腸梗阻的手術(shù)治療，我們應(yīng)持積極態(tài)度。非手術(shù)治療的時(shí)間把握在一周左右，期間認(rèn)真識(shí)別和評(píng)估腸絞窄或有絞窄趨勢(shì)的各項(xiàng)指標(biāo)；對(duì)非手術(shù)治療期超過(guò)一周的患者仔細(xì)評(píng)估后應(yīng)積極手術(shù)探查。對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻原因不應(yīng)認(rèn)為主要是腹腔轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)所致，從而放棄手術(shù)，要根據(jù)具體情況必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。單純腸粘連松解或腸切除術(shù)是主要手術(shù)方式；對(duì)于無(wú)法行腸切除術(shù)，尤其是惡性腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，給予腸造瘺或腸捷徑術(shù)，也可使患者解除痛苦。參考文獻(xiàn)1， Ellish B．The clinical significance of adhesions：focuson intestinal obstruction．Eur J Surg(Suppl)，1997，557：5-9．2， 吳孟超，吳在德．黃家駟外科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2008：1488-1490．3， 陳國(guó)衛(wèi)，劉玉村．腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(7)：398-399．4， Bizer Ls，Liebling RW，Delany HM，et a1．Small bowel obstruction：the role of non-operative treatment in simple intestinal obstruction and predictive criteria for strangulation obstruction[J]．Surgery，1981，89：407-413.5， 明兵，李振勛，高源統(tǒng)，等．CT在機(jī)械性腸梗阻診斷的作用[J]．中華放射學(xué)雜志，2002，36(10)：896．6， Iain D.C,K，Mervyn 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江濤 王西墨 徐靖 尹注增（300120）摘要：作者在為胰頭癌施行根治性胰十二指腸切除術(shù)的過(guò)程中，依據(jù)實(shí)踐，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，針對(duì)目前的某些熱點(diǎn)問(wèn)題，提出應(yīng)避免主動(dòng)性姑息性胰十二指腸切除術(shù)。提倡淋巴結(jié)廓清至少應(yīng)達(dá)二站淋巴結(jié)，建議將肝十二指腸韌帶骨骼化清掃和腹膜后組織切除作為根治性胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)手術(shù)步驟，無(wú)論有無(wú)證據(jù)支持第13組淋巴結(jié)（胰頭后淋巴結(jié)）已發(fā)生轉(zhuǎn)移,均應(yīng)對(duì)可切除胰頭癌進(jìn)行限制性腹膜后組織切除。顯露腸系膜上動(dòng)脈并辨清鉤突下緣和左側(cè)緣與動(dòng)脈的關(guān)系，是保證鉤突切除完整性的技術(shù)要點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估血管成像等影象學(xué)資料，可提高主動(dòng)性聯(lián)合血管切除的手術(shù)比例。胰腸吻合方式的選擇，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)非常重要，從自己熟悉和熟練的二三種方法中選擇最適合患者的方式，作者更偏向于胰腸端側(cè)雙層套入吻合法。并認(rèn)為能量外科技術(shù)平臺(tái)（電外科工作站）應(yīng)用應(yīng)慎重，仍須積累更多的經(jīng)驗(yàn)再做評(píng)價(jià)。關(guān)鍵詞：胰頭癌 治性胰十二指腸切除術(shù) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃 限制性腹膜后切除 聯(lián)合血管切除 胰腺鉤突切除 胰腸吻合 外科能量技術(shù)平臺(tái)AbstractAccording our practice of raical pancreaticoduodenectomy for pancretic head carcinoma and combined with these reviews,we suggested the active and palliative pancreaticoduodenectomy should be aviod. Skeletonization of hepatoduodenal ligament and the retroperitoneal resection should be the routine procedure in pancreticoduodenectomy, and at least invovle two regional lymph nodes.In addition, regardless of the metastase of No 13 lymph node, ristricted retroperitoneal resection for resectable pancretic carcinoma was needed. Exposured the superior mesenteric artery and distinguished inferior of uncinate process of pancrease with the artery, were the key point of the uncinate process of pancrease resection. Preoperative evaluation of angiography and other images, the ratio of activeness and combination with vessel resection would be improved. The style of pancreaticojejunostomy could be selected by the experience of the operator, we are apt to the double-deck invaginated pancreaticojejunostomy. Additionally, utilization of the electronic surgical workstation,should be careful and also need to accumulate more experience.Keywords: pancreatic head carcinoma, radical pancreaticoduodenectomy, hepatoduodenal ligament lyphadenectomy, ristricted retroperitoneal resection, uncinate process of pancrease resection,隨著外科技術(shù)的提高、手術(shù)器械的改進(jìn)以及麻醉、監(jiān)護(hù)等相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著降低，但該手術(shù)的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性仍困擾著外科醫(yī)生?，F(xiàn)就胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)中的某些相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。1. 根治性胰十二指腸切除術(shù)根治性概念的理解：根治性的判斷標(biāo)準(zhǔn)是R0切除。手術(shù)所涉及的范圍內(nèi)切緣達(dá)到R0切除，即肉眼和病理均不存在殘留腫瘤細(xì)胞，根據(jù)2010年NCCN 指南，有幾點(diǎn)共識(shí)可供參考：1）R1或R2切除無(wú)益于改善患者預(yù)后，故主動(dòng)性姑息性切除應(yīng)予避免；2）如切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為不可切除；3）擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃雖未增加合并癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率，但未能改善患者預(yù)后，故不應(yīng)成為胰十二指腸切除的常規(guī)步驟（1）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組特別強(qiáng)調(diào)在實(shí)施胰頭癌根治性手術(shù)時(shí)達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)做到（2）:⑴清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的淋巴、結(jié)締組織；⑵清除肝門(mén)部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)； ⑶在門(mén)靜脈左側(cè)斷胰頸； ⑷切除全部胰腺鉤突； ⑸將腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除； ⑹若腫瘤局部侵犯門(mén)靜脈和/或腸系膜上靜脈時(shí)，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進(jìn)行血管重建。胰頭癌常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位依次為胰頭后淋巴結(jié)(46%)，胰頭前淋巴結(jié)(39%，腹主動(dòng)脈旁(26)%，腸系膜根部淋巴結(jié)(23%).胰頭癌第1站淋巴結(jié)通常是胰頭后淋巴結(jié)和胰頭前淋巴結(jié),第2站是腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。其余為第3站淋巴結(jié). 提倡根治性胰十二指腸切除至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。（圖1）圖1 日本胰腺協(xié)會(huì)胰頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組（3）能否達(dá)到R0切除，手術(shù)中有時(shí)難于準(zhǔn)確把握，往往是已經(jīng)切斷胰腺，需完整切除溝突時(shí)才可能做出較為準(zhǔn)確的判斷，此時(shí)對(duì)外科醫(yī)生而言已無(wú)退路，R1甚至R2切除的幾率增加。另外追求高切除率，對(duì)R1切除患者的預(yù)后與放化療者無(wú)顯著差異的觀(guān)點(diǎn)尚存爭(zhēng)議，使主動(dòng)性姑息切除時(shí)常發(fā)生。是否R0切除直接影響到患者的預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)告R1切除，局部復(fù)發(fā)率多達(dá)67-86%，但也有文獻(xiàn)報(bào)告，R0切除與R1切除術(shù)后生存率無(wú)顯著性差異。分析原因：⑴病理學(xué)標(biāo)本取材缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，德國(guó)海德堡大學(xué)經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)化分析111例胰十二指腸切除標(biāo)本切緣，R1切除率76%，以非標(biāo)準(zhǔn)化分析188例胰十二指腸切除標(biāo)本切緣，R1切除率為14%。（4）⑵單純依據(jù)手術(shù)者肉眼判斷切緣，證據(jù)不充分。由此推測(cè)所謂R0切除實(shí)際上可能是R1切除。為了使胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)（R0），作者呼吁胰腺外科醫(yī)生聯(lián)合病理科醫(yī)生借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀制定胰腺癌病理標(biāo)本取材統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)遵循根治術(shù)規(guī)定的切除范圍，淋巴清掃區(qū)域至少為二站淋巴結(jié)，避免主動(dòng)性姑息切除，提高R0切除率。2．腹膜后淋巴清掃的必要性：楊尹默（%）等報(bào)道一組46例以標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)聯(lián)合腹膜后淋巴清掃,以標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除治療的20例胰頭癌患者作為對(duì)照，結(jié)論是胰頭癌切除聯(lián)合腹膜后淋巴清掃未增加術(shù)后合并癥,可改善患者的近期預(yù)后,對(duì)患者遠(yuǎn)期生存無(wú)顯著作用. 張怡杰（6）等報(bào)道一組121 例胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)的前瞻性對(duì)照研究。淋巴結(jié)清掃區(qū)域,從腹腔動(dòng)脈干至腸系膜下動(dòng)脈起始部之間、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈前的后腹膜。結(jié)論是胰頭癌根治術(shù)中區(qū)域淋巴結(jié)清掃可以有效地清除更多的淋巴結(jié),減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率,使遠(yuǎn)期生存率得到提高。 嚴(yán)律南（7）為31 例胰腺癌患者廓清腹膜后組織時(shí),找到了腫大的淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈或腔靜脈前面或兩血管之間,其中12 例組織學(xué)證實(shí)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移.作者的一組材料胰頭癌MMP-2的陽(yáng)性表達(dá)率為63.6%,高于壺腹癌的陽(yáng)性率15.4%,淋巴結(jié)陽(yáng)性的腫瘤MMP-2陽(yáng)性表達(dá)率為100%,明顯高于淋巴結(jié)陰性腫瘤的MMP-2陽(yáng)性表達(dá)率25%,說(shuō)明腹膜后淋巴結(jié)清掃的必要日本學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大的淋巴清掃能夠顯著增加術(shù)后5年生存率，范圍包括兩側(cè)至雙側(cè)腎門(mén)，下界為腸系膜下動(dòng)脈，上界為膈頂?shù)娜渴杷山M織清掃，標(biāo)本與各組淋巴清掃分次完成。但歐美學(xué)者未能重復(fù)出擴(kuò)大清掃的良好效果，如Johns Hopkins醫(yī)院經(jīng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)告82例胰頭癌患者，擴(kuò)大根治組1、3及5年生存率分別為74%、38%和25%；標(biāo)準(zhǔn)組分別為77%、36%和10%，兩組相比無(wú)顯著性差異（8）。 由于腸系膜上動(dòng)脈完全骨骼化可破壞其周?chē)窠?jīng)叢，引起腸功能紊亂，使患者出現(xiàn)頑固腹瀉，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響患者生命質(zhì)量。日本學(xué)者Kawarada[9]提出D1+α術(shù)式 僅清掃腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)腹膜后組織，與D3切除比較，5年生存率無(wú)顯著性差異。作者按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的“將腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除”的腹膜后切除范圍，術(shù)中暴露或辨認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈，但不全周徑顯露腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈前方，距其1CM將右側(cè)的軟組織包括淋巴結(jié)全部切除。該術(shù)式與KawaradaD1+α術(shù)式類(lèi)似，作者稱(chēng)之限制性腹膜后切除，作為根治性胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)步驟。作者36例病理證實(shí)達(dá)到根治性胰十二指腸切除術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)（R0）的患者，術(shù)后除個(gè)別患者出現(xiàn)暫時(shí)性乳糜漏外所有患者均未出現(xiàn)頑固性腹瀉。 有學(xué)者提出將第13組淋巴結(jié)（胰頭后淋巴結(jié)）作為胰頭癌的“前哨”淋巴結(jié)，根據(jù)該組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的術(shù)中評(píng)價(jià),來(lái)決定是否行腹膜后切除，如陽(yáng)性則結(jié)合16組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移選擇手術(shù)方式和討論預(yù)后（5）。 現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是,第13組淋巴結(jié)在大多數(shù)可切除胰頭癌病例中,無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理腫大，這就對(duì)其準(zhǔn)確定位和病理檢查轉(zhuǎn)移情況,帶來(lái)了極大的困難,因此作者認(rèn)為無(wú)論有無(wú)證據(jù)支持第13組淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移,均應(yīng)對(duì)可切除胰頭癌進(jìn)行限制性腹膜后組織切除，因?yàn)樵摬襟E并不增加手術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)患者利大于弊。除非有病理學(xué)證實(shí)第16組淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，臨床視為發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)則難以達(dá)到R0切除的目的。3、完整切除胰腺鉤突的重要性：胰頭癌尤其是位于鉤突部位腫瘤只有完整切除鉤突才能達(dá)到和符合根治性胰十二指腸切除術(shù)的基本要求，才不會(huì)導(dǎo)致鉤突胰腺組織殘留甚至腫瘤細(xì)胞殘留，發(fā)生早期局部復(fù)發(fā)。近期文獻(xiàn)支持術(shù)后腹腔出血多與鉤突切除不全有關(guān)，原因?yàn)闅埩粢认俳M織分泌胰液或壞死感染后侵蝕血管導(dǎo)致腹腔出血。[10]因此將鉤突全部切除成為根治性胰十二指腸的關(guān)鍵步驟之一，有時(shí)也是手術(shù)的最難點(diǎn)。切除鉤突的技術(shù)要點(diǎn)首先要將腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈解剖游離并向左側(cè)或左上方牽引，此過(guò)程需仔細(xì)穩(wěn)妥處理胰十二指腸下前后動(dòng)靜脈及其分支以及胰頭回流至門(mén)靜脈的若干屬支，該部位血管的處理建議結(jié)扎或縫扎，采取超聲刀、鈦夾、切縫器或其他電外科工作站設(shè)備與手段要慎重。然后需顯露腸系膜上動(dòng)脈并辨清鉤突下緣和左側(cè)緣與動(dòng)脈的距離，當(dāng)界限不清時(shí)需將腸系膜上動(dòng)脈解剖出來(lái)，保證鉤突切除的完整性。腫瘤侵潤(rùn)腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈時(shí)可聯(lián)合血管切除。4、關(guān)于聯(lián)合血管切除的體會(huì)：腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈局部受侵犯并不一定是晚期腫瘤的標(biāo)志，事實(shí)上, 即使術(shù)中認(rèn)為血管受侵犯, 也只有部分患者得到病理的證實(shí)[11 12]，一些患者僅為炎性粘連和反應(yīng)性炎性增生。聯(lián)合血管切除，患者的生存期可以與其他血管未受侵犯的患者相同[13 14]。聯(lián)合血管切除術(shù)最顯著的療效是明顯改善某些局部晚期患者的一般狀況和生活質(zhì)量, 為以后的治療創(chuàng)造了條件。對(duì)此已是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)，本文不再贅述?，F(xiàn)提出幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)供討論。①術(shù)前做好評(píng)估和血管重建方案，盡量避免被動(dòng)性血管切除。隨著血管三維重建成像技術(shù)的發(fā)展和完善，術(shù)前即可預(yù)知是否需聯(lián)合血管切除，并對(duì)血管重建材料和方式進(jìn)行設(shè)計(jì)，對(duì)于管壁< 1 cm的局限性侵潤(rùn)者,可行局部楔形切除,直接縫合。對(duì)切除段< 4 cm者,大多可直接行端端吻合。當(dāng)術(shù)中所見(jiàn)血管受累長(zhǎng)度大于術(shù)前影像學(xué)評(píng)估,切除段需> 4 cm,雖經(jīng)松解直接吻合張力仍然過(guò)大而患者情況許可,則考慮行血管移植,首選自體血管移植,可選取頸內(nèi)靜脈、大隱靜脈或脾靜脈，人造血管移植最后考慮。②應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，當(dāng)術(shù)中探查所見(jiàn)與術(shù)前影像學(xué)檢查有出入時(shí)，不能除外管腔內(nèi)有瘤栓，尤其高度懷疑血管內(nèi)膜有侵犯時(shí)應(yīng)果斷放棄手術(shù)③有時(shí)術(shù)中見(jiàn)受累血管范圍較廣，其實(shí)是局部炎性反應(yīng)性增生或僅是血管被膜受侵，可將腫瘤遠(yuǎn)端的所謂受累血管游離，可縮短血管切除長(zhǎng)度，便于吻合。④術(shù)中探查顯露門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈困難，對(duì)血管受侵的長(zhǎng)度和深度難以判斷時(shí)，此時(shí)可用電刀小心切開(kāi)胰頸部, 由淺入深, 待胰頸后方僅殘留一薄層胰腺組織時(shí), 較容易用小直角鉗通過(guò)胰門(mén)間隙, 全部切開(kāi)胰頸, 顯露顯露門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈。胰頭癌已侵及胰頸時(shí), 也可距腫塊左側(cè)2cm處, 從正常的胰體部先橫斷胰腺, 顯露脾靜脈, 再牽拉胰腺的近側(cè)斷端, 直視下沿脾靜脈前方, 向右側(cè)游離, 判斷腫瘤與門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈的關(guān)系，決定是否聯(lián)合血管切除。⑤鉤突處腫瘤侵犯腸系膜上靜脈，若聯(lián)合血管切除可獲得根治，亦可嘗試先行腸系膜上動(dòng)脈入路完成手術(shù)。5、羅馬數(shù)字“II”字型法清掃肝十二指腸韌帶圖2 “II”字型肝十二指腸韌帶清掃示意圖（15）強(qiáng)調(diào)肝十二指腸韌帶區(qū)域淋巴結(jié)與軟組織清掃的目的是將胰周淋巴結(jié)的廓清擴(kuò)大至二站淋巴結(jié)，規(guī)定該區(qū)域的廓清是根治性手術(shù)的常規(guī)手術(shù)步驟。按照腫瘤整塊切除的治療原則和外科學(xué)家倡導(dǎo)的”骨骼化‘清掃標(biāo)準(zhǔn)，作者設(shè)計(jì)了“II”字型肝十二指腸韌帶廓清術(shù)。所謂的“II”字型實(shí)際是設(shè)計(jì)了一個(gè)手術(shù)流程，即4條切開(kāi)線(xiàn)為框架，即：肝十二指腸韌帶下緣切開(kāi)線(xiàn)、肝動(dòng)脈切開(kāi)線(xiàn)、門(mén)靜脈切開(kāi)線(xiàn)和肝十二指腸韌帶上緣切開(kāi)線(xiàn)（圖2） 肝十二指腸韌帶下緣切開(kāi)線(xiàn)：此切開(kāi)線(xiàn)起點(diǎn)為KOCHER切口延續(xù)至十二指腸第1段上緣，向左延續(xù)至肝總動(dòng)脈表面，打開(kāi)肝總動(dòng)脈鞘。此切開(kāi)線(xiàn)的意義在于找到胃十二指腸動(dòng)脈，并發(fā)現(xiàn)可能的動(dòng)脈變異，如起自腸系膜上動(dòng)脈的肝右動(dòng)脈，及不同來(lái)源的胃右動(dòng)脈等。肝動(dòng)脈切開(kāi)線(xiàn)：以胃十二指腸動(dòng)脈為起點(diǎn)向上切開(kāi)肝固有動(dòng)脈鞘直至分叉部以上。肝十二指腸韌帶上緣切開(kāi)線(xiàn)：起自膽囊床直至肝胃韌帶，保護(hù)變異的肝左動(dòng)脈。游離膽囊，在膽囊管與肝總管匯合處上方離斷肝總管。門(mén)靜脈切開(kāi)線(xiàn)：自胃十二指腸動(dòng)脈深面，縱行切開(kāi)門(mén)靜脈表面組織直至第一肝門(mén)下方。完成此4條切開(kāi)線(xiàn)后，將肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈完全游離，在肝十二指腸韌帶上緣切開(kāi)線(xiàn)水平離斷肝十二指腸韌帶后葉組織，待切除標(biāo)本時(shí)隨標(biāo)本整塊切除。胰頭癌的浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致胰十二指腸上血管、胃十二指腸血管及分支和胃右血管及分支顯現(xiàn)甚至迂曲擴(kuò)張，造成肝十二指腸韌帶廓清時(shí)的困難，容易出血影響視野，電外科工作站設(shè)備與技術(shù)可減少繁瑣的結(jié)扎過(guò)程，并減少出血，技術(shù)熟練后可縮短手術(shù)時(shí)間。6、胰腸吻合方式與胰瘺：臨床常用的胰腸重建方式有胰腸端側(cè)雙層套入吻合、捆綁式胰腸吻合（16）、胰腸端端雙層套入吻合和胰管空腸黏膜吻合四種類(lèi)型，并由此衍生更多的吻合方法，誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)孰，一直討論。作者認(rèn)為胰瘺（吻合口瘺和胰腺滲漏）的發(fā)生可能是多因素綜合參與的結(jié)果，例如胰腺組織質(zhì)地的軟硬、殘胰的厚薄與寬度、胰腺斷面的止血可靠程度，殘胰和空腸的血運(yùn)良好，胰管的內(nèi)或外引流通暢、膽道引流充分、胰腸吻合口附近或輸入袢空腸的壓力，縫線(xiàn)材料、縫合的深度、吻合口的張力、縫合過(guò)程中有無(wú)胰腺的撕裂等局部和主觀(guān)因素，另外肝功能和全身狀況的好壞也是不容忽視的重要因素。作者也曾經(jīng)采用胰空?qǐng)龆硕颂兹胧轿呛戏?但該吻合方式要求胰腺斷端游離足夠充分,且胰腺被膜縫合時(shí)可能會(huì)造成術(shù)后胰腸吻合口張力大；亦曾經(jīng)采用彭氏捆綁式吻合，可以避免胰腸縫合后的滲漏，但是仍需胰腺斷端游離充分，以避免捆綁后空腸脫落，若捆綁過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致空腸斷端缺血壞死，過(guò)松則容易脫落，力度不易把握；因此作者對(duì)捆綁式胰腸吻合法進(jìn)行了改良，即在空腸斷端用3-0 PDS線(xiàn)縫合漿肌層一周，套入胰腺后輕輕收緊，捆住胰腺，然后在捆綁近端，用3-0 PDS線(xiàn)連續(xù)縫合空腸及胰腺被膜一周（注意避免縫扎胰管）。該方法雖然能夠有效地防止空腸脫落，胰腺殘端套入可靠，當(dāng)胰殘端較厚時(shí)有時(shí)會(huì)發(fā)生套入側(cè)空腸的淤血及張力，仍有胰腺被膜的損傷及捆扎空腸的缺血等問(wèn)題。胰空腸端側(cè)套入式雙層吻合法，胰腺殘端套入空腸對(duì)系膜緣切口內(nèi)用3-0 PDS線(xiàn)雙層連續(xù)吻合。該吻合方式操作便捷，吻合口無(wú)張力局部血液循環(huán)好，能有效的避免空腸斷端缺血問(wèn)題，且胰腺斷端不必游離過(guò)長(zhǎng)，但應(yīng)注意若胰腺殘端未與空腸緊密貼附，可能發(fā)生胰腺滲漏。近年來(lái)作者常采用胰腸端側(cè)雙層套入吻合和捆綁式胰腸吻合兩種方式，選擇哪種為好？手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)非常重要，不固定拘泥一種方法，根據(jù)具體情況權(quán)衡利弊，從自己熟悉和熟練的二三種方法中選擇最適合患者的方式。近2年作者更偏向于胰腸端側(cè)雙層套入吻合，用4個(gè)0的PROlene線(xiàn)連續(xù)褥式縫合，胰瘺發(fā)生較少，即使發(fā)生也是“A“級(jí)胰瘺。7、術(shù)前減黃問(wèn)題：圍手術(shù)期減黃手術(shù)的效果存在爭(zhēng)議。因此，不強(qiáng)調(diào)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽汁引流。但在由于營(yíng)養(yǎng)不良，膿毒血癥，合并癥以及新輔助化療必須延期外科手術(shù)的病人可行內(nèi)術(shù)前減黃，外引流或支架等膽汁引流手術(shù)。（17）膽紅素不必達(dá)到正常。減黃時(shí)間約為一周,肝功能觀(guān)察指標(biāo)主要是AST和ALT,而代表梗阻的酶系如LDH,r-GT和AKP不應(yīng)作為主要觀(guān)察指標(biāo),只要轉(zhuǎn)氨酶有所改善,膽紅質(zhì)降至171umol/L以下病人手術(shù)的安全性即可提高.對(duì)肝功能的評(píng)估,可參考Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A級(jí)相對(duì)安全,分類(lèi)在B級(jí)的病人,可適當(dāng)放寬膽紅素項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),有時(shí)則可對(duì)此項(xiàng)忽略不計(jì)。8、能量外科技術(shù)平臺(tái)（電外科工作站）在根治性胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用：能量外科技術(shù)平臺(tái)是指將超聲刀,LIGASURE 、電刀和氬氣刀等設(shè)備綜合應(yīng)用于手術(shù)中,使手術(shù)操作更趨于機(jī)械化,減少縫扎與打結(jié)等傳統(tǒng)的手術(shù)步驟,減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間的一類(lèi)手術(shù)設(shè)備.近年來(lái)隨著外科醫(yī)生對(duì)機(jī)器設(shè)備的熟悉與手術(shù)技巧的熟練及改進(jìn)，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，涉及多學(xué)科各專(zhuān)業(yè)的各類(lèi)手術(shù)，無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)還是腔鏡手術(shù)均顯示該設(shè)備體系的優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于根治性胰十二指腸切除術(shù)此類(lèi)較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)中某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)處理需慎重，例如胰腺的離斷、腹膜后組織的清除和聯(lián)合血管切除時(shí)血管的處理仍須積累更多的經(jīng)驗(yàn)。參考文獻(xiàn)：1張?zhí)降?2010NCCN胰腺癌外科部分指南解讀 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2010。10。282中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.胰腺癌診治指南[J].2007，45（19）：1297-1299.3 Japan Pancreas Society. 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患者：檢查及化驗(yàn)：結(jié)腸癌治療情況：到目前為止還從未治療。病史：患者，71歲，十一個(gè)月前曾做過(guò)心臟搭橋手術(shù)，術(shù)后一直貧血，今年冬天患長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月的發(fā)燒，22日在靜?？h醫(yī)院做強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)患有結(jié)腸癌。本患者是否可以進(jìn)行手術(shù)？手術(shù)和保守治療哪一個(gè)更好？ 天津市人民醫(yī)院普通外科江濤：您好：首先結(jié)腸癌的診斷是否有病理診斷（經(jīng)結(jié)腸鏡檢獲得），如果已病理確診結(jié)腸癌，下一步則應(yīng)依據(jù)CT、最好是增強(qiáng)CT予以術(shù)前腫瘤分期（TNM、DUCKS分期）目的評(píng)估腫瘤的可切除性、可能切除性和不可切除性，如果是直腸癌，超聲內(nèi)鏡或MRI對(duì)評(píng)估腫瘤對(duì)腸壁侵潤(rùn)的程度和周?chē)馨徒Y(jié)的腫大或轉(zhuǎn)移更有幫助。如果屬于可切除或可能切除的腫瘤，應(yīng)評(píng)估您手術(shù)的安全性，由于您11個(gè)月前做過(guò)心臟搭橋術(shù)，則應(yīng)回顧您搭橋手術(shù)的部位（冠脈左前降支或回旋支或冠脈右支等）以及您現(xiàn)在心功能的狀況，這需要與心臟科醫(yī)生咨詢(xún)討論后決定，貧血是結(jié)腸癌的臨床癥狀之一，最重要的是判斷您先有無(wú)再發(fā)血栓性疾病的高危因素，以及對(duì)手術(shù)的影響，總之對(duì)可切除和可能切除的結(jié)腸癌應(yīng)持積極態(tài)度，因?yàn)榻Y(jié)腸癌根治性手術(shù)后預(yù)后較好。謝謝