泌尿外科

1. 前列腺的人體解剖位置在哪，它的作用是什么？答：前列腺是男性生殖器附屬腺中最大的實(shí)質(zhì)性器官，由腺體組織和肌性組織構(gòu)成。前列腺形似倒置的栗子，大小約4*3*2厘米，重約20克，位于膀胱頸及骨盆尿生殖膈之間，前方為恥骨聯(lián)合，其后毗鄰直腸壺腹部，因此在臨床工作中，可以通過(guò)直腸指檢檢查前列腺的大小與質(zhì)地。前列腺中央包繞約3cm長(zhǎng)的尿道，形成尿道前列腺部，參與排尿過(guò)程，前列腺后半部分有射精管從后斜穿過(guò)，分泌前列腺液參與射精。正常人一次排精約2~4毫升，其中30%為前列腺液，前列腺液含有多種微量元素及蛋白水解酶，有滋養(yǎng)性神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)精子的作用。2. 什么是前列腺增生，為什么中老年男性會(huì)患前列腺增生？答：前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀。前列腺增生的發(fā)病隨年齡的增長(zhǎng)而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，而60歲老年男性的發(fā)病率大于50%， 到80 歲時(shí)甚至高達(dá)83%。前列腺增生發(fā)生必須具備年齡的增長(zhǎng)及有功能的睪丸兩個(gè)重要條件，但其的具體機(jī)制尚不明確，相關(guān)因素包括：雄激素與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)與腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。前列腺增生常見(jiàn)誘因包括：前列腺炎治療不徹底、性生活過(guò)度、過(guò)度飲酒、喜食辛辣刺激食物、寒冷環(huán)境及不良生活方式等眾多因素。3. 前列腺增生的臨床癥狀有哪些？答：良性前列腺增生患者的臨床癥狀分為：儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等；排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難、排尿時(shí)間延長(zhǎng)以及間斷排尿等；排尿后癥狀包括排尿不盡，尿后滴瀝等，以上癥狀統(tǒng)稱為下尿路梗阻癥狀。如前列腺增生治療不及時(shí)，還可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如：急性尿潴留、泌尿道感染、膀胱憩室，膀胱結(jié)石、腎積水、血尿、腎功能衰竭、痔瘡、腹股溝疝等。前列腺增生能夠引起下尿路梗阻癥狀是因?yàn)榍傲邢俳M織增大致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀；隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀；如梗阻長(zhǎng)期未能解除，逼尿肌則失去代償能力，則會(huì)繼發(fā)上尿路改變，如腎積水及腎功能損害等。不僅如此，中老年男性前列腺增生患者還容易有性功能障礙，還可能影響患者的生活方式，降低生活質(zhì)量，如：夜間排尿次數(shù)增加影響睡眠、睡前或出行前飲水限制以及不去無(wú)廁所的地方等。4. 有下尿路梗阻癥狀一定是前列腺增生嗎？答：中老年男性出現(xiàn)尿頻及排尿困難等下尿路梗阻癥狀的病因很多，膀胱、膀胱頸、前列腺、尿道外括約肌以及尿道的一個(gè)或多個(gè)部分出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性及功能性異常都可能引起下尿路梗阻癥狀，如：前列腺增生、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、尿道狹窄、中樞及外周支配排尿的神經(jīng)損傷引起的逼尿肌功能減退及神經(jīng)源性膀胱、膀胱腫瘤、結(jié)石等因素，但前列腺增生是最為常見(jiàn)的一種。此外，一些心血管、呼吸系統(tǒng)及腎功能不全等疾病也可能引起下尿路梗阻癥狀。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲以及尿流率檢查可以對(duì)良性前列腺增生進(jìn)行初步評(píng)估，而盆腔磁共振、尿動(dòng)力學(xué)等相關(guān)檢查則有助于良性前列腺增生與其他疾病進(jìn)行鑒別。5. 尿動(dòng)力學(xué)檢查是什么？這項(xiàng)檢查的作用是什么？答：尿動(dòng)力學(xué)檢查（尿流動(dòng)力學(xué)檢查）是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測(cè)定尿路輸送、儲(chǔ)存、排出尿液的功能，能夠再現(xiàn)患者的癥狀以探究造成這些癥狀的原因，并分析其相關(guān)的病理生理過(guò)程，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評(píng)定療效提供客觀依據(jù)。目前主要用于下尿路梗阻性疾病、神經(jīng)源性排尿功能異常、尿失禁以及遺尿癥等疾病的診斷與鑒別。 常用的尿動(dòng)力學(xué)檢查包括：尿流率檢查、充盈性膀胱測(cè)壓、尿道壓力圖檢查、壓力-流率同步檢查等，其意義在于能夠量化評(píng)估排尿情況，明確有無(wú)尿道梗阻及梗阻程度，梗阻定位診斷依據(jù)，評(píng)估膀胱功能以及預(yù)測(cè)上尿路損害等。6. 前列腺增生患者逼尿肌功能會(huì)有什么變化？答：前列腺增生患者常因膀胱頸部梗阻引起膀胱逼尿肌功能變化，從而進(jìn)一步加重排尿異常，主要改變包括：逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌功能受損和順應(yīng)性變化。逼尿肌不穩(wěn)定是指在膀胱充盈時(shí)自發(fā)或誘發(fā)的不被抑制的逼尿肌不自主收縮，臨床表現(xiàn)常包含尿頻、尿急，嚴(yán)重患者還會(huì)出現(xiàn)急迫性尿失禁，晚上需要幾次排尿，聽(tīng)到流水聲或接觸冷水也會(huì)尿失禁，甚至造成上尿路損害。此外，長(zhǎng)期的膀胱出口梗阻會(huì)導(dǎo)致逼尿肌失代償、變薄、收縮力下降從而出現(xiàn)逼尿肌功能受損，這勢(shì)必影響膀胱排空功能，剩余尿量增加。最后，隨著逼尿肌功能的改變，膀胱順應(yīng)性也會(huì)發(fā)生變化，即膀胱對(duì)容量變化的耐受性異常。低順應(yīng)性膀胱是指在尿量較少時(shí)即產(chǎn)生較高的膀胱內(nèi)壓，從而加重尿頻、尿急等儲(chǔ)尿期癥狀；而高順應(yīng)性膀胱則是膀胱過(guò)度充盈時(shí)仍保持低水平，從而易引起無(wú)癥狀慢性尿潴留，高、低順應(yīng)性膀胱均有可能繼發(fā)上尿路積水，腎功能損害，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查正確認(rèn)識(shí)前列腺增生患者逼尿肌功能變化，有力病因分析以及治療選擇、預(yù)后評(píng)估的指導(dǎo)。7. 前列腺增生怎么治療？哪些前列腺增生患者需要手術(shù)治療？答：輕度下尿路癥狀的患者，或者中度以上癥狀但生活質(zhì)量未受影響的患者可通過(guò)改變生活習(xí)慣、治療基礎(chǔ)疾病的方式嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦評(píng)估前列腺增生進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加則需行藥物或手術(shù)治療。前列腺增生患者經(jīng)常使用的藥物包括α受體阻滯劑（多沙唑嗪、阿呋唑嗪與坦索羅辛等）、5α還原酶抑制劑（非那雄胺與度他雄胺）、M受體拮抗劑（托特羅定與索利那新）以及植物制劑與中藥治療。藥物治療的短期目標(biāo)是緩解下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前列腺增生患者藥物治療不佳或合并反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿與泌尿系感染、膀胱結(jié)石或繼發(fā)上尿路積水時(shí)，則需行手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療，具體方式包括：開(kāi)放性前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（PVP）、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)以及經(jīng)尿道針刺消融術(shù)、經(jīng)尿道微波熱療等。8. 經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的優(yōu)勢(shì)是什么？答：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療前列腺增生的最常用的方式，但TURP易發(fā)生出血、穿孔，術(shù)后留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，且易出現(xiàn)TUR綜合征等的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，綠激光技術(shù)已成功應(yīng)用于治療前列腺增生的治療。經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（PVP）較TURP優(yōu)勢(shì)在于：（1）創(chuàng)傷?。壕G激光對(duì)軟組織的穿透深度只有表淺的800μm，不會(huì)傷及正常組織，故產(chǎn)生臟器穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性極低，并可對(duì)前列腺尖部進(jìn)行精細(xì)汽化，無(wú)尿道外括約肌損傷；（2）出血少：由于前列腺組織中的血紅蛋白對(duì)綠激光能夠選擇性吸收，故在治療時(shí)綠激光會(huì)首先封閉增生的前列腺組織中的血管，這樣，在治療過(guò)程中就會(huì)極少出血或基本不出血，手術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短，甚至無(wú)需沖洗；（3）不需停用抗凝藥物：特別適用于患者心腦血管疾病需長(zhǎng)期服用大量抗凝藥物或安裝心臟起搏器及血管支架的患者；（4）不易穿孔：因前列腺包膜相對(duì)血管少，故切至包膜時(shí)激光汽化效率降低，術(shù)中能避免前列腺包膜穿孔；（5）癥狀改善迅速：前列腺增生患者經(jīng)綠激光治療后，術(shù)后留置尿管時(shí)間短，拔管后立即改善尿流。（6）綠激光手術(shù)沖洗液采用生理鹽水，明顯減少?zèng)_洗液的吸收，不會(huì)引起稀釋性低鈉血癥，有效避免了TUR綜合征的發(fā)生，還可避免TURP術(shù)后因焦痂脫落而導(dǎo)致的遲發(fā)型出血。由此可見(jiàn)，綠激光手術(shù)治療前列腺增生過(guò)程安全，出血少，恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，是高齡、合高危前列腺增生患者的最佳選擇。9.前列腺增生患者前列腺特異性抗原升高是前列腺癌嗎？答：前列腺特異性抗原（PSA）產(chǎn)生于前列腺上皮細(xì)胞，分泌與前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)中。由于前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周?chē)难?前列腺屏障，所以血循環(huán)維持較低的PSA濃度，而當(dāng)PSA分泌增加或血-前列腺屏障被破壞時(shí)，血液循環(huán)中PSA濃度則會(huì)相應(yīng)的升高。多種因素也會(huì)導(dǎo)致血清PSA水平升高，如：急性前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌、急性尿潴留、前列腺按摩、直腸指檢、導(dǎo)尿以及等尿道操作因素。PSA檢查應(yīng)在射精24 小時(shí)后，膀胱鏡或?qū)虻炔僮骱?8小時(shí)后，直腸指診1周后，前列腺穿刺1月后進(jìn)行，并確保檢測(cè)時(shí)未合并急性前列腺炎、尿潴留等基礎(chǔ)疾病時(shí)方可進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是總PSA<4.0ng/ml，f/t>0.16 為正常參考值。對(duì)于前列腺增生患者，PSA密度（PSAD）有助于前列腺增生癥和前列腺癌造成的PSA異常，PSAD是tPSA值與前列腺體積的比值，正常值<0.15。對(duì)于tPSA>10.0ng/ml或tPSA位于4~10ng/ml（灰區(qū)），而f/t、PSAD異常前列腺增生患者，需行前列腺穿刺活檢術(shù)。10. 前列腺增生患者有哪些注意事項(xiàng)？答：前列腺增生患者平素飲食應(yīng)以清淡、易消化食物為主，多吃蔬菜及瓜果，多吃富含鋅元素和抗氧化劑的食物，如粗糧、豆類(lèi)、水果等，少食辛辣刺激性食物以及咖啡、柑橘類(lèi)酸性食物；減少壯陽(yáng)滋補(bǔ)類(lèi)藥物的食用，減少前列腺充血；避免經(jīng)常熬夜，性生活要適度；切忌長(zhǎng)時(shí)間憋尿，以免損害逼尿肌功能加重病情；適當(dāng)進(jìn)行一些符合自身情況的體育活動(dòng)，有助于機(jī)體抵抗力的增強(qiáng)，并可改善前列腺局部的血液循環(huán)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)引發(fā)意外；積極治療痔瘡、便秘等慢性疾病，減少前列腺局部刺激與壓迫；勤換內(nèi)褲，保持尿道周?chē)皶?huì)陰區(qū)清潔；注意保暖，預(yù)防感冒，避免受涼，避免局部前列腺壓迫，如久坐、騎車(chē)、開(kāi)車(chē)等；若合并尿道炎、膀胱炎等疾病，需積極治療尿路感染性疾病，同時(shí)保證睡眠，保持精神愉快對(duì)前列腺增生的緩解與治療都具有很大的幫助。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是應(yīng)用流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)膀胱逼尿肌功能、尿流率、膀胱殘余尿量等指標(biāo)，明確是否有下尿路梗阻及神經(jīng)原性膀胱，為排尿障礙性疾病的診斷、治療提供理論依據(jù)。檢查適應(yīng)癥：1.合并有腦血管病、糖尿病、脊髓損傷、盆腔手術(shù)史等排尿異常者。2.尿頻、尿急、尿失禁等膀胱儲(chǔ)尿期異常表現(xiàn)者。3.排尿不暢、排尿中斷、尿線變細(xì)、尿潴留等膀胱排尿期異常表現(xiàn)者。檢查前須知：1.檢查時(shí)需要放置尿管、肛管，檢查中需要向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，部分患者有輕微的尿道疼痛、憋脹等不適 感，檢查前需消除思想上的恐懼心理。2.需向檢查醫(yī)生說(shuō)明患者是否合并有心腦疾病，幫助醫(yī)生判斷患者是否能夠接受、完成檢查。本文系李健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

術(shù)前：1.如應(yīng)用抗凝藥物需向醫(yī)生說(shuō)明。2.如患有高血壓、冠心病、腦血管病及糖尿病等疾病需向醫(yī)生詳細(xì)介紹病史；。3.說(shuō)明是否有習(xí)慣性便秘；說(shuō)明有無(wú)手術(shù)史；說(shuō)明是否服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。術(shù)后：1.保持尿道口清潔，勤換內(nèi)褲，尿袋低于膀胱水平以下，以防止逆行感染。2.保持大便通暢，避免便秘，一周內(nèi)禁食辛辣刺激食物。3.注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，不憋尿，每日飲水不少于2500ml。4.術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免久坐、騎車(chē)。5.術(shù)后早期出現(xiàn)輕度血尿、尿頻、尿急及尿中的沉渣物均為正?，F(xiàn)象，可多飲水增加尿液沖洗，減少活動(dòng)，血尿加重及時(shí)就診。本文系李健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。