耳鼻喉科

醫(yī)脈通臨床指南 2017-08-23 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組牽頭召集呼吸科、耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、變態(tài)反應(yīng)科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂《上－下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí)》。 以下主要為該共識(shí)中關(guān)于慢性鼻－鼻竇炎(CRS)的診斷和治療部分內(nèi)容。 診斷 主要癥狀為鼻塞和黏膿鼻涕，次要癥狀為頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退或喪失。 主要體征為來(lái)源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉。 鼻竇CT掃描顯示竇口復(fù)合體或鼻竇黏膜病變，鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度影。 治療 1患者教育 CRS為復(fù)雜易復(fù)發(fā)疾病，且CRS常與下氣道疾病關(guān)系密切，患者對(duì)疾病的知曉和對(duì)治療的理解，是提高依從性和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。 2藥物治療 (1)鼻用糖皮質(zhì)激素(INCS)：一線治療藥物，具有明顯的抗炎和抗水腫作用，療程至少3個(gè)月，噴鼻1～2次/d。布地奈德混懸液霧化吸入治療亦為可選方案。 (2)口服糖皮質(zhì)激素：可在術(shù)前使用3～5 d。有助于減少局部血管生成及毛血管通透性，進(jìn)而減少術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間。 (3)抗生素：在慢性鼻竇炎患者的膿涕或分泌物病原學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或是其他病原菌時(shí)才推薦使用(EPOS2012指南推薦阿莫西林克拉維酸鉀口服不少于2周)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用，目前看法有分歧。在血清IgE水平正常且EOS數(shù)量不多、不伴有息肉、手術(shù)后復(fù)發(fā)、炎癥遷延不愈的患者，可酌情使用。但應(yīng)密切關(guān)注該藥的耐藥性和不良反應(yīng)。 (4)白三烯拮抗劑：適用于合并哮喘的CRS患者。 (5)鼻腔沖洗：EPOS將鼻腔沖洗列為CRS不伴息肉的A類推薦，沖洗可以將鼻腔的變應(yīng)原、分泌物清除，改善黏膜纖毛清除功能，減輕涕倒流。推薦使用溫生理鹽水。 鼻腔鼻竇術(shù)后可短期使用3%高滲鹽水，以減輕鼻腔黏膜水腫，但其對(duì)鼻黏膜的刺激比生理鹽水高，黏液氈電解質(zhì)失平衡，故不建議長(zhǎng)期使用。 (6)黏液促排劑：此類藥物可能具有稀化分泌物、改善纖毛活性、促進(jìn)黏液排出等有助于鼻腔鼻竇生理功能恢復(fù)等作用，但需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 3手術(shù)治療 藥物治療3個(gè)月癥狀無(wú)改善可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是切除不可逆病灶并恢復(fù)鼻腔和鼻竇的通氣引流功能，有助于藥物到達(dá)竇腔控制黏膜炎癥，鼻腔鼻竇黏膜應(yīng)充分保留。如患者伴有明顯的結(jié)構(gòu)不良應(yīng)同期處理。合并哮喘、阿司匹林不耐受等疾病的難治性CRS患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需強(qiáng)化長(zhǎng)期隨訪和術(shù)腔管理，并與下呼吸道炎癥協(xié)同治療，加強(qiáng)術(shù)后換藥、全身及局部抗炎癥治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

每年3月21日為世界睡眠日，今年的主題是“規(guī)律作息，健康睡眠”。睡眠呼吸障礙疾病不僅可以引起白天嗜睡、記憶力減退、注意力分散，駕駛疲勞、工作效率下降，還是誘發(fā)腦梗塞、糖尿病、高血壓，心源性猝死等疾病的元兇。青年人“打呼嚕”尤其需要引起重視，特別是肥胖者，這其實(shí)也是一種疾?。核吆粑鼤和５屯饩C合征。其病因包括：1、咽喉疾病，如咽喉腫瘤、扁桃體肥大、懸雍垂及軟腭松弛、舌根肥厚；2，鼻部疾病，如鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大；3，甲狀腺功能減低；4，腦垂體功能異常，肢端肥大癥；5，不寧腿綜合征；6，肥胖低通氣綜合征；7，工作勞累，吸煙飲酒。所以青年人出現(xiàn)睡眠打鼾及呼吸暫停癥狀，應(yīng)該到耳鼻喉科睡眠診療中心行全面檢查，并積極診療，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，我們?cè)谂R床中曾遇到一個(gè)男性，35歲患者，睡眠打鼾憋氣10年，血壓：收縮壓最高220mmHg，在多家三甲醫(yī)院心內(nèi)科控制血壓，除外繼發(fā)性高血壓，口服三種降壓藥，血壓仍控制不佳，一直以為是家族性高血壓，精神萎靡，工作不振，后來(lái)在我科咨詢時(shí)了解到打呼嚕也是病，才引起重視，經(jīng)住院檢查治療后血壓在不服藥的情況將至正常，人也煥發(fā)了活力。目前鼾癥的治療措施主要為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，和在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥情況下的手術(shù)治療。本文系宋富存醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

對(duì)于腺樣體肥大患兒，輕癥者首選保守治療，即通過(guò)鼻噴激素（不必過(guò)分擔(dān)心，其安全性和有效性已被驗(yàn)證）、口服粘液促排劑和鼻腔局部理療等手段治療，大多能夠有效的控制癥狀。但是，如果病程較長(zhǎng)（超過(guò)3個(gè)月）或者癥狀較重（有嚴(yán)重的打鼾甚至出現(xiàn)睡眠呼吸暫停）就應(yīng)該考慮及早手術(shù)治療。 通常4歲以后手術(shù)更為安全（重癥患兒應(yīng)及早），目前手術(shù)均為內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，時(shí)間短，恢復(fù)快，痛苦小。過(guò)度拖延手術(shù)時(shí)機(jī)，往往造成家長(zhǎng)不愿看到的后果。因?yàn)?-7歲是孩子面型發(fā)育的高峰期，而長(zhǎng)期的張口呼吸，影響骨發(fā)育，會(huì)形成“腺樣體面容”，即上頜骨變長(zhǎng)，顎骨高拱，牙列不齊，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下頜下垂，表情淡漠。還會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育矮小，反應(yīng)遲鈍等全身表現(xiàn)。因此，我們建議4-7歲徹底治愈腺樣體肥大，以免影響今后的學(xué)習(xí)。 孩子一旦確診腺樣體肥大，父母應(yīng)盡早積極治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇適宜的治療方法，不要當(dāng)斷不斷，給孩子帶來(lái)終生的遺憾。