血管科

天津北方網(wǎng)訊：這9年，天津市人民醫(yī)院血管外科專家于國(guó)濤主任醫(yī)師，已經(jīng)施行了5000多例"動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)"，成為國(guó)內(nèi)施行該手術(shù)數(shù)量最多、成功率最高的專家之一。天津市乃至周邊地區(qū)很多有透析科室的醫(yī)院，都建議病人找于主任做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因?yàn)樗龅寞洺晒β矢?，用的時(shí)間長(zhǎng)。 　　大專家潛心研究"小手術(shù)" 　　于國(guó)濤：造瘺看著是小手術(shù)，卻是腎衰竭病人生命的閥門(mén)，閥門(mén)不通了，再好的透析技術(shù)也派不上用場(chǎng)。所以我力爭(zhēng)一次成功。 　　于國(guó)濤主任一上午作了6個(gè)"動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)"手術(shù)，采訪他時(shí)已經(jīng)是中午1點(diǎn)。他顧不上吃飯，馬上趕回病房，從第一個(gè)手術(shù)病人開(kāi)始仔細(xì)檢查手術(shù)的情況。于主任將手指輕輕搭在剛做好的瘺管位置，仔細(xì)觸摸。血管能摸出什么？看到筆者納悶，于主任教記者學(xué)著觸摸，的確，做瘺的位置有沙沙聲音，還有液體流動(dòng)的感覺(jué)。這就是成功的瘺管，于主任說(shuō)，造瘺就是讓一段靜脈里流入了動(dòng)脈血，動(dòng)脈血流快，就發(fā)出了沙沙的聲音。 　　于主任說(shuō)，大家都知道血液透析技術(shù)，俗稱洗腎，是將腎衰竭病人的血液吸引到透析機(jī)里，通過(guò)透析液過(guò)濾出有害物質(zhì)和多余的水分，再將已經(jīng)凈化的血液輸回體內(nèi)。從而代替腎臟代謝毒素，維持生命。透析雖然也是將針扎入血管，因?yàn)橐话闳梭w靜脈中的血流速度只有每分鐘幾十毫升，血液透析時(shí)要迅速將體內(nèi)血液吸引到血液透析機(jī)里，血流量要求達(dá)到每分鐘200毫升以上。醫(yī)生們就研究出造瘺技術(shù),將上肢動(dòng)脈和皮下表淺靜脈縫合在一起，借助動(dòng)脈的壓力，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間使靜脈動(dòng)脈化，提高血液流速，以便于在血液透析時(shí)穿刺該靜脈，這就是"動(dòng)靜脈內(nèi)瘺"。瘺就像是連接患者和透析機(jī)的閥門(mén)。一旦瘺管不暢或閉塞，病人則面臨著無(wú)法與透析液進(jìn)行交換，會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。因此，建立優(yōu)質(zhì)的瘺管對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。 　　下午1點(diǎn)半，于主任出血管科專家門(mén)診，診室門(mén)口坐滿了等他診治的病人。其中有多位是從外地慕名而來(lái)請(qǐng)于主任造瘺的病人，有的是因?yàn)樵诋?dāng)?shù)氐谝淮巫霪浭?，有的是血管條件不好，當(dāng)?shù)夭桓易龅鹊?，都?quot;高難度"的病人。于主任一一診治，優(yōu)先給外地病人安排住院。筆者納悶大專家為何鐘情造瘺這樣的小手術(shù)，于主任說(shuō)，在他剛當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，血液透析技術(shù)剛剛普及，掌握造瘺技術(shù)的專家更是屈指可數(shù)。當(dāng)時(shí)的造瘺手術(shù)一般采取的是"動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合技術(shù)"，他清楚記得一個(gè)50多歲做完造瘺的腎衰竭病人，術(shù)后半年再見(jiàn)到該病人時(shí),做瘺手背部呈黑紫色,布滿迂曲增粗的淺靜脈,甚至出現(xiàn)手背皮膚破潰。經(jīng)過(guò)分析,這種吻合方式容易引起手部靜脈血液倒流，影響手部靜脈回流,導(dǎo)致靜脈高壓、淤血,從而出現(xiàn)手背皮膚變黑、潰瘍等一系列皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。他開(kāi)始留意國(guó)際上先進(jìn)的造瘺技術(shù)，將通常采用的"動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合技術(shù)"改進(jìn)為"動(dòng)靜脈端側(cè)吻合技術(shù)"，避免了手背部靜脈高壓的并發(fā)癥。做瘺，熟練規(guī)范的血管吻合技術(shù)是關(guān)鍵，于主任說(shuō)，他應(yīng)該感謝動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室中那些做完"心臟冠脈搭橋"實(shí)驗(yàn)的狗。當(dāng)時(shí)，血管科實(shí)驗(yàn)室中的實(shí)驗(yàn)用狗，僅用于大手術(shù)實(shí)驗(yàn)。他就精心飼養(yǎng)這些動(dòng)物，有時(shí)候晚上還去給它們喂食，等這些狗恢復(fù)了，做好麻醉在狗身上反復(fù)練習(xí)血管吻合技術(shù)，直到達(dá)到"爐火純青"的地步。 　　一位患者夸獎(jiǎng)于主任造瘺有絕活？于主任笑著說(shuō)，"絕活"就是認(rèn)真和熟練。這個(gè)小手術(shù)里有大學(xué)問(wèn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，一次不成功反復(fù)做，嚴(yán)重破壞血管。他還給自己定下"造瘺三原則"，手術(shù)前認(rèn)真看病人，評(píng)估病人血管和全身情況，從左向右、由遠(yuǎn)及近，保護(hù)性使用血管。手術(shù)中精密設(shè)計(jì)術(shù)式，根據(jù)每個(gè)人血管粗細(xì)、長(zhǎng)短制定個(gè)性化方案。手術(shù)后嚴(yán)密觀察，嚴(yán)防死守杜絕并發(fā)癥出現(xiàn)。本著這樣的原則，于主任才創(chuàng)造近100%成功率的造瘺成功數(shù)字。 　　高位造瘺 救耄耋老太 　　于國(guó)濤：醫(yī)生就是搶救病人生命的橋梁，手術(shù)做得好只能說(shuō)成功了一半，瘺能通暢使用了，病人生命得到延長(zhǎng)，才是真成功了。 　　7年前，河北省的張老太太因?yàn)榧毙阅I功能衰竭，自體腎臟完全喪失功能，血肌苷高達(dá)每升1200微摩/每升，只有血液透析還有可能挽救老太太的生命。透析之前要先造瘺，但是老人又胖又腫，胳膊橈動(dòng)脈搏動(dòng)非常弱，淺靜脈幾乎看不到，護(hù)士們靜脈穿刺都找不到血管。而且病人還裝著一個(gè)心臟起搏器，按照規(guī)定裝起搏器的一側(cè)血管不能造瘺。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急求救，于主任緊急前往會(huì)診。 　　由于長(zhǎng)期輸液，老人的血管情況很差，適用于普通造瘺患者的可用血管頭靜脈已經(jīng)閉塞，根本摸不到。在這種情況下，唯有做"高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺"才有一線希望重新幫助老人"打通"透析的生命通道，可患者已經(jīng)是高齡，又身患多種疾病，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)太大?；颊吆图覍偾笊軓?qiáng)，請(qǐng)于主任一定想辦法救救老太太。 　　于主任在沒(méi)有起搏器的一側(cè)上肢血管開(kāi)始造瘺，打開(kāi)血管之后，情況比預(yù)計(jì)的還要復(fù)雜，老太太動(dòng)脈近心端管腔嚴(yán)重狹窄，動(dòng)脈嚴(yán)重硬化，布滿斑塊，根本沒(méi)有造瘺的條件。于主任憑著自己那靈巧的雙手，輕輕清理斑塊，打破常規(guī)手術(shù)模式，將血管充分游離，在老人的"肘正中靜脈"和"橈動(dòng)脈起始部"進(jìn)行動(dòng)靜脈"吻合"。術(shù)后3天內(nèi)，于主任白天每2小時(shí)為老太太檢查一次瘺管情況，夜間每4小時(shí)檢查一次，過(guò)了堵塞、出血一道道關(guān)。 　　3周之后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第一次使用，透析室護(hù)士一針穿刺成功，血流量達(dá)到240毫升。這根神奇的瘺管陪伴了老太太7年，老太太也記住了這位為她搭建生命通道的人。不久前，老太太90歲大壽之日,向于主任電話道謝，說(shuō)自己這7年的生命是于主任給的。 　　勸提前造瘺 被患者抱著跳樓 　　于國(guó)濤：病人的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，醫(yī)生有責(zé)任在治療的同時(shí)，宣傳更加科學(xué)更加人性的就醫(yī)理念。 　　"我們國(guó)家預(yù)防性造瘺宣傳做得太少了，我們很多病人都是到最后實(shí)在不行了，才造瘺透析，這樣非常影響生存時(shí)間。"于主任說(shuō)。因?yàn)槟I臟疾病發(fā)病隱匿，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)腎臟功能已經(jīng)完全衰竭。還有的病人覺(jué)得自己還能排尿，非要等到并發(fā)癥出來(lái)才肯透析，這樣的病人只能先臨時(shí)插管緊急透析，等瘺做好了再用內(nèi)瘺透析。病人痛苦不說(shuō)，還容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。于主任說(shuō)，目前接觸的病人95%以上都是先在腹股溝、頸部等處的大靜脈插管緊急透析，非常容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成、插管時(shí)誤插或損傷動(dòng)脈、導(dǎo)管感染、出血、透析不徹底等問(wèn)題出現(xiàn)。而且臨時(shí)管只能用一個(gè)月就要更換位置，把病人血管都破壞了。 　　在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，"預(yù)防性造瘺"做得很普遍。病人血液中肌酐(檢測(cè)腎臟功能的化驗(yàn)指標(biāo))超過(guò)300-600微摩/每升(各國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不同)，醫(yī)生就建議病人進(jìn)行造瘺，為可能的透析治療做好準(zhǔn)備，這樣病人一旦病情發(fā)生變化，隨時(shí)可以接受透析治療。但是，目前，我們身邊的病人不接受，一般要到萬(wàn)不得已才造瘺。于主任給我們講了這樣一個(gè)故事。天津一家醫(yī)院請(qǐng)他去為一個(gè)42歲的男病人進(jìn)行血管疾病會(huì)診，于主任發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人腎功能長(zhǎng)期不全，肌酐已經(jīng)高達(dá)560微摩/每升,而且病情發(fā)展很快，建議他進(jìn)行預(yù)防性造瘺，為透析作準(zhǔn)備。沒(méi)想到，這個(gè)病人聽(tīng)說(shuō)大夫預(yù)見(jiàn)他要透析，還要提前造瘺，說(shuō)什么也不肯，抱住于主任要跳樓。于主任給病人講明利害，因?yàn)樗旧碛醒懿?，?dān)心有危險(xiǎn)需要透析時(shí)血管質(zhì)量就不具備造瘺條件了?？刹∪司褪遣唤邮堋０肽曛?，這個(gè)病人再找于主任做瘺時(shí)，只能先在腹股溝處的大靜脈插管緊急透析，病人經(jīng)過(guò)搶救才保住了生命，非常后悔沒(méi)有聽(tīng)醫(yī)生的話。 　　于主任辦公室的墻上有一面錦旗，是一位68歲的老人送的，上面寫(xiě)著"天津瘺王血管精英"8個(gè)字。送錦旗的病人在一家醫(yī)院請(qǐng)于主任做了"動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)"。術(shù)后第三天，瘺口處開(kāi)始不明原因的出血，眼看瘺就保不住了，醫(yī)院請(qǐng)于主任會(huì)診。于主任認(rèn)真看了病歷、用藥，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。究竟是什么導(dǎo)致出血不止呢？細(xì)心的于主任突然看見(jiàn)病人床旁桌上有一支肝素注射液，這是一種常用的抗凝藥。詢問(wèn)護(hù)士，得到的回答是給病人封靜脈雙腔導(dǎo)管用的。于主任經(jīng)過(guò)追問(wèn)用量，并馬上化驗(yàn)相關(guān)凝血項(xiàng)目，結(jié)果回報(bào)各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于正常，有個(gè)別指標(biāo)已經(jīng)測(cè)不出數(shù)值，找到了出血的原因。原來(lái)是護(hù)士未注意肝素的用量，給病人封管時(shí)，大量抗凝藥進(jìn)入病人體內(nèi)，導(dǎo)致出血。于主任馬上囑護(hù)士給病人靜脈快速注射中和肝素的魚(yú)精蛋白后，經(jīng)過(guò)半小時(shí)局部壓迫，止住了出血，病人病情立刻穩(wěn)定，內(nèi)瘺保住了。 　　很多人將于主任贊為"瘺王"，于主任說(shuō)，他不在意"王不王"，只要把技術(shù)練精了，盡最大能力保證透析病人生命通道暢通，就盡到了醫(yī)生的職責(zé)。(通訊員李哲)

進(jìn)行血液透析治療的終末期腎衰竭患者首先要解決的問(wèn)題是血管通路的建立，一條好的血管通路，能夠延長(zhǎng)患者的生命，減輕患者的痛苦，并能夠提高患者的生活質(zhì)量。保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是直接影響到患者長(zhǎng)期存活和透析效果的重要因素?？梢哉f(shuō)血管通路是這些患者的生命線。自1996年~2005年10月作者行各種術(shù)式的血管通路2 000例(2 280次)，現(xiàn)總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組男1 036例，女964例，男:女為1.07:1。年齡12~93歲(平均61歲)。共行各種術(shù)式血管通路手術(shù)2 280次。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、紅斑狼瘡性腎病、痛風(fēng)性腎病、尿路梗阻、腫瘤化療和其它藥物引起的慢性腎功能衰竭。1.2 方法 鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)995次，腕部及腕上部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)1 110次，肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)112次，足背動(dòng)脈與大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)2次，人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)36次，永久性雙腔導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈或股靜脈)置入術(shù)25次。2 結(jié)果2 000例患者中有236例因血管通路閉塞等原因曾施行過(guò)2次以上血管通路手術(shù)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2 219次，術(shù)后至內(nèi)瘺使用前閉塞者32例，其余病例內(nèi)瘺通暢并正常使用，通暢率達(dá)98.56％。內(nèi)瘺使用后閉塞者153例，均選擇其它部位再次手術(shù)或改為其它方式的血管通路，其中包括接受2次以上手術(shù)者。肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺112次中僅有2例在內(nèi)瘺使用后閉塞，出現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端不同程度肢體缺血者15例，因嚴(yán)重缺血或難以控制的心衰通過(guò)手術(shù)閉合內(nèi)瘺2例。人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺36例術(shù)后至使用前均未發(fā)生閉塞,并正常使用，2例穿刺后出現(xiàn)血腫合并感染形成膿腫，經(jīng)清創(chuàng)引流后內(nèi)瘺繼續(xù)使用，其中1例人工血管表面皮膚不愈合致人工血管外露，但仍使用1年后再次發(fā)生出血和血腫，最終閉合內(nèi)瘺并切除人工血管。人工血管內(nèi)血栓形成6例，經(jīng)取栓或內(nèi)瘺重建術(shù)能夠繼續(xù)使用者4例，2例因靜脈長(zhǎng)段狹窄未能重建內(nèi)瘺。全組病例術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤4例，1例形成血腫未予處理，其它3例予以結(jié)扎切除，選擇其它部位再次手術(shù)。25例永久性導(dǎo)管置入者，首次使用時(shí)有2例患者于血液透析時(shí)出現(xiàn)血流量不足，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后，血流量達(dá)到正常。3 討論3.1 血管通路的選擇 終末期腎衰竭患者應(yīng)選擇永久性的血管通路，其包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistulas,AVF）、移植血管內(nèi)瘺和長(zhǎng)期留置導(dǎo)管3種形式。世界各地通路類型的選擇有很大差異，在美國(guó)移植血管內(nèi)瘺和長(zhǎng)期導(dǎo)管的使用率較高，而歐洲和亞洲患者絕大多數(shù)以AVF為長(zhǎng)期血管通路。Reddan[1] 報(bào)道，1 854例美國(guó)血透患者中，以移植血管內(nèi)瘺和長(zhǎng)期導(dǎo)管作為通路的患者分別占49％ 和23％ ，僅28％采用AVF。歐洲一組報(bào)道顯示，3 073例維持血透患者中，AVF占85.8％(2 638例)，移植血管內(nèi)瘺和長(zhǎng)期留置導(dǎo)管分別占8.5％ 和5.6％ ；2000年上海透析移植登記資料顯示，3 975例透析患者永久性血管通路3 456例，占86.9％ ，其中AVF 3 354例(97％)，移植血管內(nèi)瘺73例(2.1％)[2]。AVF具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、取材方便、長(zhǎng)期通暢率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是國(guó)內(nèi)首選的血管通路。移植血管內(nèi)瘺材料選擇聚四氟乙烯(PTFE)人工血管作為移植物，該人工血管內(nèi)瘺具有組織相容性好、通暢率高、血流量大和易穿刺等優(yōu)點(diǎn)。不足的是其操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥發(fā)生率高。而長(zhǎng)期留置導(dǎo)管具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后能夠立刻使用、不影響循環(huán)系統(tǒng)等優(yōu)點(diǎn)，但其管路暴露易發(fā)生感染及管路堵塞，至少每次透析后都需要用抗凝劑封閉導(dǎo)管。因此，慢性透析患者建立血管通路的次序是：AVF—移植血管內(nèi)瘺—長(zhǎng)期導(dǎo)管。對(duì)于自身血管條件差或心功能極差等原因不能建立AVF者，可選擇后2種形式的血管通路。3.1.1 術(shù)前血管條件的評(píng)估及手術(shù)部位確定 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查患者前臂血管的情況，檢查的項(xiàng)目包括動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，鄰近表淺主干靜脈的充盈、彈性、連續(xù)性及走行。根據(jù)血管評(píng)估的結(jié)果決定施行鼻煙窩部、腕部、前臂或肘窩部動(dòng)脈內(nèi)瘺成形術(shù)。手術(shù)部位主要是根據(jù)患者的血管狀況選擇，盡可能在血管遠(yuǎn)端手術(shù)，使其有限血管獲得長(zhǎng)期有效的利用[3]。手術(shù)部位選擇的原則為：對(duì)于右手為優(yōu)勢(shì)者先左側(cè)后右側(cè)(先左后右)，由上肢的遠(yuǎn)端到近端(由遠(yuǎn)到近)。對(duì)于橈動(dòng)脈或頭靜脈不佳的患者，可選擇尺動(dòng)脈與貴要靜脈吻合。如行肘窩部?jī)?nèi)瘺成形術(shù)也應(yīng)該在肱動(dòng)脈分叉以下的橈動(dòng)脈起始段與肘正中靜脈吻合，盡量避免在肱動(dòng)脈主干上與靜脈吻合，以免出現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端肢體的缺血或頑固反復(fù)發(fā)作的心功能衰竭。對(duì)于血管條件好的患者，應(yīng)首先選擇鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其具有其它部位內(nèi)瘺不可比擬的優(yōu)點(diǎn)：首先此部位動(dòng)脈及靜脈相距較近，不用過(guò)多的分離靜脈，手術(shù)損傷小、切口也較小約1~1.5 cm，很少會(huì)出現(xiàn)靜脈的成角或外在的牽拉壓迫；由于是橈動(dòng)脈掌深支與頭靜脈吻合，對(duì)手部供血影響較小，術(shù)中將橈動(dòng)脈掌深支遠(yuǎn)端結(jié)扎，不會(huì)出現(xiàn)竊血綜合征，同時(shí)對(duì)心功能的影響也較小；手術(shù)部位在腕部以下，腕部的頭靜脈可用作透析穿刺和再次手術(shù)的備選部位，一旦內(nèi)瘺閉塞可改為腕部?jī)?nèi)瘺，增加了穿刺部位和再次手術(shù)的機(jī)會(huì)[4]。3.1.2 吻合方式：端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合。端端吻合技術(shù)要求較高，必須結(jié)扎遠(yuǎn)端動(dòng)脈而影響遠(yuǎn)端肢體的供血。側(cè)側(cè)吻合需分別游離較長(zhǎng)一段動(dòng)靜脈，手術(shù)損傷較大，由于動(dòng)脈血向遠(yuǎn)心端的淺靜脈內(nèi)灌注，可以出現(xiàn)手背部淺靜脈怒張、皮膚色素沉著、甚至出現(xiàn)皮膚的表淺潰瘍等靜脈高壓的表現(xiàn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能有一定影響，不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式的影響程度不一樣，以端一側(cè)吻合最佳[5],將靜脈離斷，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端與動(dòng)脈的側(cè)壁吻合。3.2 術(shù)中操作要點(diǎn) 靜脈應(yīng)游離充分，行端側(cè)吻合后的靜脈應(yīng)自然的呈半弧形與動(dòng)脈前側(cè)壁連接，避免因靜脈游離過(guò)短而出現(xiàn)的成角。吻合口的口徑應(yīng)控制在6 mm左右，術(shù)中不需要全身肝素化，但在吻合即將完成前需分別向動(dòng)、靜脈近心端注入低濃度的肝素鹽水。吻合完畢后，瘺口周圍及沿頭靜脈走行應(yīng)觸及較明顯震顫并聞及血管雜音，根據(jù)病人凝血情況及內(nèi)瘺通暢情況決定術(shù)后是否需要抗凝治療。3.3 術(shù)后并發(fā)癥處理3.3.1 術(shù)后即刻出現(xiàn)的吻合口血栓形成閉塞 病人往往有血液高凝狀態(tài)，術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的出血很快形成血塊，或追問(wèn)病史在血液透析時(shí)透析器中容易凝血，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)震顫及血管雜音消失，可立即按0.5mg/kg靜脈推注肝素鈉，5 min后用手指反復(fù)按壓吻合口，90％以上的內(nèi)瘺能夠再通。這種情況應(yīng)在術(shù)后給予抗凝治療5~7 d。3.3.2 術(shù)后切口出血 吻合口縫合嚴(yán)密情況下，出血往往與患者的血小板減低、凝血功能障礙、過(guò)量使用肝素有關(guān)。術(shù)前應(yīng)安排好血液透析的時(shí)間，盡量手術(shù)當(dāng)天安排血液透析，以免透析時(shí)使用肝素后切口出血。肝素使用過(guò)量者，可以用魚(yú)精蛋白中和肝素。同時(shí)可以采取局部壓迫的方法，準(zhǔn)確適度壓迫吻合口的部位20~30 min，往往能夠有效止血，然后再稍加壓包扎，但要注意指壓和包扎時(shí)均不能完全壓閉瘺口。3.3.3 術(shù)后出現(xiàn)頑固的不易控制的心功能衰竭 主要由于高位的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引起如肘正中靜脈與肱動(dòng)脈吻合，或者是患者的心功能極差，不能耐受很小的心臟負(fù)荷。對(duì)于考慮瘺口過(guò)大、靜脈明顯擴(kuò)張者，可適當(dāng)縮窄近瘺口部位的靜脈。如經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療無(wú)效往往需要關(guān)閉內(nèi)瘺，采取中心靜脈插管透析或改為腹膜透析。3.3.4 術(shù)后出現(xiàn)瘺口遠(yuǎn)端肢體缺血 病人表現(xiàn)為手部蒼白、發(fā)涼、疼痛、活動(dòng)障礙甚至出現(xiàn)手指壞死等缺血改變，這種情況與高位內(nèi)瘺并伴有上肢小動(dòng)脈硬化狹窄閉塞有關(guān)。一般通過(guò)采取保溫、擴(kuò)張血管藥物治療等措施，緩解缺血癥狀。嚴(yán)重者也需要關(guān)閉內(nèi)瘺。3.3.5 假性動(dòng)脈瘤形成 感染、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)靜脈管壁薄弱及動(dòng)脈硬化等因素可發(fā)生吻合口撕裂，而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成。其表現(xiàn)為瘺口部位逐漸增大的搏動(dòng)性腫塊，血管彩超可見(jiàn)瘤腔內(nèi)有血流訊號(hào)，并可看到血液流入腔內(nèi)的破口。本組曾出現(xiàn)4例假性動(dòng)脈瘤，3例予以結(jié)扎切除重新建立內(nèi)瘺；另1例準(zhǔn)備手術(shù)前行彩超和血管造影發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤未顯影，考慮瘤腔內(nèi)血腫形成，未予處理。目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍然是最佳的血管通路，與其他的血管通路相比，具有通暢率高、使用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以由泌尿科、腎內(nèi)科、血管外科、骨科或顯微外科來(lái)完成，各科醫(yī)生應(yīng)不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。盡最大努力保持患者生命線的通暢，盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

透析“生命線”：一個(gè)合格的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 血液透析用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指在皮下將患者自體動(dòng)脈和靜脈人工吻合所形成的新的血管通道，是維持性血液透析患者首選的血管通路，為透析治療過(guò)程中患者血液進(jìn)入體外循環(huán)提供保障，稱為透析患者的“生命線”。 什么是一個(gè)合格的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺呢?這要從內(nèi)瘺的建立時(shí)機(jī)、血管選擇、內(nèi)瘺評(píng)估等方面說(shuō)起。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)機(jī) 應(yīng)于透析前6個(gè)月建立，KDOQI指南建議患者eGFR﹤25ml/min時(shí)建立。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺選擇血管的原則 先非優(yōu)勢(shì)手、先遠(yuǎn)端后近端，即腕部(橈動(dòng)脈-頭靜脈，尺動(dòng)脈-貴要靜脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動(dòng)脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部(肱動(dòng)脈-頭靜脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈、肱動(dòng)脈-貴要靜脈)。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)靜脈：直徑﹥2,5mm;用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈﹥2.5mm，要求無(wú)狹窄或阻塞、相關(guān)深靜脈通暢、同側(cè)中心靜脈無(wú)狹窄。 (2)動(dòng)脈：直徑﹥2mm，掌動(dòng)脈弓通暢，雙上肢動(dòng)脈壓差﹤20mmhg。 (3)手術(shù)吻合方式：分為端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合、端端吻合，以端側(cè)吻合最常用，吻合口直徑5-8mm為宜。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的禁忌癥 (1)Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者; (2)各種原因不能配合手術(shù)者; (3)明顯出血傾向或凝血異常者; (4)手術(shù)區(qū)域皮膚感染或嚴(yán)重?zé)齻撸?(5)嚴(yán)重心衰、心律失常者。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2周應(yīng)開(kāi)始做束臂握拳練習(xí)以促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟;一般來(lái)講，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后8周可以使用，糖尿病或血管條件差者可能需要延長(zhǎng);在使用時(shí)，一個(gè)合格的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要具備： (1)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口震顫良好，內(nèi)瘺靜脈端走形平直、表淺、易穿刺。 (2)血流量﹥600ml/min，透析時(shí)體外循環(huán)血流量﹥200ml/min。 (3)血管直徑﹥6mm，距離皮膚深度﹤6mm，可穿刺區(qū)域﹥6cm。