主動脈夾層

StanfordB型主動脈夾層（typeBaorticdissection，TBAD）是一種嚴重危害生命健康的血管疾病，有較高的病死率。主動脈夾層（aorticdissection，AD）是由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液流入動脈壁間，主動脈壁分層、分離，血管腔被游離的內(nèi)膜片分隔為真腔和假腔。主動脈內(nèi)膜上的血流入口即為原發(fā)破口，在主動脈遠端可有繼發(fā)破口，使真假腔之間血流相通。假腔內(nèi)可以是持續(xù)的血流灌注，也可因為血液淤滯導致血栓化。分型1965年，DeBakey等首次根據(jù)AD的破口位置和夾層累及范圍將其分為3種類型。（1）Ⅰ型：原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及范圍自升主動脈至腹主動脈。（2）Ⅱ型：原發(fā)破口位于升主動脈，夾層局限于升主動脈，少數(shù)可累及主動脈弓。（3）Ⅲ型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈以遠，夾層累及范圍局限于胸降主動脈為Ⅲa型，夾層向遠端累及腹主動脈為Ⅲb型。1970年，Daily等根據(jù)夾層累及的范圍提出了更簡便的Stanford分型，即將AD分為A型和B型：凡是夾層累及升主動脈的為StanfordA型，相當于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；夾層累及左鎖骨下動脈以遠的胸降主動脈及其遠端者為StanfordB型，相當于DeBakeyⅢ型。癥狀1.突發(fā)、劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，嚴重者可出現(xiàn)心衰、暈厥，甚至突然死亡，多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓。也有部分患者僅有輕度的胸背部疼痛，或者腹部/腰背部疼痛；還有極少數(shù)患者沒有明顯疼痛癥狀。2.主動脈分支閉塞可導致相應的腦、腎臟、腸道和下肢等臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。3.因主動脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。分期發(fā)病時間≤14d為急性期；＞14~90d為亞急性期；＞90d為慢性期。分類雖然無破裂或灌注不良征象的非復雜型TBAD患者一般不會立即威脅生命，但是一部分存在高危因素的患者往往預后較差。高危型TBAD是指存在不可緩解的疼痛、無法控制的高血壓、血性胸腔積液、主動脈直徑＞40mm、假腔直徑＞22mm、單純影像學檢查發(fā)現(xiàn)的灌注不良、小彎側(cè)的原發(fā)破口以及再入院中任意一項高危因素的患者。其中，不可緩解的疼痛定義為盡管予以足量的降壓、止痛、抗焦慮治療，患者仍訴劇烈疼痛且持續(xù)時間＞12h。無法控制的高血壓定義為超過3種不同類型的降壓藥按最大推薦或耐受劑量給藥，患者仍有高血壓且持續(xù)時間＞12h。檢查主動脈CT血管成像（CTA），評估：①明確內(nèi)膜片，識別真腔與假腔。②明確破口的位置和數(shù)目，包括原發(fā)破口和繼發(fā)破口，以及夾層累及的范圍。③明確主動脈分支血管的受累情況，血流是否通暢，有無狹窄或閉塞。④識別主要器官的顯影情況。⑤明確有無心包積液、胸腔積液。⑥識別主動脈周圍有無大量滲出、潛在出血情況。⑦明確假腔血栓化情況，識別內(nèi)膜片是否增厚、僵硬，管壁有無鈣化。⑧測量主動脈直徑，原發(fā)破口與弓上分支的距離。⑨評估雙側(cè)髂動脈（腔內(nèi)治療的入路血管）的直徑、夾層累及情況以及扭曲程度。治療1.控制血壓:嚴格控制血壓是保守治療中延緩夾層進展、減少破裂的最重要的措施。推薦方案:靜脈應用硝普鈉+艾司洛爾。其中,硝普鈉可以被烏拉地爾、尼卡地平等替代;艾司洛爾很重要，因它可以抵消單純降壓藥引起的反射性心率、心肌收縮力增加,從而降低夾層破裂的風險。目標使收縮壓降至100~120mmHg，心率降至60~80次/分。2.止痛:急性主動脈夾層的疼痛較為劇烈,會增加控制血壓的難度,所以,加強止痛治療非常重要。推薦使用阿片類等強效鎮(zhèn)痛藥物。3.主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）主要適用于B型夾層。急性高危型TBAD患者雖然短期內(nèi)死亡風險較低，但是單純藥物治療的預后往往較差。對于這部分合并高危因素的患者，推薦首選TEVAR。對于無高危因素的急性非復雜型TBAD，目前最佳治療方案依然存在爭議，推薦選擇腔內(nèi)治療，以改善其遠期主動脈重構(gòu)，降低主動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生風險。手術(shù)時機：對于急性復雜型或病情惡化的急性高危型TBAD，需要急診積極治療；對于急性非復雜型TBAD，在亞急性期干預的療效更佳；對于穩(wěn)定的急性高危型TBAD患者，需動態(tài)監(jiān)測，盡早干預。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整

應用中國首創(chuàng)的Castor分支支架結(jié)合平行支架技術(shù)，實現(xiàn)了左鎖骨下動脈和左頸總動脈的重建，使更多的主動脈夾層患者避免了開胸大手術(shù)，從而獲益于微創(chuàng)介入手術(shù)。我們的這項技術(shù)在全國學術(shù)會議交流后，近期發(fā)表于胸心外科國內(nèi)高水平雜志《中國胸心血管外科臨床雜志》。用更好的技術(shù)搶救更多主動脈夾層患者的生命是我們不懈的追求。

對于患方來說，遠期并發(fā)癥可能知曉的價值更大一點，能提高復查的意識，發(fā)生以后也能理性應對。1.內(nèi)漏，即支架外的假腔或瘤腔仍有血流進入，分5型，不一定都要處理，但要關(guān)注。1型，支架近端漏，一般得消除，量小的也可觀察，2型，分支返流，不一定要處理，3型，支架結(jié)構(gòu)破損，大部分要處理，4型，覆膜滲血，不一定要處理，5型，內(nèi)張力，即影像上未見漏，但瘤腔在長大，或者同期植入的壓力傳感器提示壓力過高。2.支架源性內(nèi)膜破口通俗的說就是支架把主動脈內(nèi)膜頂破了，多見于支架遠端，近端發(fā)生者多造成A型主動脈夾層，更需要緊急手術(shù)。PETTICOAT技術(shù)（主支架內(nèi)遠端放個支撐力小些的自膨裸支架以擴大真腔），遠端限制性支架技術(shù)（主支架外遠端先放個小直徑的支架以縮小主支架遠端的直徑）。3.逆撕A型夾層因為升主動脈夾層死亡率高，逆撕是個重要關(guān)注點，術(shù)后較長時間發(fā)生者，可能是再發(fā)夾層，與前次手術(shù)關(guān)系不大。4.重要分支堵塞缺血通常術(shù)后短時間就發(fā)生，但也有出院后再發(fā)生的，可能是因為血栓形成、內(nèi)膜片擺動或移位等。5.主動脈繼續(xù)擴張受損的主動脈本來就有擴張可能。6.支架感染就是長細菌了，畢竟人體不是純無菌緩解，血液里偶爾進入的少量細菌，可能感染支架。這是災難性后果。7.支架結(jié)構(gòu)破損就是斷了、移位了，跟植入時的形態(tài)不一樣了。

主動脈夾層—知識科普—許多人知道，心梗、腦梗等心腦血管疾病會危及生命，但你是否知道，還有一種更嚴重、更可怕、更兇險的疾病，這就是主動脈夾層。一?什么是主動脈夾層？主動脈夾層是指主動脈內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜破口（撕裂）進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。發(fā)病率每年每十萬人口約5～10例；高峰年齡在50～70歲，男女比例約2～3比1；60%～70%在急性期死亡。因此早期診斷、早期治療非常重要?！鴪D片源自網(wǎng)絡▲主動脈是一根從心臟出發(fā)，行走于胸腔和腹腔，連通各個器官的粗大血管，像自來水管一樣，有2～3厘米粗。二?主動脈夾層的病因有哪些？01高血壓和動脈硬化：由于高血壓和動脈硬化所導致的主動脈夾層占致病者70%～80%。高血壓可使動脈長期處于應急狀態(tài)，彈力纖維經(jīng)常發(fā)生變性或壞死，導致夾層形成。02結(jié)締組織?。厚R凡綜合征、皮膚彈性過度綜合征，Erdheim中層壞死或Behcet病。03先天性血管疾病：如先天性主動脈縮窄等。04損傷：嚴重的外傷可引起主動脈峽部撕裂。05其他：妊娠、梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等。三?主動脈夾層的癥狀01疼痛為最主要最常見的癥狀，刀割樣、撕裂樣疼痛，常伴有大汗淋漓，瀕死感。02血壓增高，若夾層導致心包填塞進入胸膜腔積血時，可引起低血壓。03惡心、嘔吐、暈厥。04呼吸急促、脈搏快而弱等休克現(xiàn)象。05壓迫癥狀：夾層血腫壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫肺動脈表現(xiàn)為肺栓塞癥狀。四?主動脈夾層的分型主動脈夾層的DeBakey分型基于第一破裂口的位置和夾層的擴展范圍而進行分型。I型：夾層始于升主動脈，向遠心端至少擴展至主動脈弓，典型病例至降主動脈（通常推薦外科手術(shù)）。II型：夾層始于并限于升主動脈（通常推薦外科手術(shù)）。III型：夾層始于降主動脈，常向遠心端擴展（通常推薦介入治療）。??IIIa：限于胸降主動脈；?IIIb：擴展至膈下?！鴪D片源自網(wǎng)絡Stanford分型依據(jù)是否累及升主動脈，將夾層分為兩類。A型：不管破裂口位置，凡累及升主動脈的夾層（通常推薦外科手術(shù)）。B型：所有未累及升主動脈的夾層（通常推薦介入治療）。五?主動脈夾層的治療1.?藥物治療：包括降血壓和鎮(zhèn)痛等。2.?介入治療：主動脈腔內(nèi)修復術(shù)。3.?外科手術(shù)。4.?輔助檢查。六?主動脈夾層有哪些危害？1.?主動脈夾層破裂導致死亡。2.?主動脈夾層導致心臟填塞，心律失常，嚴重時死亡。3.?夾層累及內(nèi)臟動脈，肢體動脈及脊髓供血可出現(xiàn)相應的臟器缺血表現(xiàn)，如腸缺血壞死、腎缺血腎功能衰竭、下肢缺血壞死等。七?如何預防主動脈夾層？1控制血壓，每天至少監(jiān)測量兩次血壓，按時服用降壓藥，血壓控制在正常范圍內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)血壓或身體異常，及時就醫(yī)。2戒煙：煙草中的尼古丁、焦油等成分會加重主動脈硬化和血壓升高，損害主動脈壁，使主動脈夾層的發(fā)病率升高。3保持充足的睡眠：以免因睡眠不足導致血壓異常波動。4減肥：肥胖者要通過飲食等方式積極減肥，將體重控制到正常范圍之內(nèi)。5定期影像檢查：需要終身進行影像隨訪檢查以及評價病情控制及進展情況，在接受手術(shù)治療后的第3、6、12個月進行影像學復查，病情穩(wěn)定后，每年進行復查。

1.主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，并逐步剝離內(nèi)膜和中膜，形成血管真假兩腔。一旦夾層破裂，大量血液會突然涌向心臟，導致心臟驟停，是一種非常兇險的心臟危重癥。2.主動脈夾層主要分為A、B兩型，相比B型，A型主動脈夾層更兇險，死亡率、致殘率極高。未經(jīng)治療的急性A型主動脈夾層，48小時內(nèi)的死亡率高達50%，每隔1小時死亡率增加1%，因此被稱為“血管炸彈”。3.主動脈夾層與高血壓和動脈粥樣硬化密切相關(guān)，大多發(fā)生在成年人身上，患者年齡越高，患病風險越大，但是現(xiàn)在發(fā)病有年輕化趨勢。高血壓患者要積極控制血壓，如果出現(xiàn)胸悶胸痛等不適，要及時就醫(yī)，切勿心存僥幸拖延，以免延誤救治時機。