跖骨骨折

嗯，跖骨折以后沒有正確的治療導(dǎo)致的這個(gè)股四頭肌肌肉的一個(gè)萎縮，因?yàn)檫@個(gè)患者呢他沒有遵循醫(yī)囑啊，沒有打石膏，這是第一個(gè)，第二個(gè)沒有抬高患肢，然后呢沒有采取這個(gè)功能鍛煉。第四個(gè)沒有重要的一個(gè)中藥外敷，從而導(dǎo)致了這個(gè)股四頭肌的一個(gè)肌肉萎縮，所以說遵循這個(gè)骨傷科醫(yī)師。這一個(gè)醫(yī)囑是非常重要的啊。所以這個(gè)要咨詢專業(yè)的醫(yī)生。

Lisfranc損傷是什么？如何治療？陶可(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科)Lisfranc關(guān)節(jié)，即跖跗關(guān)節(jié)，是由5個(gè)跖骨與跗骨(3個(gè)楔骨-骰骨)組成。Lisfranc損傷，是由法國學(xué)者JacquesLisfranc于1815年首次描述，當(dāng)初是為了通過跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行截肢。Lisfranc損傷包含范圍比較廣：單純韌帶損傷、韌帶損傷伴骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或合并關(guān)節(jié)脫位。可以很輕微，也可以非常嚴(yán)重。Lisfranc損傷診斷和治療都比較困難，若漏診或誤診，將可能會(huì)給患者帶來長期足部功能障礙。1.Lisfranc關(guān)節(jié)功能解剖基礎(chǔ)跖跗關(guān)節(jié)從解剖學(xué)角度分為3個(gè)部分(三柱系統(tǒng))(1)內(nèi)側(cè)柱：內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨(2)中柱：第2-3楔骨和第2-3跖骨(3)外側(cè)柱：骰骨和第4-5跖骨Lisfranc韌帶比較強(qiáng)壯，位于第2跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨之間，增加第2跖骨基底位于3個(gè)楔骨所形成的骨性凹槽中的穩(wěn)定性，在止點(diǎn)處可以發(fā)生撕脫骨折；第1-2跖骨基底間無韌帶，形成薄弱部位。足底測(cè)韌帶遠(yuǎn)較背側(cè)韌帶牢固，所以跖跗關(guān)節(jié)脫位都向背側(cè)脫出。足背動(dòng)脈在形成足底弓前，從第1跖骨和第2跖骨之間穿過，有損傷危險(xiǎn)。2.Lisfranc損傷常見原因輕度Lisfranc韌帶損傷多見于運(yùn)動(dòng)損傷；嚴(yán)重?fù)p傷常與重物砸傷、高處墜落、機(jī)動(dòng)車事故等有關(guān)。如當(dāng)足部處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，重物垂直落于足背部產(chǎn)生直接負(fù)荷，會(huì)導(dǎo)致骨折和軟組織損傷。如足部處于跖屈位時(shí)，受到間接暴力更為常見，往往合并楔骨-骰骨-跖骨基底骨折。Lisfranc損傷并不常見，占全身骨折的2%，男性發(fā)病率約是女性的2-4倍。Lisfranc損傷絕大多數(shù)為閉合損傷(沒有皮膚破裂、出血)。在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率逐年增高，三分之一發(fā)生在低能量運(yùn)動(dòng)中。隨著更多的高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如足球、體操、騎馬、跑步等，其發(fā)病率將會(huì)升高。3.Lisfranc損傷臨床分型常用Myerson法，便于討交流，但對(duì)于軟組織損傷程度和預(yù)后分析意義不大。(1)A型：同向脫位(2)B1型：單獨(dú)內(nèi)側(cè)脫位(3)B2型：單獨(dú)外側(cè)脫位(4)C1型：部分分離脫位(5)C2型：完全分離脫位4.Lisfranc損傷臨床表現(xiàn)4.1高能量損傷(劇烈運(yùn)動(dòng)、體育競(jìng)技、交通事故等)所造成的Lisfranc損傷臨床表現(xiàn)明顯，易于診斷。(1)閉合性Lisfranc損傷，主要特征是：足部畸形、疼痛劇烈、腫脹、負(fù)重受限。有的患者可出現(xiàn)“gap”征，即第1、2跖骨間出現(xiàn)移位。對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的跖跗關(guān)節(jié)，其跖骨移位排列明顯不一致。(2)伴有開放性損傷時(shí)，常伴有：足部皮膚及皮下軟組織損傷，對(duì)于此類患者千萬注意不要漏診，因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)神經(jīng)血管損傷或骨筋膜室綜合征，若出現(xiàn)將帶來嚴(yán)重的后果。4.2輕微Lisfranc損傷，臨床表現(xiàn)常不明顯且損傷機(jī)制不清楚，診斷較為困難，需要臨床醫(yī)生高度懷疑。常為跖跗關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹，但是無畸形或內(nèi)側(cè)足弓破壞；負(fù)重時(shí)足部疼痛，但可負(fù)重行走，這可能導(dǎo)低估其損傷的嚴(yán)重性。若出現(xiàn)足底瘀斑，應(yīng)高度懷疑Lisfranc損傷，應(yīng)進(jìn)一步檢查。4.3臨床查體：除上述Lisfranc損傷常見的畸形、腫脹、淤青、皮膚破潰等。Lisfranc損傷還需要如下的一些體格檢查：(1)在跖跗關(guān)節(jié)處屈曲足部明確是否存在背側(cè)半脫位和不穩(wěn)；(2)對(duì)跖骨施加外側(cè)或內(nèi)側(cè)應(yīng)力幫助預(yù)測(cè)哪些關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；(3)前足被動(dòng)外展旋前出現(xiàn)疼痛也表明跖跗關(guān)節(jié)損傷。對(duì)于Lisfranc損傷未及時(shí)就診或未能診斷的患者，常可能出現(xiàn)漸進(jìn)性足弓不適、足部疼痛和活動(dòng)受限。由于殘留韌帶不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)排列不齊，可呈現(xiàn)不對(duì)稱的扁平足畸形。5.Lisfranc損傷影像學(xué)檢查對(duì)懷疑Lisfranc損傷的患者，您的醫(yī)生最初可能會(huì)開具足部負(fù)重位正側(cè)位、斜位X線片申請(qǐng)單，以了解骨質(zhì)損傷情況。同時(shí)，為了解肌腱/韌帶軟組織損傷情況，醫(yī)生還可能開具B超檢查(診斷報(bào)告非常依賴于B超檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。故大家有需要的話，請(qǐng)至北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科就診，B超檢查室做相關(guān)檢查)。對(duì)于一些復(fù)雜的Lisfranc損傷，您的醫(yī)生還會(huì)建議您進(jìn)行CT平掃+三維重建、核磁共振檢查(MRI)，以排查隱匿性Lisfranc損傷，并判斷足弓塌陷、扁平等嚴(yán)重程度。6.Lisfranc損傷治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷時(shí)，我們應(yīng)積極治療。(1)單純扭傷：非移位穩(wěn)定性損傷可采用非手術(shù)治療，非負(fù)重石膏固定6周。6周后根據(jù)患者足部疼痛情況，可適當(dāng)開始恢復(fù)功能鍛煉，假如疼痛依然存在，可在足踝矯形設(shè)備輔助下負(fù)重行走4周。采用這種治療方式可取得滿意效果，大多數(shù)患者可恢復(fù)至其受傷前活動(dòng)水平。如果存在韌帶斷裂，固定時(shí)間應(yīng)更長，可能需要持續(xù)3~4個(gè)月。(2)移位或不穩(wěn)定損傷：需要手術(shù)治療獲得解剖復(fù)位。強(qiáng)烈建議任何損傷移位都應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，任何部分、任何方向的移位都不能接受。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)到腫脹消退，皮膚起皺。高能擠壓傷也應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)骨筋膜室綜合征，一旦發(fā)生，需要行骨筋膜室切開減壓術(shù)。由于內(nèi)側(cè)和中間柱需要堅(jiān)強(qiáng)固定，需采用螺釘或背側(cè)鋼板穩(wěn)定固定。外側(cè)柱活動(dòng)性大，應(yīng)采用克氏針彈性固定。若在透視下可獲得閉合解剖復(fù)位，可經(jīng)皮螺釘固定。如果失敗，則需要切開復(fù)固定。根據(jù)損傷的類型選擇不同的手術(shù)入路，第2跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)正中切口可暴露第1、2跖跗關(guān)節(jié)，第3、4跖跗關(guān)節(jié)間背側(cè)切口暴露第3跖跗關(guān)節(jié)。如果同時(shí)需要兩個(gè)切口，兩切口的距離應(yīng)盡可能寬，并且應(yīng)保持完整性，同時(shí)注意避免損傷皮下神經(jīng)血管束。若需要暴露外側(cè)柱，則應(yīng)在第4、5跖跗關(guān)節(jié)間行外側(cè)切開。對(duì)于涉及多個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的更嚴(yán)重的傷害，有學(xué)者提出在弓型動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈之間的橫向切口。跖跗關(guān)節(jié)損傷固定方式較多，在一般情況下，在克氏針臨時(shí)固定后，從近端到遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)到外側(cè)逐一固定。若損傷涉及內(nèi)側(cè)柱，可在解剖復(fù)位后，用一枚螺釘從第1跖骨向內(nèi)側(cè)楔骨固定。若Lisfranc韌帶和第2跖跗關(guān)節(jié)同時(shí)損傷，螺釘可從內(nèi)側(cè)楔擰入第2跖骨基底部，以便Lisfranc韌帶處于解剖位置愈合。如果外側(cè)柱不穩(wěn)定，應(yīng)用克氏針從第4、5跖骨向骰骨固定。鋼板、螺釘固定復(fù)位能力強(qiáng)，但對(duì)骨科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平要求高。內(nèi)側(cè)柱可以采用空心螺釘固定，術(shù)后3-4個(gè)月取出螺釘。背側(cè)鋼板治療Lisfranc損傷，可避免螺釘潛在的并發(fā)癥，早期療效好。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月、以后每3個(gè)月定期復(fù)查拍片，依據(jù)骨質(zhì)愈合情況決定何時(shí)取出內(nèi)固定物。第4-5跖骨基底與骰骨之間存在一定的活動(dòng)度，所以外側(cè)柱多使用克氏針固定，可每天避免負(fù)重鍛煉，在術(shù)后8-12周拔除克氏針。(3)對(duì)于移位較大的年輕患者，即使損傷超過6周，也可以試行切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)，能夠取得較好的中期療效。但是，Lisfranc損傷若未及時(shí)手術(shù)治療，超過6個(gè)月，預(yù)后較差。晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可使用足底墊，幫助恢復(fù)正常足弓高度，以減輕癥狀。無效時(shí)，則考慮行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。(4)對(duì)于多個(gè)跖跗關(guān)節(jié)嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、完全韌帶損傷的患者，治療方式一直存在爭(zhēng)議，目前大多數(shù)學(xué)者采用切開復(fù)位內(nèi)固定，盡管文獻(xiàn)稱一期關(guān)節(jié)融合更合適。一期融合手術(shù)步驟類似于切開復(fù)位內(nèi)固定，但切除關(guān)節(jié)軟骨，螺釘加壓固定。這被認(rèn)為是另一選擇，因?yàn)榍虚_復(fù)位內(nèi)固定在治療單純Lisfranc損傷時(shí)，韌帶愈合困難，并且增加關(guān)節(jié)退變風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者術(shù)后高達(dá)94%可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需二次關(guān)節(jié)融合術(shù)。研究表明韌帶損傷采用一期關(guān)節(jié)融合組功能恢復(fù)優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，前者更能夠恢復(fù)至傷前活動(dòng)水平；一期關(guān)節(jié)融合組二次手術(shù)發(fā)生率和相關(guān)并發(fā)癥低于一期切開復(fù)位內(nèi)固定組。然而切口復(fù)位內(nèi)固定與完全、部分關(guān)節(jié)融合組相比，發(fā)現(xiàn)完全關(guān)節(jié)融合組患者疼痛、足部僵硬、足弓丟失等更嚴(yán)重。在部分關(guān)節(jié)融合和切口復(fù)位內(nèi)固定間疼痛水平無明顯差別，因此作者建議一期完全融合應(yīng)被用作補(bǔ)救性措施。7.Lisfranc損傷術(shù)后功能評(píng)價(jià)有多種方式評(píng)價(jià)Lisfranc損傷術(shù)后功能恢復(fù)情況，最為常用的是美國足踝協(xié)會(huì)評(píng)分（AOFAS）,包括以下方面：負(fù)重承受、步行情況、是否需要矯形靴、功能受限、疼痛程度，一共100分。8.Lisfranc損傷并發(fā)癥(1)短期局部并發(fā)癥包括：感染、血栓形成、足骨筋膜室綜合征、傷口并發(fā)癥(愈合不良，壞死等)。(2)長期并發(fā)癥包括：跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)、扁平足畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。若初期未能獲得解剖復(fù)位，其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)發(fā)病率增加60%。9.Lisfranc損傷總結(jié)(1)Lisfranc損傷較為復(fù)雜，損傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、足部畸形、早期關(guān)節(jié)退變和慢性疼痛。如果首診過程中被漏診或未能得到正確的分型和治療，并發(fā)癥的發(fā)生增加。對(duì)于輕微的韌帶損傷患者，應(yīng)該保持更高的懷疑。Lisfranc損傷延誤治療將會(huì)導(dǎo)致漸進(jìn)性畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致長期功能障礙。研究報(bào)道近一半Lisfranc患者后期發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(2)急診應(yīng)立即行X線片、B超、CT掃描或核磁共振MRI檢查。(3)非移位損傷患者可采用保守治療，移位或不穩(wěn)定患者應(yīng)積極手術(shù)治療。最為常用的手術(shù)治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定，可獲得解剖復(fù)位和良好的功能恢復(fù)。而在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或完全韌帶斷裂患者應(yīng)采用關(guān)節(jié)融合術(shù)。參考奈特簡明骨科學(xué)、骨科手術(shù)學(xué)、丁香醫(yī)生，部分圖片來自Bingimage.