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顧操副主任醫(yī)師 上海希瑪瑞視眼科醫(yī)院 眼科 從視物變小變暗說起經(jīng)常會(huì)有患者來到診室，跟醫(yī)生講，他一個(gè)眼突然出現(xiàn)視力下降，視物變形，變小變暗，醫(yī)生看了眼底后往往會(huì)給出中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變這個(gè)診斷。患者馬上會(huì)問，這么長(zhǎng)的名字，這是個(gè)什么病??？好吧，我們就來學(xué)習(xí)一下這是個(gè)什么病。 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡(jiǎn)稱中漿)，是一種常見的，病因和發(fā)病機(jī)制仍不十分明確的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，多見于20-45歲的青壯年，男性較多，易復(fù)發(fā)卻有自限傾向。與精神緊張，交感興奮，循環(huán)皮質(zhì)醇和腎上腺素水平升高有關(guān)。主要病理改變?yōu)?脈絡(luò)膜毛細(xì)血管部分閉塞，鄰近血管擴(kuò)張滲漏，局部壓力增高，繼而造成其上方的色素上皮損害，漿液性色素上皮脫離，甚至緊密聯(lián)接破壞，滲漏的液體進(jìn)入神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜下，造成局部的漿液性視網(wǎng)膜脫離。 有什么樣的臨床表現(xiàn)呢？ 突然出現(xiàn)的不同程度視力下降或視物模糊，視物變形，變小，并可伴有中央暗影。眼底檢查:典型病例可見黃斑區(qū)1～3PD大小視網(wǎng)膜圓形隆起的盤狀脫離，邊緣反光可見。有時(shí)脫離區(qū)可伴有灰黃色小點(diǎn)或玻璃膜疣樣改變。反復(fù)發(fā)作者眼底可見黃斑區(qū)廣泛色素改變，伴有明顯色素增殖或萎縮灶。 輔助檢查:(1)熒光素眼底血管造影:FFA是診斷中漿不可或缺的檢查技術(shù)，主要有以下三種表現(xiàn)類型。①點(diǎn)狀擴(kuò)張型，最常見，造影早期出現(xiàn)點(diǎn)狀高熒光，緩慢擴(kuò)大，范圍局限，邊界欠清晰。②煙囪型，色素上皮水平出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)滲漏點(diǎn)，隨時(shí)間擴(kuò)散，呈墨漬樣擴(kuò)散或滲漏向上延伸，形似煙囪噴出的煙霧。③彌漫型，較少見，造影早期出現(xiàn)數(shù)個(gè)高熒光灶，相互融合，滲出的熒光素鈉積存于視網(wǎng)膜下，顯示大片神經(jīng)上皮脫離區(qū)域。(2)吲哚菁綠血管造影:ICGA的典型表現(xiàn)為早期多發(fā)脈絡(luò)膜高熒光灶，緩慢增大，后期不明顯。吲哚菁綠血管造影有利于區(qū)分彌漫型中漿和隱匿型脈絡(luò)膜新生血管，后者常見于年齡相關(guān)性黃斑變性和特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變。(3)光學(xué)相干斷層掃描(OCT):OCT檢查可顯示少量視網(wǎng)膜或RPE下積液，是診斷中漿病情變化的有效方法。OCT特征:漿液性色素上皮和神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜的脫離。 治療原則？ 由于中漿患者應(yīng)用激素后可發(fā)生大泡狀視網(wǎng)膜脫離，所以中漿禁用激素。中漿患者應(yīng)去除全身誘發(fā)病因，戒煙酒，勿過分勞累，可口服維生素B,維生素C以及應(yīng)用激光治療，光動(dòng)力治療等積極治療措施。有激光治療和光動(dòng)力療法。目前，半劑量的維替泊芬PDT治療均安全有效。目前為止，中漿仍被認(rèn)為是自限性疾病，3-6個(gè)月內(nèi)不用任何治療部分病例可自愈。少部分會(huì)復(fù)發(fā)。 本文系顧操醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日
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彭惠主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(centralserouschorizoretinopathy,CSC)是以黃斑部及其附近局限性漿液性神經(jīng)上皮脫離為特征的常見眼底病變，國(guó)內(nèi)臨床上常簡(jiǎn)稱中漿。多見于青年及中年男性，多為單眼發(fā)病，有自愈和復(fù)發(fā)傾向。【癥狀】多為健康成年人，突然出現(xiàn)單眼視力輕度下降，視物變暗，視物可有變形、變小、變遠(yuǎn)的感覺，并有中央相對(duì)暗區(qū)，患者自覺在注視點(diǎn)中央有一團(tuán)暗影，呈灰色或暗紅色，偶爾為紫色或綠色，如反復(fù)發(fā)作，可遺留永久性視力障礙，但不會(huì)導(dǎo)致失明，眼部無明顯炎癥?！静∫颉?.發(fā)病原因：病因不詳，常見誘因有吸煙，睡眠不足、緊張、勞累、情緒波動(dòng)等，可能與血循環(huán)中兒茶酚胺升高、內(nèi)源性或外源性皮質(zhì)激素失衡有關(guān)。2.發(fā)病機(jī)制：中漿的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有缺血、感染、炎癥、免疫反應(yīng)及代謝障礙等學(xué)說，但都缺乏有力證據(jù)?！緳z查】1.熒光素眼底血管造影（FFA）：是確診中漿的必不可少的手段，也是激光治療中漿的依據(jù)，活動(dòng)病變時(shí)可見病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光點(diǎn)隨造影時(shí)間的延長(zhǎng)而滲漏，強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸擴(kuò)大或炊煙狀。2、OCT檢查：顯示黃斑神經(jīng)上皮與色素上皮出現(xiàn)液腔，即視網(wǎng)膜淺脫離?！驹\斷】診斷：根據(jù)癥狀，眼底表現(xiàn)及熒光造影改變，中漿的診斷不難。【治療】60%～80%的中漿患者不用任何治療3個(gè)月內(nèi)可自愈，10%～20%患者3～6個(gè)月內(nèi)可自愈，自愈后中心視力可恢復(fù)正常。1.藥物治療：無有效藥物治療，應(yīng)消除可能的危險(xiǎn)因素，待其自行恢復(fù)，禁止服用激素。2.激光治療：距離中心凹500μm以外的旁中心滲漏點(diǎn)行光凝術(shù)治療。【預(yù)后】中漿屬于自限性疾病，3～6個(gè)月內(nèi)不使用任何治療大部分可自愈。多次復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)的病例可有輕、中度視力減退、視物變形不消退，視功能不能完全恢復(fù)正常?！绢A(yù)防】平常要合理安排勞逸結(jié)合，避免誘發(fā)本病的諸多因素?；疾『?，也不必憂慮，應(yīng)適當(dāng)休息，避免過度用腦及體力勞動(dòng)，少看電視及書報(bào)?；颊邞?yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防本病也有重要意義。本文系彭惠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月10日5441
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趙明威主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變(central serouschorioretinopathy， CSC)，簡(jiǎn)稱“中漿”，是臨床常見的眼底疾病之一。 近年來對(duì)中漿的研究廣泛涌現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)該病的了解也更加深入了，今天我們請(qǐng)來了有“趙中漿“稱號(hào)的趙明威教授，來和大家分享一些關(guān)于中漿的那些事兒。中漿常見嗎？ 從我們大學(xué)時(shí)的眼科教科書上，就常常講中漿是一種常見的眼底疾病， 但臨床上中漿是否如我們的想象中那么常見呢？目前中國(guó)還沒有關(guān)于中漿發(fā)病率的流行病學(xué)研究，美國(guó)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中漿的發(fā)病率在 5.8/10 萬人，從這個(gè)數(shù)字上，中漿的發(fā)病率似乎并不像我們想象那么多。臨床上很多醫(yī)生看到黃斑部滲出就診斷中漿，實(shí)際上對(duì)于中漿的診斷是需要慎重的，特別是以下兩種情況： 1. 老年人的中漿診斷： 中漿的發(fā)病和激素水平密切相關(guān)，因此老年人不是高發(fā)人群。臨床上對(duì)于老年人的疑似病例診斷要慎重，特別要除外 AMD 不 PCV 兩種容易混淆疾病。如果高度疑似中漿的老年人，應(yīng)詳細(xì)追問其生活中是否有重大的精神刺激事件？是否有激素應(yīng)用史？必要的情況應(yīng)迚行全身檢查，以除外其他疾病引起的內(nèi)源性激素升高。 2. 視力下降嚴(yán)重的患者： 中漿的患者有視力下降，但是一般視力平均在0.3~0.7的水平，如果臨床上患者的視力下降到 0.1 以下， 診斷的時(shí)候就要相當(dāng)慎重了，應(yīng)該詳細(xì)核查視力結(jié)果，并且仔細(xì)除外其他的黃斑疾病。 中漿患者必須做的三個(gè)檢查 為了判斷一個(gè)中漿患者的病情和指導(dǎo)治療，有三個(gè)檢查是必不可少的。 1. OCT 檢查，可以直觀的看到黃斑部的積液大小和范圍，是診斷的重要依據(jù)。 2. 熒光造影（ FA）：可看到RPE層的滲漏點(diǎn)，是中漿病情活動(dòng)性的重要指標(biāo)。 3. 脈絡(luò)膜造影（ ICGA）：很多醫(yī)生忽視對(duì)病人迚行脈絡(luò)膜造影，是不對(duì)的。因?yàn)橹袧{的主要病理改變就是脈絡(luò)膜的血管擴(kuò)張，因此脈絡(luò)膜造影可以有效判斷病變的范圍，也是指導(dǎo) PDT 治療的重要參考依據(jù)。中漿自限嗎？為何還要治療？ 很多醫(yī)學(xué)生都知道，提起眼科的“自限性疾病”很多人第一個(gè)會(huì)想起中漿，但中漿真的都會(huì)自愈嗎？來自香港的陳偉民教授的一項(xiàng)研究告訴我們， 中漿的自愈率僅為 57.9%；而且多數(shù)患者在一段時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)后，病情會(huì)復(fù)發(fā)，再次視力下降。而研究顯示，中漿患者病情遷延 4 個(gè)月以上，視細(xì)胞的功能就會(huì)發(fā)生改變，造成不可逆的視力下降。從以上的結(jié)果看， 對(duì)待中漿應(yīng)該是積極治療的；臨床上患者也經(jīng)常反映視力下降，視物變形，中心暗點(diǎn)等情況對(duì)工作和生活有很大的影響。因此，我們主張?jiān)谂R床上看到中漿的患者應(yīng)積極迚行治療。而半劑量 PDT 治療是目前中漿的首選治療方法。中漿是不是一定都能治愈呢，研究發(fā)現(xiàn)積極治療后急性中漿的治愈率約為 95%，而慢性中漿的治愈率約為 85%，因此在臨床上，我們?cè)谥委熐耙惨e極和患者溝通，并不是所有的患者都能完全治愈。2015年08月10日9686
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喻曉兵主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 眼科 有些年輕人突然發(fā)現(xiàn)自己一只眼看東西變小、或者看東西顏色發(fā)暗，同時(shí)視力也有些下降，去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)自己得了一種眼病，叫做“中漿”那么“中漿”到底是什么?。坎∫蚴鞘裁矗坑衷撊绾沃委熌?？下面我們將為大家一一講解，揭示“中漿”的秘密！1、 得了“中漿”會(huì)有什么感覺？主要是突然地視物變小、看東西顏色發(fā)暗，有些人看東西變形。同時(shí)可以有視力下降，嚴(yán)重程度不一樣。2、 得了“中漿”該做什么檢查？眼科?？茩z查：視力、眼壓、裂隙燈檢眼鏡、眼底熒光血管造影、OCT（光學(xué)相關(guān)斷層掃描），確定是否是“中漿”疾病。同時(shí)明確病灶大小、位置、嚴(yán)重程度來決定治療方案。3、 “中漿”到底是怎么一回事？“中漿”是中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的簡(jiǎn)稱，多見于20-45歲青壯年，男性較女性高7倍以上，多單眼發(fā)病，主要是不同原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜色素上皮失代償，屏障功能受損所致漿液性視網(wǎng)膜色素上皮或神經(jīng)上皮脫離，導(dǎo)致患者視力下降、視物變形。”中漿“易復(fù)發(fā)又有自限性傾向。4、 問：為什么會(huì)得“中漿”？答：“中漿”的具體病因不清，可能是多因素作用的結(jié)果，其發(fā)病與年齡、性別、氣候和周身情況（如病毒感染、精神緊張、妊娠、器官移植、腎功能衰竭、感冒、肝炎）均有關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，A型性格者交感神經(jīng)緊張，易發(fā)生情緒波動(dòng)，血循環(huán)中兒茶酚胺高，易患“中漿”，但大部分患者查不出具體原因。5、 問：得了“中漿”該如何治療？答：首先去除全身發(fā)病誘因，戒煙酒，避免過度勞累，精神緊張。其次是藥物治療，大部分患者在6周左右好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。如果還未恢復(fù)，超過半年以上轉(zhuǎn)為慢性，可以考慮行激光治療。以往是用普通的眼底激光治療，目前有更好的不損傷黃斑功能的PDT治療，其次還可以行玻璃體腔抗VEGF藥物注射治療。最新的微脈沖激光治療幫助水吸收，效果很好。 治療前黑色部分代表有積水，口服藥物不見好轉(zhuǎn)，行微脈沖激光治療。治療后一個(gè)月積水吸收，視力好轉(zhuǎn)。6、 問：“中漿”的治療效果如何？答：“中漿”是自限性疾病，1個(gè)半月大部分患者可自愈，中心視力可完全恢復(fù)正常。對(duì)于病程長(zhǎng)、多次復(fù)發(fā)的患者，可有輕中度視力減退，甚至視物變形不消退，視功能不能完全恢復(fù)正常。大部分患者經(jīng)治療后視力恢復(fù)較好，關(guān)鍵是早診斷、早干預(yù)。7、 問：得了“中漿”，生活工作中該注意哪些問題？答：“中漿”患者主要注意個(gè)人休息，保證睡眠質(zhì)量，放松心情，舒緩壓力，不宜太疲勞，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，戒煙酒等。喻曉兵醫(yī)生門診時(shí)間： 周一全天、周四上午。2014年12月03日13776
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李駿主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 中漿，這個(gè)詞你也許沒有聽說過，這是一種好發(fā)于中年人群的眼底黃斑部疾病，全稱為——中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。好發(fā)人群：中壯年，40-50歲，男性多見，男：女 = 3-4:1，多單眼發(fā)病。由于“中漿”的發(fā)病可能與體內(nèi)兒茶酚胺水平增加、皮質(zhì)類固醇水平提高有關(guān)，所以，患者發(fā)病前常有以下情況：長(zhǎng)期工作緊張、生活壓力大、情緒激動(dòng)、或者有應(yīng)激狀況。這些精神因素多可能導(dǎo)致體內(nèi)激素水平升高。另外，因?yàn)槠渌膊《枰L(zhǎng)期、大量服用激素者易誘發(fā)嚴(yán)重中漿。因此，我們臨床見到的“中漿”，常常發(fā)生在“白、骨、精”人群中，即：白領(lǐng)、骨干、精英。這些人一般為中年，男性，在長(zhǎng)期工作和生活雙重重壓之下，眼部易發(fā)病。還有其他高危因素：包括吸煙、酗酒抗生素使用、抗組織胺藥物，自身免疫性疾病、高血壓、腎上腺腫瘤?！爸袧{”典型的臨床表現(xiàn)為：癥狀：一只眼視力輕度下降，看東西發(fā)暗，視野中心有一個(gè)模糊的、圓形、暗影，患者有遮擋感。眼科檢查：眼底黃斑區(qū)可見圓形、灰白色、水腫區(qū)。做OCT和眼底血管造影有典型的表現(xiàn)。“中漿”的治療：由于疾病具有一定的自愈性，所以，初次發(fā)病，患者經(jīng)過休息調(diào)養(yǎng)，常常可自愈，視力恢復(fù)正常。但是，“中漿”又具有容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。所以對(duì)于反復(fù)發(fā)作、病情遷延的病人，將導(dǎo)致視功能不可逆損害。因此需要積極治療。治療方法包括：全身治療：盡可能減少高危因素。眼局部治療：1、傳統(tǒng)激光，封閉遠(yuǎn)離中心凹的滲漏點(diǎn)，使得水腫吸收，視力恢復(fù)。 2、PDT治療：終止脈絡(luò)膜高滲漏狀態(tài)，封閉滲漏點(diǎn)，并能減少?gòu)?fù)發(fā)。2014年11月21日5395
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戴榮平主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 中漿是發(fā)生于黃斑區(qū)的局灶性漿液性視網(wǎng)膜脫離，即俗話所說的“黃斑滲水”。多發(fā)于年輕人，男性多見，男女比例8:1，多單眼發(fā)病，也可見于雙眼。常有誘發(fā)因素如緊張、勞累、血壓高、頭痛等，但無明確病因。在大量應(yīng)用激素的患者，Cushing’s綜合征，孕婦，SLE患者，透析或器官移植患者可以見到類似于中漿的表現(xiàn)。 患者可以感覺視物模糊、變形、變暗，視物變小。輔助檢查：常有FFA檢查：早期可見強(qiáng)熒光滲漏點(diǎn)，晚期視網(wǎng)膜下熒光積存；OCT檢查病變區(qū)神經(jīng)上皮隆起，其下可見積液，小的RPE隆起。 治療和預(yù)后 大多患者發(fā)病后6周內(nèi)會(huì)自愈。藥物可以幫助恢復(fù)，如改善微循環(huán)藥物，幫助積水吸收的藥物等。視力恢復(fù)良好，90％的患者視力恢復(fù)在0.6以上 激光治療可以加快視網(wǎng)膜下積液的吸收，但對(duì)視力的恢復(fù)無明顯效果。對(duì)慢性遷延不愈的患者可考慮采用激光治療。 滲漏點(diǎn)在黃斑中心的，無法普通激光治療，可以考慮半量或1/3量PDT治療（光動(dòng)力治療）。 CSC復(fù)發(fā)率在30％到50％，多在發(fā)病后一年內(nèi)復(fù)發(fā)。2012年10月25日14839
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趙明威主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 （一）疾病簡(jiǎn)介 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱“中漿”）最初由von Graefe報(bào)告，直至1965年有了熒光素眼底血管造影（FFA）技術(shù)以后，Maumenee才肯定了中漿是視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）屏障功能受損導(dǎo)致漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離；1967年Gass對(duì)該病發(fā)病機(jī)制和臨床特征進(jìn)行了經(jīng)典描述，并將該病稱為特發(fā)性中心性漿液性脈絡(luò)膜病變。由于該病累及脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，目前較為通用的名稱為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。 中漿患者中，A型行為特征者比較常見，發(fā)病前常伴有應(yīng)激情況發(fā)生，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，反復(fù)注射去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素即能誘發(fā)類似中漿的臨床表現(xiàn)。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。多數(shù)中漿患者急性發(fā)病后4~6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)，視力多可恢復(fù)正常，所以，被認(rèn)為是一種自限性疾病。但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺異常等視功能改變可持續(xù)存在。少數(shù)患者病程遷延持續(xù)6個(gè)月以上。病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，則定義為慢性中漿。這部分患者病變多較嚴(yán)重，常伴有永久性視力下降。長(zhǎng)期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。中漿患者首次發(fā)病后，約30%~50%可再次復(fù)發(fā)。10%患者可復(fù)發(fā)3次以上。圖1 中漿彩色眼底相（二）疾病分類1. 急性中漿 病程6個(gè)月以內(nèi)，具有典型中漿表現(xiàn)，眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜半透明泡狀隆起，中心凹光反射消失，漿液脫離區(qū)內(nèi)或毗鄰可伴有水泡樣RPE脫離。FFA表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)RPE水平的熒光素滲漏, 隨造影過程表現(xiàn)為墨漬或冒煙狀滲漏擴(kuò)大。2. 慢性中漿 中漿患者病程遷延6個(gè)月以上，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮層失代償，F(xiàn)FA常無明確滲漏點(diǎn)，而OCT檢查有明確漿液性脫離，此時(shí)稱為慢性中漿（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中漿長(zhǎng)年遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。3. 大泡性視網(wǎng)膜脫離 中漿患者如果接受了不適當(dāng)或由于全身疾病必須使用的糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致漿液性脫離加重，表現(xiàn)為下方視網(wǎng)膜滲出性大泡性脫離，此為重癥中漿的表現(xiàn)，可伴有RPE撕裂與永久視力喪失。（三）發(fā)病原因 中漿患者中A型行為特征者比較常見，發(fā)病前常伴有應(yīng)激情況發(fā)生，如精神緊張、過度勞累等，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高[2]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，反復(fù)注射去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素即能誘發(fā)類似中漿的臨床表現(xiàn)。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。（四）發(fā)病機(jī)制 既往對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要來源于FFA檢查結(jié)果。由于FFA檢查可發(fā)現(xiàn)明確的RPE滲漏點(diǎn)，故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。但導(dǎo)致RPE屏障功能受損以及漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離的深層次原因并不清楚。吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織內(nèi)靜水壓過高，引發(fā)局部RPE脫離，進(jìn)而機(jī)械性破壞RPE屏障，液體滲漏進(jìn)入神經(jīng)視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。（五）病理生理 有關(guān)皮質(zhì)類固醇激素和兒茶酚胺在中漿發(fā)病中的作用尚不完全清楚。推測(cè)腎上腺素導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管收縮與血流改變，皮質(zhì)類固醇激素升高能增加毛細(xì)血管脆性和通透性，進(jìn)而導(dǎo)致脈絡(luò)膜循環(huán)失調(diào)。皮質(zhì)類固醇激素還可以直接損傷RPE細(xì)胞或其間的緊密連接，延緩受損RPE細(xì)胞的修復(fù)過程。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型顯示，升高的皮質(zhì)類固醇激素和兒茶酚胺水平能擾亂脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流的自身調(diào)節(jié)。（六）臨床表現(xiàn) 男性比女性更容易患病，約占全部患者的80%，發(fā)病年齡多在30-50之間，20%-40%的患者發(fā)病累及雙側(cè)眼。 患者輕度視力下降, 視物變形、變小并伴色覺改變；中心或旁中心暗點(diǎn)；對(duì)比敏感度降低；由于黃斑區(qū)漿液性脫離導(dǎo)致患者遠(yuǎn)視性屈光改變。 眼底檢查，黃斑或黃斑區(qū)外卵圓形或圓形視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，脫離的視網(wǎng)膜呈半透泡狀隆起，隆起的邊緣可見反光暈，中心凹光反射消失，脫離區(qū)視網(wǎng)膜下可有黃白色點(diǎn)狀沉著物，對(duì)應(yīng)熒光素血管造影滲漏點(diǎn)部位?？梢娒撋攸S色小點(diǎn)，神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)或毗鄰可伴有水泡樣RPE脫離，病程較久者可伴色素紊亂或RPE萎縮區(qū)。少數(shù)患者表現(xiàn)為單純漿液性色素上皮脫離,并可以長(zhǎng)期存在。偶有患者在漿液性脫離區(qū)見到淺灰色混濁，組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下或/和RPE下有纖維素存在，隨著濃度的增加，纖維素分子聚合，形成卵黃色或灰色混濁，此為伴有纖維素滲出的中漿，在PDT治療后隨著RPE滲漏終止該滲出迅速消退。 一些患者病程遷延6個(gè)月以上，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮層失代償，F(xiàn)FA常無明確滲漏點(diǎn)，而OCT檢查有明確漿液性脫離，此時(shí)稱為慢性中漿（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中漿長(zhǎng)年遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。一些患者由于接受了不適當(dāng)或由于全身疾病必須使用的糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致漿液性脫離加重，表現(xiàn)為下方視網(wǎng)膜滲出性大泡性脫離，此為重癥中漿的表現(xiàn)，可伴有RPE撕裂與永久視力喪失。（七）特殊檢查 1. 熒光素眼底血管造影（FFA）：中漿典型的FFA表現(xiàn)是一個(gè)或多個(gè)RPE水平的熒光素滲漏, 隨造影過程表現(xiàn)為墨漬或冒煙狀滲漏擴(kuò)大，造影晚期在視網(wǎng)膜脫離區(qū)形成淡淡的盤狀高熒光。慢性中漿患者可不表現(xiàn)為典型的熒光素滲漏點(diǎn)，代之以后極部視網(wǎng)膜彌漫的RPE脫色素或色素沉著引起的窗樣透見熒光或色素遮蔽熒光，在此基礎(chǔ)上有些患者合并存在RPE滲漏點(diǎn)。對(duì)于大泡性視網(wǎng)膜脫離恢復(fù)后的患者，可見到由后極向下的帶狀透見熒光區(qū)，此為RPE萎縮所致。大多數(shù)中漿患者合并漿液性RPE脫離，F(xiàn)FA表現(xiàn)為造影后期界限清楚、形態(tài)大小不變、染色均勻的高熒光池。圖2 中漿患者熒光素眼底血管造影 2. 中漿的吲哚青綠血管造影（ICGA）：在造影早期和中期可見脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張滲漏所致的高熒光區(qū)。這些高熒光區(qū)的范圍常毗鄰或包含F(xiàn)FA滲漏點(diǎn)位置。圖3 中漿患者吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影 3. 光相干斷層掃描（OCT）：OCT能定性、定量檢測(cè)視網(wǎng)膜和RPE的漿液性脫離并追蹤視網(wǎng)膜下液消退過程，為臨床病程提供了客觀的檢測(cè)方法。圖4 中漿患者相干光斷層掃描 4. 視野：急性期中心視野存在相對(duì)或絕對(duì)中心暗點(diǎn),尤其是Amsler表檢查暗點(diǎn)更明確,且有視物變形,恢復(fù)期后中心視野可以正常。但是對(duì)于病程長(zhǎng)的病例,或反復(fù)多次發(fā)作病例,中心視野可能存在相對(duì)的暗點(diǎn)。（八）診斷要點(diǎn) 1. 患者有典型臨床表現(xiàn)，急性期輕度視力下降, 視物變形、變小并伴色覺改變；慢性中漿患者可有中度甚至重度視力下降伴視物變形、變小、色覺異常等改變。眼底檢查可見黃斑區(qū)典型視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮伴或不伴視網(wǎng)膜色素上皮脫離。 2. FFA檢查可見典型RPE滲漏點(diǎn)，慢性中漿表現(xiàn)為后極部RPE失代償所致的彌漫性透見熒光或伴有RPE滲漏點(diǎn)。 3. ICGA檢查可見病灶區(qū)域脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張滲漏所致的高熒光。 4. OCT檢查顯示后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離或伴有漿液性RPE脫離。（九）鑒別診斷要點(diǎn) 根據(jù)臨床癥狀、典型的眼底表現(xiàn)和FFA、ICGA可以做出診斷。但須與下列眼底疾病鑒別。 1.脈絡(luò)膜腫物。無論是良性或惡性,無論位于后極部或周邊部腫物, 均可能合并漿液性黃斑脫離, 最多見于脈絡(luò)膜血管瘤。對(duì)這些病例，應(yīng)用間接檢眼鏡檢查、FFA、ICGA以及眼超聲檢查, 可以明確診斷。 2.先天性視乳頭小凹(congenital optic pit)：該病為先天性視神經(jīng)發(fā)育異常，常在合并黃斑區(qū)漿液性脫離導(dǎo)致視力下降或視物變形時(shí)被發(fā)現(xiàn)，容易與中漿混淆。鑒別要點(diǎn)為（1）視神經(jīng)乳頭有典型的小凹狀缺損；多位于視乳頭顳側(cè)邊緣；（2）FFA顯示小凹處早期低熒光，晚期高熒光不退，黃斑脫離區(qū)無RPE滲漏點(diǎn)；（3）OCT檢查顯示黃斑脫離與視乳頭小凹相交通。 3. 下方裂孔或較小裂孔的孔源性視網(wǎng)膜脫離：孔源性視網(wǎng)膜脫離剛剛波及黃斑區(qū)時(shí)可類似中漿癥狀，散瞳詳細(xì)檢查眼底不難明確診斷。 4.黃斑部脈絡(luò)膜新生血管 (choroidal neovascularization簡(jiǎn)稱CNV)：包括濕性老年黃斑變性以及特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管等一大類疾病。典型CNV病灶黃斑區(qū)灰黃色滲出伴出血,與“中漿”易于鑒別。當(dāng)CNV很小合并黃斑漿液脫離且不伴出血時(shí)與“中漿”不易鑒別,這一類病例要靠FFA以及ICGA鑒別。 5.后葡萄膜炎如原田氏病，在疾病早期可以引起黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜淺脫離，但該病還同時(shí)合并玻璃體炎、視盤充血、全身病變、內(nèi)界膜紊亂以及對(duì)抗炎治療敏感，通過仔細(xì)詢問病史、檢查眼前節(jié)和后節(jié)及FFA,可以作出正確診斷。 6. 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）：典型PCV的臨床診斷比較容易，眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下濃密出血，ICGA顯示脈絡(luò)膜異常血管網(wǎng)以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管末端囊樣擴(kuò)張。但孤立靜止的的PCV表現(xiàn)可類似于中漿，這些不典型的PCV病例可表現(xiàn)為孤立的RPE脫離或者神經(jīng)上皮脫離，甚至表現(xiàn)為中漿樣的RPE滲漏點(diǎn)。此時(shí)，ICGA在鑒別診斷上將起到?jīng)Q定性作用，中漿患者ICGA表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管的擴(kuò)張和滲漏，而PCV時(shí)ICGA表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管末端囊樣擴(kuò)張。甚至有一些病例，年輕時(shí)曾患中漿，年老時(shí)呈現(xiàn)典型的PCV表現(xiàn)，提示中漿和PCV可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系。（十）治療原則與進(jìn)展 基于中漿屬于自限性疾病這一認(rèn)識(shí)，很多眼科醫(yī)生奉行的中漿治療策略是采用保守療法。一種情況是不給予任何治療，對(duì)疾病采取聽之任之的態(tài)度；另外一種情況是給予患者維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰劑”治療。由于中漿的自限性，這些治療似乎也能使患者獲得滿意的“療效”。對(duì)于保守治療，多數(shù)患者于患病4~6個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)，但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損。 此外，中漿比較常用的治療手段是激光光凝治療。既往對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要來源于FFA檢查結(jié)果。由于FFA檢查可發(fā)現(xiàn)明確的RPE滲漏點(diǎn)，故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。但導(dǎo)致RPE屏障功能受損以及漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離的深層次原因并不清楚。而中漿激光光凝治療的理論依據(jù)是建立在FFA檢查發(fā)現(xiàn)的RPE滲漏點(diǎn)基礎(chǔ)之上，采用激光光凝治療是通過激光的熱效應(yīng)凝固RPE滲漏點(diǎn)從而達(dá)到治療目的。但臨床實(shí)踐表明，激光光凝治療可以封閉RPE滲漏點(diǎn)，加快漿液性RPE脫離的吸收，縮短病程，有利于視力恢復(fù)；但長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，激光光凝治療并未顯示可以提高患者遠(yuǎn)期療效或減少?gòu)?fù)發(fā)率。 吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織內(nèi)靜水壓過高，引發(fā)局部RPE脫離，進(jìn)而機(jī)械性破壞RPE屏障，液體滲漏進(jìn)入神經(jīng)視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。這就進(jìn)一步加深了對(duì)中漿病理基礎(chǔ)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以，目前的觀點(diǎn)是，中漿發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于中心凹下或黃斑無血管區(qū)以內(nèi)的滲漏點(diǎn)顯然不適合激光治療；對(duì)于采用激光治療的患者，還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成。近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用PDT治療中漿獲得成功，其機(jī)制為PDT導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，從而阻止了由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的滲漏。 采用PDT治療中漿最初主要是針對(duì)繼發(fā)于慢性中漿的CNV。對(duì)于這一類患者，采用治療滲出型AMD的PDT治療參數(shù)取得了較好的療效。Yannuzzi和Cardillo Piccolino等最先采用吲哚青綠（ICG）介導(dǎo)的PDT治療未合并CNV的慢性中漿，治療后患者視力平均上升0.5到1行，F(xiàn)FA檢查顯示滲漏消失，黃斑區(qū)滲出吸收；隨訪約6個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。表明PDT治療慢性中漿有較好的效果。Battaglia Parodi M等則首先報(bào)道了采用以注射用維替泊芬介導(dǎo)的PDT治療慢性中漿取得成功。Ober等報(bào)道了采用PDT治療急性中漿的臨床觀察，隨訪6個(gè)月視力平均從20/80上升至20/40，沒有出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。Chan等報(bào)道使用半量藥物的PDT治療急性中漿的前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。注射用維替泊芬劑量采用常規(guī)劑量的一半，藥物注射時(shí)間為8 min，注射完畢2 min開始激光照射。治療后1年的結(jié)果顯示，治療組94.9%患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下滲漏消退，而對(duì)照組僅有57.9%視網(wǎng)膜下液消失；治療組100.0%視力穩(wěn)定或提高，而對(duì)照組僅有78.9%的患者視力穩(wěn)定或提高。 研究發(fā)現(xiàn)，采用注射用維替泊芬的PDT治療可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管改變，例如使擴(kuò)張和充血的脈絡(luò)膜血管口徑恢復(fù)正常，同時(shí)減少血管外滲漏。但值得深入思考的問題是，PDT治療中漿和治療CNV是遵循同樣的機(jī)制嗎？眾所周知，注射用維替泊芬治療CNV的理論基礎(chǔ)是作為增生活躍組織的CNV內(nèi)皮細(xì)胞上有較多低密度脂蛋白（LDL）受體，LDL作為載體運(yùn)送注射用維替泊芬與CNV內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，再與激光發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)，其結(jié)果是光動(dòng)力反應(yīng)產(chǎn)物活性氧自由基攻擊CNV內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致脈絡(luò)膜的新生血管閉鎖。因此，很容易想到，中漿患者病變區(qū)域擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管是否也可以與LDL結(jié)合，其結(jié)合能力是否與CNV相同？Barcelona等的研究回答了這一問題。該研究檢測(cè)了正常人和增生性疾病患者眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的LDL受體，發(fā)現(xiàn)正常人眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有較弱的LDL受體表達(dá)，而增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜病變則有較強(qiáng)的LDL受體表達(dá)。Schltzer-Schrehardt等更是直接證明了人眼正常脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜經(jīng)PDT治療后發(fā)生生理性脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉鎖而未累及深層脈絡(luò)膜血管。 PDT治療中漿的成功，引起了眼科醫(yī)生的關(guān)注。尤其是Chan等采用半劑量注射用維替泊芬PDT成功治療中漿，啟發(fā)人們思考傳統(tǒng)的治療CNV的PDT治療方案可能并不適用于中漿的治療，其中的內(nèi)涵即包括了PDT治療中漿的安全性，也包括減低藥物劑量可能會(huì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)注射用維替泊芬全劑量藥價(jià)每支為16 000元，半量藥價(jià)仍高達(dá)8000元，使臨床推廣應(yīng)用受到極大限制。如能找到治療中漿的最低安全有效劑量，則能進(jìn)一步降低治療成本，使更多患者受益。 基于以上思考，筆者于2007年開始觀察采用不同劑量注射用維替泊芬治療中漿的療效，采用PDT治療急性中漿患者15例15只眼，按就診順序，患者1至7分別采用PDT治療CNV的注射用維替泊芬常規(guī)劑量的70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。在發(fā)現(xiàn)臨界有效劑量為20%~30%時(shí)，重復(fù)驗(yàn)證20%和30%劑量。結(jié)果顯示，30%常規(guī)劑量為最低有效劑量，進(jìn)而對(duì)其余患者均采用30%常規(guī)劑量加以驗(yàn)證。以上治療除了注射用維替泊芬劑量外，其余治療參數(shù)與治療CNV相同。激光照射的光斑大小根據(jù)ICGA檢查所顯示的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)域確定，激光光斑需覆蓋滲漏點(diǎn)所在的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)。采用70%常規(guī)劑量治療的1例患者治療后黃斑區(qū)完全平復(fù)，F(xiàn)FA檢查滲漏消退，但隨診至1個(gè)月時(shí)PDT治療區(qū)發(fā)生CNV，予眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體bevacizumab（Avastin）1.25 mg后新生血管退行。其余采用30%~60%常規(guī)劑量的患者FFA檢查所見熒光滲漏與ICGA檢查所見的脈絡(luò)膜血管滲漏完全消退，光相干斷層掃描（OCT）檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液在治療后1~3周內(nèi)逐漸吸收，視力均不同程度提高。2例采用10%、20%常規(guī)劑量無效者再次治療采用30%劑量有效。除70%常規(guī)劑量外，其余劑量患者隨診期間未發(fā)生其它并發(fā)癥。表明PDT治療急性中漿時(shí)注射用維替泊芬的最低安全有效劑量大約為常規(guī)治療CNV劑量的30%，采用此劑量治療急性中漿安全有效，可縮短患者病程，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一研究結(jié)果發(fā)表于2009年RETINA雜志。 雖然部分中漿的臨床過程具有一定的自限性，但較長(zhǎng)的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，仍建議對(duì)其進(jìn)行積極治療；對(duì)比以往的藥物和激光光凝治療，降低藥物劑量的PDT治療中漿安全、有效，值得進(jìn)一步探索和推廣。這是我們目前對(duì)中漿治療的基本觀點(diǎn)。 中漿的其他治療還包括減少患者應(yīng)激因素，停止使用糖皮質(zhì)激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度等針對(duì)病因的治療。也有嘗試采用微脈沖激光、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、眼?nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物等治療。但迄今這些方法并未獲得廣泛認(rèn)可而成為臨床選擇的共識(shí)。圖5 圖3患者30%劑量PDT治療后脈絡(luò)膜血管高滲漏終止，OCT檢查黃斑下液體吸收（十一）疾病預(yù)后 中漿患者黃斑漿液脫離一般在3個(gè)月內(nèi)自發(fā)消退，大多數(shù)能恢復(fù)到基線視力。痊愈后，可以看到色素上皮瘢痕，首次發(fā)病后大約三分之一至二分之一患者可復(fù)發(fā)，10%的病人會(huì)有3次以上的復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)病或遷延不愈者可損傷視功能，導(dǎo)致中心視力、對(duì)比敏感度、色覺等視功能異常，約5%患者視功能嚴(yán)重受損。（十二）疾病預(yù)防 中漿患者病情好轉(zhuǎn)后為減少疾病復(fù)發(fā)應(yīng)避免過度勞累，避免應(yīng)激狀況發(fā)生，忌煙酒，尤其應(yīng)避免攝入激素類藥物。（十三）疾病護(hù)理 中漿患者一般不需要特殊護(hù)理，正常飲食起居，適度休息，合理安排工作注意勞逸結(jié)合等。參考文獻(xiàn)1. 張承芬 主編 董方田 陳有信 趙明威 副主編 眼底病學(xué) 第二版 2009，北京 人民衛(wèi)生出版社2. Zhao MW, Zhou P, Xiao HX, et al. Photodynamic therapy for acute central serouschorioretinopathy: the safe effective lowest dose of verteporfin. Retina,2009,29:1155-1161.2012年02月10日28086
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趙明威主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱“中漿”）是十大最常見的眼后段疾病之一。在好大夫網(wǎng)站上很多患者就該病向我提了很多問題，在此我把有關(guān)中漿的一些問題集中和大家探討一下。一．什么樣的人易患“中漿”？中漿患者中A型行為特征者比較常見， A型性格主要為急躁、個(gè)性強(qiáng)、易沖動(dòng)、有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感和過分的追求成功感， 喜歡爭(zhēng)強(qiáng)好勝等特點(diǎn)，這部分人群易發(fā)生中漿的原因是體內(nèi)的激素含量比常人高。同樣道理，中漿還多見于工作壓力大而且需要長(zhǎng)時(shí)間注視電腦的白領(lǐng)階層，他們長(zhǎng)期處于精神緊張、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)下，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高導(dǎo)致發(fā)病。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。男性比女性更容易患病，約占全部患者的80%，發(fā)病年齡多在30-50之間，20%-40%的患者發(fā)病累及雙側(cè)眼。二． 得了中漿都有哪些臨床表現(xiàn)？患者輕度視力下降, 視物變形、變小并伴色覺改變；中心或旁中心暗點(diǎn)；對(duì)比敏感度降低；由于黃斑區(qū)漿液性脫離導(dǎo)致患者遠(yuǎn)視性屈光改變。（圖1）圖1：眼底檢查，黃斑或黃斑區(qū)外卵圓形或圓形視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，脫離的視網(wǎng)膜呈半透泡狀隆起，隆起的邊緣可見反光暈，中心凹光反射消失。（圖2）脫離區(qū)視網(wǎng)膜下可有黃白色點(diǎn)狀沉著物，對(duì)應(yīng)熒光素血管造影滲漏點(diǎn)部位?？梢娒撋攸S色小點(diǎn)，神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)或毗鄰可伴有水泡樣RPE脫離，病程較久者可伴色素紊亂或RPE萎縮區(qū)。少數(shù)患者表現(xiàn)為單純漿液性色素上皮脫離,并可以長(zhǎng)期存在。圖2：一些患者病程遷延6個(gè)月以上，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮層失代償，F(xiàn)FA常無明確滲漏點(diǎn)，而OCT檢查有明確漿液性脫離，此時(shí)稱為慢性中漿。慢性中漿長(zhǎng)年遷延不愈可導(dǎo)致永久視力損傷。三．得了中漿需要進(jìn)行哪些檢查？熒光素眼底血管造影（簡(jiǎn)稱“熒光造影”）是確診中漿的最常用的檢查手段（圖3）。中漿典型的熒光造影表現(xiàn)是病變區(qū)域一個(gè)或多個(gè)熒光素滲漏點(diǎn), 隨造影過程表現(xiàn)為墨漬或冒煙狀滲漏擴(kuò)大，造影晚期在視網(wǎng)膜脫離區(qū)形成淡淡的盤狀高熒光。慢性中漿患者可不表現(xiàn)為典型的熒光素滲漏點(diǎn)，代之以后極部視網(wǎng)膜彌漫的視網(wǎng)膜上皮脫色素或色素沉著引起的窗樣透見熒光或色素遮蔽熒光，在此基礎(chǔ)上有些患者合并存在熒光素滲漏點(diǎn)。眼底相干光斷層掃描（OCT)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展、量化評(píng)估治療反應(yīng)。目前脈絡(luò)膜血管造影（ICGA)越來越多地應(yīng)用于中漿的診斷，脈絡(luò)膜血管造影針對(duì)病因進(jìn)行診斷與鑒別診斷并精確定位異常脈絡(luò)膜血管，以指導(dǎo)PDT光動(dòng)力治療。四．得了中漿可以自己恢復(fù)嗎？多數(shù)中漿患者急性發(fā)病后4~6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)，視力多可恢復(fù)正常，所以，被認(rèn)為是一種自限性疾病。但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺異常等視功能改變可持續(xù)存在。少數(shù)患者病程遷延持續(xù)6個(gè)月以上。病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，則定義為慢性中漿。這部分患者病變多較嚴(yán)重，常伴有永久性視力下降。長(zhǎng)期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。中漿患者首次發(fā)病后，約30%~50%可再次復(fù)發(fā)。10%患者可復(fù)發(fā)3次以上。反復(fù)發(fā)病或遷延不愈者可損傷視功能，導(dǎo)致中心視力、對(duì)比敏感度、色覺等視功能異常，約5%患者視功能嚴(yán)重受損。五．中漿是否需要治療？基于中漿屬于自限性疾病這一認(rèn)識(shí)，很多眼科醫(yī)生奉行的中漿治療策略是采用保守療法。一種情況是不給予任何治療，對(duì)疾病采取聽之任之的態(tài)度；另外一種情況是給予患者維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰劑”治療。由于中漿的自限性，這些治療似乎也能使患者獲得滿意的“療效”。對(duì)于保守治療，多數(shù)患者于患病4~6個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)，但必須強(qiáng)調(diào)，中漿患者病程超過3個(gè)月以上者，將可能發(fā)生不可逆的視功能損傷，其中5%的患者甚至視力嚴(yán)重受損。既往中漿比較常用的治療手段是激光光凝治療。吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，引發(fā)局部漿液性視網(wǎng)膜脫離，這就進(jìn)一步加深了對(duì)中漿病理基礎(chǔ)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以，目前的觀點(diǎn)是，中漿發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于黃斑正中央?yún)^(qū)（中心凹下或黃斑無血管區(qū)以內(nèi)）的病變采用激光將導(dǎo)致視力嚴(yán)重喪失。對(duì)于采用激光治療的患者，還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成。近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用光動(dòng)力療法（PDT）治療中漿獲得成功，其機(jī)制為PDT導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，從而阻止了由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的滲漏。 雖然部分中漿的臨床過程具有一定的自限性，但較長(zhǎng)的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，仍建議對(duì)其進(jìn)行積極治療；對(duì)比以往的藥物和激光光凝治療，降低光敏劑劑量的PDT治療中漿安全、有效，值得進(jìn)一步探索和推廣。這是我們目前對(duì)中漿治療的基本觀點(diǎn)。中漿的其他治療還包括減少患者應(yīng)激因素，停止使用糖皮質(zhì)激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度等針對(duì)病因的治療。也有嘗試采用微脈沖激光、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、眼?nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物等治療。但迄今這些方法并未獲得廣泛認(rèn)可。2012年02月06日62440
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李亞萍主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底病科 “中漿”，中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，好發(fā)中青年人，男性多于女性。常有誘發(fā)原因，睡眠不足、壓力大、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)律等。是視網(wǎng)膜的外屏障破壞，引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的液體通過RPE病變處滲漏，造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。一般單眼突然視力輕度下降，視物變暗、變形，有中心暗區(qū)。眼底黃斑區(qū)有類圓形水腫病變?；謴?fù)期可出現(xiàn)色素不均勻。愈后視力恢復(fù)，但可遺留視物變形、變小。大概3~6個(gè)月自愈。又復(fù)發(fā)可能此病為自限性，無有效藥物治療，強(qiáng)調(diào)去除病因。2011年12月23日5244
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 中漿乃中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的簡(jiǎn)稱。是由于視網(wǎng)膜色素上皮層功能損害，形成以黃斑部或附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮限局性漿液性脫離為特征的常見黃斑疾病。本病在我國(guó)發(fā)病率較高，多見于25～45歲的男性青壯年，男女之比差異較大，約5～10：1，90％以上為單眼發(fā)病，左右眼無差異。中漿為一種自限性疾病，大多數(shù)在3～6個(gè)月自行恢復(fù)，預(yù)后良好；但部分易復(fù)發(fā)者，往往病程遷延，多次反復(fù)后可在后極部形成廣泛的色素上皮繼發(fā)性改變，導(dǎo)致永久性視力減退。本病的確切病因，目前尚不清楚。常因精神緊張、過度疲勞、感冒及睡眠不足等誘發(fā)。近年來通過眼底熒光血管造影檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)有熒光滲漏，證實(shí)本病是由于視網(wǎng)膜色素上皮損害及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)所致。最近Hayaski用吲哚青綠血管造影認(rèn)為本病可能是深層的脈絡(luò)膜血管的炎癥。本病常見臨床表現(xiàn)有：①視力下降：視力減退的程度與黃斑部病變的輕重有關(guān)。如果為正視眼則裸眼視力一般不低于0.5,最壞不低于0.2,往往出現(xiàn)＋0.50～＋2.50的暫時(shí)性遠(yuǎn)視，病程早期可用鏡片矯正至1.0。病程遷延或多次復(fù)發(fā)者，可致永久性視力障礙。②中心暗點(diǎn)：自覺眼前正中有一灰色或深灰色的圓形影子擋住視線，注視目標(biāo)時(shí)看不清目的物，而目標(biāo)旁邊的東西反而清楚。此即與黃斑部相對(duì)稱的暗點(diǎn)。③小視癥及視物變形：即視物變小及視物彎曲變形。因黃斑部滲出水腫，使視網(wǎng)膜圓錐細(xì)胞的間隙增加及排列不規(guī)則所致。④眼底改變：檢眼鏡檢查可見黃斑部有約1～3PD大小、邊界清楚的盤狀漿液性神經(jīng)上皮脫離區(qū)。脫離區(qū)色較暗，周圍有反光暈，中心凹反光消失。發(fā)病數(shù)周后脫離區(qū)視網(wǎng)膜可見多數(shù)散在的黃白色小點(diǎn)沉著。恢復(fù)期視網(wǎng)膜下積液吸收，中心凹反光恢復(fù)，但仍可殘留有光澤的陳舊性黃白小點(diǎn)和輕度色素紊亂。⑤眼底血管熒光造影所見：在動(dòng)脈期或靜脈早期，黃斑區(qū)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)，以后隨著時(shí)間推移，滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大增強(qiáng)。伴有色素上皮漿液性脫離時(shí)，在動(dòng)脈早期就有熒光勾畫出色素上皮漿液性脫離的范圍，隨著造影過程逐漸增強(qiáng)其亮度持續(xù)到后期，但其大小、形態(tài)始終不變，當(dāng)正常脈絡(luò)膜熒光消退后仍清晰可見。色素上皮脫失的陳舊性病變?cè)煊皶r(shí)可見窗樣缺損的高熒光。本病應(yīng)與中滲相鑒別。中滲即中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，該病發(fā)病年齡與中漿相同，亦多為單眼發(fā)病，但視力損害嚴(yán)重，一般低于0.2，眼底黃斑部有滲出、出血等炎性病灶，眼底血管造影可見視網(wǎng)膜下新生血管。2011年09月20日12667
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