周圍動脈瘤

脾動脈瘤是內(nèi)臟動脈瘤中最常見的一種動脈瘤，是脾動脈及其分支的瘤樣擴張。其病因和動脈硬化、動脈纖維發(fā)育不良、感染、創(chuàng)傷和血管炎等相關(guān)。脾動脈瘤在妊娠婦女中也有較高的發(fā)病率。大多數(shù)脾動脈瘤無任何癥狀，一般在檢查中發(fā)現(xiàn)。逐漸增大和進(jìn)展性的脾動脈瘤有時可有腹痛的感覺。脾動脈瘤可向腹腔導(dǎo)致失血性休克破裂，嚴(yán)重危及生命。脾動脈瘤破裂和妊娠婦女有關(guān)，95%的脾動脈瘤破裂發(fā)生在妊娠婦女。彩超和CT的檢查，使無癥狀的脾動脈瘤檢出明顯提高。脾動脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療。脾動脈瘤破裂后再治療死亡率高達(dá)25%。脾動脈多大需要治療？無癥狀脾動脈瘤小于2CM，可隨診觀察，每半年復(fù)查一次CT脾動脈大于2CM，需行手術(shù)治療。手術(shù)方式有開腹脾動脈瘤切除術(shù)和介入治療，首選介入治療。介入治療有脾動脈栓塞術(shù)和脾動脈覆膜支架植入術(shù)。覆膜支架能最好的保護(hù)脾臟血供，但有一定的復(fù)發(fā)率。超選擇進(jìn)入后，進(jìn)行“三明治”栓塞，復(fù)查造影顯示脾動脈瘤完全隔絕，未見顯影。

時間飛逝，轉(zhuǎn)眼間新的一年又到來了，無意中看到了我在一年前的今天寫的美篇《這個冬夜不太冷》,當(dāng)天晚上救治的一位78歲男性破裂型髂動脈瘤患者的過程還歷歷在目。想想這些年接觸過的破裂髂動脈瘤患者里，有的是做了手術(shù)仍不能挽回的，有在轉(zhuǎn)診途中就發(fā)生腹腔大出血而喪失了手術(shù)機會的。髂動脈瘤是個風(fēng)險極高的疾病，大多數(shù)患者缺乏對該疾病的了解，甚至有些患者明明已經(jīng)診斷出來，仍然拒絕進(jìn)一步治療，所以非常有必要對該疾病做一個科普。髂動脈瘤其實不是真正的腫瘤，也不是不治之癥“癌”，是由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出的表現(xiàn)，猶如輪胎鼓出的包。孤立性髂動脈瘤（isolatediliacarteryaneurysm，IIAA）臨床罕見，患病率僅為0．03％，在腹部動脈瘤中的比例＜7％。IIAA患者大多數(shù)無任何癥狀，但瘤體易發(fā)生破裂，一旦破裂，其死亡率高達(dá)15％～70％，因此早期診斷及治療是防治IIAA破裂及死亡的關(guān)鍵措施。其病因尚未明了，主要與血管壁結(jié)締組織退行性變、炎癥、血管壁的應(yīng)力的改變以及分子遺傳學(xué)等有關(guān)，其他少見的原因有感染、創(chuàng)傷、動脈炎、血管膠原疾病等。孤立性IAAs癥狀主要表現(xiàn)為對周圍器官組織的壓迫或破裂。常見癥狀包括下腹部或側(cè)腰部疼痛，也可因輸尿管受壓引起尿路梗阻，壓迫直腸致排便疼痛或骨盆神經(jīng)受壓致下肢感覺障礙。但由于上述癥狀均未與動脈系統(tǒng)直接關(guān)聯(lián)，故孤立性IAAs常較難根據(jù)癥狀作出診斷，大多數(shù)是在其他原因進(jìn)行盆腔或腹部影像學(xué)檢查時得以確診。診斷主要依賴B超，CT和核磁共振等。髂動脈瘤一旦明確，應(yīng)定期檢查，瘤體直徑一旦超過3cm就必須進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法有瘤體切除人工血管重建和覆膜支架治療等方法。髂動脈瘤雖然總體發(fā)病率不高，但猶如一枚不定時炸彈，隨時可能發(fā)生破裂而引起大出血，如破裂后急診手術(shù)搶救率低、預(yù)后差，擇期手術(shù)無論是傳統(tǒng)開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療都是安全有效的治療方法，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療極其重要。我們也建議40歲以上的人群體檢的時候可以進(jìn)行血管方面的檢查，尤其是有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙和不良生活習(xí)慣的人士。

小陳（化名）今年33歲，是一名高級白領(lǐng)，平時工作繁忙。前不久公司體檢，發(fā)現(xiàn)腎臟可疑腫瘤。這么年輕就得了腫瘤，讓小陳驚慌失措，趕忙到我院進(jìn)一步檢查。結(jié)果讓小陳吃了一顆定心丸，醫(yī)生告訴小陳他得的是腎動脈瘤，并不是腎癌。醫(yī)生告訴小陳，腎動脈瘤雖然不是惡性腫瘤，平時生活中可能也沒有任何癥狀，但是腎動脈瘤可以稱得上人體內(nèi)的“定時炸彈”，一旦破裂將可能發(fā)生致命性大出血，馬上危及生命。小陳剛平復(fù)的心馬上又懸到了嗓子眼，問醫(yī)生該如何處理。醫(yī)生告訴小陳，可以通過微創(chuàng)介入的手段，來治療腎動脈瘤，降低破裂的風(fēng)險。于是，小陳來到我院介入科進(jìn)一步診治，事不宜遲，為最大程度保障小陳的生命安全，我們團隊立刻完善了相關(guān)檢查，并安排了微創(chuàng)介入手術(shù)—腎動脈瘤栓塞術(shù)。只需要在大腿上打一個1mm左右的針孔，就可以完成彈簧圈栓塞、達(dá)到治愈的效果。手術(shù)非常順利，小陳第二天就可以下床行走，第三天就高興的出院了。腎動脈瘤屬于少見且發(fā)病隱匿的內(nèi)臟動脈瘤，人群發(fā)病率為0.1%。多數(shù)腎動脈瘤患者無明顯癥狀，常因其他原因行影像學(xué)檢查時被診斷；由于腎臟血供豐富，動脈瘤一旦破裂將發(fā)生大出血、危及生命。目前采用的腎動脈瘤分型由Rundback等提出，分為3型，包括（1）位于近端腎動脈主干與大分叉處囊狀的1型，（2）鄰近二級分支處梭形的2型，（3）腎門動脈或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)的3型。腎動脈瘤的瘤體形態(tài)、鈣化程度與其生長速率無顯著關(guān)系。腎動脈瘤的主要治療目的在于治療或預(yù)防腎動脈瘤破裂，緩解繼發(fā)性高血壓及保護(hù)腎臟功能。目前腎動脈瘤外科治療指征包括：（1）瘤體最大直徑≥2cm；（2）育齡期女性；（3）出現(xiàn)腰痛、背痛、血尿等臨床癥狀；（4）伴有頑固性高血壓相關(guān)的腎動脈狹窄、血栓栓塞、夾層、破裂風(fēng)險；（5）合并腎動脈狹窄。開放性腎動脈瘤修復(fù)術(shù)是腎動脈瘤治療的經(jīng)典方式，包括補片成形術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)等，但因創(chuàng)傷較大已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)治療技術(shù)取代。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)應(yīng)用于腎血管疾病且其在腎動脈瘤治療中發(fā)展迅速，目前已成國內(nèi)腎動脈瘤首選治療方式。合適的解剖結(jié)構(gòu)是選擇腔內(nèi)治療的首要條件。覆膜支架廣泛應(yīng)用于1型腎動脈瘤，而2型分支腎動脈瘤應(yīng)用則較為受限。支架植入過程中，需權(quán)衡腎動脈瘤細(xì)小分支的隔絕是否會對腎功能造成較大損傷。多層血流調(diào)節(jié)器拓寬了支架在復(fù)雜形態(tài)腎動脈瘤中的應(yīng)用，多層血流調(diào)節(jié)器可促進(jìn)湍流向?qū)恿鬓D(zhuǎn)化，誘發(fā)瘤腔內(nèi)機化血栓形成、減少旁路分支血管的閉塞。彈簧栓塞法常用于3型腎動脈瘤或具有狹窄頸部的囊狀腎動脈瘤。球囊或支架輔助彈簧栓塞術(shù)應(yīng)用于寬短瘤頸的腎動脈瘤，使彈簧栓塞更適應(yīng)動脈瘤形態(tài)，同時防止遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生。

脾動脈瘤是內(nèi)臟動脈瘤的最常見類型，發(fā)病機理不詳，往往偶然發(fā)現(xiàn)，無癥狀，可以是動脈粥樣硬化，中膜病變等部分脾動脈瘤以破裂出血為首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)休克，甚至死亡。脾動脈瘤一旦破裂，死亡率極高，因此早期診斷極為重要，CTA可以準(zhǔn)確診斷病變，它可明確動脈瘤的確切位置、大小及毗鄰關(guān)系，有助于判斷是否并存有其他動脈瘤，動脈造影是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可同時進(jìn)行進(jìn)一步的介入治療。介入的微創(chuàng)治療比傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療的優(yōu)勢在于：相對并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不留疤痕、患者痛苦小、住院時間短?，F(xiàn)在隨著技術(shù)的成熟，都作為內(nèi)臟動脈瘤治療的首選。脾動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法為外科切除或結(jié)扎術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)方法由于大多需要切除脾臟、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢、圍手術(shù)期并發(fā)癥較多等，目前已基本被經(jīng)導(dǎo)管介入治療所替代。無論從住院天數(shù)、術(shù)中失血量，還是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等方面來看，介入治療均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。由于脾臟是人體重要的免疫器官，能夠最大程度保留脾臟血供也是介入治療的一大優(yōu)勢。

原創(chuàng)?《門診》雜志?Clinic門診腔內(nèi)血管?2021-12-0908:18脾動脈瘤（SAA）是指脾動脈的非正常擴張形成的動脈瘤疾病，是內(nèi)臟動脈中最常見的動脈瘤，約占腹腔內(nèi)臟動脈瘤的60％。SAA在人群中的總體發(fā)病率為0.8％，是發(fā)病率第三的動脈瘤疾病。在SAA患者中，男女比例約為1:4，其中80％的發(fā)病年齡＞50歲。2021年10月15～17日，在河南省第六次血管外科學(xué)年會、第十二屆汪忠鎬血管論壇暨第四屆國際血管聯(lián)盟腫瘤外科與血管重建高峰論壇上，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院張帥醫(yī)師就脾動脈瘤治療策略選擇與思考作了精彩的演講。，時長15:18SAA臨床表現(xiàn)和分型絕大部分SAA患者在瘤體破裂前無自覺癥狀或體征，多數(shù)是在患者體檢時無意檢出。破裂型SAA根據(jù)破裂位置，臨床表現(xiàn)不一；破入胃腸道的患者，表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血等消化道出血癥狀；形成脾動脈-脾靜脈瘺的患者，引起腸系膜竊血綜合征，導(dǎo)致腸梗阻等小腸缺血癥狀；出血可首先被周邊小網(wǎng)膜囊或血凝塊包裹形成血腫的患者則表現(xiàn)為腹痛；血腫破入腹腔內(nèi)的患者可能會突發(fā)休克。根據(jù)病變發(fā)生部位可將SAA分型分為：1）近脾門型：瘤體位于脾動脈遠(yuǎn)端1/3處，靠近脾臟，距脾動脈分叉處＜5cm，占總數(shù)的74％～87％；2）遠(yuǎn)脾門型：瘤體位于脾動脈近端1/3處，距離脾臟＞5cm，占總數(shù)的6％；3）中間型：瘤體位于脾動脈中段1/3處，占總數(shù)的20％～22％。根據(jù)瘤體形態(tài)可將SAA分型分為：1）梭形動脈瘤：瘤體向動脈四周均勻擴張，呈球形或紡錘形，占總數(shù)的25％；2）囊狀動脈瘤：瘤體向動脈一側(cè)偏心性擴張，呈燒瓶形或口袋狀（破裂風(fēng)險更高），占總數(shù)的75％。SAA的診斷和治療療SAA的影像學(xué)檢查手段包括超聲多普勒、CTA、MRI以及DSA，其中DSA是SAA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。針對SAA的診斷與評估，2020SVS指南建議：1）CTA作為SAA的首選診斷工具。（1C）2）針對疑似SAA，且伴有腎功能不全限制碘化造影劑使用的患者，建議采用MRA建立診斷。（1C）3）針對非介入檢查手段無法充分展示相關(guān)側(cè)支血流情況或擬行介入治療的患者，建議采用血管造影術(shù)。（1B）針對SAA的干預(yù)指征，2020SVS指南建議：1）針對破裂SAA，建議行急診手術(shù)治療。（1A）2）針對可接受手術(shù)風(fēng)險的非破裂型脾動脈假性動脈瘤患者，建議進(jìn)行治療，無需考慮瘤體尺寸。（1B）3）針對患有非破裂型脾動脈真性動脈瘤的育齡期女性，建議進(jìn)行治療，無需考慮瘤體尺寸。（1B）4）針對≥3cm的非破裂型脾動脈真性動脈瘤，且伴有明顯瘤體增大或相關(guān)癥狀的患者，建議進(jìn)行治療。（1C）5）針對瘤體?。ǎ?cm）、穩(wěn)定的無癥狀脾動脈真性動脈瘤，或伴有嚴(yán)重合并癥或預(yù)期壽命有限的患者，建議觀察。（2C）SAA的手術(shù)治療方式包括腔內(nèi)治療、開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。近年來，腔內(nèi)治療由于創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥低及適應(yīng)證廣等優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。其治療方式包括彈簧圈栓塞、覆膜支架腔內(nèi)隔絕及多層裸支架覆蓋等。需要注意的是，腔內(nèi)治療術(shù)式對瘤體及入路血管解剖條件要求較高，并非所有病例都適合。開放手術(shù)也是治療SAA的主要手段之一，療效確切，長期結(jié)果良好、再干預(yù)率較低。但存在近期創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等劣勢。對于介入手術(shù)失敗、動脈瘤位于腹腔干附近或近脾門、巨大脾動脈瘤、合并腹部并發(fā)疾病且可在術(shù)中同時處理等情況的SAA患者，可予以開放手術(shù)治療。其術(shù)式包括脾動脈瘤近端結(jié)扎、脾動脈瘤及脾臟切除、動脈瘤切除聯(lián)合脾動脈重建等。對經(jīng)驗豐富的術(shù)者，腹腔鏡下手術(shù)較開放手術(shù)而言，具有切口小、并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點，術(shù)式包括腹腔鏡下脾動脈瘤切除、近端遠(yuǎn)端結(jié)扎、瘤體及脾臟或胰腺切除、瘤體切除及斷端吻合。需要注意的是，腔鏡下血管重建較為困難，有一定的學(xué)習(xí)曲線，一旦術(shù)中瘤體破裂大出血對術(shù)野影響較大。病例分享病例1（男性，42歲）主訴：體檢發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤1年。CTA：脾動脈瘤，瘤體直徑25.78mm。手術(shù)策略：脾動脈支架植入術(shù)。術(shù)后造影：脾動脈瘤消失，支架內(nèi)血流通暢。病例2（女性，40歲）主訴：腹部不適2周，發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤1天入院。CTA：腹腔干缺如，脾動脈發(fā)于SMA，瘤體直徑37.37mm。手術(shù)策略：開放手術(shù)。術(shù)中情況：術(shù)中成功游離瘤體近端段及遠(yuǎn)端并阻斷，進(jìn)行脾動脈瘤切除并順利進(jìn)行了血管原位重建。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。復(fù)查CTA：重建后脾動脈形態(tài)良好，瘤體消失?？偂〗Y(jié)對于SAA的治療，腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)超過開放手術(shù)，成為首選治療手段。腔內(nèi)治療手術(shù)操作簡便、圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較低，但長期預(yù)后結(jié)果尚不明確，且并非所有患者均適合。相較之下，開放手術(shù)療效確切，長期結(jié)果良好、再干預(yù)率較低。對于瘤體較大、瘤頸較短及解剖迂曲、腔內(nèi)手術(shù)困難或介入術(shù)后再次復(fù)發(fā)或失敗的患者，建議行開放手術(shù)。SAA為少見疾病，總體發(fā)病率不高，已發(fā)表的報道和研究納入的病例總數(shù)偏少，需多中心聯(lián)合納入更多的病例開展前瞻性研究、長期隨訪，進(jìn)一步對比不同治療方式的優(yōu)劣勢。