子宮畸形

俗話說：人上一百，五顏六色。但其實(shí)宮腔也有各種奇形怪狀，除了正常的倒三角形，有些人她天生單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮、雙子宮，還有被自己后天破壞的子宮，如宮腔粘連、宮腔息肉等。正常子宮是胚胎生長發(fā)育的舒適環(huán)境，惡劣的宮腔環(huán)境勢(shì)必影響胚胎的著床成長，當(dāng)然也不排除有些生命力頑強(qiáng)的胚胎能夠在艱苦的環(huán)境中茁壯成長，開出美麗的生命之花。但是，每當(dāng)遇到生育困難的問題出現(xiàn)，我們必然會(huì)鼎力相助，這期我整理出了一些各類異常的宮腔形狀案例，希望能與各位一同深入交流學(xué)習(xí)。案例一這位姐妹遭遇反復(fù)流產(chǎn)3次，每次懷孕時(shí)都莫名其妙出血，超聲一直提示孕囊位置偏一側(cè)宮角，雖然她黃體功能正常，但無論怎么補(bǔ)充孕酮，還是不停出血，最后就是“嘩啦”一下——遺憾流產(chǎn)。通過病因篩查，三維超聲發(fā)現(xiàn)她的子宮有一個(gè)較深的縱隔。排除其他病因后，建議行孕前宮腔鏡手術(shù)切除子宮縱隔，第四次懷孕后姐妹終于順利度過孕早期。案例二這位姐妹遭遇反復(fù)生化妊娠6次，令夫妻二人都百思不得其解?！笆裁床∫蚨疾榱?，什么藥都吃了，愣是沒有看到子宮內(nèi)出現(xiàn)半個(gè)孕囊?！睙o奈之下他們找到我，根據(jù)病因分析，女方有代謝問題，體重超重，嗜甜食，而且喜歡榨豆?jié){喝，這一下子可被我逮個(gè)正著。隨后等月經(jīng)干凈后超聲，果然發(fā)現(xiàn)了她內(nèi)膜不均勻的問題，所以我建議先做宮腔鏡，手術(shù)進(jìn)去后滿視野都是葡萄樣息肉，只能一個(gè)一個(gè)剪掉后送去做病理，好在均是良性。后面第七次備孕如意料中一樣順利，但是我一而再再而三強(qiáng)調(diào)她孕期一定要管住嘴邁開腿，可她還是沒有管理好自己，結(jié)果因妊娠期糖尿病導(dǎo)致了早產(chǎn)。案例三有些姐妹主動(dòng)人流十幾次，宮腔環(huán)境照舊仍正常，可有些姐妹流產(chǎn)清宮一次，宮腔就嚴(yán)重粘連。這位姐妹因既往主動(dòng)人流2次，后續(xù)備孕總是不順利，不是宮角妊娠，就是輸卵管妊娠，要么就是宮頸妊娠，甚至試管胚胎移植也是宮外孕，反正胚胎就是不長在宮腔，說起來都是淚。原來她的宮腔不僅粘連嚴(yán)重，而且內(nèi)膜蒼白，血供極差，好好的宮腔被自己弄成鹽堿地了。案例四2023年一位姐妹懷孕后腹痛難忍，恰巧就診我的門診。通過病史詢問，原來她是左單角子宮伴右側(cè)殘角子宮，她很篤定孕前外院超聲和核磁都提示殘角子宮，而且右側(cè)殘角子宮和左側(cè)單角子宮不相通，殘角子宮沒有內(nèi)膜，才放心備孕的。我還是擔(dān)心宮外孕，囑咐超聲醫(yī)生仔細(xì)探查，奇葩的是孕囊竟然位于右側(cè)殘角子宮內(nèi)，緊急收住院手術(shù)，有驚無險(xiǎn)。難道她的殘角子宮原先是有內(nèi)膜，沒有被發(fā)現(xiàn)？還是她的卵子和精子實(shí)在太想談戀愛了，跨越千山萬水還是結(jié)合生長在一個(gè)“窮鄉(xiāng)僻壤”的地方了？

子宮附腔，是一種罕見的梗阻性生殖道畸形，常見于未生育年輕婦女。其主要臨床表現(xiàn)有：痛經(jīng)并漸進(jìn)性加重，以單側(cè)髂窩區(qū)為著，藥物治療效果較差。從病理解剖看，附腔位于圓韌帶起點(diǎn)下部，是一個(gè)空腔腫物，內(nèi)覆子宮內(nèi)膜。腔內(nèi)可有經(jīng)血。同時(shí)排除子宮其余部分腺肌癥或囊性腺肌病，附腔的子宮肌層可出現(xiàn)小的腺肌灶。正常子宮腔形態(tài)、輸卵管、卵巢通常是正常的。臨床輔助診斷：除了超聲檢查外，還有賴于子宮附件磁共振檢查、宮腔鏡檢查和腹腔鏡檢查。最終確診依賴于病理組織學(xué)檢查。治療：推薦病灶完整切除。

正常的子宮如梨形，有些像電燈泡。縱隔子宮、雙角子宮和雙子宮是子宮畸形中最為常見的幾種類型。子宮在胚胎發(fā)育的過程中是由左右兩邊的一個(gè)叫“苗勒氏管”的組織在中間融合形成的，向下也延長形成陰道，一旦在胚胎發(fā)育的過程中兩側(cè)融合的過程中受到了影響，就會(huì)導(dǎo)致在子宮腔的中間有一個(gè)隔存在，有的時(shí)候甚至從宮底部一直延伸到宮頸和陰道，這區(qū)分為不全縱隔子宮和完全縱隔子宮。縱隔子宮需要和雙角子宮區(qū)分，雙角子宮往往是在子宮底部的位置有凹陷存在（凹陷大于1cm），用三維超聲或者M(jìn)RI有助于區(qū)分?？v隔子宮有些時(shí)候還需要和弓形子宮相區(qū)別，后者往往宮底部凸向?qū)m腔的凹陷部分不到1cm，凹陷角度>90°，屬于正常子宮的變異。這幾種子宮畸形，通常不會(huì)有不適的表現(xiàn)，但是在生育的時(shí)候會(huì)有不利的影響。做一個(gè)比喻，就如同原來懷孕的時(shí)候給孩子住的是兩居室，現(xiàn)在只有一居室可以住，出問題的機(jī)會(huì)就會(huì)增加。根據(jù)研究的結(jié)果，不全縱隔和雙角子宮可能會(huì)出現(xiàn)以下的高風(fēng)險(xiǎn)：1.早期流產(chǎn)（3個(gè)月以內(nèi)的流產(chǎn)）:縱隔子宮是正常人2.65倍，雙角子宮2.32倍；2.中期流產(chǎn)（孕4-6個(gè)月）:縱隔子宮是正常人的2.95倍，雙角子宮2.9倍；3.早產(chǎn)：縱隔子宮是正常人的2.11倍，雙角子宮2.16倍，雙子宮3.39倍；4.胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩：縱隔子宮是正常人的2.54倍，雙角子宮2.8倍，雙子宮4.94倍；5.自然妊娠率降低：縱隔子宮是正常人的0.86倍。子宮畸形通常通過超聲可以做出診斷，注水超聲、三維B超診斷子宮畸形更加有幫助一些，若是遇到困難的情況，核磁共振是診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)別未融合的子宮或者宮頸出現(xiàn)了梗阻的情況，經(jīng)血流出不通暢，會(huì)有痛經(jīng)的表現(xiàn)，這是殘角子宮或者斜隔綜合征的表現(xiàn)。往往需要手術(shù)切除梗阻的子宮或者解除流出道的梗阻才會(huì)改善癥狀。單側(cè)梗阻的時(shí)候往往會(huì)合并有一側(cè)腎臟的缺如或者畸形。若是在過去已經(jīng)正常懷孕生育過了，一般縱隔子宮無需手術(shù)處理；但是若是在生育之前超聲診斷了縱隔子宮應(yīng)該要在生育之前宮腔鏡手術(shù)降低生育過程的風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)別縱隔子宮（不全和完全）和雙角子宮、雙子宮的一個(gè)目的是因?yàn)樘幚矸桨干蠒?huì)有差異?？v隔子宮現(xiàn)在往往是采用宮腔鏡手術(shù)切除縱隔，已經(jīng)是一個(gè)比較成熟的微創(chuàng)解決方案，只有醫(yī)院有宮腔鏡電切設(shè)備，醫(yī)生具備一定的技術(shù)（當(dāng)然這是屬于宮腔鏡手術(shù)里面的4級(jí)手術(shù)，難度系數(shù)相對(duì)較高的），就可以做宮腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，一般術(shù)后疼痛也不太嚴(yán)重。但是對(duì)于雙角子宮或雙子宮，若是要處理，就需要一個(gè)相對(duì)創(chuàng)傷比較大的手術(shù)了，因?yàn)榧酉鄬?duì)比較薄，單純切開是不夠的，還需要重建，需要縫合。一般情況下對(duì)于雙角子宮或雙子宮，建議先嘗試懷孕，但是若是有不良妊娠結(jié)局（尤其是中期流產(chǎn)發(fā)生過后）發(fā)生，可以考慮進(jìn)行雙角子宮或者雙子宮的融合手術(shù)，往往需要開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)來完成，和宮腔鏡下縱隔切除比較起來，痛苦的程度相對(duì)就要大得多。原創(chuàng)配圖繪制：陳基施展