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張林東副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 我手術都做了，為什么還要一直吃藥呢？內異癥是慢性復發(fā)性疾病，經過規(guī)范的手術和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，2年平均復發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復發(fā)率為50%（15%~56%），保守性手術沒有切除干凈的舊病灶再次生長新生病灶通過月經期經血逆流再次侵犯組織和器官、繼續(xù)生長，做好預防，是減少內異癥復發(fā)的最好方法1。手術后繼續(xù)長期吃藥的目的，一則繼續(xù)鞏固手術療效，二則可以預防復發(fā)，避免疾病進展和再次手術。我們通過這些方式可以幫助診斷子宮內膜異位癥根據(jù)臨床癥狀?（如痛經?、盆腔痛）影像學檢查（如超聲?、?MRI），?清中分??平檢測如腫瘤125腹腔鏡檢查，另外我們新版指南推薦經驗性治療。有以下癥狀要高度懷疑內異癥慢性盆腔痛≥6個月周期性痛經影響日常活動和生活質量性交過程中或性交后深部疼痛：性交痛月經周期相關的或周期性的胃腸道癥狀：排便痛月經周期相關的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀：血尿或排尿痛或咯血與以上1種或多種情況相關的不孕手術后如何長期管理、如何隨訪？????根據(jù)每個人的具體情況遵醫(yī)囑進行治療和復診。一般情況下，建議手術后一年內謹遵醫(yī)囑密切隨訪以鞏固手術效果，控制疾病進展。一般會在術后常規(guī)檢查，盆腔超聲檢查，卵巢腫瘤標志物、卵巢功能的全面檢查，以了解手術后恢復情況。內異癥的長期管理應最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH a）及中藥五大類。因內異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經或計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應盡快繼續(xù)恢復藥物長期管理。藥物治療以長期堅持為目標，選擇療效好、耐受性好的藥物。????????????藥物的種類：1.NSAID（止疼藥）：作用機制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥（COC）：作用機制：抑制排卵；負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，形成體內低雌激素環(huán)境。副作用：偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。?3.孕激素作用機制：可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常其中：地屈孕酮的治療機制主要是直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細胞增殖、血管神經生長和炎癥反應、降低病灶局部的雌激素水平，從而縮小病灶，預防復發(fā)。它對全身的性激素分泌和調節(jié)影響很小，不抑制排卵。此外它對正常的在位子宮內膜具有滋養(yǎng)和調理作用，促進受精卵的著床。既能抑制病灶生長，又能促進懷孕。4.左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。作用機制：宮腔內局部緩釋高濃度孕激素（20ug/d），使子宮內膜、肌層與血清之間出現(xiàn)較高的藥物濃度梯度差，誘發(fā)子宮內膜腺體萎縮，子宮內膜發(fā)生蛻膜化轉變。局部孕激素濃度穩(wěn)定，一次置入，5年使用，適合有子宮腺肌癥并避孕需求人群。且不影響卵巢性激素分泌水平，全身副作用少。????????????副作用：?早期陰道不規(guī)則點狀出血。5.GnRH-a、作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。造成低雌激素狀態(tài)——“假絕經法”、“藥物性垂體/卵巢切除”。副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用則有骨質丟失的可能。為何要長期管理①內異癥的病因不明或病因難以去除，經血逆流的現(xiàn)象也很常見，保守性手術后容易復發(fā)、難以根治。?②內異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術難以徹底。③內異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。④內異癥應被視為“慢性病”，需要長期管理計劃，使用藥物控制病情，避免重復手術操作。?怎樣長期管理內異癥應被看作是慢性疾病，就像糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征一樣全周期管理才是關鍵需要制定終身管理計劃，以最大化藥物治療為目標，避免重復的外科手術醫(yī)生需要做的——·堅持以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療·明確長期管理的目標：重在減輕和消除疼痛、促進和保護生育能力、降低和減少復發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質量·規(guī)范手術的時機、術式的選擇，重視術后的綜合治療、長期管理，使患者的手術獲益最大化、手術損傷最小化·提高患者的生命質量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問題?減輕內異癥疼痛癥狀，避免內異癥反復手術，提高內異癥生活質量怎樣預防內異癥？·生活方式12詞要牢記：合理膳食，適量運動，戒煙戒酒，心理平衡；經行性止，寒暖適宜，勞逸結合，記在心里；兩性警惕，勿亂勿穢，忌早忌頻，不適隨診2023年09月25日181
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產科 徐醫(yī)生的話至今我還清楚地記得伽藍第一次到我診室里來的情景。面色蒼白，形容憔悴，捂著肚子走進診室。因為疼痛，她已經接近一周不能好好地睡一覺。帶來的大堆病歷資料和檢查報告，更是讓我立刻感受到病史的漫長，和與疼痛抗爭的孤獨與絕望。子宮腺肌病和內異癥并稱“eviltwin”。疼痛是最重要的臨床癥狀，但表現(xiàn)形式變化萬千。當累及多部位、癥狀不典型時，醫(yī)生有時也很難下決斷，所以遲遲不能啟動治療，甚至誤入歧途。這一對“惡魔雙生子”還會影響生育力并導致不良妊娠結局。其實，所有讓伽藍痛苦不堪飽受折磨的問題都能夠以內異癥這一個病來解釋。好在現(xiàn)在伽藍已經在家人的鼓勵和關愛下重新回到生活正軌，一家人幸福地生活在一起。希望她的故事能給那些在迷茫中獨自摸索的內異癥姐妹們一些啟發(fā)。?01??我得了子宮腺肌病我今年37歲。2009年我第一次出現(xiàn)痛經癥狀。曾經例假毫無感覺，還能在體育課上勇跑800米的我，起初對這個問題并沒當回事。直到一年后痛經癥狀越來越嚴重，無法忍受，才想到去醫(yī)院檢查，B超報告單上寫著“子宮腺肌病”。那是我第一次接觸這個詞。一頭霧水，隨便百度了一下，就被“逐漸加重”、“不能根治”、“影響生育”、“子宮切除”等字眼嚇懵了。當時醫(yī)生給我的唯一建議就是盡快生育?？墒牵也?0歲出頭，尚未結婚，怎么可能懷孕生子?，F(xiàn)在回想，發(fā)病最初的5年我對疾病的應對非常被動消極，總結起來只有兩個字：強忍。每月的那幾天就像受大刑，痛得死去活來，滿床打滾，跟個廢人一般，完全不能正常工作生活。但因為缺乏認識，我沒有采取任何治療，就死守著醫(yī)生說的那句“沒有有效的治療方法，唯一能做的就是盡早生育”，以為只要生了孩子自然就好了。可是結婚生子對我很遙遠，一點辦法也沒有，只能放任自流。劇烈的疼痛給我留下了嚴重的心理陰影，以至于一聽見“例假”之類的字眼就會產生不適反應。直到2015年結婚，考慮到我的身體狀況，我們決定婚后馬上開始積極備孕。沒想到，只試了一次就自然懷上了。當時如釋重負，沒想到懷孕這么容易！但是，更多的沒想到還在后面……02?幸運懷孕，但是……?本該是人生最幸福美好的時光，卻成了我最痛苦的回憶。剛懷孕時，我就和產檢醫(yī)生聊過我的擔憂：子宮腺肌病會不會對寶寶有影響？醫(yī)生的回答是：子宮腺肌病唯一影響就是不易受孕，現(xiàn)在既然懷上了，就暫時不用考慮這個問題了。抱著這樣的認知，我逐漸淡忘了自己是個“病人”，加之早期產檢一切正常，我完全把自己當成了一個普通孕婦：正常上下班、上孕婦課、做孕婦操，甚至為了利于順產，有意識地多走、多蹲、多動……???直到懷孕6個月，某天早上,我毫無征兆地地醒來時下身大量出血。去醫(yī)院急救時才告知我是前置胎盤，需要臥床保胎。可在后面的十幾天里我還是反復出血，最終因宮內感染胎膜早破，當時孩子太小，沒能保住……????那段時間成為我人生的至暗時刻，即便現(xiàn)在回想起來，依然痛徹心扉。雖然后來在家人的精心照顧和悉心陪伴下慢慢恢復了正常生活，但那件事在我這里是不愿回憶、不能談及的“禁區(qū)”，很多細節(jié)我都不愿意提及，以至于很多年后我都不知道自己為什么出現(xiàn)前置胎盤。當時醫(yī)生給我的解釋是：像我這種沒有生育史，也沒有流產史，第一次懷孕就出現(xiàn)前置胎盤的情況，非常罕見。所以我想，這大概就是倒霉吧。?由于前置胎盤大出血，做了緊急剖宮產，所以術后至少兩年內我不能懷孕了。為了控制病情發(fā)展，2016年我聽從醫(yī)生建議，上了曼月樂環(huán)，期間痛經癥狀有了比較明顯的緩解。直到2019年取環(huán)，我滿心期待準備再次備孕，但是，又一個沒想到，更可怕的事情發(fā)生了。??????????????????????????????????????????????03??疼痛，就像夢魘纏著我以前不管痛經有多嚴重，最遲到第5天疼痛就會消失。但在，在取環(huán)后的第3個月，我第一次出現(xiàn)了例假結束后腹痛依舊持續(xù)的癥狀。就像有人不停地往我肚里灌氣，但又無法排出，肚子漲得又硬又大，而且排便后疼痛更是明顯加劇。這種癥狀大概持續(xù)了20天，那20天讓我痛不欲生，不敢吃飯（因為害怕排便），不能睡覺，每天痛得渾身發(fā)抖，哭爹喊娘，試了各種止痛藥都無法緩解。疼痛剛出現(xiàn)的時候，我去了醫(yī)院急診。因為當時所有的癥狀都表現(xiàn)在腸道，高度疑似腸梗阻，所以醫(yī)生給我做的所有檢查都是圍繞腸子的，驗血、腹部B超、CT甚至是腸胃鏡，把能做的都做了，除了發(fā)現(xiàn)腸子里有個小息肉，并未發(fā)現(xiàn)其他異常。醫(yī)生也解釋不出原因，就給我開了一些調節(jié)腸道的藥，可是吃藥后疼痛并沒有緩解。沒辦法，只能自己生挨硬扛熬過了那段時間，直到疼痛慢慢消失。但是，剛輕松沒兩天，例假又來了，又是一個5天。就這樣，我前前后后差不多被劇痛一刻不停地折磨了1個多月，當時的我已經快沒了人樣……還好，后面幾個月，例假結束后沒有再出現(xiàn)這樣的癥狀，我就以為那次的情況只是偶然，比如我可能在例假期間不小心涼了肚子之類的?？墒呛镁安婚L，大概半年之后，在某次例假結束后，那恐怖的癥狀又出現(xiàn)了。這次我無法淡定了，如果說一次是偶然，再次就一定是有病灶，如果不根除，以后可能會反復發(fā)作，而這個過程，經歷一次就足以害怕一輩子。所以當我再次去醫(yī)院，醫(yī)生還是懷疑腸道問題的時候，我提出了自己的看法：一、腸道剛剛做過全面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)什么異常；二、雖然所有的癥狀都表現(xiàn)在腸道，但每次發(fā)作都是緊跟著痛經，或者說就是由例假誘發(fā)的，因此一定和我的子宮有密切關系。于是醫(yī)生又是驗血、B超、CT、核磁，加一堆的婦科檢查……把能查的又都查了一遍，絕望的是，依舊得不出任何結論。醫(yī)生也解釋不出為什么疼痛，更不知道該如何醫(yī)治。那一天的痛苦記憶讓我難忘。我和老公在急診一直折騰到半夜，可醫(yī)生幾乎束手無策。凌晨，從醫(yī)院回家的路上，伴著夜里的寒風，我淚流滿面，體會到了什么叫絕望。生病不可怕，可怕的是不知道生了什么病，也不知道如何醫(yī)治，什么時候是個盡頭。當時覺得大概沒人能救我了，就自生自滅吧。在那之后的兩年，我隔段時間就發(fā)作一次，而且越來越頻繁，每次發(fā)作都會持續(xù)10-20天。對我來說就是人間煉獄，不敢吃，只靠喝米湯和稀粥維持；不能睡，多少個夜晚，我痛到蜷成一團，老公抱著我，爸媽坐在旁邊哭，一家人生生從天黑熬到天亮……家人從網(wǎng)上搜集各種止痛方法，按摩、點穴、熱敷，什么都試過了；我也痛到不管不顧，止痛藥、消炎藥、腸胃炎、婦科藥，管他中藥西藥，只要覺得有關系的，抓到就一通亂吃，可都無濟于事。那兩年里，我們跑遍了幾家大醫(yī)院的內科、外科、消化科、婦科、生殖科、慢性盆腔痛門診，問診了多位專家，可都沒有特別明確的解釋和治療方案。???相較于身體的折磨，精神的摧殘更可怕。自從這個“怪病”出現(xiàn)后，我長期處于高度緊張焦慮中，不知道酷刑般的疼痛什么時候又會突然發(fā)作，也完全不知道怎樣才能避免。每個月來例假就像等著被判刑，沒發(fā)作就暫時松一口氣，一旦發(fā)作精神就徹底崩潰，無休無止又無能為力，絕望恐懼無助，生活完全脫離了正常軌道，更別提備孕了。慢慢地，我變得悲觀陰郁，對什么都提不起興趣。如果說連像個正常人一樣生活都成了奢望，那活著還有什么意義。痛不欲生的時候，我不止一次有了輕生的念頭…2023年08月08日1056
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袁鵬副主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 婦科 從干細胞和內環(huán)境視角理解子宮內膜異位癥的病因與預防袁鵬，劉朝陽，南燕，楊曉花，于帆，林換弟，譚宏偉西北婦女兒童醫(yī)院（陜西省婦幼保健院），陜西西安710061摘要：子宮內膜異位癥是一種對婦女健康及生育危害較大的常見病，其發(fā)病機制至今尚未完全闡明。本研究對子宮內膜異位癥的發(fā)病機制進行了辯證分析，提出了以干細胞理論為基礎的“種子與環(huán)境”學說，該學說整合了子宮內膜異位癥的各種發(fā)病機制，為病因預防子宮內膜異位癥提供了堅實的理論基礎。本研究建議有痛經癥狀或有子宮內膜異位癥家族史的青春期及育齡期女性，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具；及時矯正生殖道畸形，解除原發(fā)性及繼發(fā)性生殖道梗阻，減少經血逆流；減少涉及宮腔的手術操作，避免子宮內膜干細胞在手術創(chuàng)面的殘留；保持健康的生活方式，加強孕期保健，減少早產及低體重兒的發(fā)生；保護環(huán)境，避免環(huán)境內分泌干擾物的攝入。子宮內膜異位癥是育齡期女性的一種常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)患者都是在明確診斷后才開始手術或藥物治療，這時患者的生活質量及生育健康已經受到了嚴重影響，且術后易復發(fā)，需要長期用藥控制病情，因此，實施“未病先防”的慢病管理模式勢在必行。但子宮內膜異位癥發(fā)病機制較為復雜，預防復發(fā)也有一定困難。為此，本文對子宮內膜異位癥的各種發(fā)病機制進行了辯證分析，以期厘清其病因，為從源頭上采取有針對性的預防措施提供參考借鑒。1子宮內膜異位癥病因的辯證分析1.1經血逆流種植學說子宮內膜異位癥病因中最廣為接受的是“經血逆流種植”學說，即少量存活的子宮內膜細胞隨經血通過輸卵管逆流至盆腔，這些異位子宮內膜細胞粘附定植于盆腔器官和腹膜的表面，繼續(xù)生長并周期性出血，引起炎癥和粘連[1]。生殖道畸形易造成經血逆流入腹腔，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連等易合并盆腔子宮內膜異位癥。但這個學說無法解釋多數(shù)女性（90％）存在經血逆流，卻只有少數(shù)人（6％~10％）發(fā)病的現(xiàn)象，也無法解釋盆腹腔以外的遠處器官子宮內膜異位癥和男性前列腺癌患者長期應用雌激素后出現(xiàn)了子宮內膜異位癥[2-3]。1.2遺傳與表觀遺傳學說子宮內膜異位癥患者在位子宮內膜與健康人群存在著很多差異，這些缺陷內膜天生對激素反應不同、其子宮內膜干細胞更具有黏附性和侵襲性，這些異?？赡軙龠M其在脫落后保持活力并在盆腹腔種植[4]。研究表明，子宮內膜異位癥患者在位/異位內膜中芳香化酶P450的高表達、性激素受體高表達等因素使子宮內膜具有更強的增殖性[5]。由朗景和院士提出的“在位內膜決定論”就強調了基因易感性在子宮內膜異位癥發(fā)病中的決定性作用[6]。子宮內膜異位癥患者的基因易感性方面應歸因于遺傳和表觀遺傳。子宮內膜異位癥患者母親和姐妹一級親屬的發(fā)病風險是無家族史者的7倍[7]。研究估計，子宮內膜異位癥可歸因于遺傳變異的比例約為50％[8]。越來越多的證據(jù)表明，各種表觀遺傳改變也可能與子宮內膜異位癥的發(fā)病機理有關，其中，DNA甲基化，組蛋白修飾和非編碼微小核糖核酸（microribonucleicacid，microRNA）調控在子宮內膜異位癥患者的子宮內膜異位病灶和子宮內膜中表現(xiàn)出差異表達[9]。1.3免疫學說子宮內膜異位癥患者的盆腹膜腔免疫清除可能存在缺陷，從而導致回流經血中的子宮內膜干細胞存活率增加。目前已有研究結果顯示，子宮內膜異位患者細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞活性降低[10-11]。子宮內膜異位癥患者的異位內膜、在位內膜及腹腔積液中腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）等免疫炎癥因子的濃度均較健康婦女增高[12]，炎癥免疫因子可誘導新生血管生成并促進子宮內膜干細胞的黏附、生長及浸潤。1.4環(huán)境內分泌干擾物學說隨著工業(yè)化進程的不斷加快，污染問題日益嚴重，環(huán)境中的內分泌干擾物幾乎無處不在，而且在快節(jié)奏的現(xiàn)代生活中，快餐和外賣日益流行，很多劣質塑料餐盒和紙塑餐具等在包裝、盛裝、加熱食物的過程中會造成增塑劑等污染物加速溶出滲入到食物中[13]。大量文獻報道，二惡英、多氯聯(lián)苯、增塑劑（特別是鄰苯二甲酸酯和烷基酚）、有機鹵素化合物（有機氯農藥等）、有機磷農藥以及一些金屬與子宮內膜異位癥存在相關性[14-17]。這些化學物質可能會干擾機體的內分泌和/或免疫系統(tǒng)，為異位的子宮內膜干細胞營造適合分化繁殖的機體內環(huán)境。其中二惡英作為一種典型的內分泌干擾物，具有類似和拮抗雌激素的雙重效應，動物實驗證明長期暴露于二惡英的靈長類動物，子宮內膜異位癥的發(fā)病率和嚴重程度顯著增加[15]。鄰苯二甲酸酯是一種廣泛應用的增塑劑（增加塑料制品的塑性和韌性），也是一種常見的環(huán)境內分泌干擾物，可在極低的濃度下干擾人和動物的內分泌系統(tǒng)，通過雌激素受體介導并促進子宮內膜增生[16]。子宮內膜異位患者體內高水平的鄰苯二甲酸酯也提示了其在子宮內膜異位癥發(fā)病中的作用[17]。1.5干細胞學說多項研究均證明，子宮內膜中存在著干細胞，經血中也已鑒定出子宮內膜干細胞[18]，表明這些干細胞參與周期性的子宮內膜增殖再生，但也可脫落隨經血逆流至盆腔。宮腔外也可能存在胚胎時期殘存的副中腎管干細胞，部分也可能為骨髓來源的間充質干細胞[19]。干細胞在正常條件下處于休眠狀態(tài)，但在高雌激素、內分泌失調等其他病理性刺激下，局部微環(huán)境變得適合子宮內膜生長時，干細胞就可能被激活并向子宮內膜組織分化，子宮內膜異位癥就會發(fā)生[20]。體腔上皮化生及誘導學說也可以被認為是一種樸素的干細胞理論。早發(fā)性子宮內膜異位癥也可能與新生兒子宮出血逆流有關，相對于宮體，新生兒子宮的宮頸較長，且被粘液栓阻塞，理論上發(fā)生逆流的風險很高[4]。文獻報道雖然只有5.3％新生兒有明顯的子宮出血，但隱性出血的發(fā)生率為61.3%[21]。表明子宮內膜干細胞在新生兒期間也可能通過逆流的子宮出血而定植于盆腔，在青春期及之后的高水平雌激素等內分泌免疫因素的綜合作用下發(fā)病[20,22]。初潮前女孩罹患子宮內膜異位癥也支持新生兒子宮內膜脫落逆流的理論[23]。剖腹產、會陰側切或子宮手術中，子宮內膜干細胞可能會附著在手術創(chuàng)面上，導致術后腹壁/會陰切口子宮內膜異位癥；宮腔操作（清宮、人流、宮腔鏡等）損傷內膜基底層或子宮肌壁，導致子宮內膜干細胞進入肌層或向肌層侵襲，形成子宮腺肌癥。骨髓/間充質干細胞或子宮內膜干細胞也可以經淋巴脈管播散到盆腹腔以外的遠處器官，在局部合適的微環(huán)境下定向分化為內異灶。1.6從干細胞和機體內環(huán)境的視角看待子宮內膜異位癥的發(fā)病機制子宮內膜異位癥的致病因素紛繁復雜、眾說紛紜，用任何一個致病因素單獨解釋其發(fā)病機制都難免出現(xiàn)以偏概全的情況。子宮內膜異位癥病因是各致病要素相互聯(lián)系、相互作用而構成的有機統(tǒng)一體，故需要以全面的視角、整體的思維來辯證分析。以干細胞理論為基礎的“種子與環(huán)境”學說充分考慮到了各種因素在子宮內膜異位癥發(fā)病中的作用，整合了各種發(fā)病機制，為預防子宮內膜異位癥提供了堅實的理論基礎：子宮內膜干細胞或骨髓/間充質干細胞是子宮內膜異位癥的“種子”，該疾病患者的子宮內膜干細胞較健康人群的子宮內膜干細胞更具有增殖性與侵襲性；在新生兒期、青春期或育齡期，子宮內膜干細胞通過經血逆流到達盆腔，或因剖宮產、會陰側切、宮腔操作等手術殘留于創(chuàng)面，或經過淋巴脈管系統(tǒng)轉移到遠處器官；“土壤/環(huán)境”指的是病態(tài)的機體內環(huán)境（免疫功能紊亂、環(huán)境污染和內分泌失調等），當局部環(huán)境適合子宮內膜細胞生長時，異位的子宮內膜干細胞或骨髓/間充質干細胞就可能被激活并向子宮內膜組織分化增殖，子宮內膜異位癥就會發(fā)生。2子宮內膜異位癥的病因預防根據(jù)“種子與環(huán)境”學說，從子宮內膜干細胞逆流/定植到典型的子宮內膜異位癥是由量變到質變的緩慢過程，故對子宮內膜異位的預防，需要未雨綢繆、防微杜漸，避免或減緩該疾病的發(fā)生。但在現(xiàn)實生活中，子宮內膜異位癥常常存在診斷延遲，且診斷延遲的時間長達10余年之久，診斷延遲主要與患者對初潮后的痛經癥狀重視不足、醫(yī)生對非特異性癥狀認識不足及缺乏高靈敏度的早期無創(chuàng)診斷手段等有關[24]。故醫(yī)生需要轉變臨床思維，敏銳捕捉到子宮內膜異位癥相關的一些早期癥狀，重視對潛在患者人群的科普宣教，從而達到對易感人群的早期識別和早期干預。2.1針對子宮內膜干細胞逆流種植的預防措施減少月經從理論上可以減少子宮內膜干細胞經血逆流并向盆腹腔播散種植，減少月經的藥物包括各類含孕激素的避孕藥及避孕藥具，如短效口服避孕藥、長效避孕針及曼月樂等，這些避孕藥及避孕藥具對于年輕女性來說安全性高、耐受性良好，不僅能避孕，還能改善貧血、減少感染、降低子宮內膜癌、卵巢癌的發(fā)病率等[25]。新生兒子宮出血逆流無法干預，但子宮內膜異位癥是雌激素依賴性疾病，青春期前的幼女很少發(fā)病，逆流定植于盆腔的異位子宮內膜干細胞在青春期前多處于休眠狀態(tài)，在青春期及其后卵泡發(fā)育帶來的高雌激素等局部微環(huán)境下才能被激活并開始增殖。含孕激素的避孕藥及避孕藥具可以營造一個孕激素為主的機體內環(huán)境，從而不利于異位子宮內膜干細胞的激活與增殖。因此，建議有子宮內膜異位癥家族史的青春期、育齡期婦女或有痛經癥狀的婦女，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具作為該疾病的一級預防[26]。對易造成經血逆流的生殖道畸形，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連等疾病，要做到早診斷早治療，盡早解除梗阻因素，通暢引流經血，減少子宮內膜異位癥的發(fā)生。2.2針對醫(yī)源性種植的預防措施子宮內膜異位癥的一級預防還包括盡可能減少涉及宮腔的手術操作及避免子宮內膜干細胞在手術創(chuàng)面的殘留。剖宮產、會陰側切、宮腔操作等手術可能會增加子宮內膜干細胞定植到手術創(chuàng)面的風險，應盡可能減少此類手術；宮頸、陰道及會陰等擇期手術應盡可能避免在月經前進行；凡存在宮腔操作或宮腔子宮內膜完整性遭到破壞的手術，手術中應充分沖洗手術創(chuàng)面再進行縫合；人工流產、清宮、診刮及上取環(huán)等涉及宮腔的手術應操作輕柔，避免損傷子宮內膜基底層。2.3針對表觀遺傳的預防措施在“種子與環(huán)境”學說中，“種子”本身由遺傳基因和表觀遺傳決定，遺傳基因本身無法改變，但根據(jù)健康與疾病的胚胎發(fā)育起源學說，孕婦孕期的營養(yǎng)、藥物或惡劣環(huán)境不僅會干擾胎兒的發(fā)育，而且會影響遺傳基因的表達及代謝，產生適應于環(huán)境的基因表型，導致成年期多種疾病的發(fā)生[27]。其中，早產、低出生體重兒、配方奶喂養(yǎng)及宮內乙烯雌酚暴露是成人期子宮內膜異位癥發(fā)病的危險因素[28]，低出生體重人群患深部浸潤型子宮內膜異位癥的風險增加約1倍[29]。而且這種基因表型的改變還可以隔代遺傳[30]，屬于表觀遺傳。表觀遺傳可通過改善孕期、嬰幼兒期及成年期的營養(yǎng)、環(huán)境與運動并建立健康的生活方式來預防[31]，故應加強孕期保健，改善營養(yǎng)狀況，保持健康的生活方式，減少早產及低體重兒的發(fā)生。2.4針對環(huán)境內分泌干擾物的預防措施避免或減少環(huán)境內分泌干擾物的攝入也是子宮內膜異位癥一級預防中的重要措施。首先，需要對已確定的含環(huán)境內分泌干擾物的化學品的生產和使用進行全面的調查研究，確定其劑量、不良反應、劑量反應關系及其機制等，據(jù)此制定排放標準、含量標準和專項法律法規(guī)，嚴格管控其生產、儲存、運輸和使用過程。其次，應加強公眾環(huán)保意識的培養(yǎng)，通過科普與宣傳，讓公眾認識到環(huán)境內分泌干擾物的危害，從而在日常活動中自覺采取行動保護環(huán)境，并建立健康的生活方式，減少攝入環(huán)境內分泌干擾物。綜上所述以干細胞理論為基礎的“種子與環(huán)境”學說整合了子宮內膜異位癥的各種發(fā)病機制，為預防該疾病提供了堅實的理論基礎，應針對病因采取有針對性的預防措施，避免或延緩子宮內膜異位癥的發(fā)生：有痛經癥狀或有子宮內膜異位癥家族史的青春期及育齡期女性，可以考慮使用含孕激素的避孕藥或避孕藥具；及時矯正生殖道畸形，解除原發(fā)性及繼發(fā)性生殖道梗阻，減少經血逆流；減少涉及宮腔的手術操作，避免子宮內膜干細胞在手術創(chuàng)面的殘留；保持健康的生活方式，加強孕期保健，減少早產及低體重兒的發(fā)生；保護環(huán)境，避免環(huán)境內分泌干擾物的攝入。2023年08月06日264
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黃曉珍主治醫(yī)師 佛山市第二人民醫(yī)院 婦科 大家好，小編今天又來給大家做科普了子宮內膜異位癥，相信很多女性都略有耳聞，這是婦科常見的一類疾病。這個病有一種很有意思的描述，“離家出走的子宮內膜”。多么形象?。∽訉m內膜每個月在雌孕激素的周期分泌下周而復始地生長、脫落形成月經，而異位的子宮內膜也會隨之扎根、出血、形成包塊等等。那子宮內膜為什么不能好好地待在子宮這個大本營，非要出來為害主人呢？因為每月在子宮的經血可以通過輸卵管逆流到盆腹腔任何一個可及的部位，最常見的就是卵巢，因為輸卵管傘段出來后就是卵巢。從物理學上來講，通常是流到盆腔的低處去種植，比如子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、直腸壁等等。子宮內膜還會跑到泌尿道、甚?至腹腔以外更遠部位，如肺、胸膜、腦部，在這些組織器官種植?生長，引起病變。當然這個是非常少見的。那離家出走的子宮內膜會造成什么嚴重后果嗎？卵巢上的異位內膜會隨著月經周期出血，我們神奇的身體會反應性包裹住出血的地方，形成一個囊腫，囊內的血是陳舊的積血，就像巧克力醬，我們美其名曰：巧克力囊腫。當囊腫很大，可能會引起痛經、影響排卵、不孕、囊腫扭轉、囊腫破裂等等。那如果異位到子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹這些部位，患者會有性交痛或性交后疼痛。內膜異位到直腸、結腸的話會影響我們排便，比如便秘、經常想去蹲大號、排出黑便。如果異位到輸尿管，會影響排尿，比如拉不出尿、腰痛、甚至引起腎功能障礙。因此，子宮內膜異位癥有“婦科良性癌”的美稱。據(jù)統(tǒng)計，70%～80%女性有反復盆腔疼痛，40%~50%女性會出現(xiàn)不孕，嚴重影響了女性的生活質量?；加凶訉m內膜異位癥的女性如何盡早發(fā)現(xiàn)？初潮早、精神壓力大、有痛經病史、有子宮內膜異位癥家屬史的女性子宮內膜往往更容易離家出走。不是說這一類的女性都會發(fā)生子宮內膜異位癥，而是這些女性應該心里有個警鐘，定期體檢，至少一次婦科門診就診，每年一次B超，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，才能把傷害降到最低?；疾〉呐匀绾沃委煟芊窀?？很遺憾，這個病不能根治，因為它是一個慢性病，就像高血壓、糖尿病一樣。如果你不去管理好你的情緒及行為，那它也會報之以病痛。因此，需要學會與之共存。那如何共存呢？首先要明白這個病需要長期管理。其次子宮內膜“離家出走”是體內異常的雌激素在背后唆使，所以治療內異癥要抑制、對抗這些雌激素。目前有許多藥物可以抑制雌激素，讓病灶縮小或消失，比如高效孕激素、口服避孕藥以及曼月樂環(huán)等等。當然用哪種藥、以及怎么用，這個需要在醫(yī)生的指導下使用。手術治療的話就是把異位病灶直接切除，解決嚴重的癥狀。當然手術后的復發(fā)率還是很高的，因此需要配合藥物來長期治療。這里面的學問就很大，以后小編有機會再給大家細講。2023年07月20日497
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學科 有個患友咨詢我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來經過詢問，我知道她是指子宮內膜異位癥。為什么他會說，內異癥是不死的癌癥呢？這和內異癥的發(fā)病機理有關。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內異癥，而其中約有一半的內異癥患者合并不孕，另外內異癥還可以引起自然流產胚胎停育的不良的妊娠結局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內異癥有關。因為這個病和懷孕直接有關，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預，針對患者的求治訴求進行相應的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內膜異位癥并不是一個容易診斷的疾病，沒有一項抽血指標可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當它出現(xiàn)巧克力囊腫的時候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個疾病呢？在最新的子宮內膜異位癥的治療指南上，專家指出具有以下1種或多種癥狀時可以臨床診斷內異癥。1、?痛經，影響日?；顒雍蜕?、?慢性盆腔痛，有人曾當做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經周期相關的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經時有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經周期相關的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對子宮內膜異位癥進行早期的干預，避免疾病的發(fā)展和復發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進生育。如果你有以上情況可以來診咨詢，我會為你做出生育計劃。2023年06月03日978
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產科 周末，特需門診。反復翻看一位前來就診的內異癥患者整理的病史資料，頗有感慨。征得病友同意，將她滿滿兩大張資料記錄發(fā)在公眾號上。我作為醫(yī)生，你作為患者，我們一起來看看，對于內異癥疼痛治療，我們到底做了多少，還有多少缺憾？最近疫情比較緊張，外地患者進京很不方便，很多患者都暫緩來京看病的計劃。即便如此，這位病友仍然克服重重困難，專程趕到北京來看病，為什么呢？是因為太痛了，越來越難以忍受的盆腔疼痛，讓她度日如年，整個人都要抑郁了。再難，也要看??！這位病友痛經10余年，從2015年起，定期檢查身體，資料保存完好。這次來看我門診前，花費了很大的功夫歸納和總結?？梢钥吹?，表格里把歷年來臨床診斷、B超子宮及卵巢情況、檢查結論等，都做了詳細記錄。從這兩張表，可以清楚地感受到這位病友思路清晰、條理分明，想必在工作和生活中，一樣也是個井然有序的人?？墒菫槭裁雌尾∵@么拖拖拉拉呢？她說，這些年來，她只是按時到醫(yī)院做檢查，除了偶爾忍不住了吃片去痛片，一直也沒有做什么正規(guī)治療。疼痛從最初的月經期痛經1-2天，可以忍受，到后來慢慢加重，月經量也跟著增多，大血塊真是駭人。再到現(xiàn)在，一個月里就沒有幾天不痛的日子，而且不僅僅局限在小肚子痛，還出現(xiàn)了排便痛、肛門墜脹痛，這種感覺簡直痛不欲生！我小心翼翼地問，有沒有同房中或同房后疼痛？她點點頭，說已經好久不敢有夫妻生活了。從病友疼痛癥狀的陳述，可以清楚地看到，內異癥的確是個“進展性的疾病”。這些年來，這位病友從最初的痛經，逐漸進展到了惱人的非周期性的“慢性盆腔痛”，尤其是排便痛、肛門墜脹痛和性交痛的出現(xiàn)，是典型的“DIE”發(fā)生了。其實，從2015年起，單純從B超檢查看，她的內異癥已經初現(xiàn)端倪；2018年，應該是已經明確診斷了，子宮腺肌病和巧克力囊腫在B超下都已經清楚地看到了。更不用說結合痛經癥狀，內異癥早已應該開始啟動治療，但是，為什么拖到今天才來治療呢？她說，最初開始看病時，醫(yī)生也沒有解釋得很明白。只說可能是內異癥，讓她定期去復查。自己也不知道怎么辦，對越來越加重的疼痛，只有一個辦法——忍！也有醫(yī)生說，病灶不大，不適合做手術，等長大了，再做手術吧。于是老老實實定期去檢查，看看囊腫長大了沒有；還有醫(yī)生干脆就說，這是個治不好的病。聽著真是讓人灰心??！又不是癌癥，怎么就治不好了呢？！我建議她做個盆腔核磁平掃，評估后馬上開始正規(guī)治療。很快，我們看到了圖像。這是一個非常典型的子宮腺肌病+卵巢巧克力囊腫+DIE的核磁圖像。尤其是腸子和子宮和卵巢粘連成一團。為什么會有肛門墜脹痛、排便痛、性交痛？問題就在這里！解釋完核磁圖像，再和她一起看兩張記錄表，心里禁不住再一次嘆息。其實從一開始看病，她的診斷是八九不離十的，當時就應該立刻開始治療。因為在疾病的早期，年輕患者口服避孕藥也許就可以緩解疼痛了。可是現(xiàn)在呢，是手術治療？藥物治療？還是生小孩？就不是簡單幾句話能說清楚的問題了。幸運的是，她已經生過一個孩子。亡羊補牢，為時不晚。我建議她立刻開始針對疼痛的治療?，F(xiàn)階段，我給她的方案如下：1.下次來月經時，先打針縮小病灶，緩解疼痛。四周后打第二針；2.回家后趕緊商量要不要生二胎的家庭計劃；3.兩個月的時間足夠商量出計劃了，待疫情緩緩，再來京確定進一步治療計劃。想借這位病友的多年記錄，再次提醒大家，如果你有痛經癥狀，醫(yī)生可疑你有內異癥，請你一定和醫(yī)生認真探討，全面評估自己的情況，包括有沒有家族遺傳可能，盡早開始恰當?shù)闹委?。在內異癥面前，隱忍不是美德，而是懸在心尖上的一把利刃，時間越長對女性身心的傷害越大。大量研究已經證明，內異癥是個進展性疾病，診斷延遲，會導致疼痛進展，不孕發(fā)生；而診斷明確，卻遲遲不開始治療，內異癥會進展更快，以致嚴重影響生活和工作，治療陷入困境。雖然說內異癥是個不能治愈的慢性病，但是我們更強調，如果能做到早診早治，你一樣能獲得平順的人生——這些工作，需要醫(yī)生和患者密切配合，一起完成。2023年05月15日819
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金祖堅副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥是指生長在子宮腔內的內膜（異位）跑到了子宮腔以外的部位生長并引起身體相應不適的癥狀，簡稱內異癥?！哆_芬奇密碼》中認為圣杯暗喻女性的子宮，而假如子宮是一個紅酒杯，杯中紅酒就是子宮內膜周期脫落形成的月經，如果杯中酒溢出到杯外，也就是子宮內膜跑到子宮以外的地方就是內異癥。根據(jù)它達到的部位不同分為淺表內異癥（盆腔腹膜）、卵巢內異癥（巧克力囊腫）、深部內異癥（直腸陰道隔，膀胱和腸道常見）、子宮腺肌癥（到子宮肌層內，紅酒滲透到玻璃杯玻璃中）、盆腹腔外（肚臍、呼吸道粘膜、鼻腔粘膜、手術切口）。它大概影響了全球大約10%（近2億人，所以你不孤獨）的育齡期女性和兒童。目前無已知的根治辦法，需要長期藥物控制，以控制癥狀為主要目標。子宮內膜異位癥的診斷往往嚴重滯后于發(fā)病過程，平均需7.5年。延遲診斷導致了一系列慢性改變，如嚴重痛經、性交痛、排便痛、盆腔痛、腹脹、惡心、疲勞，還會伴有不孕、焦慮和抑郁。所以內異癥的早期診斷和早期有效干預治療十分重要。2023年04月22日638
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