子宮肉瘤

一、概述低級別子宮內膜間質肉瘤（LG-ESS）是一種低度惡性腫瘤，預后較好，但復發(fā)風險較高。LG-ESS多見于圍絕經(jīng)期女性，平均就診年齡為46歲，目前尚無明確的發(fā)病風險因素。異常陰道出血和盆腔疼痛是其常見癥狀。二、可能相關因素LG-ESS大多原發(fā)于子宮，也有不累及子宮的子宮外型LG-ESS（LG-EESS）。該類患者中大約60%~69%與子宮內膜異位癥有關，病變部位多與子宮內膜異位癥的常見受累部位（如卵巢、陰道、腹膜表面和腸壁等）一致，其中以盆腹腔最為常見。三、輔助診斷影像學檢查具有一定局限性，但可為手術預案及術后輔助治療提供有益指導。推薦MRI作為LG-ESS的首選影像學檢查方法，典型的“蠕蟲袋樣”邊緣或壁結節(jié)等征象具有提示作用；超聲診斷準確率有限，難以鑒別LG-ESS與子宮的其他良惡性疾??；CT可大致顯示病灶與盆腹腔臟器的解剖關系、判斷淋巴結是否受累以及是否有可疑子宮外轉移病灶；可疑多發(fā)轉移或復發(fā)患者可行PET-CT輔助診斷。病理學檢查是LG-ESS最重要的診斷依據(jù)。診斷性刮宮或宮腔鏡活檢有助于提高術前診斷率（僅限于宮腔占位性病變）。LG-ESS病灶浸潤性生長和（或）伴有LVSI，常表現(xiàn)為低核分裂象，鏡下可見螺旋小動脈樣血管。LG-ESS可有多種形態(tài)學分化，需聯(lián)合檢測多種免疫組化標志物，推薦免疫組化組合為IFITM1或CD10聯(lián)合h-caldesmon染色。病理學及免疫組化難以明確的疑診患者，推薦融合基因檢測。四、鑒別診斷LG-ESS在臨床上常常要與子宮內膜間質結節(jié)（ESN）、高級別子宮內膜間質肉瘤（HG-ESS）、子宮平滑肌瘤腫瘤、性索樣分化的LG-ESS與卵巢性索腫瘤的子宮肌瘤進行鑒別。LG-ESS的鑒別診斷主要依靠病理學、免疫組化以及分子診斷。ESN肌層浸潤深度＜3mm和（或）侵入肌層病灶數(shù)量＜3個；HG-ESS免疫組化cyclinD1、CD117、BCOR陽性，且常見YWHAE-NUTM2融合，ZC3H7BCOR融合；HCL病灶中可見大口徑、肌壁厚的小動脈以及裂隙樣間隙；子宮平滑肌瘤免疫組化desmin呈彌漫性強陽性、h-caldesmon呈彌漫性或局灶性強陽性；CD10在UTROSCT呈局灶性陽性或陰性，且多與ESR1或GREB1-NCOA1-3融合有關。五、臨床分期目前LG-ESS尚無獨立的分期系統(tǒng)，共識推薦采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年修訂的分期標準。若子宮體和卵巢或盆腔同時發(fā)生與卵巢或盆腔子宮內膜異位癥相關的ESS，應歸類為獨立的原發(fā)性腫瘤。六、診治1、早期患者的手術治療分期是LG-ESS最重要的預后因素，早期患者的標準手術范圍是全子宮切除和雙側附件切除術。如因良性病變行子宮切除術后病理確診為LG-ESS，即使無病灶殘留跡象，共識仍推薦切除雙側附件；若腹腔鏡術中曾行碎瘤術或子宮分碎術，推薦評估手術有關的轉移風險，必要時再次進行手術。2、晚期患者的治療晚期患者的首選治療方式仍是手術治療，建議對經(jīng)評估可行手術治療的晚期LG-ESS患者行最大程度的腫瘤細胞減滅術，術后推薦輔助治療，包括激素治療和（或）放射治療。3、手術路徑的選擇推薦疑診LG-ESS患者選擇經(jīng)腹手術，手術過程中嚴格遵守無瘤防御原則。手術是LG-ESS首選的治療方式，推薦疑診LG-ESS患者行經(jīng)腹手術。手術過程中嚴格遵守無瘤原則。早期患者行全子宮和雙側附件切除術。對于年輕、有強烈生育需求患者，在充分評估生育能力、不伴有子宮外轉移病灶且明確知情同意的前提下，可謹慎進行保留生育手術，強調術后需嚴密隨訪，推薦完成生育后盡早行標準手術治療。強烈要求保留卵巢的I期LG-ESS患者，在充分告知復發(fā)風險、獲得患者及家屬明確同意的前提下，可謹慎考慮保留卵巢，但需要嚴密隨訪觀察。有明顯子宮外受累、臨床可疑淋巴結腫大或晚期LG-ESS，推薦淋巴結清除術。經(jīng)評估可耐受手術的晚期患者，推薦腫瘤細胞減滅術，力爭達到無肉眼可見殘留灶；無法行手術或不能耐受手術者，首選激素治療，并在疾病達到完全或部分緩解后再次評估能否接受手術。七、隨訪I期患者術后推薦觀察隨訪；II~IV期的患者推薦輔助治療，首選AIs，禁用ER替代療法及他莫西芬。激素治療無效時，考慮EBRT聯(lián)合BT；晚期或復發(fā)患者，在權衡個體情況、放療毒副作用與臨床獲益后，也可選擇輔助放療；化療僅作為晚期或復發(fā)性患者的姑息治療。推薦對疑診LG-ESS復發(fā)者行胸腹盆腔影像學檢查，必要時借助PET-CT明確轉移部位?；颊唧w能可耐受，復發(fā)病灶孤立并可完全切除，手術仍是首選治療選擇，再次術后推薦激素治療±輔助放療；如經(jīng)評估無法行手術治療的復發(fā)性LG-ESS，推薦激素治療±放療±姑息性化療。重視復發(fā)病灶的術后病理，警惕LG-ESS高級別轉化。LG-ESS雖然預后較好，但具有晚期復發(fā)的特點，復發(fā)一般發(fā)生在初診后10~20年，因此需重視長期隨訪。建議初治后2年內，每3~4個月隨訪1次；然后每6個月隨訪1次。隨訪內容包括癥狀詢問、體格檢查、胸腹盆平掃+增強CT，必要時可行PET-CT等檢查。對于行保育手術的患者，復發(fā)風險較高，建議縮短隨訪間隔，最好1個月隨訪1次。八、小結LG-ESS預后較好，但復發(fā)風險高，分期是最重要的預后因素，保留卵巢是PFS的不利因素；對于接受保育手術或保留卵巢等具有復發(fā)高危因素的LG-ESS患者需要長期隨訪。

宮腔回聲團最常見的最終病理診斷是子宮內膜息肉，但也存在部分惡性或癌前情況，包括子宮內膜癌、子宮內膜非典型增生、非典型性腺肌瘤性息肉、子宮內膜間質肉瘤、子宮癌肉瘤等等。 一般地，年輕患者多為子宮內膜息肉等良性情況，但隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，高熱量飲食增加、活動量減少、都市化生活方式、工作生活壓力增大，無排卵、肥胖等情況增加，子宮內膜異常增生、甚至子宮內膜癌的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢。因此，對于年輕患者也不能認為不存在惡性疾病可能。 絕經(jīng)后患者如果發(fā)現(xiàn)宮腔回聲團，尤其是合并陰道異常流血癥狀時，更應該高度警惕惡性的可能，及時到醫(yī)院就診。

我們在查體時，如果遇到B超報告單提示 “宮腔回聲團”等情況，要及時到醫(yī)院就診。 因為宮腔回聲團可以是正常的子宮內膜、可以是良性的子宮內膜息肉或者肌瘤，可以是婦科內分泌異常造成的子宮內膜增生，也可以是子宮內膜癌及其癌前病變或者惡性的子宮肉瘤等等情況。 為了不耽誤疾病的診斷和治療，建議及時到醫(yī)院就診，按照醫(yī)生建議進行相應處理。

癌抗原242(CA242)是一種唾液酸碳水化合物，與癌抗原50來自相同的大分子，但結構各異，它能識別癌抗原50和糖鏈199的抗原決定簇?；炚⒖贾?/p>

郭晨妍 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 子宮肌瘤 不久前，李陳阿姨體檢時，婦科B超發(fā)現(xiàn)了一個“子宮肌瘤”，她在醫(yī)生的建議下施行了腹腔鏡手術。然而手術后病理顯示“子宮平滑肌肉瘤”。陳阿姨家屬不以為然，然而，醫(yī)生卻告訴他們這是惡性腫瘤的一種，陳阿姨后續(xù)還需要制定治療方案，做進一步的診療。 提到子宮肌瘤，很多女同胞們都不以為然，在大家心里子宮肌瘤一直是沒有危險性的一種良性疾病，“反正快絕經(jīng)了，會萎縮的”、“反正也不是大問題，能拖一天是一天”、“良性疾病，沒事，過段時間再說”…..但是，事實真的是這樣的嗎？ 10年前李女士單位體檢時發(fā)現(xiàn)了“子宮肌瘤”，大小約2cm。2016年時隨訪B超，增大至6cm，但這并未引起她的重視，李女士覺得反正是良性疾病，拖到絕經(jīng)再說。到了2019年初，肌瘤居然長到了11cm。經(jīng)過對李女士詳細的檢查后，醫(yī)生為她進行了全子宮和雙附件切除術。術后李女士恢復良好，但是病理報告卻給她帶來一道晴天霹靂——子宮平滑肌肉瘤，術后需要補充化療。 李女士沒有想到，曾以為沒有危險的“子宮肌瘤”，竟然是自己養(yǎng)了十多年的“惡性炸彈”！ 子宮肌瘤會惡變嗎？ ? 定期的隨訪有多重要？ 低回聲團塊、形態(tài)規(guī)則，包膜清晰 內部回聲均勻、血流不豐富 ? 哪些人是子宮肉瘤高危人群？ 子宮肉瘤發(fā)病的高危因素與子宮內膜癌類似，包括高齡、肥胖、未產(chǎn)婦、外源性雌激素應用、他莫昔芬和盆腔放療等。他莫昔芬治療后相關子宮肉瘤的發(fā)生風險明顯高于子宮內膜癌（RR：4.62 vs 2.07），接受他莫昔芬治療后子宮肉瘤發(fā)病的中位間隔時間為9年。 ? 所以，高危因素主要有以下幾點： 1、年齡：中老年女性。 2、遺傳因素：有癌癥家族史、多發(fā)癌及重復癌傾向者。 3、長期使用他莫昔芬（合成的抗雌激素藥，用于治療晚期乳腺癌和卵巢癌）：可使子宮肉瘤的發(fā)病風險增加3倍。 4、其他部位腫瘤的放射治療。 子宮肉瘤有啥表現(xiàn)？ 子宮肉瘤患者的癥狀和體征常與子宮平滑肌瘤相似，術前難于區(qū)分。子宮肉瘤多見于40歲以上女性，通常表現(xiàn)為異常陰道出血（56%）、可觸及的盆腔腫塊（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。 ? 所以，子宮肉瘤和肌瘤在術前確實難以區(qū)分。即便絕大多數(shù)子宮肌瘤都是良性的，也要定期隨訪，影像學監(jiān)測其形態(tài)、結構等，如發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤快速增大，須提高警惕，必要時進行手術切除。

今天來談一下婦科的惡性腫瘤，一提到婦科惡性腫瘤，很多女性都是談之色變、避之為恐不及。的確，雖然現(xiàn)在醫(yī)療技術雖然比以前有非常大的進步，我們國家腫瘤的治療水平也已達到世界領先水平，但是患惡性腫瘤之后還是難以達到臨床上完全治愈、完全的不復發(fā)，尤其是晚期的惡性腫瘤，嚴重的影響了生活質量。而早期的惡性腫瘤治療效果遠遠好于晚期惡性腫瘤，所以惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療對我們的健康來說相當重要。對于我們婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，也是希望所有的女性朋友都能夠遠離婦科惡性腫瘤，或者是在腫瘤的最早期進行治療。那么婦科有哪些常見的惡性腫瘤，我們如何能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，甚至在它發(fā)展到惡性之前就對它治療，斷絕它往惡性發(fā)展的道路呢？我今天呢就將婦科最常見的四種惡性腫瘤，宮頸癌，子宮內膜癌，卵巢癌，子宮肉瘤逐一進行闡述。宮頸癌：是最容易早期發(fā)現(xiàn)的婦科惡性腫瘤，因為宮頸如果有病變，會在很早期表現(xiàn)出來癥狀，最典型的癥狀是同房時陰道出血，只要在有癥狀時早期到醫(yī)院檢查，往往都是宮頸病變的早期，比如宮頸上皮內病變（還沒到宮頸癌）或者非常早期的宮頸癌。另外，如果想在沒有癥狀之前就把宮頸的病變檢查出來，現(xiàn)在也可以辦到，就是每年定期做宮頸癌的篩查（包括宮頸細胞學刮片和HPV檢測），這可以在宮頸病變的非常早期、沒有任何癥狀時就可以檢查出來，在這個時候治療效果往往是更好的。另外，通過篩查發(fā)現(xiàn)高危型HPV病毒持續(xù)感染，可以通過藥物治療將其轉陰，那么宮頸病變發(fā)生的幾率就更小了。如果宮頸篩查兩項都是正常的，也沒有任何的出血癥狀，那就可以比較放心了。我們建議21歲以上、有性生活史兩年以上的女性就要開始每年定期檢查了。子宮內膜癌：也是女性非常常見和容易早期發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤。它的典型的癥狀是持續(xù)的陰道出血，可能是經(jīng)期的明顯延長、淋漓不凈，也可能是完全無法判斷月經(jīng)周期，出血也跟同房沒有關系。如果有這種癥狀早期到醫(yī)院檢查B超，進而做宮腔鏡取子宮內膜活檢，可以做到早期的診斷，早期的子宮內膜癌手術治療效果和預后也是比較好的。另外，在子宮內膜癌變之前，還有一個過渡的情況叫子宮內膜增生，這種情況常常在我們出現(xiàn)月經(jīng)時間長、淋漓不凈就到醫(yī)院做診刮或宮腔鏡下子宮內膜活檢時可能會檢查出來，如果在這個階段檢查出來是可以通過藥物治療或者手術治療達到完全治愈的效果。沒有任何出血癥狀一般是不會有子宮內膜癌的情況的。對沒有任何癥狀的女性，每年做一下婦科B超，如果內膜顯示正常，沒有回聲不均勻或者占位病變的這種，那就可以比較放心了。卵巢癌：這是女性最難早期發(fā)現(xiàn)的疾病，因為它早期沒有什么典型癥狀，甚至有可能完全沒有任何癥狀，所以我們經(jīng)常會碰到很多卵巢癌的患者發(fā)現(xiàn)就是比較晚期了，有的病人是在晚期出現(xiàn)腹脹去消化科就診而不是在婦產(chǎn)科就診，然后意外發(fā)現(xiàn)卵巢癌。晚期的卵巢癌治療效果還是比較差的，主要是通過手術+化療延長生存期。要想早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌或者在癌前就發(fā)現(xiàn)它只有通過每年的健康查體，主要通過婦科B超來發(fā)現(xiàn)。一般來說，每年做一次婦科B超，如果是正常的、沒有卵巢的包塊，基本上就可以放心了。需要指出的是，卵巢癌并不是只光顧年齡大的女性，我們科室年齡最小的卵巢惡性腫瘤的病人的年齡是8個月，所以不要認為只有年齡大的人才有可能有這個疾病，對于生殖系統(tǒng)的卵巢惡性腫瘤，年輕人還是比較多見的。子宮肉瘤：這個也是比較難早期發(fā)現(xiàn)和診斷的疾病。因為從B超上和子宮肌瘤難以區(qū)分，有的是診斷了子宮肌瘤做手術，術后病檢出來才知道是子宮肉瘤，然后再補充治療。對于子宮肌瘤或者腺肌瘤較大（直徑大于5cm）、生長較快的情況我們建議最好手術，因為也有可能是惡性的子宮肉瘤。如果每年做B超檢查，子宮沒有占位（瘤變）也就可以放心了。最后總結一下，如果想要遠離或者早期發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤，每年定期到正規(guī)醫(yī)院做一下婦科B超和宮頸篩查就可以了，不要因為嫌麻煩或怕檢查而最終出現(xiàn)嚴重的問題，衷心希望所有女性朋友都可以健健康康、遠離婦科惡性腫瘤。