子宮肉瘤

子宮肉瘤是一類來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)、結(jié)締組織或平滑肌的子宮惡性腫瘤，臨床較罕見?？煞譃樽訉m內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、子宮平滑肌肉瘤（最常見）三種。

本病好發(fā)于 50~59 歲人群。

早期癥狀不明顯，隨病情進(jìn)展主要有陰道不規(guī)則流血、腹痛和腹部包塊等癥狀。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 盆腔放療：因其他盆腔惡性腫瘤進(jìn)行盆腔放療后，較其他人群容易發(fā)生子宮肉瘤，多在放療若干年后發(fā)病。
• 雌激素的長(zhǎng)期刺激：子宮肉瘤的患者中，有一部分是長(zhǎng)期服用雌激素或者同時(shí)伴有卵泡膜細(xì)胞瘤或多囊卵巢，這類患者體內(nèi)的雌激素含量都較高，可能和子宮肉瘤的發(fā)生有一定的關(guān)系。
• 子宮肌瘤病史：既往有子宮肌瘤者，約有 0.5% 的子宮肌瘤會(huì)惡變?yōu)樽訉m肉瘤。
• 基因改變：基因改變可在各種類型的子宮肉瘤中出現(xiàn)，常見的有基因突變或者基因過(guò)度表達(dá)等，這些基因改變影響了上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化、細(xì)胞周期調(diào)控以及其他免疫分子蛋白的表達(dá)，繼而導(dǎo)致子宮肉瘤的發(fā)病。

危險(xiǎn)因素

• 年齡：子宮肉瘤多見于 50~59 歲婦女，一般來(lái)說(shuō)年輕患者的病情和預(yù)后要好于絕經(jīng)期后的患者。
• 肥胖、糖尿病和不育：研究表明，肥胖、糖尿病和不育的人群中，惡性中胚葉混合瘤的發(fā)病率較高。

早期癥狀不明顯，隨病情進(jìn)展主要有陰道不規(guī)則流血、腹痛和腹部包塊等癥狀。

典型癥狀

• 不規(guī)則陰道流血：最常見的癥狀。表現(xiàn)為非月經(jīng)期間或絕經(jīng)后流血，流血量多少不等，一般會(huì)持續(xù)多日。部分還會(huì)表現(xiàn)為陰道突發(fā)性大量流血。
• 下腹疼痛：下腹部急性疼痛，同時(shí)有下腹墜脹等不適感。
• 腹部腫塊：腹部可摸到腫塊，在短時(shí)間內(nèi)迅速增大。
• 陰道惡臭分泌物：當(dāng)子宮肉瘤增長(zhǎng)過(guò)大，從宮頸脫垂到陰道內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)大量陰道惡臭分泌物。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 腹壓迫癥狀：子宮肉瘤的腫瘤體積過(guò)大，壓迫膀胱和直腸，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿潴留和便秘的癥狀。
• 惡病質(zhì)：晚期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、貧血等癥狀。
• 其他：原有“肌瘤”短時(shí)間內(nèi)縮小后，又較快生長(zhǎng)者，要警惕平滑肌肉瘤。

本病病因未明，也沒有特別的預(yù)防方法，高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療。以下方法或許會(huì)對(duì)降低發(fā)生子宮肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)有所幫助：

• 在指導(dǎo)下正確應(yīng)用雌激素制劑，切勿自行濫用含有雌激素成分的藥品及保健品。
• 子宮肌瘤者應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，一旦檢查顯示腫瘤生長(zhǎng)迅速要考慮到惡變可能，積極進(jìn)行診治。
• 積極控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病，合理飲食，積極鍛煉，將體重控制在正常范圍內(nèi)。

子宮肉瘤的早期診斷極為困難，因?yàn)樽訉m肉瘤的癥狀和體征沒有特異性，沒有敏感的腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)診斷特異性不高，術(shù)前往往難以確診子宮肉瘤，多在術(shù)中甚至術(shù)后進(jìn)行病理檢查才得以明確診斷。具體檢查方法如下：

• 腫瘤標(biāo)記物：血清 CA125 升高提示病灶有深肌層侵犯及宮旁轉(zhuǎn)移。
• 影像學(xué)檢查：陰道彩色多普勒超聲檢查、CT、MRI 和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描-計(jì)算機(jī)體層顯像(PET-CT)等檢查，可確定腫塊部位、大小、性狀、與周圍組織有無(wú)致密粘連、血流指數(shù)、有無(wú)腹水等。
• 宮頸陰道涂片檢查：異常時(shí)往往提示子宮肉瘤病變已經(jīng)侵犯宮頸，預(yù)后較差。
• 診斷性刮宮：絕經(jīng)后子宮繼續(xù)增大、異常子宮出血、下腹脹痛或生育期婦女的子宮肌瘤迅速增大者，積極行術(shù)前診刮，刮出物送檢病理，排除宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌。

治療方法主要包括手術(shù)治療、放療、化療和藥物治療。以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔助放/化療。

手術(shù)治療

本病的主要治療方法。

• I 期子宮肉瘤局限于子宮——經(jīng)腹或腹腔鏡下全子宮雙附件切除術(shù)。
• II 期及以上子宮肉瘤——腫瘤累及子宮外則行減瘤術(shù)。
• 早期是否切除卵巢和淋巴結(jié)存在爭(zhēng)議。

放療

• 效果：可能對(duì)控制局部復(fù)發(fā)有益。
• 適應(yīng)證：適用于所有類型的子宮肉瘤術(shù)后和復(fù)發(fā)后治療、不能進(jìn)行手術(shù)的晚期患者姑息性放療、子宮平滑肌肉瘤 Ⅱ 期患者等。
• 不良反應(yīng)：主要有周身乏力、困倦、納差、皮膚干燥脫屑或水腫糜爛、惡心嘔吐、腹痛、里急后重、血象降低、宮腔積液等。

化療

• 適應(yīng)證：既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于手術(shù)未能全部切除者，對(duì)于晚期無(wú)法施行手術(shù)者，化療可以使腫瘤縮小，為將來(lái)手術(shù)創(chuàng)造條件。
• 禁忌癥：惡病質(zhì)、活動(dòng)性感染或出血、重要臟器的嚴(yán)重功能異常，如心肺功能不全、血象及肝腎功能不符合化療要求、未控制的精神疾病者。
• 原則：對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)者，紫杉醇、卡鉑、多西他賽/吉西他濱、多柔比星、異環(huán)磷酰胺都是可選擇的化療藥物。

藥物治療

• 分子靶向治療：用于晚期或者轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤的治療，如他比特啶、奧拉單抗等。

• 激素治療
  子宮肉瘤患者中有 30%~50% 雌孕激素受體陽(yáng)性。

  芳香化酶抑制劑和促性腺激素釋放激素類似物已成為常用腫瘤治療藥物效果不佳時(shí)有效的替代藥物。

  對(duì)于不易行手術(shù)切除的復(fù)發(fā)病例，可以考慮激素治療。

• 遵醫(yī)囑定期門診復(fù)查
  隨診間隔：一般開始每 3 個(gè)月 1 次，隨診 2 年；然后每 6～12 個(gè)月隨診 1 次，隨診 2 年，隨后每年 1 次。

  隨診項(xiàng)目：全身體檢，尤其是盆腔檢查（三合診）以及淺表淋巴結(jié)觸診；影像學(xué)檢查，包括每年1次胸片、肝膽胰脾腎彩超；胸部、腹部及盆腔 CT 或 MRI；血 CA125、血常規(guī)和血生化檢查。

• 避免或減少外出，以減少接觸病原體的機(jī)會(huì)。

• 確保充分休息，增加營(yíng)養(yǎng)，以利于機(jī)體恢復(fù)。

本病預(yù)后與具體病理類型和病情進(jìn)展有關(guān)。

總體預(yù)后較差。研究表明，5 年生存率為 29%~38%，復(fù)發(fā)率高達(dá) 60% 左右。