風(fēng)濕病

抗核抗體(ANA)是對(duì)細(xì)胞核抗原具有不同特異性的自身抗體的總稱。ANA一般分為可提取核抗原(ENA)抗體、不可提取性抗原抗體和胞質(zhì)抗原抗體。ANA無器官特異性和種屬特異性,大多數(shù)屬于IgG類抗體,僅少部分屬IgM和IgA。目前對(duì)ANA的研究已不再僅僅局限于細(xì)胞核成分,其靶抗原的分布已由傳統(tǒng)的細(xì)胞核拓展到整個(gè)細(xì)胞,除細(xì)胞核外,還包括細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架、細(xì)胞分裂周期蛋白等?？筂2抗體高效價(jià)的抗M2抗體是原發(fā)性膽汁性肝硬化的標(biāo)志，丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的酶E2和蛋白X為主要的靶抗原。另外，在其它慢性肝臟疾病和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(SCL)中也可檢出抗M2抗體，但主要為低效價(jià)?？筂2抗體陽性的SCL患者，很可能臨床重疊有原發(fā)性膽汁性肝硬化?？怪z點(diǎn)抗體主要出現(xiàn)在系統(tǒng)性硬化癥(PSS）中，尤其是CREST綜合征（系統(tǒng)性硬化癥的變異型，臨床表現(xiàn)為軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），出現(xiàn)此抗體時(shí)，在CREST綜合征患者中極少觀察到心肺腎的病變，有助于硬皮病的診斷和分類，也可見于原發(fā)性膽汁性肝硬化。抗著絲點(diǎn)抗體與SCL-70相排斥即SCL-70陽性，出現(xiàn)肺纖維化幾率高；抗著絲點(diǎn)抗體陽性，出現(xiàn)內(nèi)臟損害少?？筍CL-70抗體該抗體主要在硬化癥(SD）中出現(xiàn)，且其抗原分子量為70KD而得名。抗SCL-70抗體多見于進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化患者,而局限型硬化癥不出現(xiàn)?？筍CL-70抗體陽性者易發(fā)生肺纖維化，但心腎損害較少。?抗dsDNA抗體抗dsDNA抗體對(duì)于診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)有較高特異性,尤其針對(duì)活動(dòng)期SLE患者中低度較高,該抗體可以作為SLE的活動(dòng)性和治療效果檢測(cè)指標(biāo);?除抗Sm抗體外，抗dsDNA抗體也可作為該病的一個(gè)血清學(xué)指標(biāo)，陽性率為40%~90%?？购诵◇w抗體（AnuA）AnuA?可出現(xiàn)于SLE的早期，并且敏感性、特異性均較高。在SLE患者中陽性率為50%~90%，特異性>90%。與健康獻(xiàn)血員或硬化癥、干燥綜合征和多肌炎(PM)患者血清不反應(yīng)。AnuA可出現(xiàn)在疾病進(jìn)程的各個(gè)時(shí)期，并與疾病的活動(dòng)性密切相關(guān)。SLE的早期抗核小體抗體比抗dsDNA抗體、抗組蛋白抗體更早出現(xiàn)。抗Jo-1抗體1980年首次報(bào)道了在原發(fā)性多發(fā)性肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)了抗Jo-1抗體。抗Jo-1抗體見于多肌炎，被認(rèn)為是肺病相關(guān)肌炎的標(biāo)志性抗體，常與合并肺間質(zhì)纖維化有關(guān)?？筀u抗體許多自身免疫性疾病都發(fā)現(xiàn)抗Ku抗體，包括多發(fā)性肌炎、狼瘡及硬皮病。常見于SLE和重疊綜合征。尤其系統(tǒng)性硬皮病與皮肌炎重疊，特異性99.4%、敏感性60%。有研究顯示，抗Ku抗體的出現(xiàn)可能意味著有發(fā)展成為肌炎的高度危險(xiǎn)?？筂i-2抗體是炎性肌病的血清指標(biāo)之一，對(duì)皮肌炎有很強(qiáng)的特異性(98%～100%)，但其敏感性只有4%～18%?？菇M蛋白抗體(AHA）抗組蛋白抗體在多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)，故無特異性，但不同的組蛋白亞單位抗體檢測(cè)又有不同的臨床意義。藥物性的SLE抗組蛋白抗體幾乎都為陽性。當(dāng)血清中AHA陽性、抗SSDNA陽性，而其他dsDNA、SM、ＲNP、JO-1抗體均陰性時(shí)，高度懷疑藥物性SLE?？咕€粒體抗體(AMA）抗細(xì)胞周期抗原成分抗體。分為M1～M9共9個(gè)亞型。AMA-M2是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）最為靈敏、特異的診斷標(biāo)志。自身免疫性肝炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、與PBC重疊征患者中也可檢測(cè)到AMA-M2抗體。慢性HCV、系統(tǒng)性紅斑狼瘡可檢測(cè)到低濃度AMA-M2抗體?？筭p210抗體可與抗線粒體抗體（AMA）同時(shí)出現(xiàn)，抗線粒體抗體（AMA）是PBC高敏感性血清學(xué)指標(biāo)?？筭p210抗體也存在于20%～47%AMA陰性的PBC患者中，對(duì)于臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)疑似PBC而AMA陰性的患者，或AMA陽性而臨床癥狀不典型、存在重疊綜合征（如與干燥綜合征重疊）的患者，抗gp210抗體檢測(cè)有重要價(jià)值。另外gp210陽性患者肝硬化發(fā)生率明顯高于陰性患者，因此該抗體陽性提示患者預(yù)后不良，抗gp210抗體可作為PBC患者的預(yù)后指標(biāo)。抗核糖體P蛋白抗體該抗體對(duì)抗ds-DNA抗體或抗SM抗體陰性的SLE患者診斷具有參考意義?？购颂求wP蛋白抗體是SLE的特異性標(biāo)志。對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎炎或肝炎的SLE患者，該抗體陽性率與整個(gè)SLE人群基本相同?？筆M-Scl抗體按疾病多發(fā)性肌炎(PM）而命名。在50%-70%的所謂的重疊綜合征患者中可檢出這些抗體，在這些患者中可合并出現(xiàn)多肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(SCL)。抗PM-Scl抗體在SCL(彌散型)中的陽性率為3%，在PM和DM中的陽性率為8%?？乖鲋臣?xì)胞核抗原抗體(PCNA)SLE標(biāo)志性抗體（2-10%），臨床癥狀相關(guān)性不清，可能與SLE彌散性腎小球腎炎相關(guān)。腫瘤細(xì)胞具有旺盛的增殖活性，抗PCNA抗體可以作為細(xì)胞增殖狀態(tài)的指標(biāo)，抗PCNA抗體與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、分級(jí)、分期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后，以及患者對(duì)于放、化療的敏感性有關(guān)，如肺癌。所以如果臨床上發(fā)現(xiàn)抗PCNA抗體陽性，要檢查自身免疫性疾病，還要考慮是否存在腫瘤。抗SmD1抗體抗SmD1抗體是SLE的特異性標(biāo)志，與抗dsDNA抗體一起，是SLE的診斷指標(biāo)，但陽性率僅為5%~10%。對(duì)早期不典型SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷有很大幫助?？筍S-A抗體抗體最常見于干燥綜合征(40%~80%)、也見于SLE(30%~40%)和原發(fā)性膽汁性肝硬化(20%中，偶見于慢性活動(dòng)性肝炎。此外，在100%的新生兒紅斑狼瘡中可出現(xiàn)抗SS-A抗體。該抗體可經(jīng)胎盤傳給胎兒引起炎癥反應(yīng)和新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯?？筍S-B抗體幾乎僅見于干燥綜合征(40%~80%)和SLE(10%~20%)的女性患者中。在干燥綜合征中抗SS-A抗體和抗SS-B抗體常同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于干燥綜合征患者,抗SSA抗體敏感性較強(qiáng),抗SSB抗體特異性較高。高效價(jià)的抗U1-nRNP抗體抗nRNP抗體有助于鑒別結(jié)締組織和非結(jié)締組織病。高效價(jià)的抗U1-nRNP抗體是混合性結(jié)締組織病(MCTD)的標(biāo)志，陽性率為95%~100%，抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)性相關(guān)?？筓1-nRNP抗體可在多種風(fēng)濕病中存在，并不具有特異性，在30%~40%的SLE患者中可檢出抗U1-nRNP抗體，但幾乎總伴有抗Sm抗體。抗核抗體的檢測(cè)方法較多,如間接免疫熒光法(IIF)、免疫印跡法(IBT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、蛋白芯片法、金標(biāo)法及流式細(xì)胞術(shù)等，但臨床應(yīng)用最為廣泛的還是IIF和IBT。間接免疫熒光法間接免疫熒光法該方法是公認(rèn)進(jìn)行ANA篩查的首選方法。IIF檢測(cè)ANA,主要有以下6種常見熒光染色模型:?(1)核均質(zhì)型,該型的靶抗原主要有dsDNA、ssDNA、核小體和組蛋白。高滴度主要見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，低滴度可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肝臟疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物誘發(fā)的狼瘡患者。(2)核顆粒型,又稱核斑點(diǎn)型或核斑塊型,可細(xì)分為核粗顆粒型和核細(xì)顆粒型,靶抗原主要有nRNP、Sm、SS-A和SS-B。高滴度常見于混合性結(jié)締組織病，同時(shí)也見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及干燥綜合征等自身免疫性疾病。?(3)核仁型,也可分為核仁顆粒型和核仁均質(zhì)型,主要包括抗PM-Scl抗體、抗RNA多聚酶Ⅰ抗體、抗原纖維蛋白抗體和抗Scl-70抗體。高滴度對(duì)診斷硬皮病具有一定特異性，但也見于雷諾現(xiàn)象者，偶爾也出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。?(4)核膜型，又稱周邊型，主要由抗dsDNA的抗體所引起。高滴度幾乎僅見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，特別是活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他自身免疫疾病很少見。?(5)著絲點(diǎn)型，主要的靶抗原是著絲點(diǎn)B抗原。見于局限性硬皮病及CREST綜合征。ANA的熒光核型對(duì)鑒別診斷有一定的提示作用，但要明確是哪一亞類的自身抗體，必須做ANA譜系的檢測(cè)。?(6)胞漿型，即細(xì)胞漿熒光染色陽性,主要包括抗線粒體抗體(胞漿粗顆粒型)、抗核糖體P蛋白抗體(胞漿細(xì)顆粒型,有時(shí)可見核仁陽性)、抗Jo-1抗體、抗高爾基抗體、抗溶酶體抗體、抗肌動(dòng)蛋白抗體和抗波形蛋白抗體等。此外,還有一些較少見的熒光染色模型,如中心粒型、中間體型和紡錘體型等。ANA陽性的判定因底物不同而不同，如以常規(guī)的鼠肝或鼠腎為底物，≥1：16稀釋為陽性；以核質(zhì)豐富的Hep-2細(xì)胞（人喉癌上皮細(xì)胞）為底物，≥1：40稀釋為陽性；復(fù)合片（Hep-2細(xì)胞及猴肝切片）≥1：100稀釋為陽性。應(yīng)用IIF檢測(cè)ANA,在判斷熒光染色模型時(shí)一定要注意有絲分裂期的細(xì)胞，其中期細(xì)胞熒光染色特點(diǎn)對(duì)核型判斷具有重要意義。免疫印跡法該法亦稱酶聯(lián)免疫電轉(zhuǎn)移印斑法(EIBT),是隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的興起而逐漸發(fā)展建立起來的一種免疫化學(xué)技術(shù),最早應(yīng)用于DNA和RNA的檢測(cè)鑒定。該方法是將經(jīng)SDS-PAGE電泳分離的蛋白質(zhì)組份精確的近似定量的轉(zhuǎn)印至一固相載體,并保持其生物活性不變,使待測(cè)的抗體與附著于固相載體上所呈現(xiàn)的抗原表位發(fā)生特異性的反應(yīng),以達(dá)到檢測(cè)、鑒定的目的，是檢測(cè)蛋白特異性、表達(dá)與分布最常用的方法。最初將IBT應(yīng)用于自身抗體的檢測(cè),主要是檢測(cè)可提取核抗原(ENA),ENA是核物質(zhì)中一類蛋白質(zhì)的總稱,這類核蛋白的共同特點(diǎn)是不含有組蛋白,且均能溶解于生理鹽水和磷酸鹽緩沖液,其檢測(cè)濃度可達(dá)到pg水平。文章來源：檢測(cè)醫(yī)學(xué)https://mp.weixin.qq.com/s/QpYy2oLZ4t75fUWWn0alxQ

抗核抗體（ANA），是包含多種不同臨床意義的一系列自身抗體，靶向的抗原包括：DNA、可提取核抗原（ENA）、RNA、核糖核蛋白（RNP）。一、主要分為以下：抗DNA抗體（如抗ss-DNA抗體、抗ds-DNA抗體）?？菇M蛋白抗體(AHA)：抗H1、抗H2A、抗H2B、H3、抗H4抗體等（藥物性狼瘡的陽性率達(dá)95%以上，常見的藥物有肼苯達(dá)嗪、異煙肼及氯丙嗪）?？狗墙M蛋白抗體：ENA抗體譜（抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA/Ro抗體、抗SSB/La抗體、抗Mi-2抗體、抗Ku抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體）?？购巳士贵w：抗PM-Scl抗體、抗Th/To抗體、抗U3-RNP、抗4-6-S-RNA抗體等。抗其它細(xì)胞成分抗體（PCNA）。二、何時(shí)檢測(cè)ANA：高驗(yàn)前概率的患者：存在SLE(如光敏性、胸膜炎)、SSc(雷諾現(xiàn)象、皮膚改變)或干燥綜合征(Sj?gren‘sdisease,SjD，難以解釋的眼干口干)的臨床證據(jù)時(shí)，根據(jù)ANA結(jié)果很容易診斷。如果患者的癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示有較大或很大概率為以下一種或多種診斷，適合檢測(cè)ANA：⑴關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)性炎癥，伴有骨骼及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限。早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)感覺僵硬，在活動(dòng)后減輕，稱為“晨僵”。⑵肌肉疼痛、紅腫、無力，甚至萎縮，做精細(xì)動(dòng)作困難。⑶皮膚出現(xiàn)明顯紅斑、皮疹，光照后情況加重。皮膚出現(xiàn)硬化，觸覺異常，對(duì)溫度的感覺出現(xiàn)異常，黏膜處可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的潰瘍。⑷全身多器官損傷，出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、虛弱、貧血、血細(xì)胞減少、蛋白尿等癥狀。如果不加選擇地檢測(cè)ANA，大多數(shù)陽性結(jié)果可能反映假陽性，還可能干擾醫(yī)生的正確診斷。三、假陽性情況：肺疾?。喝缣匕l(fā)性肺纖維化、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；慢性感染：如寄生蟲、結(jié)核桿菌感染等；肝?。喝缁顒?dòng)性肝炎、酒精性肝病等；血液系統(tǒng)疾?。喝绨籽　⒐撬枇龅?；其他系統(tǒng)疾病：如器官移植后、終末期腎病、I型糖尿病等。健康人群中ANA的陽性率為3%-19%。通常年齡越大，陽性率越高，以低滴度（1:100、1:320）為主。同時(shí)，在同一年齡區(qū)間的健康人群中，女性的陽性率也高于男性。四、檢測(cè)方法：HEp-2細(xì)胞做底物的IIF法檢測(cè)ANA使用最廣泛，仍是首選參考方法。五、診斷思路第一步：首先關(guān)注抗體滴度常見的抗核抗體滴度包括1:100、1:320、1:1000、1:3200。一般認(rèn)為抗核抗體1:320以上才有臨床意義，若抗核抗體1:100卻同時(shí)伴有特異性抗體陽性時(shí)也可認(rèn)為有臨床意義。第二步：關(guān)注核型建議所有“達(dá)標(biāo)級(jí)”實(shí)驗(yàn)室“必須”報(bào)告11種染色模型(6種核熒光模型，5種細(xì)胞漿熒光模型)。“專業(yè)級(jí)”實(shí)驗(yàn)室“應(yīng)”額外報(bào)告18種ANA染色模型。但當(dāng)前常報(bào)告以下核型。1.均質(zhì)型（H）：靜息細(xì)胞的細(xì)胞核和分裂細(xì)胞的染色體區(qū)域呈彌漫性熒光染色主要和抗組蛋白、抗雙鏈DNA、抗單鏈DNA、抗核小體有關(guān)，常見于SLE、藥物性狼瘡、SjD、SSc和RA。均質(zhì)型也可見于器官特異性自身免疫性疾病，包括橋本甲狀腺炎、PBC和自身免疫性肝炎。對(duì)于抗核抗體熒光類型和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系中，研究認(rèn)為均質(zhì)型和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)聯(lián)更高。2.核膜型（M）主要和抗雙鏈有關(guān)，部分和抗核包膜蛋白有關(guān)，常見于狼瘡和自免肝患者體內(nèi)。一種模型的特征是核膜光滑、連續(xù)、線性染色；另一種是核膜不連續(xù)線性染色。核膜光滑、連續(xù)、線性染色：抗核纖層蛋白和抗核纖層蛋白相關(guān)蛋白的抗體。臨床意義尚不確定。SLE、SjD、抗磷脂綜合征和自身免疫性肝病患者中均有此模型報(bào)道。不連續(xù)、核孔復(fù)合體模型：糖蛋白210(glycoprotein210,Gp210)抗Gp210抗體對(duì)PBC具有特異性。3.斑點(diǎn)型（S）細(xì)顆粒斑點(diǎn)型：細(xì)胞核遍布成百上千的斑點(diǎn)，核仁也可能有熒光染色；分裂細(xì)胞的染色體區(qū)無其他熒光染色。靶抗原：Ro60：亞急性皮膚SLE、SjD、SLE、PBC、PM和RA。幾乎所有生育過NLS患兒的母親。La：對(duì)SjD具有相對(duì)特異性，但也見于SLE患者和生育過NLS患兒的母親。拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(Scl70)：彌漫性SSc，與間質(zhì)性肺纖維化相關(guān)，而其他自身免疫性疾病患者和健康人群中幾乎不會(huì)檢出抗Scl70抗體。Ku：可能見于SSc、SLE和PM，SSc中抗ku抗體與肌炎和關(guān)節(jié)炎相關(guān)。Mi-2：抗體可見于DM，抗體陽性患者通常存在DM的皮膚特征，包括向陽疹和Gottron丘疹，但不會(huì)出現(xiàn)肺部病變，且皮質(zhì)類固醇激素治療效果良好。轉(zhuǎn)錄中介因子1γ：其抗體可能存在于15%-25%的DM患者，與惡性腫瘤有關(guān)黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5：抗MDA5抗體可見于DM，與無肌病性DM和快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺疾病有關(guān)粗顆粒斑點(diǎn)型：粗顆粒斑點(diǎn)型指細(xì)胞核存在成百上千大小不一的斑點(diǎn)，但通常比細(xì)顆粒斑點(diǎn)型大。核仁和分裂期染色體無熒光染色。這種熒光模型見于SLE和MCTD。Sm–其抗體對(duì)SLE的診斷具有相對(duì)特異性，但可能見于MCTD中。U1RNP–其抗體存在于所有MCTD患者，是診斷MCTD的關(guān)鍵指標(biāo)?？筓1RNP抗體也可見于SLE、SjD、SSc、PM和RA。致密細(xì)顆粒斑點(diǎn)型：斑點(diǎn)分布于分裂間期細(xì)胞除核仁之外的整個(gè)細(xì)胞核。斑點(diǎn)與分裂細(xì)胞的染色體有關(guān)。致密細(xì)顆粒斑點(diǎn)型在ANA陽性的健康人中常見，在SLE患者中少見。4.核仁型（N）核仁均質(zhì)或斑點(diǎn)狀熒光染色。靶抗原：PM/Scl復(fù)合體(PM-Scl-75、PM-Scl-100)，為外泌體，是一種降解RNA的多蛋白結(jié)構(gòu)。SSc患者存在上述一種或兩種外泌體成分的抗體，皮膚病局限、肺部和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)降低，但炎癥性肌病風(fēng)險(xiǎn)增加。U3-RNP：核仁纖維蛋白，參與了前核糖體RNA加工的第一步。與彌漫性皮膚病、動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化和肌炎有關(guān)。Th/To復(fù)合體(7-2RNP)–可作為核糖核酸酶，從前體tRNA分子中去除5‘前導(dǎo)序列。2%-5%的SSc患者存在抗Th/To復(fù)合體成分的抗體，皮膚病局限，但肺纖維化和腎危象風(fēng)險(xiǎn)增加RNA聚合酶ⅠⅡ和Ⅲ–約20%的SSc患者中可檢出抗RNA聚合酶抗體，疾病特異性高。而且與彌漫性皮膚受累和發(fā)生腎危象的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)?？贵w陽性患者肺纖維化不常見。拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(Scl70)–其抗體可產(chǎn)生核斑點(diǎn)型及核仁型熒光染色模型。5.著絲點(diǎn)型（ACA）著絲粒熒光染色模型的特征是靜息細(xì)胞的細(xì)胞核散布30-60個(gè)大斑點(diǎn)，與有絲分裂細(xì)胞赤道板上的染色體排列一致。靶抗原–抗著絲粒蛋白A、B和C的抗體產(chǎn)生這種熒光染色模型?？怪z?？贵w與局限性SSc、PBC、SjD、SLE和單純雷諾現(xiàn)象相關(guān)。約30%的局限性SSc患者有此抗體，并與鈣質(zhì)沉著和肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。約15%的PBC患者有抗著絲粒抗體。6.PML-Sp100核小體：靜息細(xì)胞的細(xì)胞核中散布5-20個(gè)大斑點(diǎn)。與著絲粒模型不同的是，此型每個(gè)細(xì)胞中斑點(diǎn)數(shù)量更少，并且分裂細(xì)胞的染色體不染色。PML-Sp100核小體是一種多蛋白細(xì)胞結(jié)構(gòu)，參與多種細(xì)胞功能，包括基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期控制和DNA修復(fù)。這種模型與抗線粒體抗體(antimitochondrialantibody,AMA)陽性或陰性的PBC有關(guān)。20%的AMA陽性PBC患者中存在抗PML-Sp100核小體成分的抗體。7.增殖細(xì)胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen,PCNA)熒光染色模型，這類抗體在細(xì)胞體積逐漸增大的G1期產(chǎn)生核斑點(diǎn)熒光染色，在DNA復(fù)制的S期產(chǎn)生密集均勻的核染色。分裂細(xì)胞不染色。意義尚不確定。這類抗體最初只在少數(shù)SLE患者中發(fā)現(xiàn)，后來也在其他自身免疫性疾病、病毒性肝炎和惡性腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)。8.著絲粒蛋白-F：靜息細(xì)胞的細(xì)胞核出現(xiàn)細(xì)顆粒染色，核仁無染色。處于DNA合成和有絲分裂“間隙”即細(xì)胞分裂G2期的細(xì)胞熒光染色最強(qiáng)。靶抗原–抗CENP-F抗體產(chǎn)生這種熒光染色模型。產(chǎn)生CENP-F熒光染色模型的自身抗體陽性患者中，約一半存在惡性腫瘤。相關(guān)惡性腫瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌以及淋巴瘤9.抗線粒體抗體AMA熒光染色模型的特征是整個(gè)細(xì)胞漿內(nèi)遍布顆粒狀和絲狀熒光染色。靶抗原線粒體蛋白的線粒體幾種產(chǎn)生這種熒光染色模型的抗體對(duì)PBC具有高度特異性。10.細(xì)胞漿細(xì)顆粒：Jo-1(組氨酸t(yī)RNA合成酶)和其他tRNA合成酶：抗tRNA合成酶抗體是DM或PM一種亞型的標(biāo)志物，該亞型表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、肌炎、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”。抗Jo-1(組氨?；蚪M氨酸t(yī)RNA合成酶)抗體是最常見的抗tRNA合成酶自身抗體，可見于20%-30%的PM患者和60%-70%的PM伴間質(zhì)性肺病患者。核糖體P蛋白：可見于10%-20%的SLE患者，其他自身免疫性疾病中幾乎未見。Ro52：其抗體可見于SLE、SjD、SSc和PM患者信號(hào)識(shí)別顆粒：其抗體可見于約10%的炎癥性肌病患者，可識(shí)別出快速進(jìn)展的壞死性肌病患者亞群。11.細(xì)胞骨架熒光染色：細(xì)胞漿中的纖維網(wǎng)絡(luò)染色。靶抗原–肌動(dòng)蛋白、肌動(dòng)蛋白相關(guān)蛋白、細(xì)胞角蛋白、原肌球蛋白和波形蛋白的抗體可見于Ⅰ型自身免疫性肝炎或病毒性肝炎。12.高爾基體細(xì)胞核周圍的細(xì)胞漿不規(guī)則染色，靶抗原：巨高爾基蛋白giantin、高爾基體蛋白245、高爾基體蛋白110抗高爾基體抗體最初在SjD患者中發(fā)現(xiàn)，后來在SLE、RA、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性小腦共濟(jì)失調(diào)和病毒感染患者中也檢測(cè)到。第三步：關(guān)注陽性抗體何時(shí)需進(jìn)一步檢測(cè)自身抗體—是否需進(jìn)一步抗體檢測(cè)取決于原先所用的抗體檢測(cè)方法。如果IIF檢測(cè)ANA陽性，報(bào)告的熒光染色模型可提供自身抗體線索。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，需要進(jìn)一步對(duì)特定自身抗體行固相檢測(cè)。對(duì)于ANA檢測(cè)陽性并可能會(huì)懷孕者，要求行抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體檢測(cè)。存在這些自身抗體表明妊娠期發(fā)生NLS的風(fēng)險(xiǎn)增加。ANA陰性但臨床高度懷疑SLE，可能需要用固相法檢測(cè)抗Ro60、抗Ro52和抗核糖體P蛋白的抗體，因?yàn)镠Ep-2細(xì)胞底物可能缺乏這些抗原。如果ANA初始檢測(cè)采用固相法，陽性結(jié)果可確定特定自身抗體，無需進(jìn)一步檢測(cè)。例如，存在抗著絲粒蛋白或抗Scl70抗體則支持SSc的診斷。同樣，存在抗Sm抗體則支持SLE的診斷。固相檢測(cè)法中包含的自身抗原數(shù)量比HEp-2細(xì)胞底物中少。因此，如果固相法檢測(cè)ANA陰性，并且高度懷疑系統(tǒng)性自身免疫性疾病，則需要用HEp-2細(xì)胞做底物的IIF法檢測(cè)ANA。固相法檢測(cè)ANA不如IIF敏感，可能產(chǎn)生假陰性結(jié)果。對(duì)于ANA檢測(cè)陰性患者，如果沒有風(fēng)濕性疾病的新發(fā)癥狀體征，通常不需要復(fù)查ANA。兒童ANA相關(guān)自身免疫性疾病的患病率比成人低，而感染發(fā)生率較高，感染偶爾與自身免疫性疾病的癥狀相似，有可能導(dǎo)致假陽性ANA檢測(cè)結(jié)果。

姚老嘗謂，為醫(yī)之道，首須明理，臨證識(shí)病，務(wù)求其因，然后立法選方,配伍用藥,方能如矢中的。臨證如臨陣，用藥如用兵。辨證不明，無以立法，遂致堆砌藥味，雜亂無章，豈能取效。而通過藥對(duì)配伍應(yīng)用，有的相互協(xié)助增強(qiáng)藥力,有的相互制約消除副作用而展其長，有的合用可產(chǎn)生其他作用，從而使其相互促進(jìn)，相互制約，相互依賴。對(duì)藥對(duì)的臨床應(yīng)用,姚老在學(xué)醫(yī)之初，遵其叔父姚國美之明訓(xùn)，曾作《藥用專長》一書,后經(jīng)臨床實(shí)踐,精思?xì)v試,擇善而從。如防己、茯苓；防己、黃芪；豨薟草、海桐皮；海桐皮、姜黃；丹參、鱉甲；青蒿、地骨皮；當(dāng)歸、秦艽；秦艽、白芍；白礬、郁金；僵蠶、浙貝；浮萍、紫草；白茅根、焦梔仁；蛇膽、陳皮；川貝、射干、郁金、枇杷葉；薄荷、山楂、檳榔、枳殼等，均為其臨床習(xí)用。然其所用藥對(duì),有的為前賢已用,有的化裁于名方,有的為姚老獨(dú)創(chuàng)，多系臨床經(jīng)驗(yàn)所得，臨床用之，頗多實(shí)效。蔓荊子：味辛苦、性平，入膀胱、肝、胃經(jīng)。本品輕浮升散、能疏散風(fēng)熱，清利頭目，祛風(fēng)止痛，通利九竅，可用于治療外感風(fēng)熱，上犯清竅所致的頭昏目眩,偏正頭痛,目赤腫痛、流淚怕光。然而本品還能搜風(fēng)除濕，可用于風(fēng)濕痹痛，肢體攣急之癥。豨薟草：味辛苦，性微寒。歸肝、心、腎經(jīng)，既可祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，用于治療風(fēng)濕痹痛，四肢麻木，骨節(jié)疼痛，腳軟無力，以及中風(fēng)語言不利,手足不遂等癥，又能清熱，解毒，除濕，用于瘡瘍，風(fēng)熱癢疹，皮膚濕疹。兩藥配伍：諸子皆降,蔓荊獨(dú)升。本品氣升而散,輕浮上行,直奔頭面,祛風(fēng)除濕。豨薟草為祛風(fēng)濕之要藥,祛風(fēng)除濕,是其本功,作用甚顯，為人所贊,其長于走竄,開泄之力較強(qiáng)。兩藥配伍,取其祛風(fēng)除濕之功效及升散上行、走竄開泄之特性,共奏祛風(fēng)除濕的作用，可治療濕邪上蒙清竅之頭重如裹，及濕邪痹阻經(jīng)脈之全身骨節(jié)沉重疼痛。臨床運(yùn)用：可用羌活除濕湯加蔓荊子、豨薟草，或羌活勝濕湯(原方有蔓荊子)加豨薟草。如為寒濕犯表，可用局方神術(shù)散加蔓荊子、豨薟草;若風(fēng)寒濕郁熱在表,可用九味羌活湯加蔓荊子、豨薟草。然豨薟草生寒熟溫,生瀉熟補(bǔ),故治濕邪犯表，應(yīng)當(dāng)生用。此外，蔓荊子、豨薟草配伍，可治療高血壓病之頭昏頭痛,臨床可辨證使用。三七：味甘微苦、性溫,入肝、胃經(jīng),專入血分，善化瘀血,止出血，活血脈，止疼痛,為血家要藥,理血妙品,止血不留瘀,活血不傷正,可用于體內(nèi)外各種出血之證,尤宜于瘀滯出血,亦可用于跌打損傷,瘀滯腫痛,有活血祛瘀,消腫止痛之功。琥珀：味甘、性平，入心、肝、膀胱經(jīng),能鎮(zhèn)靜安神,以治驚悸不安,失眠多夢(mèng)等癥,又能活血散瘀，利尿通淋?？捎糜谠陆?jīng)不調(diào),血滯經(jīng)閉,瘙瘕疼痛,以及血淋、熱淋等證。兩藥配伍：一方面取其專入血分,活血祛瘀之共性,以及活血不傷正的特點(diǎn)，用于治療冠心病、心絞痛之胸悶、胸痛,療效甚佳。由于琥珀能鎮(zhèn)靜安神。臨床運(yùn)用：用于治療心律失常早搏之心慌心悸,有活血通脈,寧心安神,定驚止悸之功,屢驗(yàn)不爽;另一方面取其活血止血,利尿通淋,消腫止痛之功,以及止血不留瘀的特點(diǎn),用于治療血淋、熱淋之小便尿血、赤澀疼痛,對(duì)慢性腎炎之血尿遷延不愈及無痛性血尿,均有奇功。土茯苓：味甘淡、性平,歸肝,胃經(jīng),有解毒,除濕,利關(guān)節(jié)之功效,臨床可用于梅毒或因梅毒服汞劑而致肢體拘攣等癥,然梅毒一病,中醫(yī)辨證其病因?yàn)闈駸岫拘?其所以能治梅毒,乃因其有解毒除濕之功，亦可治療火毒癰癤,熱淋尿赤澀痛。忍冬藤：為多年生長常綠纏繞性木質(zhì)藤本植物忍冬的莖葉嫩枝,因經(jīng)冬不凋故名。忍冬藤味甘性寒,歸肺胃大腸經(jīng)，能清熱解毒,多用于癰腫瘡毒，然又能清經(jīng)絡(luò)中風(fēng)濕熱邪,疏通絡(luò)道的氣機(jī)而達(dá)止痛之作用,用治風(fēng)濕熱痹之關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利等癥。兩藥相配：一取土茯苓祛風(fēng)濕,強(qiáng)筋骨,利關(guān)節(jié)與忍冬藤清絡(luò)中之濕熱,疏通絡(luò)道氣機(jī),相得益彰，治療風(fēng)濕熱痹,效果顯著;一取土茯苓善治濕熱毒邪和除濕通絡(luò)之功。臨床運(yùn)用：忍冬藤為忍冬莖葉嫩枝,具有生發(fā)之氣，能清熱解毒,理氣行滯,通絡(luò)止痛,用治慢性肝炎、肝硬化、慢性腎炎病屬濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)不解者,療效卓越。因土茯苓長于除濕,忍冬藤長于清熱,兩藥合用,清熱除濕,解濕熱之毒,清解而不苦寒,清利不礙脾胃,輕清疏通,利濕濁而分清,導(dǎo)水濕下行,平和有效。姚老治肝硬化之驗(yàn)方柔肝煎即以土茯苓、忍冬藤,配以丹參、鱉甲、赤芍、柴胡、青皮、石彭子（?？浦参镎渲樯彽墓麑?shí)有消腫散結(jié)之功）而成，臨床辨證運(yùn)用，往往可取到滿意療效。

中年男性，有技工手，肌酶升高，呼吸困難，CT提示肺間質(zhì)病變，與院外先后經(jīng)過環(huán)磷酰胺，他克莫司、環(huán)孢素等治療1年余，病情時(shí)有復(fù)發(fā)，呼吸困難逐漸加重，CT提示病變?cè)龆?。入院后充分評(píng)估病情，根據(jù)患者自身病情特點(diǎn)，給予激素聯(lián)合JAK抑制劑后，病情很快好轉(zhuǎn)。最近的感悟：每個(gè)抗合成酶患者都要遵循個(gè)體化的原則，找到合適的治療方案，病情改善快，減輕患者痛苦，并且能夠大大降低治療費(fèi)用。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）：以支氣管哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多為最突出的臨床特征，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累在EGPA中很常見。本例病例分享，旨在增加對(duì)本類疾病的認(rèn)識(shí)，分享對(duì)嗜酸性肉芽腫性多血管炎的診療經(jīng)驗(yàn)。病案介紹患者為47歲女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院?；颊呷朐?月前開始反復(fù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，伴四肢乏力，下肢為著。既往有反復(fù)鼻出血史2年、高血壓史。外院查血白細(xì)胞13.7310^9/L,嗜酸性粒細(xì)胞49.11%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗體(+-)，抗MPO-ANCA抗體(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示兩肺少量慢性炎癥及纖維化灶，兩肺微小結(jié)節(jié)；頭顱CT提示副鼻竇炎；骨髓活檢提示嗜酸性粒細(xì)胞偏多；氣管粘膜活檢病理表現(xiàn)為粘膜皮除局部粘膜鱗狀上皮化生,其下間質(zhì)見有多量嗜酸性粒細(xì)胞、較多的組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞浸潤及較多的壞死物。診斷為“嗜酸性粒細(xì)胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治療，療效欠佳后加用糖皮質(zhì)激素治療，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素逐漸減量至強(qiáng)的松40-50mg/天，隨訪發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞水平下降，維持在0.88-1.1710^9/L之間，ESR復(fù)查波動(dòng)在44~59mm/H之間。?疾病進(jìn)展3月后患者四肢乏力加重，行走不穩(wěn)伴麻木感，起初為右手掌及左下肢膝關(guān)節(jié)以下，逐漸進(jìn)展為雙手手掌及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下，且麻木感逐漸加重，伴反復(fù)發(fā)熱。前往上級(jí)醫(yī)院查CT、MRI提示頸、腰椎間盤突出；肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)受損，左尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)及右腓腸肌神經(jīng)受損，考慮為周圍神經(jīng)病。給予甲鈷胺、貝前列腺素鈉口服治療后無明顯好轉(zhuǎn)。神經(jīng)內(nèi)科考慮免疫相關(guān)周圍神經(jīng)病再次收入院診治，檢查提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗體（+），因同時(shí)合并有低蛋白血癥，低鉀、低鈉血癥，高血壓，貧血，肝腎功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），腎臟腫大，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后考慮診斷為嗜酸性肉芽腫性多血管炎可能性大，并且IgG4相關(guān)性疾病、淀粉樣病變不能排除。治療方案調(diào)整為丙種球蛋白20g每天沖擊治療5天，同時(shí)將糖皮質(zhì)激素短期內(nèi)減量并停用。因患者癥狀無明顯緩解，收入我院進(jìn)一步診治。患者入院時(shí)無發(fā)熱，右腕及雙下肢無力，無法行走，右手垂腕(見上圖)。查體：左側(cè)上肢肌力5級(jí)，右側(cè)上肢近端肌力5級(jí)，右側(cè)垂腕，腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，雙側(cè)下肢肌力3+級(jí)，雙踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端感覺減退，病理征陰性，四肢肌肉萎縮。輔助檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)示W(wǎng)BC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝腎功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小時(shí)尿蛋白0.56g/L，感染及腫瘤相關(guān)檢查未見異常。自身抗體：ANA1:100（+），ENA陰性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗體＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。?檢查提示1、胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)，雙肺慢性炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚2、副鼻竇MRT示左側(cè)篩竇、上頜竇炎，左側(cè)下鼻甲肥大3、腕關(guān)節(jié)超聲示雙腕關(guān)節(jié)退行性改變4、心超示左室各節(jié)段整體運(yùn)動(dòng)減低室間隔稍增厚三尖瓣少量反流肺動(dòng)脈瓣少量反流5、肌電圖復(fù)查示周圍神經(jīng)損害電生理表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)與感覺均受累，軸索性損害伴脫髓鞘改變6、心臟超聲檢查：左室各節(jié)段整體運(yùn)動(dòng)減低三尖瓣少量反流左室收縮功能明顯減低微量心包積液7、左心聲學(xué)造影檢查聲諾維心腔內(nèi)聲學(xué)造影:左室各節(jié)段收縮活動(dòng)整體減低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未見明顯異常左室收縮功能明顯減低?鼻黏膜活檢病理見真皮內(nèi)見皮膚附屬器結(jié)構(gòu)及少量炎細(xì)胞浸潤。?診斷?該患者有肺部受累、上呼吸道受累、多發(fā)性單神經(jīng)炎，心超及心臟超聲造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考慮射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，抗MPO-ANCA抗體陽性，診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎，伴多系統(tǒng)累及。?治療?治療方案：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（甲強(qiáng)龍最大劑量80mg/天），及其他營養(yǎng)神經(jīng)、改善心功能等對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈簳r(shí)，肢體乏力及右手垂腕癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰等不適。查體腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)；血常規(guī)WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)從2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR從112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗體滴度從＞400→21.81RU/mL，pro-BNP從835.3→179.9ng/L，LVEF值從35→40%。?出院后繼續(xù)每月定期環(huán)磷酰胺沖擊治療，潑尼松逐漸減量。治療3月隨訪，甲潑尼龍減量至12mg，患者四肢肌力恢復(fù)至V級(jí)，右手垂腕明顯改善（見下圖），無咳嗽咳痰，心功能恢復(fù)正常，治療期間無感染等不良反應(yīng)發(fā)生。感悟?1、嗜酸性肉芽腫性多血管炎的治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解為主，病情穩(wěn)定后激素聯(lián)合免疫抑劑維持緩解。本例患者外院治療期間，糖皮質(zhì)激素單藥誘導(dǎo)緩解后，患者疾病一度有所好轉(zhuǎn)。在激素減量過程中病情加重，未聯(lián)合免疫抑制劑是患者病情未得到有效控制的主要原因。?2、嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者周圍神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見，多累及下肢，早期常呈不對(duì)稱性、斑片狀分布，隨疾病進(jìn)展，后期可以表現(xiàn)為對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)障礙，常見的臨床表現(xiàn)有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎縮等。嗜酸性粒細(xì)胞分泌的顆粒蛋白具有直接的神經(jīng)毒作用，直接損傷神經(jīng)。另一方面，嗜酸性粒細(xì)胞可通過與神經(jīng)細(xì)胞接觸誘導(dǎo)神經(jīng)軸突回縮。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤血管壁導(dǎo)致神經(jīng)缺血。ANCA陽性的嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者臨床特點(diǎn)更接近其他ANCA相關(guān)性血管炎，以腎臟受累為主，還可出現(xiàn)癜、肺泡出血、鼻竇炎等，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率較高。嗜酸性肉芽腫性多血管炎其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常被延誤診斷。隨著病情進(jìn)展，可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)并造成不可逆的器官損害，因此嗜酸性肉芽腫性多血管炎的早診早治尤其關(guān)鍵。?3、外院診斷中提到IgG4綜合征不能排除，IgG4綜合征是一種罕見的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病。其診斷除血清中IgG4升高以外，還需要有病理的支持。另外多種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染等也可見到IgG4升高。