風(fēng)濕病

隨著國(guó)內(nèi)新冠疫情放開以來(lái)，預(yù)防和治療新冠已經(jīng)成為當(dāng)前的重點(diǎn)，而風(fēng)濕病患者的用藥由于自身免疫性疾病典型的免疫系統(tǒng)整體受損，加上皮質(zhì)類固醇和免疫抑制藥物產(chǎn)生的醫(yī)源性效應(yīng)，且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比要稍高，風(fēng)濕病藥物治療具有一定的特殊性。在當(dāng)前的前沿研究中發(fā)現(xiàn)，有一些風(fēng)濕病藥物同時(shí)具有抗新冠的治療作用，本文對(duì)于當(dāng)前抗風(fēng)濕藥物作為治療新冠潛在治療方案的藥物進(jìn)行了詳細(xì)匯總總結(jié)。如前所述，在大多數(shù)嚴(yán)重的COVID-19感染病例中發(fā)生的ARDS主要是由與病毒復(fù)制和肺損傷相關(guān)的促炎介質(zhì)(CRS)的大量釋放引起的，導(dǎo)致多器官功能衰竭。此外，據(jù)報(bào)道，這些細(xì)胞因子的高水平與淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，存活的T細(xì)胞功能衰竭。由于針對(duì)病毒感染的有效免疫反應(yīng)取決于細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活，CRS可能與病毒清除減少有關(guān)，從而導(dǎo)致COVID-19惡化。IL-6在這種高炎癥性疾病中起著關(guān)鍵作用，這表明它們的阻滯劑可能能夠用作SARS-CoV2相關(guān)間質(zhì)性肺炎的治療方案。一項(xiàng)針對(duì)21例重癥COVID-19患者的回顧性研究表明，托珠單抗可改善大多數(shù)患者的CT影像學(xué)和氧飽和度，并使CRP水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；?。托珠單抗的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已在中國(guó)獲批，目前正在COVID-19肺炎和IL-6水平升高的患者中進(jìn)行(ChiCTR2000029765)，意大利監(jiān)管藥物管理局(AIFA)已批準(zhǔn)一項(xiàng)II期研究，將納入330例肺炎和早期呼吸衰竭患者，主要結(jié)果為1個(gè)月死亡率降低。此外，生產(chǎn)第二種已上市的IL-6抑制劑sarilumab的公司最近宣布有意進(jìn)行一項(xiàng)類似設(shè)計(jì)的研究。確定COVID-19感染期間CRS的獨(dú)特定義對(duì)于更好地定制重癥患者的管理至關(guān)重要。在對(duì)11例感染COVID-19的中國(guó)重癥肺炎患者的回顧性分析中，存在大面積肺損傷(≥50%)，CD4和CD8T-淋巴細(xì)胞水平下降(低于最低正常范圍的50%)，外周血IL-6水平升高被認(rèn)為是發(fā)生CRS的最大危險(xiǎn)因素。提高鐵蛋白水平和紅細(xì)胞沉降率或降低血小板計(jì)數(shù)可能是鑒別需要免疫抑制治療的患者的額外參數(shù)。如前所述，SARS-CoV-2通過(guò)受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用進(jìn)入靶細(xì)胞。一些已確定的網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞調(diào)節(jié)因子是麻木相關(guān)激酶(NAK)家族的成員，如ap2相關(guān)蛋白激酶1(AAK1)和周期蛋白G相關(guān)激酶(GAK)。抑制AAK1可以阻止病毒進(jìn)入肺細(xì)胞，也可以阻止病毒顆粒在細(xì)胞內(nèi)的組裝。在批準(zhǔn)用于醫(yī)療用途的47種AAK1阻滯劑中，有6種具有高親和力抑制AAK1。這些藥物包括腫瘤藥物如厄洛替尼、舒尼替尼、魯索利替尼和費(fèi)達(dá)替尼，這些藥物均已被證明可抑制登革病毒、埃博拉病毒和呼吸道合胞病毒的細(xì)胞感染。不幸的是，所有這些化合物只有在顯著高于臨床實(shí)踐中通常使用的劑量時(shí)才能產(chǎn)生足夠的NAK抑制作用，因此對(duì)患者具有潛在毒性。相反，JAK抑制劑巴瑞替尼在經(jīng)批準(zhǔn)的RA治療劑量(每天2~4mg)獲得的血藥濃度下能夠有效抑制AAK1和GAK。此外，作為JAK1和JAK2的選擇性抑制劑，巴瑞替尼還能夠?qū)OVID-19期間更嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎的CRS(包括IL-6和干擾素γ)引起的宿主炎癥反應(yīng)產(chǎn)生重要的抑制作用。最后，巴瑞替尼與相關(guān)CYP藥物代謝酶的相互作用最小，這使得該藥可能被納入與洛匹那韋/利托那韋和瑞德西韋等抗病毒藥物的聯(lián)合方案。有趣的是，托法替尼未顯示出可檢測(cè)到的AAK1抑制作用[104]，而目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示批準(zhǔn)或測(cè)試的其他用于RA的JAK抑制劑(如Upadacitinib或Filgotinib)在冠狀病毒感染方面的可能影響。出乎意料的是，目前唯一一項(xiàng)評(píng)估網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的胞吞阻斷在COVID-19治療中的潛在作用的臨床試驗(yàn)是Ruxolitinib(ChiCTR2000029580)。另一方面，IFN是在感染早期預(yù)防病毒復(fù)制的最有效的先天免疫反應(yīng)之一。干擾素通過(guò)JAK/STAT信號(hào)通路激活轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致幾種干擾素刺激基因的上調(diào)，這些基因具有快速殺死感染細(xì)胞內(nèi)病毒的能力。幾乎所有病毒都通過(guò)阻斷IFN信號(hào)通路來(lái)對(duì)抗1型和3型IFN的作用，而能夠拮抗JAK/STAT通路的病毒編碼因子是毒性的關(guān)鍵決定因素[113]。特別是，甲型流感病毒通過(guò)降低IFN受體的表達(dá)和直接抑制IFN信號(hào)通路來(lái)破壞JAK/STAT信號(hào)通路[114]。因此，baricitinib產(chǎn)生的JAK/STAT阻斷肯定會(huì)損害ifn介導(dǎo)的抗病毒反應(yīng)，目前尚未更好地量化其對(duì)SARSCoV2感染進(jìn)展的潛在促進(jìn)作用。總之，關(guān)于巴瑞替尼可能用于治療COVID-19感染的證據(jù)仍存在很大爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究以更好地闡明其在治療更嚴(yán)重的病毒性肺炎病例中的潛在作用。新冠流行是一種突發(fā)衛(wèi)生事件，不可避免地影響到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等復(fù)雜疾病的管理。RA作為一種慢性自身免疫性炎癥性疾病，其感染風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。合成和生物疾病修飾藥物的使用與嚴(yán)重感染發(fā)病率的潛在進(jìn)一步增加有關(guān)，但RA疾病活動(dòng)性控制不良是一個(gè)更大的感染風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，即使在新冠爆發(fā)期間，也應(yīng)鼓勵(lì)RA患者繼續(xù)治療。文章作者：何程文章來(lái)源：梅斯風(fēng)濕新前沿

萘普生是長(zhǎng)效非甾體抗炎藥，起效慢，更適合治療慢性病。研究發(fā)現(xiàn)，服用非甾體抗炎藥的時(shí)間越長(zhǎng)，胃腸道副作用（如胃潰瘍和胃出血）的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。萘普生比布洛芬更容易引起胃腸道副作用，因?yàn)樗淖饔脮r(shí)間更長(zhǎng)。但所謂的風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)的，成人短期使用，其風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)可控，不需要特別擔(dān)心。對(duì)于特殊人群，萘普生可以用于2歲以上兒童，妊娠期禁用，哺乳期慎用，建議使用前咨詢醫(yī)生或藥師。

近期很多“陽(yáng)了”的病友咨詢，現(xiàn)在吃的抗風(fēng)濕藥物，多是抑制免疫的，現(xiàn)在“陽(yáng)了”要不要停藥？查閱了一些文獻(xiàn)，關(guān)于新冠患者是否停用原來(lái)的免疫抑制劑，尚缺乏證據(jù)。但鑒于形勢(shì)危急，患者需求迫切，我們提供一下自己的處理方式，供大家參考。在想獲得結(jié)論之前，您需要了解一些基本常識(shí)1.新冠分型無(wú)癥狀：核酸或抗原陽(yáng)性但無(wú)新冠肺炎癥狀者。輕型：發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、不適、頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺和嗅覺喪失，但無(wú)氣短、呼吸困難或胸部影像異常者；中型：臨床或影像證據(jù)顯示有下呼吸道疾病，且呼吸室內(nèi)空氣氧飽和度（SpO2）≥94%者；重型：呼吸室內(nèi)空氣SpO2＜94%，動(dòng)脈氧分壓與吸入氧分壓比值＜300mmHg者，呼吸頻率>30次/分鐘，或肺部炎癥浸潤(rùn)>50%；危重型：呼吸衰竭，膿毒性休克、多器官功能障礙者。2.病情穩(wěn)定/活動(dòng)每個(gè)病種都有專業(yè)的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于患者無(wú)法掌握，我們暫時(shí)定義一下：病情穩(wěn)定：指您沒(méi)有明顯不適，或者您之前的問(wèn)題已得到控制，主要化驗(yàn)檢查恢復(fù)正?；蚧痉€(wěn)定。病情活動(dòng)：原有癥狀未控制或進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的表現(xiàn)?；?yàn)檢查未改善，或進(jìn)行性加重。閱讀下文之前，請(qǐng)請(qǐng)?jiān)u估自己的新冠類型和病情活動(dòng)情況。若新冠為中重度或危重型，病情處于活動(dòng)期，請(qǐng)停止閱讀，以下建議不適合您，請(qǐng)立即聯(lián)系主治醫(yī)師或醫(yī)院就診。若新冠屬于輕型或無(wú)癥狀，且病情穩(wěn)定，我們給出一點(diǎn)建議，僅供參考，不作為診療建議。無(wú)需停藥：硫酸羥氯喹、白芍總甘膠囊、氨基葡萄糖；糖皮質(zhì)激素（激素）：如甲潑尼龍、醋酸潑尼松（龍）等，不建議停用，是否減量需要咨詢醫(yī)生。非甾體類抗炎藥：比如塞來(lái)昔布、依托考昔、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬等，可不停用，但需注意：這些藥與布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚合用會(huì)增加副作用。免疫抑制劑：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、麥考酚鈉、環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺等建議暫停；甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺胺吡啶、艾拉莫德、雷公藤等，若高熱、咳嗽、黃痰，建議暫停；若低熱、無(wú)咳嗽等情況，可不停，視情況而定；生物制劑：比如益賽普、安佰諾、強(qiáng)克、恩利、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、托珠單抗（雅美羅）、利妥昔單抗（美羅華）、阿巴西普、培塞利珠單抗、司庫(kù)奇尤單抗（可善挺）、依奇珠單抗（拓咨）、泰它西普、貝利尤單抗等，建議暫停。JAK酶抑制劑：托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼，建議暫停?？估w維化藥物：吡非尼酮、尼達(dá)尼布，不建議停用；降尿酸藥物：非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆，不建議停用；抗骨質(zhì)疏松藥物：鈣劑、維生素D（骨化三醇、阿法骨化醇、普通維生素D）、阿侖膦酸鈉等，不建議停用。另一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，這些免疫抑制劑需要停多久呢？重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)了！值得強(qiáng)調(diào)的是，至于停多久，非常難判斷。需要結(jié)合自身免疫病病情、所用藥物和新冠分型綜合判斷。根據(jù)2021美國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的建議，對(duì)于無(wú)癥狀或者輕型新冠，且自身免疫病相對(duì)穩(wěn)定的患者來(lái)說(shuō)，建議暫停免疫抑制劑、生物制劑（托珠單抗除外）、JAK抑制劑（根據(jù)目前證據(jù)有爭(zhēng)議）至新冠癥狀緩解后7-14天或核酸陽(yáng)性之日起10-17天。值得強(qiáng)調(diào)的是，大家必須明白，這只是指南推薦的參考時(shí)間，并非絕對(duì)，若停藥后病情復(fù)發(fā)，應(yīng)該權(quán)衡利弊，提前啟用上述藥物。盡信書不如無(wú)書，建議大家在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用或重新啟動(dòng)藥物治療。但對(duì)于累及肺部等重要臟器的中重度及危重型新冠患者來(lái)說(shuō)，是否能夠重新啟動(dòng)免疫抑制劑、生物制劑或JAK抑制劑，是個(gè)未知數(shù)，更無(wú)法告知具體多久啟用。這些患者更需要主治醫(yī)師把關(guān)。對(duì)于自身免疫病病情危重，甚至危及生命的患者來(lái)說(shuō)，很可能在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上不停用或啟動(dòng)免疫抑制劑、生物制劑或JAK抑制劑，在WHOCOVID-19藥物治療指南中推薦托珠單抗、JAK抑制劑巴瑞替尼治療重型或危重型新冠患者。這部分患者的用藥，更要交給醫(yī)生，這里不再贅述！

“醫(yī)生，我是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，現(xiàn)還在服甲氨喋呤等藥，但我近日陽(yáng)了，發(fā)燒、咳嗽，咽痛，能吃退熱藥嗎？抗風(fēng)濕的藥需要暫停嗎，新冠疫苗還要打？”本文對(duì)風(fēng)濕病患者非常關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行解答。風(fēng)濕病人如果陽(yáng)了但沒(méi)有癥狀，可以不用處理；如果有癥狀，大部分病人對(duì)癥治療就可以了。新冠病毒感染比較常見的癥狀是畏寒、咽痛、低熱、頭痛、干咳、腹脹、解爛便、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛等，此時(shí)最大可能是輕型或普通型。這期間尤其要留意有無(wú)發(fā)展為重癥或危重癥的可能。如果癥狀加重，出現(xiàn)了發(fā)咳嗽加重，氣促，咳黃痰或綠色痰，胸痛、胸悶，精神較差、進(jìn)食減少，則提示病情加重，可能合并了細(xì)菌感染，或發(fā)展成肺炎了。此種情況，建議盡快前往醫(yī)院就診。現(xiàn)在最常用的退熱止痛藥是對(duì)乙酰氨基酚、阿斯匹林、布洛芬等，風(fēng)濕病病人可以吃這些藥來(lái)退熱嗎？如果風(fēng)濕病病人原在服用其他非甾體抗炎藥（包括塞來(lái)昔布、依托考昔、美洛昔康、雙氯芬酸等），這時(shí)退熱就建議服對(duì)乙酰氨基酚，不建議服用布洛芬，因布洛芬也屬非甾體抗炎藥。但如家里只有含布洛芬的感冒藥，則原來(lái)服用的非甾體抗炎藥要停用，不能兩種非甾體的抗炎藥一起服，否則將會(huì)增加藥物的毒副作用。這里要提醒的是，退熱止痛藥和非甾體抗炎藥均可能傷胃，而風(fēng)濕病病人的胃本來(lái)就比較虛弱，如果服用這兩類藥時(shí)建議加護(hù)胃藥一起服用。如果風(fēng)濕病病人已經(jīng)服用對(duì)乙酰氨基酚退熱，且每天總量已達(dá)到2克，但還有高熱，這時(shí)可以臨時(shí)加布洛芬退熱，或轉(zhuǎn)為以布洛芬退熱為主，輔助服用對(duì)乙酰氨基酚。如果風(fēng)濕病病人退熱服用的是布洛芬，且服用總量已達(dá)到說(shuō)明書總量，高熱仍不退的話，可以臨時(shí)加對(duì)乙酰氨基酚退熱?！瓣?yáng)了”之后，除了發(fā)熱，還會(huì)有咳嗽、鼻塞等其他癥狀，許多感冒藥是復(fù)合成份（也就是多種藥物混在一起而成），可以一攬子解決好多癥狀，但是如果自身出現(xiàn)的不適比較單一，黃建林建議，此時(shí)可以對(duì)癥來(lái)選擇單一成分藥物，這樣藥物的相互作用比較少。比如患者只有發(fā)熱、頭痛癥狀，無(wú)咳嗽，建議只服對(duì)乙酰氨基酚（如市面所售的加合百服寧，散利痛等）；如有鼻塞癥狀，可加用撲爾敏，或氯雷他定，或用含麻黃素的滴鼻液。咳嗽，咳痰可以加氨溴索化痰，可以加用復(fù)方甲氧哪明膠囊，中成藥也可以選擇用于風(fēng)濕病病人新冠陽(yáng)性期間的對(duì)癥治療，但用藥前要分清寒熱虛實(shí)癥候，可以先咨詢醫(yī)生或藥師。例如【熱癥】可用藍(lán)岑口服服、克感利咽口服液、抗病毒口服液等【受風(fēng)寒】可選用藿香正氣丸【受風(fēng)寒半表半里】小柴胡沖劑這里要提醒的，選擇藥物時(shí)要注意現(xiàn)服的抗風(fēng)濕藥與感冒藥之間有無(wú)相互作用。比如，正在服用環(huán)孢素者，在服用含解熱鎮(zhèn)痛藥的感冒藥時(shí)，可能感冒藥可能會(huì)增加環(huán)孢素的腎毒性。正在使用抗結(jié)核藥異煙肼的患者，這時(shí)如果服用含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥，可能使肝毒性的發(fā)生率增加。陽(yáng)了，有癥狀，在服感冒藥時(shí)，短期停用抗風(fēng)濕藥也是可以考慮的。一般而言，是否停用全部或部分抗風(fēng)濕藥，需根據(jù)其對(duì)免疫抑制強(qiáng)度的大小和癥狀輕重而定?！旧镏苿咳缬⒎蚶?、阿達(dá)木、益那西普、立妥昔單抗、泰它西普、倍力騰等，其抑制免疫較強(qiáng)，不管病情輕重，建議暫時(shí)停用，最好待核酸轉(zhuǎn)陰二周后再恢復(fù)?！久庖咭种戚^強(qiáng)的藥物】如環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酸酚酯、艾拉莫德、托法替布、巴瑞替尼等，按照指南也是需要停藥的，等待核酸轉(zhuǎn)陰二周之后再恢復(fù)服用。但根據(jù)我個(gè)人的觀察和考慮，目前奧密克戎毒株流行，病人癥狀并不非常明顯時(shí)，短期停用這些藥物，或者是減量藥物，等待癥狀緩解之后恢復(fù)服用，不用嚴(yán)格停兩周之后再服用也是可以的?！久庖咭种谱饔幂^弱的藥物】如羥氯喹和柳氮磺吡啶，其免疫抑制作用較弱，可不停用或不減量。甲氨蝶呤和來(lái)氟米特是否停用是有爭(zhēng)議的，個(gè)人意見需要根據(jù)病人的情況而定，癥狀重就停用，癥狀輕就減少劑量或者不停用。【潑尼松或甲潑尼龍】此藥比較重要和特別，需在醫(yī)生指導(dǎo)下才能減停，患者不宜擅自改動(dòng)劑量。這里要提醒的是，停藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致風(fēng)濕病病情復(fù)發(fā)或加重，要權(quán)衡利弊。如有條件，關(guān)于停藥事宜，建議線上咨詢自己的風(fēng)濕免疫專科醫(yī)生。感染后體力恢復(fù)是比較需要營(yíng)養(yǎng)的，但是有很多病人又胃口不好，所以根據(jù)個(gè)體情況而定。?每日三餐規(guī)律進(jìn)食，飲食宜清淡易消化，食物多樣?保證谷類、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物、新鮮蔬菜和水果攝入量，多飲水。?每天攝入谷薯類食物250克-400克，包括大米、面粉、雜糧等。?同時(shí)要保證蛋白質(zhì)攝入，每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物150克-200克，如瘦肉、魚、蝦、蛋、大豆等，盡量保證每天一個(gè)雞蛋，300克的奶及奶制品。此外，要攝入必備脂肪酸，通過(guò)多種烹調(diào)植物油增加必需脂肪酸的攝入，特別是富含單不飽和脂肪酸的植物油。?還要多吃新鮮蔬菜和水果，蔬菜每天攝入500克以上，水果每天攝入200克-350克，多選深色蔬菜。陽(yáng)康后還有在感染的可能性，從理論上來(lái)說(shuō)，還是應(yīng)該接種疫苗理由是目前滅活疫苗的病毒株已原始毒株為基本，目前流行的奧密克戎毒株，是經(jīng)過(guò)20次的突變的毒株，是比較弱的毒株注射時(shí)機(jī)：–正處于新冠病毒癥狀發(fā)作期的陽(yáng)性感染者和已經(jīng)康復(fù)的兩類人群，現(xiàn)階段不宜立即接種第二劑次加強(qiáng)針–待康復(fù)后至少六個(gè)月再咨詢醫(yī)生，評(píng)估身體狀態(tài)后可以接種

近期很多“陽(yáng)了”的病友咨詢，現(xiàn)在吃的抗風(fēng)濕藥物，多是抑制免疫的，現(xiàn)在“陽(yáng)了”要不要停藥？查閱了一些文獻(xiàn)，關(guān)于新冠患者是否停用原來(lái)的免疫抑制劑，尚缺乏證據(jù)。但鑒于形勢(shì)危急，患者需求迫切，我們提供一下自己的處理方式，供大家參考。在想獲得結(jié)論之前，您需要了解一些基本常識(shí)1.新冠分型無(wú)癥狀：核酸或抗原陽(yáng)性但無(wú)新冠肺炎癥狀者。輕型：發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、不適、頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺和嗅覺喪失，但無(wú)氣短、呼吸困難或胸部影像異常者；中型：臨床或影像證據(jù)顯示有下呼吸道疾病，且呼吸室內(nèi)空氣氧飽和度（SpO2）≥94%者；重型：呼吸室內(nèi)空氣SpO2＜94%，動(dòng)脈氧分壓與吸入氧分壓比值＜300mmHg者，呼吸頻率>30次/分鐘，或肺部炎癥浸潤(rùn)>50%；危重型：呼吸衰竭，膿毒性休克、多器官功能障礙者。2.病情穩(wěn)定/活動(dòng)每個(gè)病種都有專業(yè)的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于患者無(wú)法掌握，我們暫時(shí)定義一下：病情穩(wěn)定：指您沒(méi)有明顯不適，或者您之前的問(wèn)題已得到控制，主要化驗(yàn)檢查恢復(fù)正?；蚧痉€(wěn)定。病情活動(dòng)：原有癥狀未控制或進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的表現(xiàn)?；?yàn)檢查未改善，或進(jìn)行性加重。閱讀下文之前，請(qǐng)請(qǐng)?jiān)u估自己的新冠類型和病情活動(dòng)情況。若新冠為中重度或危重型，病情處于活動(dòng)期，請(qǐng)停止閱讀，以下建議不適合您，請(qǐng)立即聯(lián)系主治醫(yī)師或醫(yī)院就診。若新冠屬于輕型或無(wú)癥狀，且病情穩(wěn)定，我們給出一點(diǎn)建議，僅供參考，不作為診療建議。無(wú)需停藥：硫酸羥氯喹、白芍總甘膠囊、氨基葡萄糖；糖皮質(zhì)激素（激素）：如甲潑尼龍、醋酸潑尼松（龍）等，不建議停用，是否減量需要咨詢醫(yī)生。非甾體類抗炎藥：比如塞來(lái)昔布、依托考昔、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬等，可不停用，但需注意：這些藥與布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚合用會(huì)增加副作用。免疫抑制劑：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、麥考酚鈉、環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺等建議暫停；甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺胺吡啶、艾拉莫德、雷公藤等，若高熱、咳嗽、黃痰，建議暫停；若低熱、無(wú)咳嗽等情況，可不停，視情況而定；生物制劑：比如益賽普、安佰諾、強(qiáng)克、恩利、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、托珠單抗（雅美羅）、利妥昔單抗（美羅華）、阿巴西普、培塞利珠單抗、司庫(kù)奇尤單抗（可善挺）、依奇珠單抗（拓咨）、泰它西普、貝利尤單抗等，建議暫停。JAK酶抑制劑：托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼，建議暫停?？估w維化藥物：吡非尼酮、尼達(dá)尼布，不建議停用；降尿酸藥物：非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆，不建議停用；抗骨質(zhì)疏松藥物：鈣劑、維生素D（骨化三醇、阿法骨化醇、普通維生素D）、阿侖膦酸鈉等，不建議停用。新冠患者治療用藥推薦表

近期，不斷有風(fēng)濕病病友感染新冠后詢問(wèn)如何調(diào)整風(fēng)濕病用藥，對(duì)于如何調(diào)整風(fēng)濕病用藥，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)有專門發(fā)布指南詳細(xì)做了一份說(shuō)明。非甾體抗炎藥包括依托考昔、塞來(lái)昔布、美洛昔康、洛索洛芬等。非甾體抗炎藥治療風(fēng)濕病同時(shí)，有解熱、陣痛作用，可以緩解新冠癥狀。專家組建議，風(fēng)濕病患者感染新冠后可以繼續(xù)使用。但是，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的新冠感染癥狀如腎臟、心臟或胃腸道損害，應(yīng)考慮停用NSAID。風(fēng)濕病患者常用的激素包括強(qiáng)的松、美卓樂(lè)、甲強(qiáng)龍等，以及部分關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)注射激素治療。激素對(duì)感染新冠的風(fēng)濕病患者可能有兩面性。一方面，使用激素可能抑制機(jī)體免疫，增加新冠感染、引起癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，激素有抗炎作用，可以緩解新冠感染的高炎癥狀態(tài)和細(xì)胞因子風(fēng)暴。有少量研究證據(jù)提示，糖皮質(zhì)激素可減輕新冠癥狀，改善生存率，降低死亡率。需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)避免突然停藥、減藥，以防止激素扯藥、減藥出現(xiàn)的風(fēng)濕病病情加重和腎上腺皮質(zhì)功能減退甚至腎上腺危象。因此，專家組建議感染新冠后繼續(xù)使用原劑量激素；盡量使用最低所需劑量，并盡量縮短療程，以減少不良反應(yīng)。這類藥物包括傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥物（羥氯喹/氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、硫唑嘌呤）、生物制劑（腫瘤壞死因子抑制劑、IL-17抑制劑、貝利尤單抗）、JAK抑制劑（托法替尼、巴瑞替尼、烏帕替尼）。羥氯喹、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特和甲氨蝶呤引發(fā)嚴(yán)重新冠感染的風(fēng)險(xiǎn)是很低的，尤其是單藥使用的時(shí)候。如果風(fēng)濕病患者感染新冠后，專家組推薦暫停使用上述藥物。針對(duì)柳氮磺吡啶，停用的原因是該藥可能會(huì)引起不良反應(yīng)，例如消化道不適、腹瀉、肝炎、血細(xì)胞減少及少數(shù)情況下的肺炎，這些不良反應(yīng)可能與COVID-19的臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)相混淆。盡管既往有研究報(bào)道羥氯喹/氯喹治療新冠，但鑒于羥氯喹/氯喹可能有潛在心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)（QT間期延長(zhǎng)和心律失常），新冠感染可能增加這種風(fēng)險(xiǎn)，因此，專家組建議風(fēng)濕病患者感染新冠后停用羥氯喹/氯喹。盡管生物制劑、JAK抑制劑以及一些免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等）有增加感染或?qū)е赂腥炯又氐姆瞰I(xiàn)，但這些研究大部分是針對(duì)細(xì)菌和真菌感染的數(shù)據(jù)，而COVID-19是一種病毒，病毒感染誘發(fā)的干擾素途徑，可以激活人體固有免疫系統(tǒng)，其他抗病毒的作用。因此，至于這些藥物是否加重新冠感染，仍缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。相反，一些研究方向，這些藥物的使用，可以緩解甚至用于治療新冠。例如，嗎替麥考酚酯可提高M(jìn)ERS-CoV感染的存活率。巴瑞替尼可干擾細(xì)胞內(nèi)吞作用，理論上可能組織病毒進(jìn)入人體。在一個(gè)納入21名新冠患者（沒(méi)有患風(fēng)濕病，但患有嚴(yán)重/危重呼吸系統(tǒng)疾病）的小樣本的研究中，IL-6抑制劑可顯著改善新冠臨床癥狀。過(guò)度的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴是新冠致死的主要原因，因此，針對(duì)細(xì)胞因子抑制劑（糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靶向藥物）具有潛在治療新冠的作用。目前，陸續(xù)有相關(guān)臨床試驗(yàn)在開展。但是，專家組仍擔(dān)心風(fēng)濕病藥物使用會(huì)削弱宿主對(duì)COVID-19的防御能力，以及它們可能導(dǎo)致其他感染，如細(xì)菌感染、機(jī)會(huì)性感染以及病毒感染再激活（如帶狀皰疹）。因此，專家組建議風(fēng)濕病患者感染新冠后，應(yīng)暫停使用生物制劑、JAK抑制劑和嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等。然而，如果患者存在活動(dòng)期或危及器官的風(fēng)濕病，根據(jù)個(gè)體評(píng)估結(jié)果可能需要繼續(xù)給予免疫抑制治療。此外，如果確定某種藥物可有效治療COVID-19相關(guān)免疫應(yīng)答增強(qiáng)的某些特征，例如托珠單抗和巴瑞替尼，則可繼續(xù)用藥。當(dāng)風(fēng)濕病患者如需暫停上述藥物，應(yīng)當(dāng)在風(fēng)濕科專家指導(dǎo)下進(jìn)行。由于缺乏詳實(shí)研究數(shù)據(jù)，COVID-19感染后恢復(fù)免疫抑制劑治療的最佳時(shí)間暫不清楚。恢復(fù)抗風(fēng)濕藥物治療的時(shí)機(jī)主要是基于特定患者感染的嚴(yán)重程度和特、出現(xiàn)癥狀的時(shí)間。對(duì)于有癥狀但無(wú)并發(fā)癥的COVID-19患者，專家組建議在癥狀緩解后的7-14日內(nèi)重啟抗風(fēng)濕藥物治療。對(duì)于無(wú)癥狀感染者，可在獲得檢測(cè)結(jié)果后10-17日重啟抗風(fēng)濕藥物治療。對(duì)于較嚴(yán)重的COVID-19患者，應(yīng)視個(gè)體情況決定重啟風(fēng)濕病治療的時(shí)機(jī)，需結(jié)合患者的感染情況及其相關(guān)并發(fā)癥來(lái)考慮相關(guān)治療的相對(duì)利弊進(jìn)行決策。文章來(lái)源：MikulsTR,JohnsonSR,FraenkelL,etal.AmericanCollegeofRheumatologyGuidancefortheManagementofRheumaticDiseaseinAdultPatientsDuringtheCOVID-19Pandemic:Version3.ArthritisRheumatol.2021;73(2):e1-e12.