腎病

大家好，我是中醫(yī)腎病專家安海燕，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，專業(yè)擅長膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。從醫(yī)30多年，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，成功幫助上萬名患者恢復(fù)健康。慢性腎臟病（CKD）對患者生活質(zhì)量的巨大影響，以及其對健康帶來的長期威脅。為了有效防治這一疾病，我們借鑒并推廣了“二五八”防治方案，這一方案在實(shí)踐中展現(xiàn)出了顯著的效果，成為守護(hù)腎臟健康的重要盾牌。針對慢性腎臟疾病的防治，早在20年前我們就提出了所謂“二五八”方案和三維護(hù)腎”思路。強(qiáng)調(diào)保護(hù)腎功能是一切問題的核心。把健康加長壽作為慢性腎臟病治療的兩個(gè)目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)治療目標(biāo)，則需要定期監(jiān)測最基本的五項(xiàng)觀察指標(biāo)，合理應(yīng)用八項(xiàng)基本治療措施，積極接受“上下同治”“內(nèi)外同治”前后同治”的“三維護(hù)腎”中醫(yī)治療，發(fā)揮中醫(yī)整體認(rèn)識疾病、綜合治療和個(gè)體化治療的優(yōu)勢?！岸奔唇】导娱L壽兩個(gè)治療目標(biāo)。即積極保護(hù)腎功能，延緩慢性腎臟病發(fā)展進(jìn)程，延長患者壽命，減輕臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。“五”即五項(xiàng)觀察指標(biāo)。包括腎功能指標(biāo)（血肌酐、腎小球?yàn)V過率、尿蛋白定量等）和血常規(guī)指標(biāo)（血色素等）、電解質(zhì)檢測（鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力等），血壓指標(biāo)（要求控制在130/80毫米汞柱以下）、臨床癥狀等。相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)至少每3個(gè)月檢測1次?！鞍恕奔窗隧?xiàng)基本治療措施。包括營養(yǎng)治療（如飲食治療和氨基酸酮酸療法）、免疫抑制劑和激素治療、腸道吸附療法、西醫(yī)對癥處理措施（降壓、利尿、糾酸、補(bǔ)鈣、強(qiáng)心、抗貧血、抗感染等)、辨證論治口服中藥治療和保護(hù)腎功能中成藥、中藥灌腸治療和中藥外治、透析、腎移植治療。讓我們通過一個(gè)真實(shí)的案例來深入理解“二五八”方案的實(shí)際應(yīng)用。孫先生本來患有早期糖尿病腎病,合并高血壓,因?yàn)閼?yīng)酬特別多,一天幾場酒,甚至有的時(shí)候,一個(gè)晚上要走幾個(gè)酒場,疲于奔命。后來感覺不舒服,頭暈乏力,惡心,來找我看病。不查不知道,一查嚇一跳。血糖、血壓控制得都非常不好,尿蛋白(++),血清肌酐已經(jīng)達(dá)到184μmoI/L,從指標(biāo)看已經(jīng)是腎衰竭了。經(jīng)過望舌看脈,審因辨證,為他制定了飲食治療方案以及降糖、降壓與中藥湯劑等,并勸說他改變不良生活方式,三個(gè)月后復(fù)診。三個(gè)月以后復(fù)查結(jié)果,不僅血糖控制良好,尿蛋白也轉(zhuǎn)陰,血清肌酐已經(jīng)降至120μmoI/L。其實(shí),并不僅是我的中藥神奇,更因?yàn)樗谶@一個(gè)月里面,謝絕了一切應(yīng)酬,嚴(yán)格遵守了慢性腎衰的飲食治療方案。他開始化驗(yàn)指標(biāo)尿蛋白與血肌酐那么高,實(shí)際上與長期不良生活方式有關(guān)。如果生活方式不改變,僅僅靠藥物,不可能取得滿意療效。飲食治療可以說是一切治療的基礎(chǔ)。所以,我們在此先為讀者介紹一下慢性腎臟病腎功能不全飲食治療必須嚴(yán)格遵守的四項(xiàng)基本原則。1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：腎功能不全患者需選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白食物，如瘦肉、魚類、豆制品等，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證身體所需的必要氨基酸。2.充足熱量低脂飲食：通過攝入足夠的碳水化合物和適量健康脂肪，如全谷物、蔬菜、橄欖油等，確?；颊攉@得充足的熱量，同時(shí)避免高脂肪食物加重腎臟負(fù)擔(dān)。3.低鹽高鈣低磷飲食：腎限制食鹽攝入，每日不超過5克，同時(shí)增加高鈣食物如牛奶、綠葉蔬菜的攝入，并減少高磷食物如加工肉類、碳酸飲料的攝入，以維護(hù)電解質(zhì)平衡和骨骼健康。4.高纖維素飲食：多吃富含纖維的食物，如水果、蔬菜、全谷物等，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善消化功能，同時(shí)也有助于控制血糖和血脂，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。孫先生的案例充分展示了“二五八”方案在慢性腎臟病防治中的有效性。通過系統(tǒng)的管理策略，我們不僅能夠控制病情進(jìn)展，減輕患者癥狀，還能提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。值得注意的是，每個(gè)患者的病情和身體狀況都是獨(dú)特的，因此治療方案應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者和家屬應(yīng)積極參與治療過程，共同維護(hù)腎臟健康。?

慢性腎臟病是由各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月的慢性疾病，臨床上可出現(xiàn)不同程度蛋白尿、水腫、高血壓、高脂血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。慢性腎臟病患者早期可無任何癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，晚期可表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、水腫、酸中毒等尿毒癥癥狀。根據(jù)腎小球?yàn)V過率的水平將慢性腎臟病分為1、2、3、4、5期：1期：患者的腎功能處于正常階段（腎小球?yàn)V過率≥90mL/min/1.73m2）2期：腎功能為輕度下降（腎小球?yàn)V過率為60～89mL/min/1.73m2）3期：腎功能為中度到重度下降（腎小球?yàn)V過率為30～59mL/min/1.73m2）4期：腎功能為嚴(yán)重下降（腎小球?yàn)V過率為15～29mL/min/1.73m2）5期：又稱為終末期腎病或尿毒癥期，腎功能為嚴(yán)重衰竭（腎小球?yàn)V過率<15mL/min/1.73m2），多需要進(jìn)行透析治療或腎移植。

1、在尿液標(biāo)本留取起始日（例如早晨7時(shí)），患者應(yīng)主動(dòng)排尿一次，并將此次尿液廢棄；隨后即刻開始計(jì)時(shí)，并將所有后續(xù)尿液妥善留存。2、請將24小時(shí)（例如自早晨7時(shí)起至次日早晨7時(shí)止）內(nèi)產(chǎn)生的尿液完全收集于配備蓋子及刻度的量桶中。在尿液留取周期結(jié)束次日（例如早晨7時(shí)），患者無論是否存在尿意，均需主動(dòng)排尿，并將尿液留存于量桶內(nèi)，同時(shí)準(zhǔn)確記錄總尿量（精確至毫升），并將該數(shù)據(jù)記錄于容器標(biāo)簽的空白處或檢驗(yàn)申請單的指定空白區(qū)域。3、在均勻混合尿液后，棄置量桶表層的尿液，然后從中取出約10毫升的中間尿液至清潔的小容器中，確保在兩小時(shí)內(nèi)送檢。

肖醫(yī)生門診，病人經(jīng)常問我該怎么吃，其實(shí)啊，除了該怎么吃，權(quán)威指南告訴我們，腎病患者還需要注意這10個(gè)生活小細(xì)節(jié)！1.該不該戒煙戒煙對腎病患者的干預(yù)作用尚不清楚；但是，強(qiáng)烈建議這些患者以及普通人群戒煙。2.該不該戒酒沒有足夠的證據(jù)表明飲酒對患者腎病進(jìn)展和死亡的影響，所以不清楚3.喝咖啡有好處嗎？咖啡攝入有望抑制腎病的進(jìn)展。4.口腔護(hù)理有用嗎？隨著腎病階段的進(jìn)展，不健康的口腔狀況逐漸惡化。有人提出虛弱與死亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)。因此，建議腎病患者也進(jìn)行口腔護(hù)理。5.便秘要緊嗎便秘可能是腎病發(fā)病和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，所以需要改善。6.新冠感染需要預(yù)防嗎？慢性腎病是新型冠狀病毒肺炎的加重因素，預(yù)防感染措施尤為重要。7.要多喝水嗎？在透析前患者中，隨著飲水量的增加，無法預(yù)期生命預(yù)后和腎臟保護(hù)作用的改善。因此，不建議有意增加飲水量。8.保證足夠的睡眠有用嗎？對于慢性腎病患者，充足的睡眠可能會(huì)降低透析開始和心血管病發(fā)作的可能性。因此，建議確保充足的睡眠。9.不胖，建議運(yùn)動(dòng)嗎？在非肥胖的慢性腎病透析前患者中，日常運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加蛋白尿，并可能改善腎功能和身體生活質(zhì)量。因此，建議在考慮并發(fā)癥和身體功能（包括心肺功能）的同時(shí)盡可能進(jìn)行鍛煉。10.要接種疫苗嗎？在透析前患者中，強(qiáng)烈建議接種乙型肝炎，流感病毒和肺炎球菌感染的疫苗作為預(yù)防傳染病的措施。最后一個(gè)問題，現(xiàn)在腎病科普鋪天蓋地，那這些多學(xué)科教育有用嗎？成人透析前腎病患者的多學(xué)科教育干預(yù)可能對腎功能下降有抑制作用，并減少心血管病事件的發(fā)生。因此，最好就這些干預(yù)措施進(jìn)行科普！所以這10個(gè)內(nèi)容，您學(xué)會(huì)了嗎？

尿素尿素是蛋白質(zhì)的最終產(chǎn)物，蛋白質(zhì)在酶的作用下會(huì)分解為氨基酸，氨基酸脫氨基產(chǎn)生NH3和CO2，兩者在肝臟內(nèi)合成尿素。尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)的攝入量、組織蛋白分解代謝及肝功能狀態(tài)，正常值2.86~7.14mmol/L。腎臟是尿素排泄的主要器官，由腎小球?yàn)V過，部分被腎小管重吸收及少量排泄，腎小管內(nèi)尿液流速越快，其重吸收越少，故達(dá)到最大的清除率肌酐肌酐是肌肉內(nèi)磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，其產(chǎn)生分為內(nèi)源性途徑和外源性途徑，內(nèi)源性途徑主要見于肌肉代謝，外源性途徑為食用肉類后的代謝，每日儲(chǔ)能物質(zhì)磷酸肌酸可自行分解為肌酐，每日轉(zhuǎn)化量占肌肉中的1%~20%，20g肌肉每日代謝可產(chǎn)生1mg肌酐；正常人血肌酐濃度（女性）53~88μmol/L，（男性）70~115μmol/L。腎臟是肌酐排泄的主要器官，由腎小球?yàn)V過，腎小管和集合管能少量分泌肌酐，也可重吸收少量肌酐；臨床中內(nèi)生肌酐清除率的值很接近腎小球?yàn)V過率，故常用它來推測腎小球?yàn)V過率，但進(jìn)行測量前需禁食肉類食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以排除其產(chǎn)生的額外的肌酐。