腎病

首先胱抑素C是評估腎功能的穩(wěn)定指標(biāo)。胱抑素C又稱為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在人體產(chǎn)生以后主要通過腎小球濾過，腎小管無重吸收且不分泌，所以胱抑素的代謝比較恒定，主要反映腎小球濾過功能。當(dāng)腎小球濾過率下降時，表現(xiàn)為胱抑素水平上升，因此胱抑素C可以作為臨床評價腎小球濾過率的恒定指標(biāo)，不受年齡、性別以及體重、炎癥狀態(tài)影響，對于腎功能評估相對較好。但某些情況也會影響胱抑素代謝，如應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素或甲狀腺疾病患者胱抑素水平會受到影響。因此，臨床進行腎功能檢測時，通常查胱抑素C水平，一般可以根據(jù)血肌酐、年齡、性別、體重及胱抑素C計算腎小球濾過率，評估腎功能狀態(tài)。

老年人隨著年齡增長，腎臟功能儲備會逐步下降，應(yīng)對突發(fā)的打擊能力也會下降，容易出現(xiàn)腎臟相關(guān)疾病。因此，關(guān)注老年人的腎臟健康至關(guān)重要。1.了解我們的腎臟每個人都有兩個腎臟，外形如蠶豆，左右分布在腰部脊柱兩側(cè)，右側(cè)腎臟位置較低，主要是因為肝臟在腎臟上方的解剖位置所決定。腎臟的生理功能包括清除廢物和水、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、調(diào)節(jié)血壓、參與調(diào)節(jié)造血和維持骨骼強壯5大功能，一旦受損，會導(dǎo)致眾多并發(fā)癥的發(fā)生，甚至影響機體正常運行。老年人隨著年齡增長，腎臟功能會逐步下降，所以應(yīng)對突發(fā)的打擊能力也會下降，容易導(dǎo)致腎臟相關(guān)疾病的發(fā)生。因此，需要關(guān)注老年人的腎臟健康。2.老年人腎臟發(fā)生了哪些改變？老年人腎臟功能改變主要源于形態(tài)學(xué)改變和組織學(xué)改變兩個方面。（1）形態(tài)學(xué)改變：主要體現(xiàn)在腎臟重量減少、體積縮小、平面面積減少。（2）組織學(xué)改變：主要表現(xiàn)在腎小球硬化、腎小管變化及腎動脈硬化。3.老年人腎臟病會出現(xiàn)哪些癥狀？（1）泡沫尿增多：提示尿液蛋白可能增多，是腎小球疾病早期最為常見的臨床表現(xiàn)。（2）夜尿次數(shù)增多：提示腎臟小管濃縮功能減退，夜間尿液產(chǎn)生增多，表現(xiàn)為夜尿次數(shù)增多。（3）眼瞼部或雙下肢水腫（4）高血壓失控或新發(fā)高血壓：常常與腎臟病加重相關(guān)，出現(xiàn)腎性高血壓，血壓控制困難。（5）新發(fā)貧血或貧血加重：腎臟是合成紅細胞促成素的唯一臟器，與貧血關(guān)系密切，常常稱為腎性貧血。（6）反復(fù)感染等：腎臟功能減退與機體免疫功能減退密切相關(guān)。4.哪些老年人容易并發(fā)腎臟??？常見的慢性腎臟病類型主要包括：（1）原發(fā)性腎小球腎炎；（2）高血壓腎??；（3）糖尿病腎病；（4）心臟病所致腎損害；（5）腫瘤相關(guān)性腎??；（6）系統(tǒng)性血管炎；(7)骨髓瘤腎??；（8）淀粉性樣變等其他類型。5.老年腎臟病如何篩查和診斷？篩查老年腎臟病，其實很簡單便捷，可通過以下重要方法：（1）尿常規(guī)檢查，主要看尿隱血、尿紅細胞、白細胞和尿蛋白，可以初步快速判定患者是否存在腎炎及其他腎臟病的表現(xiàn)。（2）尿微量白蛋白，如24h尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白/肌酐比值，可以反映早期腎病、腎損傷情況（見表1）。（3）估算腎小球濾過率，腎小球濾過率是評價腎小球濾過能力的客觀指標(biāo)，目前依據(jù)腎小球濾過率將腎功能分為5期（見圖1）。（4）腎臟超聲檢查，雙腎彩超可以判斷腎臟大小形態(tài)是否正常，是否存在腎彌漫性實質(zhì)改變；雙腎動脈血管彩超可以初步發(fā)現(xiàn)是否存在腎血管血流異常。6.預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)老年腎臟病？要點包括四個方面：（1）合理飲食，避免高鹽、高蛋白及高脂肪等飲食。（2）規(guī)律運動可以改善心肺功能，也能有助于腎臟健康（3）保持良好的心態(tài)，有助于疾病預(yù)防。（4）定期腎臟篩查；（5）積極治療原發(fā)性疾?。ㄌ悄虿?，高血壓，高脂血癥，高尿酸血癥等）。最后，我們強調(diào)老年腎臟病的防治重在早期篩查、全面評估、定期隨訪和個性化干預(yù)，這樣才能讓老年腎臟病患者獲得更好健康，擁有更高的生活質(zhì)量。

今天門診碰到一位“學(xué)神”，把自己22年的病情演變、化驗指標(biāo)、治療方案變動整理成一張超大表格，讓人驚嘆不已??實際上呢，醫(yī)生更多碰到的是下面的情況??咱們慢性腎病病人往往有很長的病史，或者將來有可能需要長期隨訪，為了更好地維護好自己的身體健康，下面的小竅門一定要記牢哦有些需要動態(tài)觀察的數(shù)據(jù)可以整理成表格，就可以動態(tài)觀察，做到心中有數(shù)，醫(yī)生也能更好地調(diào)整治療方案??還是“學(xué)神”伯伯的表格，供參考??從現(xiàn)在開始，做個“有數(shù)”的人????

尿液β2-MG增高的意義1.腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷:近端腎小管是β2-MG在體內(nèi)處理的唯一場所，當(dāng)腎小管沖吸收功能障礙時，尿中β2-MG濃度明顯增加，稱腎小管性蛋白尿，以區(qū)別于以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿。引起腎小管性蛋白尿的疾病有:腎盂腎炎、抗生素中毒性腎病、重金屬中毒引起的腎小管損傷、胱氨酸尿癥、腎小管酸中毒、膠原病等。腎小管性蛋白尿時，尿中總蛋白常在1g/d以下，尿中伊β2-MG、溶菌酶等低分子量蛋白增加為主。2.用于鑒別上、下尿路感染:上尿路感染時，尿液β2-MG濃度明顯增加，而下尿路感染時基本正常。3.判斷腎移植的排斥反應(yīng):腎移植無排斥反應(yīng)，尿液β2-MG濃度常無明顯增高，當(dāng)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，在排斥期前數(shù)天即見尿β2_MG明顯增高，在排斥高危期，連續(xù)測定有一定預(yù)示價值。4.在惡性腫瘤、尤其是淋巴細胞增生性腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤，慢性淋巴細胞性白血病。因為生成β2-MG過多，超過了腎小管的重吸收和降解能力，尿β2-MG明顯增高。5.自身免疫性疾病中如系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期:尿β2-MG可以升高。6.高血壓腎病、糖尿病腎病早期損害時尿中β2-MG就開始增高。

腎臟是個沉默的家伙，不愛說話，但是一旦說話了那就是大事，尿毒癥知道吧，那就是腎臟出問題了。怎么保養(yǎng)腎臟呢？平時生活中要注意以下幾點：食鹽大家都不陌生，生活中不能缺少了它，因為少了它，食物就沒了滋味。但是，也不能多，因為多了會升高血壓，增加腎臟壓力，導(dǎo)致尿蛋白增加，抵抗降壓療效，增加心血管疾病和尿毒癥風(fēng)險。所以，鹽要少吃。每天控制在5g以內(nèi)，如水腫、高血壓、心力衰竭需要更加嚴(yán)格。高蛋白食物，增加腎小球內(nèi)部壓力，對腎臟不友好。比如有人常常相信“以形補形”，吃大量的腰子，海參等高蛋白食物，不但不能補腎，還增加了腎臟負擔(dān)。每天吃2兩肉足以。香煙中的尼古丁、鎘、鉛等物質(zhì)損傷腎臟，可導(dǎo)致血壓升高，增加腎臟內(nèi)壓力，損傷內(nèi)皮細胞，最終導(dǎo)致腎臟硬化。所以，請遠離香煙和二手煙環(huán)境。睡眠不足，睡眠質(zhì)量不好，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險明顯增加，腎功能下降的速度明顯提升。保證充足睡眠，是“養(yǎng)腎秘方”。有一種藥物，叫“腎毒性藥物”，簡單說就是傷腎的藥物。最常見的包括解熱鎮(zhèn)痛類藥物（萘普生，布洛芬，雙氯芬酸鈉），氨基糖代類抗生素（慶大霉素，阿米卡星，鏈霉素），馬兜鈴酸類中藥（青木香，廣防己，木通，細辛）等，這些藥物對腎非常不友好。如果腎臟有問題，想吃中藥，一定要找專業(yè)的中醫(yī)科醫(yī)生。開頭說啦，腎臟是個沉默的家伙，平時有問題不愛說話，所以經(jīng)常延誤治療，造成嚴(yán)重后果。所以腎臟有問題要定期進行檢查。如果腎臟沒問題，最好每年能進行體檢?？梢院Y查腎臟的檢查很簡單，就三項：尿常規(guī)，腎功能，泌尿系超聲。好啦，就說這些啦，新的一年，大要好好善待自己的腎臟啊。

如果您是前面所說的“高危人群”，在做需要使用造影劑的檢查或者治療前至少24h內(nèi)應(yīng)停止所有潛在的腎毒性藥物，如大劑量的袢利尿劑、非甾體類抗炎藥、COX2抑制劑和順鉑等，避免傷害加倍?高危人群推薦使用等滲造影劑（碘克沙醇）或非離子型低滲造影劑(如碘帕醇或碘佛醇)，而非碘海醇(推薦級別1B)。并且盡可能使用較低劑量的造影劑，避免在短時間內(nèi)多次使用造影劑，建議間隔2周以上，可降低風(fēng)險。建議高危人群在造影劑使用前預(yù)防性水化，可以降低造影劑相關(guān)急性腎損傷的發(fā)生率（推薦級別1B）。最好在使用造影劑前就給予靜脈補液，并在造影劑后數(shù)小時內(nèi)繼續(xù)靜脈補液，除非已經(jīng)有水腫等容量負擔(dān)過重的情況。對于所有存在風(fēng)險的患者，在沒有擴容禁忌證的情況下，建議在給予造影劑前靜脈內(nèi)補充等張鹽水，并在使用造影劑后持續(xù)數(shù)小時不推薦口服N乙酰半胱氨酸來預(yù)防造影劑腎病

在一些疾病的診斷和治療過程中可能需要做增強CT、血管造影、介入治療等，就需要用到造影劑，這樣安全嗎？會的傳說中的造影劑腎病嗎？這是個需要慎重考慮的問題。哪些人最容易出現(xiàn)造影劑相關(guān)的腎損傷呢？如果符合以下情況，一定要跟您的醫(yī)生好好討論一下哦～腎小球濾過率（eGFR）<60mL/(min·1.73m2)且有蛋白尿(白蛋白尿>300mg/d，相當(dāng)于蛋白尿>500mg/d)、糖尿病或其他合并癥(包括心力衰竭、肝衰竭等)的患者所有eGFR<45mL/(min·1.73m2)的患者eGFR<45mL/(min·1.73m2)且存在蛋白尿和糖尿病或其他共存疾病的患者所有eGFR<30mL/(min·1.73m2)的患者

臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個問題糖尿病是慢性腎臟病（CKD）的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點，以饗讀者。?問題一：對于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點風(fēng)險18%，降低心血管復(fù)合終點風(fēng)險14%，用藥4個月降低UACR達31%；?FIGARO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點風(fēng)險13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點風(fēng)險41%，降低心血管復(fù)合終點風(fēng)險25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項指標(biāo)非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項指標(biāo)。?1.非奈利酮的起始劑量《共識》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當(dāng)eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦20mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量；當(dāng)25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當(dāng)前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進行血鉀與eGFR水平監(jiān)測。整個治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測血鉀及eGFR水平（最長每4個月監(jiān)測1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠期腎心不良事件進展風(fēng)險；?糖尿病合并CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風(fēng)險人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。?知識拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時需密切監(jiān)測血鉀。?知識拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時啟動，需謹(jǐn)慎評估血鉀與eGFR水平。對于高鉀血癥風(fēng)險較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學(xué)，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個月內(nèi)。知識拓展對于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹(jǐn)慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg?？紤]到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風(fēng)險，聯(lián)合治療時需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓?；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進展風(fēng)險，改善心血管結(jié)局；對于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進展及心血管不良事件風(fēng)險。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進一步降低蛋白尿，延緩CKD進展，降低心血管風(fēng)險，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險方面可能存在互補作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時需注意其對血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.

近期，不管是線上還是線下門診，尤其是周末的時候，碰到很多年輕人拿著體檢報告來腎內(nèi)科就診，都是因為兩項指標(biāo)異常---尿酸高，肌酐高！而且這群年輕人都有一個共性，經(jīng)常加班，飲食不規(guī)律，經(jīng)常吃外賣，喝碳酸飲料，往往沒有任何癥狀，大部分都是通過體檢發(fā)現(xiàn)。今天我就來給大家科普一下尿酸性腎病的相關(guān)知識。隨著生活水平的提高，高尿酸發(fā)病率逐年提升，因此高尿酸血癥被稱為繼高血壓、高血脂、高血糖“三高”之后的第四高。尿酸性腎病又稱痛風(fēng)腎病，是指由于機體嘌呤代謝紊亂，造成高尿酸血癥，最后過多的尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎損害。尿酸性腎病主要包括以下三種類型：急性尿酸性腎病，慢性尿酸性腎病以及尿酸結(jié)石等。臨床表現(xiàn)多種多樣，可以以無癥狀為主；也可表現(xiàn)為小管間質(zhì)損害，比如夜尿增多；還可以表現(xiàn)為腎結(jié)石；血肌酐升高、蛋白尿等。尿酸性腎病因為其發(fā)生率高、起病隱秘、又不被大家所重視，這類病人可伴有不可逆的腎損害，其損害的嚴(yán)重程度，常常與血尿酸升高的持續(xù)時間和幅度有關(guān)，也是引發(fā)終末期腎功能衰竭的重要病因之一。日常生活中，該如何預(yù)防和治療高尿酸性腎病呢？1、控制飲食：禁食高嘌呤食物，如肝、腎、心、腦等動物內(nèi)臟；禁食海鮮；限量進食中嘌呤食物，如豬肉、牛肉、羊肉、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等；少喝老火湯；禁酒和碳酸飲料；多飲水，每日飲水量應(yīng)保持在2000ml，以促進尿酸排泄。2、藥物干預(yù)：降尿酸藥物主要分為三類（抑制尿酸產(chǎn)生的藥物、促進尿酸排泄的藥物以及尿酸酶類藥物），而對于選擇哪種藥物治療，則需要遵從醫(yī)生的建議。3、堿化尿液：堿化尿液可抑制尿酸結(jié)石的形成，同時使尿酸結(jié)石溶解，包括進食堿性食物、應(yīng)用堿性藥物。4、適當(dāng)戶外運動，作息規(guī)律。5、如果出現(xiàn)肌酐升高，蛋白尿等情況一定要及時腎內(nèi)科就診，避免耽誤病情。??總之，我們要通過科學(xué)、合理的飲食控制、生活調(diào)節(jié)以及正確的藥物治療，才可以有效預(yù)防和控制高尿酸性腎病，更好地提高生活質(zhì)量！