體表腫瘤

治療前小男孩10個月大，左臉上有一塊面積很大的黑痣，在麻醉下行切除手術(shù)，采用的是一次性全部切除，沒有分次手術(shù)。術(shù)后7天，進行拆線，未產(chǎn)生變形。術(shù)后要好好護理，涂抹去疤膏。小孩子的皮膚創(chuàng)傷再生能力比較強，做好護理工作，等恢復好后，疤痕一般都會很淺很淡。治療后治療后7天小男孩10個月大，左臉上有一塊面積很大的黑痣，在麻醉下行切除手術(shù)，采用的是一次性全部切除，沒有分次手術(shù)。術(shù)后7天，進行拆線，未產(chǎn)生變形。術(shù)后要好好護理，涂抹去疤膏。小孩子的皮膚創(chuàng)傷再生能力比較強，做好護理工作，等恢復好后，疤痕一般都會很淺很淡。

1、脂肪瘤：體表腫物中比較常見，超聲下形態(tài)顯示為圓形、橢圓形及扁平形，大小從幾毫米到數(shù)十厘米；超聲下邊界光整、回聲清晰，內(nèi)部為均勻性回聲。偶可見血流信號。2、皮脂腺囊腫：俗稱粉瘤，多位于皮下、與表皮關(guān)系密切，向表皮突起，周圍可見淺靜脈輕微擴張，容易伴發(fā)局部軟組織炎癥。超聲下形態(tài)顯示為圓形，大小從幾毫米到幾厘米，少見數(shù)十厘米；超聲下邊界光整，內(nèi)部為彌漫性中等強回聲，基底有回聲增強。偶于囊壁周緣見血流信號。3、痣：皮膚常見的腫物，在超聲圖像上無特異性的區(qū)別。?4、表皮樣囊腫/皮樣囊腫：雖然機理不一致，大都為圓形、邊界比較光整，內(nèi)部回聲較為細致均勻的回聲，有部分為低回聲且欠均勻。后部回聲輕至中度增強。?5、血管瘤：形態(tài)不規(guī)則或欠規(guī)則，內(nèi)部為低回聲，并可見散在性液性暗區(qū)，伴有側(cè)方聲影；或無回聲區(qū)、內(nèi)有強回聲分隔；散在血流信號。?6、纖維瘤：多為類圓形結(jié)節(jié)，有包膜回聲，內(nèi)部為較均勻的等回聲，后方回聲不減弱，彩色多普勒無血流信號。?7、炎癥性腫塊：形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清晰/不清晰，回聲不均一，強弱不等，血流信號可見。8、淋巴結(jié)腫大：反應性淋巴結(jié)腫大多為橢圓形，皮質(zhì)部低回聲，強回聲的淋巴門居中，與正常淋巴結(jié)相似，可探及少量血流信號。惡性的淋巴結(jié)腫大，多為圓形或不對稱形，向心性皮質(zhì)增寬，淋巴門偏心，甚至消失。淋巴瘤時，淋巴結(jié)回聲明顯減低，有時為假囊性。能探及血流信號。

絲狀疣有傳染性，可盡早祛除，常見于眼部，表面粗糙。軟纖維瘤影響美觀，不影響健康，頸部軟纖維瘤是一種常見的亞型，質(zhì)軟，表面光滑，可根據(jù)自己需求選擇。不單單生活中老百姓說是疣，我們很多專業(yè)的大夫也是這樣的，本人沒去北京學習前也是這樣診斷的，所以想通過自己的微薄之力逐漸糾正這種情況。

【概述】硬纖維瘤，是一種侵襲性軟組織腫瘤，可發(fā)生于身體任何部位。發(fā)生在腹壁（稱為腹壁韌帶樣纖維瘤），其他部位稱為腹壁外韌帶樣纖維瘤或纖維瘤病，多見于四肢，如大腿、腘窩、小腿或前臂，也可見于軀干，如臀部、肩胛部位，腹膜后或頭頸部。發(fā)病可以從兒童、青春期少年到中老年人，但發(fā)病高峰為30-40歲，女性多見。病理上硬纖維瘤為成纖維細胞的過度增生，形成類似瘢痕疙瘩的軟組織包塊。癥狀大多表現(xiàn)為疼痛，體征為可捫及軟組織包塊或引起相應部位的關(guān)節(jié)功能障礙。不同部位的硬纖維瘤由于累及的肌肉、重要血管神經(jīng)不同，處理難度大相徑庭。??硬纖維瘤在臨床上處理非常棘手，既往常規(guī)治療為手術(shù)切除，但手術(shù)切除局部復發(fā)率可達30-80%，許多患者不得不接受了截肢治療。盡管硬纖維瘤不是惡性腫瘤，不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，也不影響患者生命，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量，多次復發(fā)以及導致的畸形也容易導致患者的心理障礙。因此，北美“硬纖維瘤工作組”回顧了既往幾十年的全世界硬纖維瘤的治療經(jīng)驗，發(fā)布了硬纖維瘤治療策略改變的全球共識：硬纖維瘤不再常規(guī)推薦手術(shù)切除，傾向于此腫瘤的保守治療?！緦＜铱破铡ご鹨伞坑怖w維瘤是怎么發(fā)生的？發(fā)生原因是多因素的，現(xiàn)代的基因檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)部分硬纖維瘤為基因突變造成的，如CTNNB1或APC加壓突變。尤其是結(jié)腸家族性腺瘤息肉病的患者，5-10%發(fā)生硬纖維瘤?！緦＜铱破铡ご鹨伞看_診硬纖維瘤后，腫瘤是否會一直持續(xù)進展增大？不是的，因為硬纖維瘤的進程最開始并不能準確判斷，確實有部分硬纖維瘤有自發(fā)消退的可能。無癥狀的硬纖維瘤，50-60%確診后不增大或生長非常緩慢，甚至20-30%的腫瘤會自發(fā)縮小或消失。所以確診硬纖維瘤后不必要著急馬上進行手術(shù)切除，1-2個月后再次行核磁檢查，然后3-6個月間隔再次復查，建議密切隨訪1-2年。一般2年內(nèi)腫瘤如果無進展或進展甚微，則極大的可能性以后不需要手術(shù)治療。有癥狀的硬纖維瘤最初需要控制疼痛，不建議采取加重患者癥狀和影響生活質(zhì)量的手段，尤其對于復雜解剖部位的腫瘤，毗鄰重要的血管神經(jīng)或內(nèi)臟器官，如腹膜后、腘窩、頭頸部等，手術(shù)切除可能丟失重要的功能。一次影像學檢查評估腫瘤進展也不代表需要馬上進行手術(shù)切除，可以盡快采用藥物治療?！緦＜铱破铡ご鹨伞坑怖w維瘤患者能否懷孕生孩子？前面提到硬纖維瘤的發(fā)病高峰為育齡期女性。臨床上確實可見妊娠后由于激素水平改變，原來靜止的硬纖維瘤出現(xiàn)快速進展或手術(shù)后的患者出現(xiàn)復發(fā)，但通常分娩后腫瘤將趨于靜止，因此，硬纖維瘤患者懷孕生孩子是安全的。確實極個別分娩后腫瘤仍繼續(xù)進展的患者再采取其他的治療手段?！緦＜铱破铡ご鹨伞坑怖w維瘤的內(nèi)科藥物治療有哪些？消炎止痛藥物雖然在臨床上使用，但罕有證據(jù)表明其有效性。抗雌激素藥物治療，如他莫昔芬和托瑞米芬雖然在臨床上引用多年，但仍有很大的爭議，沒有很好的前瞻性研究的強有力的證據(jù)表明有用，雖然有的患者也可以看到腫瘤進展延緩?，F(xiàn)在應用較少，除非其他藥物效果不佳。細胞毒性藥物和絡氨酸激酶抑制劑在臨床應用中確實有效，但很多情況下來自醫(yī)師的個人經(jīng)驗，使用需要權(quán)衡其有效性和藥物的副作用。北美硬纖維瘤工作組沒有確定的藥物推薦方案，因為不同的藥物治療的總體反應率（ORR）在6-48%之間。包括低劑量甲氨喋呤+長春花堿、甲磺酸伊馬替尼、索拉菲尼和帊唑帕尼等。至今唯一進行過雙盲對照的靶向藥物3期臨床試驗的是索拉菲尼。87名硬纖維瘤患者隨機分為兩組，一組每天口服400mg索拉菲尼，另一組為安慰劑。索拉菲尼的2年疾病無進展生存率（PFS）為81%；安慰劑為36%（P<0.001）。索拉菲尼的客觀反應33%；安慰劑為20%。另令人鼓舞的是現(xiàn)在最新的治療硬纖維瘤的孤兒藥Nirogacestat（是SpringWorksTherapeutics公司研發(fā)的一種口服、選擇性、小分子γ-分泌酶抑制劑,）在國外正在進行3期臨床試驗。藥物治療選擇應遵循階梯治療方案，即首先選擇副作用低的藥物，再選擇副作用大的藥物。【專家科普·答疑】什么情況下需要采取積極的手術(shù)治療？至少在確診1年以上，3次以上的影像學評估腫瘤持續(xù)進展，藥物治療無效，疼痛癥狀加重，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)切除的目標是廣泛切除（R0，顯微鏡下邊界陰性）?！緦＜铱破铡ご鹨伞坑怖w維瘤能否放療？單純使用放療控制硬纖維瘤進展并不提倡，雖然放療確實有效。在某些特殊部位，如腹膜后、頭頸或腘窩等，手術(shù)可能只能達到R1切除（顯微鏡下邊界陽性），如果確實沒有有效的藥物控制復發(fā)或?qū)τ诶夏耆?、無法耐受藥物副作用的患者、嚴重內(nèi)科合并癥、腫瘤進展迅速、重要器官受累等情況可以考慮加用放療，但需要警惕放療后肉瘤的發(fā)生?！緦＜铱破铡ご鹨伞课?chuàng)治療手段有哪些？1、隔離肢體動脈灌注藥物治療：對于持續(xù)進展或術(shù)后復發(fā)的肢體硬纖維瘤患者，手術(shù)可能面臨著截肢的風險，肢體灌注腫瘤壞死因子α和馬法蘭可能是一種有效的方法。2、經(jīng)皮穿刺腫瘤冷凍治療或射頻消融：這是一種最新的微創(chuàng)治療手段，國外報道了CT掃描輔助下冷凍治療，但由于患者術(shù)后需要多次CT，射線暴射量大，我們將其改進為超聲引導下操作，將氬氣冷凍改為射頻消融，增加了手術(shù)安全性和可操作性。從我們最初的使用的經(jīng)驗看，可以很好的緩解患者疼痛，延緩腫瘤進展，我們正在臨床上增加病例數(shù)，觀察其中長期療效，我們認為這種方法有可能在患者隨訪過程中可能需要再次操作，但對于很多其他治療內(nèi)科藥物治療效果差或術(shù)后復發(fā)的患者值得一試?！镜湫筒±颗?，30歲，背部豎脊肌內(nèi)硬纖維瘤1年前在當?shù)厥中g(shù)手術(shù)切除，術(shù)后半年捫及腫塊復發(fā)，近期疼痛加重，來我院就診。根據(jù)既往多年的治療經(jīng)驗，該患者如果再次手術(shù)切除，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，需要切除右側(cè)椎旁的整個豎脊肌，術(shù)后功能將受到明顯影響，且可能造成脊柱畸形，腫瘤再次復發(fā)的可能性仍很大。經(jīng)全科討論，決定行超聲引導下微創(chuàng)射頻消融?；颊咝g(shù)后疼痛明顯緩解，無任何功能丟失，術(shù)后予以藥物治療觀察。【總結(jié)】硬纖維瘤通常為慢性進程，推薦對于絕大多數(shù)初確診患者是觀察和密切隨訪，雖然在疾病的自然發(fā)展階段和患者的生命中，有的可能需要多種治療手段。幸運的是我們擁有的手段越多，患者可能獲得的收益越大。盡管現(xiàn)在對于硬纖維瘤的治療策略不斷在更新，但至于哪種手段最好，肯定是個體化的。對于腫瘤在觀察期內(nèi)持續(xù)進展或術(shù)后復發(fā)的患者，新的治療手段顯得尤為重要！專家檔案?：北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科主任醫(yī)師。北京大學骨科博士畢業(yè)，加拿大多倫多大學西奈山醫(yī)院博士后，美國紐約MemorialSloan-kettering癌癥中心醫(yī)院訪問學者。專業(yè)特長為惡性骨腫瘤保肢治療，人工半骨盆置換及脊柱骶骨腫瘤切除重建，兒童骨腫瘤診療和骨轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療。臨床科研致力于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移新靶點的發(fā)現(xiàn)和靶向治療軟骨肉瘤的臨床轉(zhuǎn)化研究等。獲得了六項國家自然科學基金和一項首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項基金。核心期刊文章50余篇，其中SCI論文20篇，最高影響因子15.8分。國家自然科學基金評審專家，國家衛(wèi)健委臨床醫(yī)學研究和成果轉(zhuǎn)化專家，教育部學位中心論文評審專家，北京市科委評審專家，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會四肢腫瘤學組委員，中華醫(yī)學雜志和中華外科雜志通訊編委等?！鹃T診時間】每周一（下午）、周四（下午）【門診地點】北京大學人民醫(yī)院門診二樓骨科（西直門院區(qū)）

一、定義：一種常顯示上皮樣形態(tài)和上皮樣分化的間葉源性惡性腫瘤，分為經(jīng)典型和近端型，經(jīng)典型好發(fā)于青少年和青年人的遠端肢體，近端型好發(fā)于中老年近端部位，臨床上具有更高的侵襲性。二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：經(jīng)典型：多生于肢體遠端，特別是手、腕、前臂、小腿，也可發(fā)生于頭頸部、生殖區(qū)；緩慢性生長，常為無痛性皮膚或皮下硬結(jié)（容易誤診為囊腫或其他良性病變）；也可表現(xiàn)為不能治愈的潰瘍（容易誤診為潰瘍）。近端型：多發(fā)于近端肢帶，會陰、盆腔（容易誤診為肛周膿腫等）、縱隔，軀干。表現(xiàn)為皮下或深部軟組織腫塊，可生長迅速。三、治療：廣泛切除、化療、放療、靶向治療（EZH2抑制劑，轉(zhuǎn)移患者）等。四、預后：容易復發(fā)，容易轉(zhuǎn)移，容易轉(zhuǎn)移部位為肺、淋巴結(jié)和其他軟組織部位、皮膚等。預后不佳因素：近端、男性、腫瘤大于5厘米，位置深。參考文獻：《軟組織腫瘤診斷病理學》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應該知道的那些事：治療目標和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

一、定義：由顯示真性平滑肌分化的細胞組成的惡性腫瘤。二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：最常見于中老年人，腹膜后/盆腔多見于女性，腹膜后為最常見部位；臨床表現(xiàn)：孤立性腫塊，通常體積很大；四肢腫瘤通常較其他部位??；腹膜后腫瘤可伴腹痛（上腹部：肝腫大、黃疸、腹水；中腹部：梗阻，腎功能障礙；下腹部：下肢水腫）；四肢腫瘤可起源于皮下脂肪和肌肉：通常相對無癥狀。四、治療：完整手術(shù)切除、放療和化療（靶向：轉(zhuǎn)移患者）五、預后：局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移常見，腹膜后腫瘤預后較差，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，亦可轉(zhuǎn)移至皮膚、淋巴結(jié)、骨和其他部位；不良預后因素：體積大、組織學分級高、骨/血管受累。參考文獻：《軟組織腫瘤診斷病理學》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應該知道的那些事：治療目標和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

馬顯杰丁健科作者單位：空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院整形外科西安710032引用本文：馬顯杰,丁健科.皮膚軟組織擴張術(shù)在兒童體表病損修復中的應用[J].中華燒傷與創(chuàng)面修復雜志.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20211019-00359.摘要皮膚軟組織擴張術(shù)能夠提供與受區(qū)顏色、質(zhì)地類似的皮膚組織，是體表病損修復中較為理想的修復方法之一。然而，由于皮膚擴張術(shù)手術(shù)周期長，在兒童患者中并發(fā)癥相對較高，仍面臨很多挑戰(zhàn)。因此，本文結(jié)合臨床實踐及皮膚軟組織擴張術(shù)修復進展，對擴張術(shù)后的皮膚改變、擴張術(shù)在兒童中的應用及應用中出現(xiàn)的并發(fā)癥防治等方面作簡要探討，以期為臨床兒童皮膚擴張術(shù)的應用提供參考。關(guān)鍵詞：皮膚；擴張術(shù)；兒童；體表病損皮膚軟組織擴張術(shù)是通過皮下埋置擴張器、規(guī)律注水獲取額外皮膚軟組織修復局部病損的。自1957年，Neumann［1］將氣球置入耳后皮下，并將增加的皮膚用于耳畸形修復以來，皮膚軟組織擴張術(shù)就成為整形修復領(lǐng)域一項基本技術(shù)。擴張的皮膚組織能夠提供與受區(qū)顏色、質(zhì)地、毛發(fā)、感覺相近的組織，是修復體表病損的理想方法，擴張術(shù)的供區(qū)通常能直接縫合，術(shù)后瘢痕小，一般不遺留繼發(fā)功能障礙［2-3］。皮膚擴張術(shù)在臨床上常應用于體表腫瘤切除、創(chuàng)傷、瘢痕等大面積皮膚缺損的修復［4-6］。皮膚擴張術(shù)雖然效果好，繼發(fā)損害小，但相比植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等傳統(tǒng)手術(shù)方式周期長，并發(fā)癥相對較高，需要患者良好的配合及家屬精心的照護［7］。對于患兒的一些大面積體表腫瘤以及瘢痕畸形，擴張術(shù)能夠取得優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的效果［8-9］。然而文獻報道，兒童皮膚擴張術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達13%~40%，可能與≤12歲患者依從性低，對擴張區(qū)域保護意識差，擴張難度大有關(guān)［10］。對于兒童擴張術(shù)的應用，需要嚴格把握適應證，術(shù)前精細設計，術(shù)中精準操作，術(shù)后進行良好護理及宣教。鑒于此，本文將結(jié)合國內(nèi)外文獻及筆者經(jīng)驗，對擴張術(shù)后皮膚改變、擴張術(shù)在兒童中的應用及應用中出現(xiàn)的并發(fā)癥防治作簡要探討，以期更好地指導臨床實踐。1擴張術(shù)后皮膚組織學變化皮膚在擴張過程中，各層組織均有明顯變化。在擴張器置入早期，由于異物的置入，外周血中大量單核-巨噬細胞聚集于擴張器表面，這些單核-巨噬細胞能夠分泌炎癥因子，參與清除局部壞死組織細胞、微生物以及異物，并參與擴張器周圍包膜的形成。研究表明，這些單核-巨噬細胞不僅參與早期炎癥反應，而且還是擴張條件下皮膚再生的關(guān)鍵細胞［11］。病理研究提示，皮膚在擴張過程中其表皮基底層細胞有絲分裂活躍，表現(xiàn)為表皮增厚、過度角質(zhì)化，表皮的厚度在擴張過程中既可能持續(xù)增加也可能逐漸恢復到初始水平［12］。盡管皮膚擴張后真皮中的膠原纖維占比會增加、排列更加整齊，但真皮在擴張過程中會變薄30%~50%。真皮持續(xù)變薄也是限制皮膚擴張程度重要原因之一，過度擴張將導致皮膚出現(xiàn)張力紋、破潰，擴張器外露等并發(fā)癥。皮膚中毛囊及附屬器在擴張過程中并不會增加，但毛囊間距在擴張后會變寬，目前沒有證據(jù)表明毛囊及附屬器在擴張后會發(fā)生退化。皮膚在擴張過程中，毛囊干細胞增殖活躍，毛囊干細胞作為皮膚祖細胞可能是參與擴張皮膚再生的重要細胞之一［13］。擴張過程中，皮下脂肪組織萎縮消失最高可達50%，無論擴張器置入肌肉上或是肌肉下，肌肉都會逐漸萎縮。受擴張的肌肉可出現(xiàn)變性或者纖維化，在擴張器移除后肌肉容量可能會逐漸恢復。2擴張術(shù)在兒童患者中的應用皮膚擴張術(shù)能夠獲取與受區(qū)外觀質(zhì)地類似組織，并且對供區(qū)損害小，手術(shù)效果好，是兒童患者體表病損理想的治療方法。然而，擴張術(shù)手術(shù)周期較長，手術(shù)次數(shù)多，手術(shù)并發(fā)癥相對較高，要獲得理想手術(shù)效果需要患者有較高的依從性［14］，這就導致整形醫(yī)師在對兒童患者適應證選擇時處于兩難境地。在臨床工作中要根據(jù)實際情況，把握皮膚擴張術(shù)應用的適應證及患兒年齡。2.1兒童患者臨床適應證兒童患者體表面積小，用于一些較大體表病損修復的皮膚組織常不足。如果將局部皮瓣進行預擴張后轉(zhuǎn)移，則能提供足夠的皮膚組織。例如兒童常見的體表先天性色素痣，利用擴張術(shù)能夠一次性切除病變，術(shù)區(qū)遺留瘢痕小［15］。此外，體表瘢痕、小耳畸形，連體兒術(shù)后皮膚軟組織重建都是擴張術(shù)的適應證。擴張器置入后在擴張周期內(nèi)會導致外觀上的暫時畸形，這對年長一些的患兒造成一定的心理負擔，所以在某些情況下，擴張術(shù)可以盡早進行［16］。理論上，只要患兒身體健康，能耐受手術(shù)均可采用擴張術(shù)，但考慮到1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)育較快且囟門未閉，擴張器置入可能導致局部生長發(fā)育受限，目前文獻報道僅在連體兒分離前應用較多。根據(jù)筆者經(jīng)驗，采用擴張術(shù)治療體表病損，3歲以上患兒基本可以配合完成治療［17］。在臨床工作中，要根據(jù)手術(shù)復雜程度，患者及其家屬的依從性綜合慎重考慮，對于一些病損不大，手術(shù)設計簡單，例如擴張頭皮皮瓣修復禿發(fā)、額部色素痣的患者可以適當放寬患兒年齡；對于手術(shù)較復雜，需要行多次手術(shù)的患兒，例如需擴張胸三角皮瓣修復面部病損、擴張前臂皮瓣修復鼻部病損的患兒由于Ⅱ期手術(shù)后需特定體位配合，需要嚴格把控擴張術(shù)的適應證［18］。2.2兒童患者手術(shù)特點術(shù)前要根據(jù)修復的部位、形態(tài)，病變的范圍選擇不同形狀的，不同大小的擴張器。擴張區(qū)域，即供皮區(qū)的選擇原則應以修復區(qū)的相鄰區(qū)域為首選，因為鄰近區(qū)域與術(shù)區(qū)皮膚軟組織色澤，質(zhì)地，毛發(fā)分布最相似。由于兒童皮膚較薄，擴張器埋置時盡量位于皮膚深面，如頭皮部位擴張器的埋置應位于帽狀腱膜深面、骨膜表面，額部位于額肌深面，面部位于皮下深層，軀干及四肢位于深筋膜深面。擴張器注水宜早不宜晚，多數(shù)情況下可于擴張器埋置術(shù)后3~5d注液，早期注液有利于減小擴張器周圍腔隙，促進瘀血引流。盡管擴張器注液方法有內(nèi)置閥門法以及外置閥門法，考慮到兒童患者特殊心理，外置閥門能極大降低患兒注水不適，增加患兒配合度。且外置閥門法的感染率等并發(fā)癥發(fā)生率與內(nèi)置閥門法無明顯區(qū)別［19］。由于兒童皮膚薄、彈性好，擴張速度較成人快。而且Ⅱ期手術(shù)修復時因周圍組織松動性大，皮膚彈性回縮少，可較成人取得更大面積的組織。兒童修復頭部體表病損效果最好，面部次之，軀干及四肢效果較差。擴張皮瓣設計基本原則與成人擴張皮瓣設計一致，包括：（1）充分舒張擴張后呈半球型的皮膚組織可獲得最大限度的利用；（2）順血供方向設計皮瓣，任意皮瓣長寬比可比未擴張皮瓣略大一些，軸型旁皮瓣不應超出其血供范圍；（3）手術(shù)設計盡可能減少輔助切口，無法避免的手術(shù)切口設計與發(fā)際線，皮紋方向一致；（4）轉(zhuǎn)移擴張皮瓣遠端攜帶未擴張皮瓣不宜超過3~5cm，以保證遠端血運。常用皮瓣設計包括滑行推進皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣，易位皮瓣等。術(shù)后適當加壓包扎，常規(guī)留置負壓引流管，一般2~3d后拔管。3兒童患者擴張術(shù)并發(fā)癥及其防治皮膚擴張術(shù)治療周期長達3~4個月，需要至少2次手術(shù)，2個月左右的注液擴張期，整個治療過程涉及的環(huán)節(jié)多，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。兒童患者的依從性較低，配合不理想，并發(fā)癥發(fā)生率更高。Elias等［10］早期報道兒童患者擴張術(shù)相關(guān)并發(fā)癥高達40%；Adler等［20］統(tǒng)計顯示，感染是兒童擴張術(shù)患者最常見的并發(fā)癥，在擴張期間，患兒感染率為9.9%；與此同時，擴張器外露也被認是兒童發(fā)生率較高的并發(fā)癥，Cunha［21］的回顧性分析顯示兒童燒傷后，有近50%的瘢痕患兒出現(xiàn)了擴張器外露。不同并發(fā)癥的出現(xiàn)可能由不同原因?qū)е?，臨床兒童患者擴張術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：血腫/血清腫、感染、擴張器外露、擴張器不張、擴張皮瓣壞死、疼痛、頭發(fā)脫落等，擴張術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥要及時處理，否者將導致難以挽救的后果。3.1血腫/血清腫血腫/血清腫是皮膚擴張術(shù)早期最常見的并發(fā)癥。血腫多發(fā)生于擴張器埋置后24h內(nèi)，血清腫發(fā)生于擴張術(shù)的中后期。無論采用哪種擴張器埋置方法都可能出現(xiàn)血腫，即使技術(shù)很熟練的醫(yī)師也無法完全避免［22］。血腫臨床表現(xiàn)為擴張局部張力高，切口滲血，皮膚表面青紫。為預防血腫的發(fā)生，術(shù)中徹底止血并留置負壓引流管是必要步驟，如在頭部埋置擴張器，適當?shù)募訅喊材苡行ьA防術(shù)后血腫的發(fā)生；如果血腫已經(jīng)發(fā)生，早期可適當調(diào)整引流管位置，如仍無好轉(zhuǎn)，可在急診手術(shù)條件下行血腫清除。對于兒童患者，為預防血腫發(fā)生，擴張器埋置后早期要盡量減少患兒活動，術(shù)區(qū)冰敷，并盡早開始注液擴張。3.2感染擴張器作為異物置入體內(nèi)，加上注水閥門外置，任何一個環(huán)節(jié)無菌操作不嚴格，都有可能引發(fā)感染［23］。兒童患者活動量大，無菌觀念淡薄，發(fā)生感染風險較成人高。由于擴張器注水周期長，術(shù)區(qū)感染多發(fā)生擴張器埋置術(shù)后及注水過程中。擴張器感染的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等，部分患兒有發(fā)熱、白細胞升高等全身表現(xiàn)。感染一旦出現(xiàn)，要及時全身應用敏感抗生素；加強切口及導水管換藥消毒；還可將新鮮蒲公英搗碎后酒精浸泡敷于擴張皮膚表面，減輕局部炎癥。擴張器感染早期要盡量去控制，不宜輕易取出擴張器終止治療，如果感染發(fā)生在擴張術(shù)中后期，擴張皮膚基本滿足修復需要則可提前取出擴張器進行Ⅱ期手術(shù)。擴張器取出后感染一般能得到有效控制。3.3擴張器外露擴張器外露常是多種并發(fā)癥最終表現(xiàn)的結(jié)果，例如血腫、感染、切口張力過大、擴張皮膚壞死等。擴張器外露類型包括從切口外露以及擴張皮瓣壞死導致外露。擴張器如果從切口外露，在條件允許下，應及時予以清創(chuàng)，將切口重新縫合［24］。如果擴張器從擴張皮瓣表面外露，則應終止擴張，提前行Ⅱ期手術(shù)切除部分病變，待局部完全愈合后的3~6個月可再次行擴張器置入術(shù)。擴張器注液過程中要囑咐患兒家屬積極看護，防止因局部撞擊、摩擦引起局部皮瓣感染、壞死導致擴張器外露。3.4其他擴張術(shù)常見的并發(fā)癥還包括擴器不張、皮瓣壞死等。擴張器不張，可能是導水管折疊、擴張器破裂等原因?qū)е?，在擴張器埋置前后，要檢查擴張器及導水管的通暢性及水密性。擴張皮瓣壞死，可能是剝離擴張囊腔時皮膚過薄或者擴張速度過快導致。兒童患者皮膚及皮下組織較為薄弱，對缺氧敏感，因此在分離擴張囊腔時要減少皮下血管網(wǎng)的損傷和破壞［25］。皮瓣壞死一旦出現(xiàn)要停止注水，積極處理，局部皮膚壞死無法逆轉(zhuǎn)時應終止擴張，提前行Ⅱ期手術(shù)。4兒童患者圍手術(shù)期護理4.1術(shù)前宣教皮膚擴張術(shù)周期長，需要患兒及其家屬配合的環(huán)節(jié)多，因此術(shù)前要以圖片、視頻的方式給患兒家屬講清手術(shù)過程，交代可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。對于患兒來說，任何操作都可能是一種很強的心理刺激，術(shù)前適當?shù)男棠軌蛴行p輕因?qū)κ中g(shù)和相關(guān)操作不了解產(chǎn)生的恐懼和焦慮。對于一些頭面部先天性體表腫瘤患兒，因局部畸形常導致自卑、膽小等心理問題，大部分患兒希望通過手術(shù)解除心理上的憂慮，恢復原有容貌［26］。因此，醫(yī)師一定要耐心講解手術(shù)相關(guān)問題，取得患兒及其家屬的信任，讓他們積極配合醫(yī)師治療，以取得最佳治療效果。4.2擴張器注液期間護理擴張器置入后，一般需要2~3個月注液擴張才能進行Ⅱ期手術(shù)［27?28］。為減輕患兒注液的疼痛，現(xiàn)基本已將擴張器注液閥門外置。但由于注射閥門與擴張囊腔直接相通，不恰當?shù)淖o理可能會導致局部感染、破潰，因此擴張器注液擴張期間的護理是整個手術(shù)周期中關(guān)鍵的一環(huán)。目前，患兒注液可以選擇門診注液或培訓后家庭注液，無論選擇哪種注液擴張方式，家屬的正確護理都起至關(guān)重要的作用。為確保注液擴張規(guī)范，住院期間醫(yī)師要向患兒家屬演示如何進行導水管消毒和注液擴張，并將錄制的標準操作流程發(fā)送給患兒家屬學習；術(shù)后出院前要制定合理的注水方案，一般一周注液2次，注液量約為額定容量的10%~15%，注水后做好注水時間、注水量的記錄；術(shù)后導水管附近皮膚需要每日消毒，如在頭皮內(nèi)則需定期進行毛發(fā)修剪，保持局部清潔；注水時應保持導水管繃直，防止折疊，如果注射后表面皮膚變白，充血反應消失，應等待5~10min，如血供仍不能恢復，則要回抽部分液體，直到表面皮膚血流恢復；注水中后期最好佩戴護具保護擴張皮瓣防止撞擊。整個擴張過程中有任何問題要通過門診或電話及時向主管醫(yī)師尋求專業(yè)意見。5總結(jié)盡管兒童患者依從性較差、生理發(fā)育不完善，擴張術(shù)并發(fā)癥相對較多，但是對于一些頭面部體表病損的患兒，擴張術(shù)能夠提供與病損周圍類似的組織，并能夠一次性切除病損。因此，皮膚擴張術(shù)依然是兒童患者體表病損修復的一線治療方法。對于兒童患者，醫(yī)師需要有豐富的臨床經(jīng)驗，從術(shù)前宣教開始，耐心指導，術(shù)中精細操作，術(shù)后妥善護理，為患兒恢復正常容貌提供有效的手術(shù)方法。利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻略相關(guān)文獻（點擊文章標題瀏覽全文）1.皮膚軟組織擴張器置入部位感染風險的臨床預測模型的構(gòu)建與驗證引用本文:董琛,余州,劉維,等.皮膚軟組織擴張器置入部位感染風險的臨床預測模型的構(gòu)建與驗證[J].中華燒傷雜志,2021,37(9):846-852.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200619-00314.2.擴張皮瓣修復鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的臨床效果引用本文:計鵬,胡大海,韓夫,等.擴張皮瓣修復鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2021,37(8):752-757.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200613-00306.3.預擴張頸橫動脈前穿支皮瓣與預擴張胸部隨意皮瓣接力整復大面積面頸部瘢痕的臨床效果引用本文:侯健,宋慧鋒,陳保國,等.預擴張頸橫動脈前穿支皮瓣與預擴張胸部隨意皮瓣接力整復大面積面頸部瘢痕的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2021,37(4):350-355.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20201023-00445.4.預擴張胸三角皮瓣修復面頸部病損的臨床效果引用本文:王占統(tǒng),董琛,唐銀科,等.預擴張胸三角皮瓣修復面頸部病損的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2020,36(5):363-369.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200113-00019.5.擴張后額部皮瓣修復面中部病損的臨床效果引用本文:彭湃,丁健科,劉士強,等.擴張后額部皮瓣修復面中部病損的臨床效果[J].中華燒傷雜志,2019,35(12):855-858.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.12.005.原文刊發(fā)于《中華燒傷與創(chuàng)面修復雜志》，卷（期）：起止頁碼相關(guān)鏈接：鄧丹醫(yī)生團隊的號怎么掛？怎么掛號/預約上海兒童醫(yī)學中心皮膚科的手術(shù)？守護皮膚健康，皮膚外科團隊與您同行！業(yè)務簡介：1.小兒皮膚外傷和疤痕修復，胎記（皮脂腺痣、疣狀痣、先天性色素痣、毛母質(zhì)瘤、太田痣、咖啡斑、嬰幼兒血管瘤等）；2.皮膚良惡性腫瘤治療（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底細胞癌、皮膚鱗癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮膚纖維肉瘤）和創(chuàng)面修復，燒燙傷疤痕、瘢痕疙瘩、外科術(shù)后疤痕、瘢痕癌的治療；3.特需服務：皮膚注射美容（肉毒素除皺、玻尿酸充填、腋臭）、光電美容（祛斑、光子嫩膚、點陣激光）、皮膚微整形（埋線提升、脂肪充填）、瘢痕修復等；4.臨床研究性治療：先天性巨痣、泛發(fā)性疣狀痣、汗孔角化癥、遺傳性大皰表皮松解癥的外科治療。?一、鄧丹醫(yī)生團隊門診安排：上海兒童醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號）周日下午皮膚外科/胎記特診-國際診療部2號樓14樓，預約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號樓（老門診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕專病-門診1號樓（老門診樓）2樓皮膚科專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學中心國際診療部”公眾號預約特需門診、專病門診，可于“上海兒童醫(yī)學中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學中心患者服務”公眾號上預約復診患者（或需要預約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機89100上海國際醫(yī)學中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國際醫(yī)學中心醫(yī)學美容科。（護士臺：021-60236592，預約熱線：021-60236000）

體表腫物是指位于身體表面，發(fā)源于皮膚及附屬器、皮下及深部軟組織而在體表可以觸及的腫塊。體表腫物多數(shù)是良性疾病，分為腫瘤性和非腫瘤性腫物兩大類。常見良性腫瘤有脂肪瘤、纖維瘤、淋巴管囊腫、血管瘤、皮樣囊腫；惡性腫瘤有脂肪肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤。非腫瘤性腫物有感染性和非感染性腫物。感染性腫物有血栓性靜脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑；非感染性腫物有腱鞘囊腫、風濕病皮下結(jié)節(jié)、痛風結(jié)節(jié)等等。非腫瘤性腫物往往采取藥物手段治療，手術(shù)有時候主要用于明確診斷，并非主要治療方法。惡性的體表腫瘤首選手術(shù)治療，其它治療手段療效欠佳，因而越早手術(shù)效果越好。比如肉瘤。那些有惡變傾向的腫物，也應該選擇合適的時機盡早切除，以免惡變，比如皮內(nèi)痣。還有一些良性的體表腫物，雖然惡變幾率很小，但如果有感染風險，也因盡早切除，避免反復感染，形成瘢痕。比如皮脂腺囊腫。還有一些體表腫物，既不易惡變，也不易感染，可以觀察，無需過分緊張，比如脂肪瘤。但如果腫物過大，影響美觀或者有壓迫癥狀，也可以考慮手術(shù)切除。總之，發(fā)現(xiàn)體表腫物，應該先到正規(guī)醫(yī)院就診，判斷腫物的性質(zhì)，再根據(jù)腫物的情況選擇合適的治療手段。西苑醫(yī)院外科中醫(yī)特色鮮明，擅長中醫(yī)中藥治療各種非腫瘤性腫物。對于適宜手術(shù)的患者，運用美容手術(shù)方法，最大程度保證術(shù)后瘢痕的美觀，并運用中醫(yī)中藥手段預防腫物的復發(fā)。

隨著大家對自身健康關(guān)注程度的日益增高，經(jīng)常有人發(fā)現(xiàn)自己的脖子上無緣無故長了個“包”，便會擔心會不會是腫瘤。 今天，在這里教您一些初步的識別方法。當然，還要提醒您：要想確診是不是腫瘤，請一定要看病理檢驗結(jié)果后才能確定！切不可盲目的猜想！所有磁共振、CT、B超結(jié)果都無法代替病理檢查。 頸部出現(xiàn)包塊大多是因為淋巴結(jié)腫大造成的。 因人頸部淋巴結(jié)大約有300多個，占全身淋巴結(jié)的37％左右。發(fā)生在頸部的淋巴結(jié)腫大，大部分都是炎癥造成的，只有少部分才和腫瘤有關(guān)。但是在未就醫(yī)之前，不建議您自行口服抗生素，因為有些淋巴結(jié)腫大，使用抗生素是無效的，而且伴有過敏、掩蓋病情的風險。 建議您到醫(yī)院就診后，臨床醫(yī)生綜合病情和檢查資料進行分析后，再行合理的處理。 總體來說，引起頸部淋巴結(jié)腫大的原因主要有以下幾類： 1.炎癥性腫大 細菌、病毒、立克次體、衣原體、真菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等引起急慢性淋巴結(jié)感染時淋巴結(jié)可充血、水腫，使淋巴結(jié)增大。細菌性感染所致淋巴結(jié)腫大往往伴有紅腫熱痛。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大，往往合并消瘦、低熱等癥狀。EB病毒感染也會引起頸部淋巴結(jié)增大，也可合并發(fā)熱以及肝脾腫大。 2.腫瘤性腫大 無論是原發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤，如淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等，還是淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移來的腫瘤，如口腔癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)、鼻咽癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，胃癌轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)等，都可表現(xiàn)為無限制增殖的腫瘤細胞在淋巴結(jié)內(nèi)大量增殖，占據(jù)和破壞淋巴結(jié)正常組織結(jié)構(gòu)，同時引起淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生及炎癥細胞浸潤，導致淋巴結(jié)腫大。80%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶都是頭頸部腫瘤，建議到頭頸腫瘤科就診，盡早找出原發(fā)灶，規(guī)范治療。 3.反應性增生腫大 包括非特異性反應性淋巴細胞增生和免疫反應性增生兩種。多由生物因素（細菌、病毒等）化學因素（藥物、環(huán)境毒素、代謝毒性產(chǎn)物等）及變態(tài)反應性刺激等因素引起淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細胞、單核巨噬細胞反應性大量增生，表現(xiàn)為淋巴濾泡增大，濾泡旁淋巴細胞增生，壞死增生，導致淋巴結(jié)腫大。 4.組織細胞性增生腫大 淋巴結(jié)內(nèi)有大量組織細胞增生，呈片狀、灶性或彌溫性分布，同時可有肉芽腫形成如Langerhan組織細胞增生癥。此外，淋巴結(jié)內(nèi)有大量Niemann-Pickz細胞、Gautier細胞聚集時亦可引起淋巴結(jié)腫大。 所以，如果您在頸部發(fā)現(xiàn)了包塊，可以從這幾點簡單的自我判斷一下： 1、部位和大小質(zhì)地活動度 如果包塊質(zhì)地很硬，沒有壓痛，而且沿著頸部兩側(cè)的肌肉走行，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的可能性較大，盡快去醫(yī)院就診。如果是摸起來質(zhì)地很軟，或者是活動度很好，良性包塊的可能性很大。 2、紅腫和疼痛流膿 如果包塊局部有紅腫疼痛，往往是炎癥的表現(xiàn)。如果時無痛結(jié)節(jié)，相反需要引起重視，要排除結(jié)核或者腫瘤。 3、年齡和伴隨癥狀 中老年，特別是男性朋友，如果有長期吸煙、飲酒或者咀嚼檳榔的情況，頸部發(fā)現(xiàn)包塊，同時還伴有口腔經(jīng)久不愈的潰瘍、牙齦潰爛、聲音嘶啞，鼻涕或者痰中帶血絲，吞咽不適感等癥狀，一定要警惕腫瘤。而年輕人，如果頸部短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性的無痛包塊，要警惕淋巴瘤的可能性。 最后建議大家，發(fā)現(xiàn)頸部包塊，無論是哪一種類型，建議您盡早就醫(yī)，由醫(yī)生來判斷要不要處理，如何處理。 ??????????????????????? ?????????????????????????? ????????????

看圖識病：表皮囊腫（臀部） ????一青年女性，臀部近骶尾處長一腫物2年，逐漸增大，沒有自覺癥狀。 ????診斷：表皮囊腫。 ????表皮囊腫，可發(fā)生在多個部位，表現(xiàn)為單發(fā)的一個皮下腫塊，往往不疼不癢，本病容易繼發(fā)感染，建議早日手術(shù)切除。 ????一般門診手術(shù)切除就可以，不需要住院治療，手術(shù)后也不影響正常的工作、學習、生活。手術(shù)最需要注意的是一定要把包膜完整切除，以減少它的復發(fā)，同時進行皮內(nèi)縫合，封閉皮下腔隙，減少瘢痕的產(chǎn)生。 ????本病例皮下腫塊3cm×3cm，可見完整的包膜。