直腸肛管疾病

從腫瘤治療的角度談一下我對放射性直腸炎的觀點，有早反應(yīng)直腸炎（放療期間）和晚反應(yīng)直腸炎（放療后），兩種時間的放射性直腸炎發(fā)生機制、癥狀、處理都是不一樣的。一、放療期間的放射性直腸炎。放療期間發(fā)生的放射性直腸炎一定是能緩解的。不是一定會發(fā)生，所以一般不做預(yù)防，發(fā)生后再處理。主要的表現(xiàn)是里急后重，總想大便，但量少。大便次數(shù)多了，進一步導(dǎo)致肛門疼痛。這種放射性直腸炎處理不難，利多卡因保留灌腸效果很好；白介素11通常用來升血小板，但也是一種炎癥調(diào)節(jié)因子，用來處理放療期間的放射性直腸炎效果也不錯（注意，沒有適應(yīng)癥，不建議自己使用）。其他的一些直腸內(nèi)使用的藥物，可能有一定的效果，但沒有系統(tǒng)研究。二、放療后出現(xiàn)的放射性直腸炎這種放射性直腸炎通常是由于組織纖維化，是不可逆的改變，這是我們關(guān)注的重點。1、降低直腸放療劑量。我認為這是最核心的預(yù)防措施。通常來說，45-50Gy的術(shù)后預(yù)防性照射不至于導(dǎo)致明顯的晚反應(yīng)，在60Gy以下，都很少。但是到了70Gy以上，就會逐漸多起來。我們做根治性放療的最低目標(biāo)限制劑量是75Gy，也就是直腸的劑量不要超過75Gy。目前我們中心根治性放療（外照射+后裝）直腸劑量在65Gy左右，如果陰道后壁病灶比較多，這些病灶貼著直腸前壁，那么直腸劑量可能會升到70Gy，這個劑量會有少數(shù)病人會發(fā)生便血。我們正常嘗試的一種新技術(shù)，在直腸和陰道間隔之間注入可降解水凝膠，把直腸從高劑量區(qū)推開，從目前的數(shù)據(jù)看，即使是根治性放療，也能夠?qū)⒅蹦c劑量降到60Gy以下。這項技術(shù)可能會對放射性直腸炎的診治帶來很大的改變。2、放療之后出現(xiàn)大便帶血，但大便帶血并非放射性腸炎的特異性表現(xiàn)，其他疾病也可有此表現(xiàn)，只有腸鏡檢查才能診斷放射性腸炎。放療是不影響做腸鏡的，在發(fā)生大便帶血的時候，千萬不要有所顧慮不去做腸鏡而耽誤了一些情況，例如腸道原發(fā)腫瘤的處理。3、如果只是偶爾出血，血常規(guī)檢查沒有貧血，不需要特別處理，不會影響生活質(zhì)量。4、需要處理的時候，目前藥物推薦只有福爾馬林和硫糖鋁，都是局部用藥。福爾馬林有刺激性，我自己沒有經(jīng)驗。硫糖鋁如果能灌腸到位，效果是不錯的，接近90%的出血癥狀都能得到緩解。指南推薦的物理治療是高壓氧，我們的病人似乎很少有機會接受高壓氧治療，原因是高壓氧機構(gòu)不愿意給腫瘤病人做。5、其他的用于局部藥物也是可以嘗試的，例如患者們反應(yīng)很好的太寧栓。6、晚期反應(yīng)不好預(yù)測是否出現(xiàn)，我們通常不做食物限制，以免影響生活質(zhì)量。當(dāng)出現(xiàn)之后，會建議忌粗纖維、生冷食物（例如：芹菜、韭菜等水果盡量溫?zé)幔????總之，放射性直腸炎重在預(yù)防，如何降低直腸劑量是關(guān)鍵；發(fā)生大便帶血的癥狀后需腸鏡確診；治療主要是局部藥物治療。

保留灌腸是治療出血型放射性直腸炎（CRP）的有效方法之一。文獻報道，保留灌腸治療輕中度CRP便血的短期有效率高達90%，長期有效率為69%。所謂的“保留灌腸”，是指用器具將藥物從肛門灌入，并保留藥物在直腸與結(jié)腸內(nèi)一段時間，通過藥物與腸黏膜充分接觸或吸收達到治療疾病的一種方法。目前，多種藥物被應(yīng)用于放射性腸炎的治療，常用配方藥物種類列舉如下：腸黏膜保護劑：硫糖鋁、鋁鎂加混懸液激素類，改善微循環(huán)、消炎消腫藥：地塞米松、布地耐德、美沙拉嗪抗生素、消炎藥:甲硝唑止痛藥：利多卡因止血藥：凝血酶凍干粉、50%葡萄糖、速樂涓促潰瘍愈合：表皮生長因子（金因肽）中成藥：康復(fù)新短鏈脂肪酸：乙酸鈉將以上至少兩種藥物以不同比例混合，將制做成具有不同功效的復(fù)方灌腸制劑。止血復(fù)方灌腸制劑配方：以黏膜保護劑、止血藥為基礎(chǔ)，可聯(lián)合激素類、甲硝唑和表皮生長因子。止痛復(fù)方灌腸制劑配方：以止痛藥、黏膜保護劑為基礎(chǔ)，可聯(lián)合中成藥、激素類、甲硝唑和表皮生長因子。重點來了，如何進行家庭灌腸治療？如何操作？有哪些注意事項？以下是我們放射性腸病治療中心精心錄制的“【患教】保留灌腸的操作要點及注意事項”。供有需要的病友參考https://www.e-surgery.cn/wx/videoShare/toVideoPaySharePage.do?contentId=392904＆channelId=0yo也可關(guān)注微信公眾號：放射性腸病治療中心

#如何做健康老年人#?#非常病例#今日分享?患者，男，86歲10年前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門瘙癢不適，未引起足夠的重視。半個月前開始感覺肛門周圍疼痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)肛門周圍皮膚隆起，大小約為7cm?；顧z病理提示肛門Paget病，輾轉(zhuǎn)至我院就診。在胃腸鏡檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)了更為嚴(yán)重的問題，即患者同時患有胃癌。這個發(fā)現(xiàn)讓這位患者和家人備受打擊，并需要更加緊急和全面的治療。這個病例提醒我們要時刻保持警惕，即使表現(xiàn)出現(xiàn)較長時間，也不能掉以輕心。及時進行檢查和治療可以幫助我們避免更嚴(yán)重的后果。

醫(yī)學(xué)書上寫的明白肛管是指消化道的末端。分兩種，一種叫解剖學(xué)肛管，從肛緣到齒狀線，約1.5到2.0厘米長，側(cè)重形態(tài)結(jié)構(gòu)，另一種叫外科學(xué)肛管，從肛緣到直腸環(huán)上緣（齒狀線上方約1.5厘米），包括直腸末端和解剖學(xué)肛管，側(cè)重于功能方面，這里所謂的功能指手術(shù)如果保留了外科學(xué)肛管的長度，那么肛門的功能就不大會受影響。實際上還有一個很重要肛管概念，卻被許多醫(yī)生忽視了，我們姑且稱之為肛管功能性長度，因功能性長度與社會文明程度相關(guān)，故又稱肛管文明性長度，也就是說，社會越文明肛管越長，功能有效性反而變短，它既是虛擬又是實實在在存在的，功能隨提肛動作和用力排便而變化。舉個例子，文明社會肯定是不允許隨時隨地大小便的，在尋找?guī)倪^程中，一定要憋著，憋著是什么意思，就是不讓大便拉在不該拉的地方，如褲襠里或公共場所。醫(yī)學(xué)書上的文字翻譯成大白話就是憋著的時候，有塊肌肉就收縮上提形成銳角，不讓大便出來，這塊肌肉叫恥骨直腸肌，這個角叫肛直角。如果排便前長時間憋著，肛直角經(jīng)常處于銳角狀態(tài)，肛管就被拉長向上移位，雖然遵循了文明社會的規(guī)則，但卻犧牲了排便功能，這個被文明社會寵壞的肛管，就是肛管功能性長度。如長期處于收縮痙攣狀態(tài)就會導(dǎo)致肥厚僵硬，肛管雖然變長但有效功能卻變短了，就會出現(xiàn)便意異常的表現(xiàn)，包括肛門墜脹，排便不盡，肛門疼痛和排便困難等。肛門指檢會發(fā)現(xiàn)肛管變長，叫病人做提肛或排便動作或按摩直腸，肛直角沒明顯變化，多數(shù)便意感變?nèi)?，如果將肛管功能性長度恢復(fù)到原先的狀態(tài)，即延長肛管有效功能，某些出口梗阻性疾病就會得到明顯的改善。近年來，浙江省中醫(yī)院肛腸科團隊致力于這方面的研究，取得了不錯的效果，尤其用小針刀等中西醫(yī)方法治療肛管延長而有效功能縮短引起的便意異常。開辟了新的治療途徑。

車禍傷、摔落傷、手術(shù)損傷等如果毀損肛門括約肌，但沒有毀損直腸下段和肛提肌，直腸下段和肛提肌的排便反射感受器還存在，就可以考慮肛門括約肌再造。國外手術(shù)學(xué)介紹的股薄肌移植術(shù)描繪的游離后的股薄肌有足夠長度來圍繞肛門全周。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)股薄肌移植術(shù)取材方便，游離后的股薄肌有的并不夠足長來圍繞肛門全周，有的僅勉強圍繞肛門半周。而且還不能隨意收縮。國外曾經(jīng)有采用臀大肌近心端移植術(shù)。但臀大肌近心端不能做大范圍的游離，如果大范圍地游離臀大肌近心端，勢必損傷臀下神經(jīng)和臀下血管支配臀大肌的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致臀大肌萎縮或者沒有收縮功能。臀大肌近心端移植術(shù)已經(jīng)基本荒廢不用。個人體會臀大肌遠心端可以做大范圍地游離至臀下神經(jīng)和臀下血管附近。雙側(cè)臀大肌遠心端移植術(shù)的優(yōu)點是可以自主收縮，并與肛門括約肌同步收縮。但有的病人遇到車禍傷一側(cè)的臀大肌毀損，無法進行雙側(cè)臀大肌遠心端移植術(shù)，只能采用一側(cè)的臀大肌遠心端移植術(shù)，聯(lián)合同側(cè)的薄肌移植術(shù)再造肛門括約肌。