直腸肛管疾病

從腫瘤治療的角度談一下我對放射性直腸炎的觀點(diǎn)，有早反應(yīng)直腸炎（放療期間）和晚反應(yīng)直腸炎（放療后），兩種時(shí)間的放射性直腸炎發(fā)生機(jī)制、癥狀、處理都是不一樣的。一、放療期間的放射性直腸炎。放療期間發(fā)生的放射性直腸炎一定是能緩解的。不是一定會發(fā)生，所以一般不做預(yù)防，發(fā)生后再處理。主要的表現(xiàn)是里急后重，總想大便，但量少。大便次數(shù)多了，進(jìn)一步導(dǎo)致肛門疼痛。這種放射性直腸炎處理不難，利多卡因保留灌腸效果很好；白介素11通常用來升血小板，但也是一種炎癥調(diào)節(jié)因子，用來處理放療期間的放射性直腸炎效果也不錯(cuò)（注意，沒有適應(yīng)癥，不建議自己使用）。其他的一些直腸內(nèi)使用的藥物，可能有一定的效果，但沒有系統(tǒng)研究。二、放療后出現(xiàn)的放射性直腸炎這種放射性直腸炎通常是由于組織纖維化，是不可逆的改變，這是我們關(guān)注的重點(diǎn)。1、降低直腸放療劑量。我認(rèn)為這是最核心的預(yù)防措施。通常來說，45-50Gy的術(shù)后預(yù)防性照射不至于導(dǎo)致明顯的晚反應(yīng)，在60Gy以下，都很少。但是到了70Gy以上，就會逐漸多起來。我們做根治性放療的最低目標(biāo)限制劑量是75Gy，也就是直腸的劑量不要超過75Gy。目前我們中心根治性放療（外照射+后裝）直腸劑量在65Gy左右，如果陰道后壁病灶比較多，這些病灶貼著直腸前壁，那么直腸劑量可能會升到70Gy，這個(gè)劑量會有少數(shù)病人會發(fā)生便血。我們正常嘗試的一種新技術(shù)，在直腸和陰道間隔之間注入可降解水凝膠，把直腸從高劑量區(qū)推開，從目前的數(shù)據(jù)看，即使是根治性放療，也能夠?qū)⒅蹦c劑量降到60Gy以下。這項(xiàng)技術(shù)可能會對放射性直腸炎的診治帶來很大的改變。2、放療之后出現(xiàn)大便帶血，但大便帶血并非放射性腸炎的特異性表現(xiàn)，其他疾病也可有此表現(xiàn)，只有腸鏡檢查才能診斷放射性腸炎。放療是不影響做腸鏡的，在發(fā)生大便帶血的時(shí)候，千萬不要有所顧慮不去做腸鏡而耽誤了一些情況，例如腸道原發(fā)腫瘤的處理。3、如果只是偶爾出血，血常規(guī)檢查沒有貧血，不需要特別處理，不會影響生活質(zhì)量。4、需要處理的時(shí)候，目前藥物推薦只有福爾馬林和硫糖鋁，都是局部用藥。福爾馬林有刺激性，我自己沒有經(jīng)驗(yàn)。硫糖鋁如果能灌腸到位，效果是不錯(cuò)的，接近90%的出血癥狀都能得到緩解。指南推薦的物理治療是高壓氧，我們的病人似乎很少有機(jī)會接受高壓氧治療，原因是高壓氧機(jī)構(gòu)不愿意給腫瘤病人做。5、其他的用于局部藥物也是可以嘗試的，例如患者們反應(yīng)很好的太寧栓。6、晚期反應(yīng)不好預(yù)測是否出現(xiàn)，我們通常不做食物限制，以免影響生活質(zhì)量。當(dāng)出現(xiàn)之后，會建議忌粗纖維、生冷食物（例如：芹菜、韭菜等水果盡量溫?zé)幔????總之，放射性直腸炎重在預(yù)防，如何降低直腸劑量是關(guān)鍵；發(fā)生大便帶血的癥狀后需腸鏡確診；治療主要是局部藥物治療。

保留灌腸是治療出血型放射性直腸炎（CRP）的有效方法之一。文獻(xiàn)報(bào)道，保留灌腸治療輕中度CRP便血的短期有效率高達(dá)90%，長期有效率為69%。所謂的“保留灌腸”，是指用器具將藥物從肛門灌入，并保留藥物在直腸與結(jié)腸內(nèi)一段時(shí)間，通過藥物與腸黏膜充分接觸或吸收達(dá)到治療疾病的一種方法。目前，多種藥物被應(yīng)用于放射性腸炎的治療，常用配方藥物種類列舉如下：腸黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁、鋁鎂加混懸液激素類，改善微循環(huán)、消炎消腫藥：地塞米松、布地耐德、美沙拉嗪抗生素、消炎藥:甲硝唑止痛藥：利多卡因止血藥：凝血酶凍干粉、50%葡萄糖、速樂涓促潰瘍愈合：表皮生長因子（金因肽）中成藥：康復(fù)新短鏈脂肪酸：乙酸鈉將以上至少兩種藥物以不同比例混合，將制做成具有不同功效的復(fù)方灌腸制劑。止血復(fù)方灌腸制劑配方：以黏膜保護(hù)劑、止血藥為基礎(chǔ)，可聯(lián)合激素類、甲硝唑和表皮生長因子。止痛復(fù)方灌腸制劑配方：以止痛藥、黏膜保護(hù)劑為基礎(chǔ)，可聯(lián)合中成藥、激素類、甲硝唑和表皮生長因子。重點(diǎn)來了，如何進(jìn)行家庭灌腸治療？如何操作？有哪些注意事項(xiàng)？以下是我們放射性腸病治療中心精心錄制的“【患教】保留灌腸的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)”。供有需要的病友參考https://www.e-surgery.cn/wx/videoShare/toVideoPaySharePage.do?contentId=392904＆channelId=0yo也可關(guān)注微信公眾號：放射性腸病治療中心

#如何做健康老年人#?#非常病例#今日分享?患者，男，86歲10年前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門瘙癢不適，未引起足夠的重視。半個(gè)月前開始感覺肛門周圍疼痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)肛門周圍皮膚隆起，大小約為7cm?；顧z病理提示肛門Paget病，輾轉(zhuǎn)至我院就診。在胃腸鏡檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)了更為嚴(yán)重的問題，即患者同時(shí)患有胃癌。這個(gè)發(fā)現(xiàn)讓這位患者和家人備受打擊，并需要更加緊急和全面的治療。這個(gè)病例提醒我們要時(shí)刻保持警惕，即使表現(xiàn)出現(xiàn)較長時(shí)間，也不能掉以輕心。及時(shí)進(jìn)行檢查和治療可以幫助我們避免更嚴(yán)重的后果。

醫(yī)學(xué)書上寫的明白肛管是指消化道的末端。分兩種，一種叫解剖學(xué)肛管，從肛緣到齒狀線，約1.5到2.0厘米長，側(cè)重形態(tài)結(jié)構(gòu)，另一種叫外科學(xué)肛管，從肛緣到直腸環(huán)上緣（齒狀線上方約1.5厘米），包括直腸末端和解剖學(xué)肛管，側(cè)重于功能方面，這里所謂的功能指手術(shù)如果保留了外科學(xué)肛管的長度，那么肛門的功能就不大會受影響。實(shí)際上還有一個(gè)很重要肛管概念，卻被許多醫(yī)生忽視了，我們姑且稱之為肛管功能性長度，因功能性長度與社會文明程度相關(guān)，故又稱肛管文明性長度，也就是說，社會越文明肛管越長，功能有效性反而變短，它既是虛擬又是實(shí)實(shí)在在存在的，功能隨提肛動作和用力排便而變化。舉個(gè)例子，文明社會肯定是不允許隨時(shí)隨地大小便的，在尋找?guī)倪^程中，一定要憋著，憋著是什么意思，就是不讓大便拉在不該拉的地方，如褲襠里或公共場所。醫(yī)學(xué)書上的文字翻譯成大白話就是憋著的時(shí)候，有塊肌肉就收縮上提形成銳角，不讓大便出來，這塊肌肉叫恥骨直腸肌，這個(gè)角叫肛直角。如果排便前長時(shí)間憋著，肛直角經(jīng)常處于銳角狀態(tài)，肛管就被拉長向上移位，雖然遵循了文明社會的規(guī)則，但卻犧牲了排便功能，這個(gè)被文明社會寵壞的肛管，就是肛管功能性長度。如長期處于收縮痙攣狀態(tài)就會導(dǎo)致肥厚僵硬，肛管雖然變長但有效功能卻變短了，就會出現(xiàn)便意異常的表現(xiàn)，包括肛門墜脹，排便不盡，肛門疼痛和排便困難等。肛門指檢會發(fā)現(xiàn)肛管變長，叫病人做提肛或排便動作或按摩直腸，肛直角沒明顯變化，多數(shù)便意感變?nèi)酰绻麑⒏毓芄δ苄蚤L度恢復(fù)到原先的狀態(tài)，即延長肛管有效功能，某些出口梗阻性疾病就會得到明顯的改善。近年來，浙江省中醫(yī)院肛腸科團(tuán)隊(duì)致力于這方面的研究，取得了不錯(cuò)的效果，尤其用小針刀等中西醫(yī)方法治療肛管延長而有效功能縮短引起的便意異常。開辟了新的治療途徑。

車禍傷、摔落傷、手術(shù)損傷等如果毀損肛門括約肌，但沒有毀損直腸下段和肛提肌，直腸下段和肛提肌的排便反射感受器還存在，就可以考慮肛門括約肌再造。國外手術(shù)學(xué)介紹的股薄肌移植術(shù)描繪的游離后的股薄肌有足夠長度來圍繞肛門全周。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)股薄肌移植術(shù)取材方便，游離后的股薄肌有的并不夠足長來圍繞肛門全周，有的僅勉強(qiáng)圍繞肛門半周。而且還不能隨意收縮。國外曾經(jīng)有采用臀大肌近心端移植術(shù)。但臀大肌近心端不能做大范圍的游離，如果大范圍地游離臀大肌近心端，勢必?fù)p傷臀下神經(jīng)和臀下血管支配臀大肌的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致臀大肌萎縮或者沒有收縮功能。臀大肌近心端移植術(shù)已經(jīng)基本荒廢不用。個(gè)人體會臀大肌遠(yuǎn)心端可以做大范圍地游離至臀下神經(jīng)和臀下血管附近。雙側(cè)臀大肌遠(yuǎn)心端移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以自主收縮，并與肛門括約肌同步收縮。但有的病人遇到車禍傷一側(cè)的臀大肌毀損，無法進(jìn)行雙側(cè)臀大肌遠(yuǎn)心端移植術(shù)，只能采用一側(cè)的臀大肌遠(yuǎn)心端移植術(shù)，聯(lián)合同側(cè)的薄肌移植術(shù)再造肛門括約肌。

放療是治療盆腔惡性腫瘤的最有效手段之一,有35%~61%的盆腔惡性腫瘤患者接受過盆腔放療。急性放射性直腸炎（AcuteRadiationProctitis，ARP）是急性放射性腸炎(AcuteRadiationEnteritis，ARE)的一種。它是腹腔、盆腔原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤放射治療期間或之后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生的一種常見并發(fā)癥，屬于腸道非特異性炎癥。慢性放射性腸炎：常發(fā)生在放療后6-24月，病理類型主要是閉塞性血管內(nèi)膜炎的形成。由于放射線的間接作用：影響了腸道凝血功能，導(dǎo)致腸道終末血管的損傷和數(shù)量的減少，加重腸壁供血不足；導(dǎo)致擴(kuò)張的毛細(xì)血管管壁脆弱，進(jìn)而引起腸道慢性出血。若血管炎進(jìn)一步加重，可發(fā)生腸壁壞死或潰瘍形成，甚至腸道穿孔。一、病因：放射線能夠損害腸道的粘膜及腺體結(jié)構(gòu)，而單次放射劑量或者總的劑量越高，出現(xiàn)腸道的粘膜及腺體結(jié)構(gòu)損傷的幾率就越大，損傷的程度就越嚴(yán)重。二、臨床表現(xiàn)：臨床癥狀主要有腹痛、腹瀉、便血、惡心、嘔吐，里急后重，肛門重墜，黏液便等。部分患者由于全身營養(yǎng)狀況較差或者出血時(shí)間較長，常可導(dǎo)致貧血或者低熱。除了腹痛以外，直腸部位疼痛亦是常見的臨床癥狀。三、檢查：1、直腸指診：直腸指診可以發(fā)現(xiàn)直腸壁組織較為僵硬，腸壁有明顯的水腫和增厚現(xiàn)象，組織硬度增大。由于直腸存在不同程度狹窄，檢查時(shí)常見指套染血或因疼痛患者拒絕檢查。2、腸鏡檢查：急性直腸粘膜損傷主要表現(xiàn)為粘膜的血管紋理較為模糊，粘膜整片的紅色，并不存在清楚的邊界，可以發(fā)現(xiàn)明顯的出血點(diǎn)，甚至直接觀察到出血。上述表現(xiàn)出現(xiàn)在盆腔放射治療過程中，如果停止放療，大部分患者直腸粘膜鏡檢表現(xiàn)在數(shù)周內(nèi)可自行緩解或恢復(fù)正常，并且不會出現(xiàn)后遺癥。有很少一部分患者經(jīng)過放射治療后的數(shù)月或更長時(shí)間后，仍然存在直腸充血、糜爛等慢性放射性直腸炎的鏡檢表現(xiàn)。四、診斷1、直腸照射累積劑量達(dá)到4500cGy-6000cGy，包括分次照射及等效一次照射。2、盆腔腫瘤采用腔內(nèi)或體外照射（近距離放射治療、遠(yuǎn)距離放射治療）、或直腸局部超正常劑量照射后，出現(xiàn)不同程度的腹痛、便秘或腹瀉、肛周疼痛，血便、肛門墜痛等直腸的反應(yīng)，并長期存在粘液便、里急后重、腹痛等癥狀，可持續(xù)半年甚至更長。3、纖維腸鏡檢查示：直腸粘膜水腫、充血、糜爛甚至壞死。五、治療1、西醫(yī)治療：（1）內(nèi)科治療：臨床上對于急性放射性直腸炎的治療主要以減輕胃腸道痙攣、鎮(zhèn)痛、止血、抗感染等對癥治療為主。對于輕度腹瀉和直腸炎引起的腹部不適，可以給予止瀉劑改善腹瀉、腹痛及惡心嘔吐等癥狀，同時(shí)可以配合使用鎮(zhèn)靜藥、解痙藥。（2）全胃腸外營養(yǎng)（TPN）：對嚴(yán)重的急性放射性直腸炎的治療仍缺乏積極有效的治療手段，仍是臨床上一個(gè)急需解決的難題。在對癥支持治療的基礎(chǔ)上，禁食的同時(shí)，給予胃腸外營養(yǎng)支持治療是臨床上普遍接受及認(rèn)可的方法。（3）高壓氧治療高壓氧治療（HyperbaricOxygenTherapy，HPOT）是指在高壓(超過常壓)的環(huán)境下，呼吸純氧或高濃度氧以治療缺氧性疾病和相關(guān)疾患的方法。高壓氧治療因?yàn)榫哂袎毫?、收縮血管、抗菌、清除體內(nèi)有害氣體等多種作用，而具有廣泛的臨床適應(yīng)癥。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，HPOT能夠刺激放射損傷區(qū)域的血管生成，促進(jìn)組織恢復(fù)。HPOT對于常規(guī)內(nèi)科治療無效的伴有腹痛、腹瀉或直腸出血、頑固急性放射性直腸炎患者治療療效、安全性及耐受性均較好。（4）補(bǔ)充益生菌，改善腸道微環(huán)境。（5）手術(shù)治療：急性放射性直腸炎引起的腸穿孔、經(jīng)藥物治療無效的直腸出血、腸狹窄、腸梗阻、直腸潰瘍及壞死、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺等均是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。2、中醫(yī)治療：（1）辯證給予中藥口服——扶正驅(qū)邪、活血化瘀。（2）中藥保留灌腸——保留灌腸則可使藥物直接接觸病變部位，藥效作用更直接，見效更快。