頸部腫物

作為新手爸媽，照顧孩子的正常起居已經(jīng)讓我們焦頭爛額，在面對疾病的時候更是束手無策。所以，同樣剛剛晉升為超級奶爸的我，不僅想和大家分享一下我在臨床工作中看病的一些小經(jīng)驗，更想和大家共同學(xué)習(xí)、分享和見證孩子們的生活和成長，希望可以幫助到有需要的孩子和家長。今天開始我們的第一篇------來自脖子的小秘密我們的脖子，簡單來說是我們頭部和身體唯一的連接組織器官，這其中包羅萬象，有氣管，食管，血管、神經(jīng)，甲狀腺等等。今天給大家講講生活中常常遇到的------頸部腫物。頸部腫物是一個大命題，不要覺得他離我們很遙遠，其實脖子上長了一個小包包，我們就稱之頸部腫物。當我們無意間發(fā)現(xiàn)孩子脖子上突然長了一個小包包時，我們的第一反應(yīng)一定是“天呢，娃的脖子上長了個包”，“這是什么，我看過一個劇，里面的女主角就長了一個這樣的包，然后......”“我聽說誰誰家小誰長了一個這樣的包然后就......”作為父母，我特別理解大家的心情，就拿我的媳婦兒來說，一個研究生畢業(yè)的三甲醫(yī)院的兒科醫(yī)生，遇到我家娃的一點小問題竟然也會特別的緊張、焦慮、不知所措，問我一些特別“弱智”的問題。所以說“關(guān)心則亂”真是一點也不假，那這個小包包到底是什么，需不需要即刻就醫(yī)，如果耽誤了會不會有危險，下面就分三個部分為大家介紹一下有關(guān)頸部腫物的種種。（一）長在脖子里到底是什么東西？首先我們要確定它長在脖子的什么位置，因為確定它的位置就大概能明確它的組織來源，做一個初步的大體判斷。一般長在頸部的兩側(cè)和后面，直徑小于2cm以下的、會活動的小腫物，大多數(shù)考慮為淋巴結(jié)（稍后我會單獨講一下淋巴結(jié)）。但是如果這個腫物長在了我們脖子的前方，就要引起我們的注意了，因為脖子的前面是我們頸部器官聚集的地方，所以一般長在這個部位的腫物，需要大家來醫(yī)院看一下情況。（二）需不需要去醫(yī)院看呢？這個問題其實挺有意義的。不論什么疾病，都是有一個發(fā)病過程的。所以，當我們判斷一個疾病的時候，首先，作為家長的我們不能慌亂，你可以先記錄一下這個腫物的情況，比如：大小？位置？能不能活動？有沒有壓痛？這些都是我們需要知道的，之后可以觀察2-3天，看看這個腫物的變化，如果發(fā)現(xiàn)這個腫物沒有變化甚至是逐漸增大、出現(xiàn)更多的相應(yīng)癥狀，那就需要警惕一下來醫(yī)院看看；如果這個腫物逐漸縮小，沒有相應(yīng)癥狀，那我們就可以先靜觀其變了。這篇小文章是我這個系列的一個鋪墊，讓我們的家長對頸部腫物有個大概的認識和了解，遇到疾病時做到心中有數(shù)、心里不慌、及時就醫(yī)，再接下來的文章中我會展開講述，希望可以幫到有需要的孩子和家長。

頸部腫物因其發(fā)生的部位不同，其來源和性質(zhì)也各不相同。頸部腫物中最常見的是甲狀腺腫物。甲狀腺腫物中大部分是良性腫物，但近年來甲狀腺癌的發(fā)生率也在不斷升高。除甲狀腺腫物外，常見的還有全身其他部位腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移、血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)的淋巴結(jié)增大、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤等。其中淋巴轉(zhuǎn)移最常見的是鼻咽部、咽喉部腫瘤的轉(zhuǎn)移，如廣東高發(fā)的鼻咽癌、喉癌、下咽癌等。頸部腫物一旦發(fā)現(xiàn)，就盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情，錯過治療時機。

頸部腫塊較為常見，一般可將其分為炎癥性病變、先天性疾患和腫瘤三大類。而腫瘤又以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌居多，可以來自頭頸部的惡性腫瘤，也可以來自胸部、腹部、婦科和四肢的惡性腫瘤。因此，對頸部腫塊的正確診斷，具有重要的臨床意義。頸部炎癥性病變一、特異性感染結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎 此病歐美發(fā)達國家少見，但在亞、非洲及我國仍較常見。初期感染年齡較大，多為青年人患病，由人型結(jié)核桿菌直接或經(jīng)血行進入頸淋巴結(jié)，但同時伴有肺結(jié)核的患者不足5%。 多數(shù)病人有較長病史，因頸部腫塊就醫(yī)。腫塊可表現(xiàn)為冷膿瘍，可有皮膚粘連。典型的頸部結(jié)核性病灶為一側(cè)頸部的串珠狀結(jié)節(jié)，大小不一，活動，也可因為互相融合或與周圍組織炎癥粘連而邊界不甚清楚；發(fā)熱、盜汗等癥狀可不明顯，胸部X片檢查也可無結(jié)核表現(xiàn)。 治療：一旦明確診斷后，應(yīng)進行正規(guī)、足量、全程的抗結(jié)核藥物治療。療程應(yīng)長于肺結(jié)核的治療，以1.5~2年較合適。如病變的淋巴結(jié)很大，或數(shù)量較多，可以考慮治療性頸淋巴清掃術(shù)，或頸淋巴結(jié)切除術(shù)。 活檢及頸淋巴結(jié)手術(shù)后應(yīng)立即給予有效的抗結(jié)核藥物治療，并適當延長傷口拆線的時間3~6天，以免發(fā)生長期傷口流膿、瘺道形成。二、非特異性感染 （一）急、慢性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)于口腔、口咽、咽旁的化膿性感染。急性炎癥發(fā)病急，表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)紅、腫、熱、痛，部分病人可伴發(fā)熱、白血球升高，甚至頸部膿腫形成；慢性炎癥者病程較長，腫大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，增大緩慢。治療：急性淋巴結(jié)炎需應(yīng)用有效的抗菌藥物治療，必要時可切開排膿。慢性淋巴結(jié)炎在去除原發(fā)病灶后，可隨診觀察。（二）頸部間隙感染多發(fā)生于咽后、咽旁、頜下間隙，繼發(fā)于上呼吸道感染、扁桃體炎、口底蜂窩織炎。癥狀為局部疼痛、腫脹，頸部軟組織可有顯著腫脹、發(fā)熱。由牙源性感染所致病者，常見為草綠色鏈球菌及大腸桿菌的感染。治療：以積極應(yīng)用有效的抗生素治療為主，必要時可局部切開排膿引流。（三）傳染性單核細胞增多癥據(jù)認為由病毒感染所致，經(jīng)接觸途徑傳染。癥狀為咽痛，扁桃體腫大，頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)硬，可有輕度黃疸和無菌性腦膜炎。經(jīng)吸附試驗，血涂片中多于10％單核細胞獲得診斷。治療：本病有自限性，一般不宜用抗生素治療。先天性頸部腫塊一、甲狀舌骨囊腫為最常見的頸中線囊腫，上自舌盲孔，下至胸骨柄切跡均可發(fā)現(xiàn)該病。臨床表現(xiàn)：生后4月~7歲兒童頸前囊性腫物，90%位于中線，無疼痛感，隨伸舌及吞咽上下活動。位于舌根表面的囊腫，應(yīng)與舌根甲狀腺鑒別；位于頸下部者應(yīng)與甲狀腺腫瘤鑒別。治療；手術(shù)切除。要點為手術(shù)治療時必須將囊腫連同舌骨中段一并切除，否則日后容易復(fù)發(fā)。二、鰓裂囊腫一般認為，胚胎時期第1~3鰓弓發(fā)育出現(xiàn)異常而形成鰓裂囊腫，此病好發(fā)于青中年，男性約占60%。頸上區(qū)、胸鎖乳突肌前緣腫物，70%為囊性，30%為實性。約有20%表現(xiàn)為間歇性腫物，因囊壁的淋巴樣組織與咽淋巴溝通，上呼吸道感染時，囊腫也發(fā)生感染而增大，炎癥消退后，囊腫可恢復(fù)原來大小。治療：手術(shù)切除。手術(shù)時應(yīng)避免遺留囊壁，以防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)。三、淋巴管瘤淋巴管瘤來源于胚胎時期的原始囊，脫出的部分淋巴組織與正常淋巴系統(tǒng)失去聯(lián)系，但仍保持原有的快速增生的潛力。病理大體可分為：①單純性淋巴管瘤：由薄壁的淋巴毛細管組成，管腔不規(guī)則，內(nèi)含淋巴液。②海綿狀淋巴管瘤：由擴張的淋巴間隙組成，其腔隙大小不一，內(nèi)含淋巴液。③囊性淋巴管瘤：由大小不等的囊腔構(gòu)成，囊腔互不相通，內(nèi)含淋巴液。淋巴管瘤多見于生后不久的嬰幼兒，成人少見，男女性別發(fā)病率無明顯差異。好發(fā)部位為腮腺區(qū)、頸后三角、鎖骨上區(qū)，以及口頰、舌根、口底等，一般生長較慢。腫塊呈不規(guī)則隆起，質(zhì)地柔軟，囊性感覺，邊界不甚清楚，但與皮膚無粘連，無壓痛，透光試驗為陽性。大的淋巴管瘤可壓迫氣管引起喘鳴，或累及口、咽部出現(xiàn)吞咽、語言障礙。治療：手術(shù)切除為主。一般認為不宜采用硬化劑注射治療。原因有二：①腫瘤鄰近大血管和神經(jīng)；②硬化劑使囊壁組織增厚粘連，會增加以后手術(shù)切除的難度。近年來國內(nèi)有報道平陽霉素瘤體內(nèi)注射，對頸部淋巴管瘤有一定療效。放射治療可能有一定效果，但不宜用于年幼病人。治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)約占10%~15%。海綿狀淋巴管瘤復(fù)發(fā)率高于囊狀淋巴管瘤。四、血管瘤血管瘤為先天性疾患，由胚胎期的中胚層殘留組織發(fā)展所形成。內(nèi)皮樣胚芽向鄰近組織侵入，經(jīng)管化后與遺留的血管相連而形成血管瘤。發(fā)生在頭頸部的血管瘤占全部血管瘤的50%以上，是其好發(fā)的部位。臨床可分成四類（1）毛細血管瘤常見于頸部。腫瘤由毛細血管構(gòu)成，腫瘤局限于皮內(nèi)或皮下，可稍突出皮膚表面，分葉狀，邊界清楚，顏色鮮紅或紫色，可被壓縮，但壓迫時很少變白。 （2）海綿狀血管瘤最常見，由靜脈構(gòu)成。腫瘤位于皮下，紫藍色，界限不清，瘤體柔軟，壓迫后顏色會變白，低頭時腫物脹大。（3）蔓狀血管瘤由動、靜脈構(gòu)成，好發(fā)于成人的頭皮、耳廓。腫瘤表面皮膚呈紫紅色，溫度較高，可有明顯搏動感或雜音，局部組織常出現(xiàn)增生肥大，也可有動脈性出血。 （4）微靜脈血管瘤又稱葡萄酒色斑，由靜脈構(gòu)成。腫瘤呈彌漫斑片狀，好發(fā)于頭頸部。瘤體呈鮮紅色或紫紅色，與皮膚表面等平，邊界清楚，壓迫可變白。 多數(shù)血管瘤侵犯表淺組織，如已侵入深層組織，將出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如吞咽障礙、呼吸道阻塞、吐血，以及上肢運動感覺障礙。 檢查時，進行瘤體穿刺很有意義。抽出血液即可獲得確診。 治療：血管瘤治療方法有多種，均有一定效果，可視瘤體情況選擇合適的治療方法。（1） 冷凍治療。 利用低溫破壞血管內(nèi)皮，引起栓塞和纖維化，適用于表淺的血管瘤，不會遺留疤痕。（2）硬化劑治療。硬化劑注入血管內(nèi)引起栓塞，近來國內(nèi)有報道用平陽霉素作為硬化劑。如瘤體較大，硬化劑治療可分多次，多點進行，每次3~5點，每處注藥0.5~1ml，每周一次，反復(fù)施行，避免一次用藥量過大引起的副作用。 （3）放射治療。表淺的毛細血管瘤可用X線淺層放射治療和32P敷貼治療。放射治療慎用于嬰幼兒，以免引起發(fā)育障礙。 （4）手術(shù)治療。較大的血管瘤可分期手術(shù)切除。術(shù)中特別注意控制大出血。術(shù)后殘留病灶可用放射或其他方法治療。 （5）藥物治療。近年來有采用皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法治療嬰幼兒毛細血管瘤的報道，對毛細血管瘤有一定療效。一般用強的松2mg/kg體重，每日總量不宜超過20mg。每日一次，每3~8周為一療程，逐漸減量后停藥。腫瘤一、神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，以及化學(xué)感受器瘤，前二者均來源于神經(jīng)的雪旺細胞（Schwann cell），后者來源于副神經(jīng)節(jié)細胞。（一）神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤來源于神經(jīng)鞘雪旺氏細胞，神經(jīng)纖維瘤亦來源于雪旺氏細胞，但細胞呈梭狀，還有部分的成纖維細胞成分。神經(jīng)鞘瘤有包膜，多數(shù)為孤立性腫塊；神經(jīng)纖維瘤一般無包膜，可以是皮膚或皮下的腫塊。頸部的這二種腫瘤多見于頸側(cè)，最常見發(fā)生在迷走神經(jīng)，亦見于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸叢、臂叢。臨床表現(xiàn)為生長緩慢的頸側(cè)梭形腫塊，無疼痛。頸神經(jīng)節(jié)受壓時可能出現(xiàn)Horner氏綜合征。頸叢、臂叢神經(jīng)來源的腫瘤觸壓時可出現(xiàn)放射性疼痛，以及觸電感、麻木感。源于迷走神經(jīng)的腫瘤觸壓時出現(xiàn)咳嗽、心律改變等。檢查腫瘤可以左右移動，但不能上下移動。較為深在的腫瘤應(yīng)行CT檢查，了解腫瘤與頸部血管的關(guān)系。神經(jīng)纖維瘤惡變者占10%~15%，表現(xiàn)為生長迅速、疼痛及感覺異常。一般沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肺部。治療：手術(shù)切除腫瘤。如神經(jīng)纖維包繞腫瘤，手術(shù)應(yīng)盡量保留神經(jīng)纖維成分，沿包膜內(nèi)將腫瘤完整取出。（二）化學(xué)感受器瘤化學(xué)感受器瘤來源于副神經(jīng)節(jié)，包括頸動脈體和頸靜脈球等處的化學(xué)感受器腫瘤。腫瘤多位于頸總動脈分叉處，與動脈壁粘連很緊，呈球狀，切面質(zhì)均，棕灰色。臨床表現(xiàn)：下頜角下方，胸鎖乳突肌前緣無痛性頸部腫塊，病史可長達5~10年，生長緩慢，腫物呈圓球狀或橢圓狀，質(zhì)地中或軟，可左右移動，不能上下移動。腫瘤較大時可出現(xiàn)壓迫癥狀：壓迫迷走神經(jīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、聲嘶；壓迫頸交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner氏綜合征；壓迫舌下神經(jīng)出現(xiàn)半舌萎縮；壓迫舌咽神經(jīng)出現(xiàn)軟腭下陷、吞咽障礙、舌后1/3部分的味覺消失等。懷疑該腫瘤時，應(yīng)做頸動脈造影，有條件可做CT的三維成像檢查，以便了解：①腫瘤與頸動脈的關(guān)系；②腫瘤內(nèi)的血流情況；③腫瘤的范圍；④有無交叉循環(huán)等。治療：僅有頸動脈體瘤，一般可不做治療。估計不能把腫瘤剝離時，只行診斷性活檢手術(shù)即可。因為該腫瘤與頸總動脈粘連很緊，手術(shù)時需將頸總動脈切斷。術(shù)后并發(fā)癥多且嚴重，死亡率高達15%~58%。需要治療性手術(shù)的適應(yīng)癥有：①腫瘤生長迅速，臨床懷疑惡變，且估計可切除者；②組織學(xué)檢查證實為惡性；③患者體質(zhì)好，腫瘤瘤體較小；④腫瘤伸入咽腭部，影響患者吞咽、說話及呼吸者。二、惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的原發(fā)性惡性腫瘤，是一種全身性疾病，可發(fā)現(xiàn)于頭頸部，最常見于頸部淋巴結(jié)中，包括霍奇金?。℉D）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）。（一）臨床表現(xiàn)（1）局部癥狀。頸部單個或多個腫大淋巴結(jié)，可呈分葉狀或融合狀，質(zhì)地中等，部分可移動，無壓痛；扁桃體、鼻咽部腫物引起吞咽障礙及呼吸障礙；縱隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征；肝脾腫大、腹腔淋巴結(jié)腫大引起胃腸道受壓、梗阻等癥狀。（2）全身癥狀。常有乏力、低熱、盜汗、貧血、消瘦等，其中有體重下降、發(fā)熱、出汗等稱為惡性淋巴瘤全身“B”癥狀。（二）診斷盡可能把單個的腫大淋巴結(jié)整個切除，進行病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)方面的診斷性檢查。（三）治療既要看到局部表現(xiàn)，又要注意其為全身性惡性腫瘤的特點，做到局部治療和全身治療相結(jié)合，爭取首次治療即獲得完全緩解。（1）化療。全身性治療手段，可用MOPP、CHOP、COP等方案聯(lián)合化療。（2）放射治療。局部治療手段，針對區(qū)域淋巴結(jié)進行放射治療。三、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（一）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)豐富，收納頭頸、胸腹區(qū)淋巴匯流。多數(shù)頭頸部癌瘤將會隨著淋巴流向，遲早轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)，并在由頸淋巴結(jié)所構(gòu)成的屏障中維持數(shù)月至數(shù)年再擴散。頸轉(zhuǎn)移癌中，75%來自頭頸部癌瘤。有大約2%~9%原發(fā)癌部位不明，稱為隱匿癌。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有如下一些表現(xiàn)：（1）淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地中硬。早期可活動，后期增大、固定、融合，并侵犯鄰近器官和皮膚，甚至形成皮膚潰瘍腫物。（2）頸部轉(zhuǎn)移灶位置多數(shù)在原發(fā)灶器官的淋巴引流區(qū)域。例如，鼻咽癌轉(zhuǎn)移灶多數(shù)在頸深上淋巴結(jié)，喉癌轉(zhuǎn)移到頸深中淋巴結(jié)。（3）淋巴結(jié)無紅、熱及壓痛，多為病人偶然發(fā)現(xiàn)。（二）隱匿癌（occult tumor）臨床上常有這種情況，頸部發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，病理證實為轉(zhuǎn)移癌，但沒有原發(fā)癌瘤的臨床表現(xiàn)，此類轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶被稱為隱匿癌。在此類病例中，約1/3病人經(jīng)仔細檢查，可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，較常見的部位有：鼻咽、扁桃體、舌根、甲狀腺、聲門上下區(qū)、口底、腭、梨狀窩、支氣管、食管、乳腺、胃。隨著時間的推移，經(jīng)過認真的隨訪，又可發(fā)現(xiàn)大約1/3的原發(fā)病灶。這些原發(fā)病灶常發(fā)生于頭頸部，好發(fā)部亦同前述。有人統(tǒng)計相對發(fā)生率為：口咽及鼻咽25%，甲狀腺18%，喉咽8%，其他頭頸部位10%，肺部21%，胃腸道11%。有的隱藏時間可長達7年之久（扁桃體）。另1/3的隱匿癌，其原發(fā)灶直至病人死亡尚無法發(fā)現(xiàn)，只有在尸檢時才可找到?？梢愿鶕?jù)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置及其病理組織學(xué)類型來尋找原發(fā)灶。因為頭頸部腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多有一定的規(guī)律性，故可據(jù)此推測原發(fā)灶部位。如：頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，病理為低分化鱗癌，應(yīng)特別注意鼻咽可能性，特別是粘膜下型的鼻咽癌，肉眼觀鼻咽部位及粘膜表面大致正常；頸深中、下的轉(zhuǎn)移灶，病理為乳頭狀腺癌，最大可能性來自同側(cè)甲狀腺原發(fā)的乳頭狀腺癌，其原發(fā)灶可以只有針頭大、米粒大。左鎖上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，病理類型為腺癌，則可能來自消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的原發(fā)癌（五）治療1.放療低分化鱗癌頸轉(zhuǎn)移灶首先選擇放射治療，劑量40~60Gy，宜與原發(fā)灶（如扁桃體、鼻咽）一起放射治療。2.手術(shù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鱗癌可行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，或與原發(fā)灶一起進行聯(lián)合根治術(shù)。當腫瘤已侵及頸內(nèi)動脈或頸總動脈，可以考慮選擇頸總動脈切除術(shù)，但手術(shù)死亡率較高，有文獻報道達50%，因此該治療方法尚未普遍采用。四、腮腺腫瘤腮腺下極的腫瘤可突出至頸部，最常見為腮腺混合瘤。五、甲狀腺腫瘤位于胸骨上窩上方、頸中線附近的腫物，多為單發(fā)性結(jié)節(jié)，無疼痛，隨吞咽上下活動。六、脂肪瘤頸部脂肪瘤為良性腫瘤，單發(fā)性或多發(fā)性，中年女性多見。臨床表現(xiàn)為頸部皮下組織內(nèi)無痛性腫塊，質(zhì)軟，有假性波動感，活動度較小。如腫瘤呈彌漫性生長，可使頸部活動不便，甚至影響呼吸。治療：手術(shù)切除治療，預(yù)后良好。