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04月01日
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鈕曉紅主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管?。?/a> 頸部腫塊的分類及臨床特點頸部炎癥、腫瘤、先天性疾病等都可以表現(xiàn)為腫塊，臨床上較為多見，其中惡性腫瘤占有一定比例，所以鑒別診斷具有重要意義。一、頸部按性質(zhì)區(qū)分常見疾病有哪些？1、感染性疾病：（1）急、慢性淋巴結(jié)炎、化膿性淋巴結(jié)炎（2）壞死性淋巴結(jié)炎（3）傳染性單核細(xì)胞增多癥（4）淋巴結(jié)結(jié)核（5）頜下腺炎（6）腮腺炎2、良性腫瘤：（1）甲狀腺良性腫瘤（2）腮腺混合瘤（3）頜下腺混合瘤（4）血管瘤（5）神經(jīng)鞘瘤（6）脂肪瘤3、惡性腫瘤：（1）甲狀腺癌（2）惡性淋巴瘤（3）腮腺惡性腫瘤（4）頜下腺惡性腫瘤（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（6）白血病4、先天性疾?。?）表皮樣囊腫（2）甲狀腺舌管囊腫（3）鰓裂囊腫（4）舌下腺囊腫（5）囊狀淋巴管瘤5、其他（1）結(jié)節(jié)?。?）沃辛瘤二、頸部常見疾病的臨床特點：1.淋巴結(jié)結(jié)核（1）病史較長（2）早期有1－多枚腫塊，呈串珠狀，不痛全身癥狀；中期，腫塊相互粘連或與皮膚粘連，腫塊逐漸變軟，皮色也轉(zhuǎn)成暗紅色，有低燒、盜汗等表現(xiàn)。后期，寒性膿腫會自行破潰，流出清稀膿液，內(nèi)有敗絮樣壞死物、消瘦、乏力、臉色蒼白（3）有結(jié)核密切接觸史或本人有肺結(jié)核2.急性淋巴結(jié)炎（1）口腔、牙齒、咽喉、鼻有炎癥病灶（2）起病急（3）發(fā)燒（4）淋巴結(jié)腫大，有紅、熱、痛（5）白細(xì)胞總數(shù)與中性細(xì)胞增多（6）抗炎治療效果明顯3.化膿性淋巴結(jié)炎（1）局部疼痛加重，淋巴結(jié)包膜化膿溶解破潰后，侵及周圍軟組織則出現(xiàn)炎性浸潤塊（2）淺表皮膚充血、腫、硬，此時淋巴結(jié)于周圍組織粘連，不能移動（3）膿腫形成時，皮膚有局部明顯壓痛點及凹陷性水腫；淺在的膿腫可查出明顯的波動感（4）此時全身反應(yīng)加重、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、食欲減退，小兒可煩躁不安（5）白細(xì)胞總數(shù)急劇上升，達（20~30）X109（6）可并發(fā)毒血癥、敗血癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克（7）臨床上兒童的病情比成年人更嚴(yán)重，必須提高警惕。4.慢性淋巴結(jié)炎（1）好發(fā)于頜下淋巴結(jié)（2）常為單個體積較小，淋巴結(jié)活動、有壓痛，但全身無明顯癥狀（3）可持續(xù)較長時間，機體抵抗力下降時，可反復(fù)急性發(fā)作。增生長大的淋巴結(jié)，即使原發(fā)感染病灶清除，也不可能完全消退。（4）口腔有原發(fā)炎癥病灶，容易診斷，若原發(fā)炎癥病灶痊愈，則鑒別較難，必要時可作活檢鑒別。5. 壞死性淋巴結(jié)炎（1）以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的疾病（2）頸部、鎖骨上窩、腋窩等部位的輕度痛性淋巴結(jié)腫大為多見（3）可有一過性肝脾腫大及皮疹（4）多有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀（5）有的病人有高熱，熱型多呈馳張熱（6）血象常有一過性血白細(xì)胞減少（7）局部腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)活檢是診斷的主要依據(jù)（8）病理呈淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失、有大片壞死，周圍組織細(xì)胞增多（9）本病女性多于男性。治療：壞死性淋巴結(jié)炎多為自限性疾病，病程1-3個月，預(yù)后多良好（10）抗生素治療無效，一旦確診，即可應(yīng)用激素治療。中藥治療效果更好。6.傳染性單核細(xì)胞增多癥（1）以上感樣癥狀起病，不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、（2）常見頸淋巴結(jié)腫大，尤其是左頸后淋巴結(jié)腫大更多見，淋巴結(jié)無紅、熱、痛，不化膿（3）白細(xì)胞多正?；蛟龆?50%—90%為淋巴細(xì)胞，可見異型淋巴細(xì)胞，（4）嗜異性凝集試驗80%—90%陽性（5）血清中可測得EB病毒的抗體等傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性的單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，病程常具自限性。臨床上表現(xiàn)為周圍血液單核細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集試驗陽性。在青年與成年發(fā)生的EB病毒原發(fā)性感染者，約有半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。EB病毒為本病的病因。臨床表現(xiàn) 潛伏期5～15日不等，多數(shù)為10日。起病急、緩不一，近半數(shù)有前驅(qū)癥狀，其主要癥狀有（1）發(fā)熱 除極輕型的病例外，均有發(fā)熱，體溫自38.5～40℃不等，可呈馳張、不規(guī)則或稽留型，熱程自數(shù)日至數(shù)周。病程早期可有相對緩脈。（2）淋巴結(jié)腫大60％的患者有淺表淋巴結(jié)腫大。全身淋巴結(jié)可被累及，以頸淋巴結(jié)最為常見，直徑1～4㎝，呈中等硬度，分散而不粘連，無明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)不對稱。腫大淋巴結(jié)消退徐緩，通常在3周之內(nèi)，偶可持續(xù)較長時間。（3）咽峽部 約半數(shù)患者有咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數(shù)有潰瘍或假膜形成?；颊呙坑醒释矗癫靠梢娦〕鲅c，齒齦也可腫脹，并有潰瘍。喉及氣管阻塞罕見。（4）肝脾腫大 幾乎所有病例均有脾腫大，大多在肋緣下2～3㎝，偶可發(fā)生脾破裂。（5）皮疹 約10％的病例出現(xiàn)皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性。多見于軀干部，較少波及肢體，常在起病后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，3～7天消退，不留痕跡，未見脫屑。比較典型者為粘膜疹，表現(xiàn)為多發(fā)性針尖樣瘀點，見于軟、硬腭的交界處。（6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及，表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。本病的病程自數(shù)日至6個月不等，但多數(shù)為1～3周。偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時病程較短，病情也輕。少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月，甚至數(shù)年之久，稱之為慢性活動性EB病毒感染。7.結(jié)節(jié)?。?）發(fā)病緩慢，常有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，為自限性疾病，淋巴結(jié)腫大70%可以自行消失（2）肺和皮膚有病變（3）結(jié)核菌試驗90%為陰性（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶試驗(ACE)陽性（5）結(jié)節(jié)病抗原試驗陽性。8.轉(zhuǎn)移癌（1）口腔、鼻、咽、喉、胸膜、肺、胃等癌癥均可引起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，（2）淋巴結(jié)堅硬，無紅、熱、痛炎癥現(xiàn)象，迅速長大（3）?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)癌，活檢容易診斷。9.惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤：是淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫細(xì)胞腫瘤。來源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變。目前國際上統(tǒng)一分為二大類：非何杰金淋巴瘤，何杰金淋巴瘤。 （1）臨床的進行性無痛性淋巴結(jié)腫大為主要癥狀。（2）除有局部壓迫，浸潤?quán)徑K器所產(chǎn)生各種癥狀外，亦可有全身癥狀，如體重減輕，發(fā)熱，貧血及皮膚瘙癢。（3）按淋巴結(jié)受累的房圍可分為4期。（4）血液學(xué)檢查：NHL（非何杰金淋巴瘤）易并發(fā)淋巴肉瘤細(xì)胞白血病。HD（何杰金淋巴瘤）絕少合并白血病。（5）淋巴結(jié)活檢為確診依據(jù)。免疫學(xué)有助于進一步分類。（6）淋巴管造影，肝，脾及骨骼掃描，胸腹腔CY。可以檢查深部腫瘤。（作為分期的依據(jù)）先從頸淋巴結(jié)開始腫大，迅速進行性發(fā)展，可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)高度腫大，但無紅、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，早期出現(xiàn)各種壓迫癥狀，如壓迫頸靜脈，出現(xiàn)頸靜脈怒張，頸部浮腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難，壓迫頸交感神經(jīng)，出現(xiàn)Horner’sSyndrome,壓迫喉反神經(jīng)，出現(xiàn)聲嘶或失語。淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤（何杰金氏病）：最先侵犯頸淋巴結(jié)，生長迅速，也可出現(xiàn)淋巴肉瘤的各種壓迫癥狀，高熱，肝、脾腫大，活檢才能確診。10.甲狀腺腺良性腫瘤（1）多見于40歲以下的女性。（2）腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓行，局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬。表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。（3）腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。（4）乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。腫瘤體積在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。11.甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎：（1）常偶發(fā)于上呼吸道感染。（可能由于病毒感染）（2）甲狀腺腫脹，較硬，有壓痛；疼痛常波及患側(cè)耳，顳部。（體溫升高，血沉增快。（4）病程約為3個月。愈后甲狀腺功能多數(shù)不減退。（5）抗菌藥物無效。橋本氏甲狀腺炎：是一種自身免疫性疾病。（1）多發(fā)于年齡較大的女性。（2）甲狀腺彌漫性腫大，對稱。表面光滑，質(zhì)較硬。（3）甲狀腺功能多減退。12.甲狀腺癌：病理分型（1）乳頭狀腺癌。（2）濾泡狀腺癌（3）未分化癌。（4）髓樣癌臨床特點：（1）初期無明顯癥狀。甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)硬而高低不平的腫塊，逐漸增大，吞咽時腫塊上下移動度減低。（2）晚期常壓迫喉返神經(jīng)，氣管，食管，產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難。壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂等。（3）頸叢淺支受侵時，病人可有耳、枕、肩部疼痛。（4）局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見扁骨（如顱骨，椎骨，盆骨）和肺。13.急性化膿性腮腺炎（1）常為單側(cè)腮腺受累，雙側(cè)同時發(fā)生者少見（2）早期，腮腺區(qū)有輕微疼痛、腫大、壓痛。導(dǎo)管口輕度紅腫 、疼痛（3）化膿、腺組織壞死期，疼痛加劇，呈持續(xù)性疼痛或跳痛，腮腺區(qū)以耳垂為中心腫脹更為明顯，耳垂被上抬（4）炎癥擴散到腮腺周圍組織，伴發(fā)蜂窩織炎。皮膚發(fā)紅、水腫、呈硬性浸潤，觸痛明顯?？沙霈F(xiàn)輕度張口受限，腮腺管口明顯紅腫，輕輕按摩腺體可見膿液自導(dǎo)管口溢出，有時甚至可見膿栓堵塞于導(dǎo)管（5）患者全身中毒癥狀明顯，體溫高達40℃以上，脈搏、呼吸增快，白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例明顯上升，核左移，可出現(xiàn)中毒顆粒。 14.流行性腮腺炎（1）大多發(fā)生于5~15歲的兒童，有傳染接觸史（2）常雙側(cè)腮腺同時或先后發(fā)生，一般一次感染后可終生免疫（3）腮腺腫大、充血、疼痛，但腮腺導(dǎo)管口無紅腫，唾液分泌清亮無膿液（4）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常，分類中淋巴細(xì)胞比例增高（5）急性期血液及尿淀粉酶可能升高。 15.慢性下頜下腺炎（1）病員的臨床癥狀較輕，促使病員就醫(yī)的主要原因是進食時的反復(fù)腫脹，疼痛癥狀并不重（2）檢查腺體呈硬結(jié)性腫塊，導(dǎo)管口可有膿性或粘液膿性唾液流出（3）涎石阻塞引起腺體繼發(fā)感染，并反復(fù)發(fā)作16.下頜下腺腫瘤（1）良性腫瘤多為生長緩慢的無痛性腫塊，常系無意識中發(fā)現(xiàn)，活動，無粘連。無功能障礙，表面光滑或成結(jié)節(jié)狀。（2）有些低度惡性腫瘤在早期也可呈良性表現(xiàn)，且病程較長，易與良性腫瘤相混淆。（3）惡性腫瘤多有疼痛癥狀，生長較快，呈浸潤性生長，與周圍組織有粘連，甚至浸潤神經(jīng)組織并導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙（4）惡性腫瘤侵犯舌神經(jīng)時出現(xiàn)舌痛及舌麻木，舌下神經(jīng)受累時出現(xiàn)舌運動受限，伸舌時歪向患側(cè)，也可出現(xiàn)舌肌萎縮及舌肌震顫腫瘤侵及下頜骨骨膜時與下頜骨體融合一體而不能活動（5）侵及皮膚者，呈樣板硬（6）部分腫瘤出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。17.沃辛瘤：又名腺淋巴瘤或乳頭狀淋巴囊腺瘤（1）“腺淋巴瘤”的命名容易與惡性淋巴瘤相混淆，前者為良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。（2）“乳頭狀淋巴囊腺瘤”是一個正確的病理性描述，但是較復(fù)雜，也容易與“乳頭狀囊腺瘤”相混淆（3）因此在修訂后的世界衛(wèi)生組織組織學(xué)分類中，建議用“沃辛瘤”這一命名。沃辛瘤具有下列臨床特點：（1）多見于男性，男女比例約為6：1；（2）好發(fā)于年齡在40-70歲的中年人；（3）患者常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān)；（4）可有消長時，這是因為沃辛瘤由腫瘤性上皮和大量淋巴樣間質(zhì)所組成，淋巴樣間質(zhì)很容易發(fā)生炎癥反應(yīng)；（5）絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極，可能系該部位分布的淋巴結(jié)較多所致；（6）捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑、質(zhì)地較軟，有時有彈性感；（7）腫瘤常呈多發(fā)性，約有12%患者為雙側(cè)腮腺腫瘤，也可在一側(cè)腮腺出現(xiàn)多個淋巴瘤。有些患者術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā)；（8）術(shù)中可見腫瘤呈紫褐色，破面可見囊腔形成，內(nèi)含干酪樣或粘稠液體，易被誤診為結(jié)核或囊腫；（9）99MTC核素顯像呈熱結(jié)節(jié)，具有特征性。（10）沃辛瘤的治療為手術(shù)切除。由于腫瘤常位于腮腺后下極，可考慮作連同腫瘤以及周圍0.5CM以上正常腮腺切除的區(qū)域性切除術(shù)。這種手術(shù)方式不同于挖除術(shù)，不會造成復(fù)發(fā)，但可保留腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺的功能。術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下部及其周圍淋巴結(jié)，以免出現(xiàn)新的腫瘤。18.腮腺混合瘤（1）多為良性，但有1/4左右可發(fā)生惡變，腫瘤位于耳垂下方，較大時即伸向頸部（2）腫塊呈硬結(jié)節(jié)狀，有時一部分發(fā)生而間有較軟的結(jié)節(jié)，與皮膚或基底部組織無粘連，可被推動（3）生長緩慢，可十余年或數(shù)十年不發(fā)生變化（4）發(fā)生惡變，腫瘤可突然生長迅速，并與周圍組織粘連而固定（5）晚期的惡性腫瘤可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹等癥狀，并在頸側(cè)區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。19.腮腺癌（1）原發(fā)的腮腺癌較少見（2）癌腫與周圍組織粘著不能移動，早期侵及面神經(jīng)發(fā)生面肌癱瘓（3）侵及顳下頜關(guān)節(jié)，則嚴(yán)重影響咀嚼運動（4）早期出現(xiàn)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（5）晚期，覆蓋的皮膚多潰破（6）病人都有劇痛。20.脂肪瘤（1）皮下脂肪瘤大多為單發(fā)性，是無痛性腫塊，發(fā)展緩慢，具有以下特點(2)局限性隆起，與周圍正常組織的分界不太清楚，與皮膚有一定的粘連，活動度很小，質(zhì)軟，無壓痛，有假性波動感，呈分葉狀。21.纖維瘤(1)纖維瘤是由纖維結(jié)締組織組成，全身各處都可以發(fā)生，但多見于皮下，是一個無痛性腫塊，大小不等，一般較小，很少超過2-3CM (2)表面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無粘連，可以推動，質(zhì)地較為堅硬(3)很少引起壓迫和功能障礙等癥狀(4)由于纖維瘤內(nèi)含其他成分，可以有纖維肌瘤、纖維腺瘤、纖維脂肪瘤、硬纖維瘤等多種。22.神經(jīng)纖維瘤(1)腫瘤呈多發(fā)性,一般可在皮下觸及，大小不一與皮膚和周圍組織均無粘連；(2)沿神經(jīng)干分布；(3)皮膚可出現(xiàn)色素沉著，在腫瘤數(shù)目不多的病人，皮膚色素沉著是診斷本病的一個重要依據(jù)。23.海綿狀血管瘤(1)以靜脈結(jié)構(gòu)為主。腫瘤呈暗紅色，大小不等，除在皮膚及皮下組織內(nèi)生長外，亦可侵及肌肉及骨骼組織，內(nèi)臟器官也可發(fā)生(2)其形態(tài)近似海綿、質(zhì)軟、加壓后體積可縮小，松壓后又能恢復(fù)原來大小。24.皮樣囊腫（1）是先天性的。出生時就已存在，只是尚未完全長成，或者體積小而位置深，當(dāng)時還沒有發(fā)現(xiàn)。（2）囊壁由皮膚和皮脂腺、汗腺所構(gòu)成。囊內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞、皮脂和毛發(fā)等物。（3）由于它所處的位置比較深，貼于筋膜、骨膜上而且粘連較緊，因此外表不明顯，表層皮膚正常，可以移動，但腫塊不能移動。（4）皮樣囊腫單個發(fā)生、圓形、質(zhì)地較硬，似有彈性感。25.甲狀舌管囊腫（1）初期囊腫很小，難以發(fā)現(xiàn)，少年期以后才易被發(fā)現(xiàn)（2）主要表現(xiàn)在頸前中線處有一硬結(jié)，無不適感，觸之光滑、較硬，有彈性（3）可隨吞咽和伸舌動作而活動。26.鰓裂囊腫（1）屬先天性疾病，囊性腫塊或有內(nèi)口通向扁桃體窩（2）腮腺部位的腮裂囊腫來自第一腮弓發(fā)育異常（3）腮裂囊腫易繼發(fā)感染，自發(fā)破潰 或切開后形成經(jīng)久不愈的瘺（4） 瘺管外口可在耳垂到下頜角之間的任何部位，既胚胎第一腮裂所在的位置，經(jīng)常從瘺口溢出 黃白色豆渣樣物（5）有時伴有外耳，下頜骨畸形及咀嚼肌發(fā)育不足等27.胸腺咽管囊腫（1）出生后既有，兒童期既易發(fā)?。?）頸側(cè)或頸前可觸及球形，無痛的腫物，腫物大小不定（3）青春期囊腫常自行破潰，形成瘺管，瘺管外口大多位于胸鎖乳突肌的前緣（4）瘺管的分泌液頗似唾液，如果分泌不多，瘺管外口可暫時愈合，但不久又重新破潰溢液，如此周而復(fù)始。28.囊狀淋巴管瘤（1）為一種多房性囊腫，囊壁甚?。?）內(nèi)容物為透明、微黃色淋巴液，柔軟，有波動感（3）腫物透光，不易被壓縮，亦無痛，界限常不清楚。2021年03月08日
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孟慶坤副主任醫(yī)師 承德市第三醫(yī)院 外二科 頸部疙瘩的發(fā)病原因很多，不一定是瘤子，也可能是炎癥如淋巴結(jié)炎、結(jié)核、腮腺炎、頜下腺炎等，或者是先天畸形，瘤子有良性瘤和惡性瘤之分，良性瘤有甲狀腺腺瘤、血管瘤等，惡性瘤有甲狀腺癌、淋巴瘤、涎腺癌和轉(zhuǎn)移癌等。脖子上發(fā)現(xiàn)一個疙瘩，病人及家屬不要慌張，要及時帶病人到腫瘤醫(yī)院的頭頸科或綜合醫(yī)院的耳鼻喉科、囗腔科、普外科就診。 到醫(yī)院就診時，醫(yī)生會首先判斷是不是腫瘤；如果是腫瘤，要判斷是良性腫瘤還是惡性腫瘤；如果是惡性腫瘤，要判斷是原發(fā)瘤還是轉(zhuǎn)移瘤。診斷明確后，考慮采取什么方案治療最合適、最有效，是保守治療還是手術(shù)治療?醫(yī)生要反復(fù)考慮，爭取方案最簡單、最經(jīng)濟、創(chuàng)傷最小、效果最好。良性腫瘤和大部分惡性腫瘤都需要手術(shù)治療，這也是確診最重要的手段，許多惡性腫瘤還需要放療和化療。腫瘤的治療一定要規(guī)范，首次治療方案的選擇非常重要，往往決定著整個疾病的治療效果和預(yù)后。2020年08月08日2813
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韓曉晨主任醫(yī)師 唐山市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 一、頸部腫塊分類頸部腫塊較為常見，按病理性質(zhì)，一般可將其分為炎癥性病變、先天性疾患和腫瘤三大類：1．腫瘤①良性腫瘤：包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤、脂肪瘤等。②惡性腫瘤：惡性淋巴瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（原發(fā)灶在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺等處）。2．炎癥性病變急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、軟組織化膿感染、弓形體病等。3．先天性畸形甲狀腺舌骨囊腫或瘺，鰓裂囊腫、淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫、血管瘤等。二、常見頸部腫塊（一）頸部良性腫瘤：1．神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤：神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細(xì)胞瘤，是神經(jīng)鞘膜細(xì)胞發(fā)生的良性腫瘤，生長緩慢，多單發(fā)。瘤體常偏心性生長，有完整的包膜。神經(jīng)纖維瘤亦來源于施萬細(xì)胞，還有部分的成纖維細(xì)胞成分，多為單發(fā)，多發(fā)者即為神經(jīng)纖維瘤病。該瘤質(zhì)地堅韌，無完整包膜但邊緣光整。鏡下載瘤神經(jīng)分散貫穿于腫瘤組織中。臨床表現(xiàn)為生長緩慢的頸側(cè)梭形腫塊，無疼痛。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓時可能出現(xiàn)Horner氏綜合征。頸叢、臂叢神經(jīng)來源的腫瘤觸壓時可出現(xiàn)放射性疼痛，以及觸電感、麻木感。源于迷走神經(jīng)的腫瘤觸壓時出現(xiàn)咳嗽、心律改變等。檢查腫瘤可以左右移動，但不能上下移動。較為深在的腫瘤應(yīng)行CT檢查，了解腫瘤與頸部血管的關(guān)系。治療為手術(shù)切除腫瘤。如神經(jīng)纖維包繞腫瘤，手術(shù)中應(yīng)盡量保留神經(jīng)纖維成分，沿包膜內(nèi)將腫瘤完整取出。手術(shù)有可能會引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。2.頸動脈體瘤：頸動脈體瘤是一種較為少見的化學(xué)感受器腫瘤，為副神經(jīng)節(jié)瘤的一種，發(fā)生于頸總動脈分叉部位的頸動脈體。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)生長緩慢，表現(xiàn)出良性腫瘤的特征，5%～10%屬于惡性。頸動脈體瘤有時也有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的部分表現(xiàn)，可合并腎上腺腫瘤等其他腫瘤。本病主要表現(xiàn)為頸部下頜角下方無痛性腫塊，多數(shù)生長緩慢，發(fā)生惡變或瘤體內(nèi)變性者，短期可迅速增大?？沙霈F(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫頸總動脈或頸內(nèi)動脈出現(xiàn)頭暈、耳鳴、視力模糊甚至?xí)炟实饶X缺血癥狀，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳，壓迫舌下神經(jīng)出現(xiàn)伸舌偏斜，壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難等。少數(shù)患者合并頸動脈竇綜合征，因體位改變，腫瘤壓迫頸動脈竇引起心跳減慢、血壓下降、暈厥等癥狀。有的腫瘤可向咽部生長，檢查時咽側(cè)壁飽滿、膨隆。因頸動脈體瘤附著于動脈鞘，故可向側(cè)方移動，但垂直方向活動受限。部分腫塊可捫及搏動和聞及血管雜音。頸動脈體瘤的最典型體征是Fontaine征：下頜角下的頸部腫塊附著于頸總動脈分叉部位，腫塊可水平方向移動少許，但不沿頸動脈方向移動。僅有頸動脈體瘤，一般可不做治療。由于瘤體血供豐富，病變部位特殊，手術(shù)風(fēng)險大、出血多。需要治療性手術(shù)的適應(yīng)癥有：（1）腫瘤生長迅速，臨床懷疑惡變，且估計可切除者；（2）組織學(xué)檢查證實為惡性；（3）患者體質(zhì)好，腫瘤瘤體較??；（4）腫瘤伸入咽腭部，影響患者吞咽、說話及呼吸者。術(shù)前頸動脈壓迫訓(xùn)練有助于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)方式有腫瘤剝離術(shù)、腫瘤切除并血管重建術(shù)及腫瘤切除并血管結(jié)扎術(shù)。（二）頸部惡性腫瘤：1．惡性淋巴瘤：（包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰金氏?。┦窃l(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在、稍硬、無壓痛、尚活動，以后腫大的淋巴粘連成團，生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有發(fā)熱、乏力、盜汗、貧血、消瘦等。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。治療方法上可采用全身性化療，可用MOPP、CHOP、COP等方案聯(lián)合化療。2．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：頸部淋巴結(jié)豐富，收納頭頸、胸腹區(qū)淋巴回流。約占頸部惡性腫瘤的3／4。主要表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)或鎖骨上窩出現(xiàn)堅硬如石的腫大淋巴結(jié)，初起常為單發(fā)，無痛，可被推動；以后很快出現(xiàn)多個淋巴結(jié)，并侵及周圍組織，此時，腫塊呈結(jié)節(jié)狀，固定，有局部或放射性疼痛，晚期腫塊可發(fā)生壞死，以致潰破，感染，出血，外觀呈菜花樣，分泌物帶有惡臭。轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位不同,其癥狀及體征又各有特點。原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌，多分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為沿胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)腫大，鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌一般甚硬；但少數(shù)可因組織壞死，液化而呈囊性，單個或數(shù)個，進行性增大，常與周圍軟組織粘連，終至固定，一般無痛，大多伴有原發(fā)癌所產(chǎn)生的癥狀和體征；原發(fā)于胸腹及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌，主要出現(xiàn)在左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，少數(shù)亦可在右鎖骨上頸內(nèi)靜脈下或中區(qū)，個別可在頜下，上頸甚或頸后三角區(qū)出現(xiàn)，皆屬晚期，多伴有原發(fā)癌所發(fā)生的癥狀及體征；原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，多見于50～60歲男性，轉(zhuǎn)移癌部位不限，以頸中l(wèi)/3以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)，一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征。為尋找原發(fā)癌①首先可能的原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽力障礙、食物通過不暢、胃腸癥狀、咳嗽等應(yīng)予以足夠重視，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。②從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。③從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。上述方法仍不能確診者，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌與胰腺癌。已查明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌，按原發(fā)部位癌治療原則進行治療。原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，為控制繼發(fā)癌的發(fā)展，以延長患者生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。一般治療原則:（1）頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗狀細(xì)胞癌尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進行根治性放療。（2）頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療；孤立的高分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。必要時，合并前述治療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結(jié)清除術(shù)合并化療。（3）鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌根據(jù)病理類型，考慮采用適當(dāng)化療或放療。原發(fā)灶不明的頸內(nèi)靜脈區(qū)轉(zhuǎn)移癌，特別是頸中及上區(qū)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)上述治療后，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數(shù)5年以上生存。轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉(zhuǎn)移性腺癌，極少長期控制。（三）頸部炎癥性病變：1. 急、慢性淋巴結(jié)炎:多繼發(fā)于口腔、口咽、咽旁的化膿性感染。腫大的淋巴結(jié)常散見于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無壓痛。急性炎癥發(fā)病急，表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)紅、腫、熱、痛，部分病人可伴發(fā)熱、白血球升高，甚至頸部膿腫形成；慢性炎癥者病程較長，腫大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，增大緩慢。慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤進行鑒別，為了避免延誤治療，必要時應(yīng)切除腫大淋巴結(jié)進行病理檢查。急性淋巴結(jié)炎需應(yīng)用有效的抗菌藥物治療，必要時可切開排膿。慢性淋巴結(jié)炎在去除原發(fā)病灶后，可隨診觀察。2.結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎：本病多為青年人患病，由人型結(jié)核桿菌直接或經(jīng)血行進入頸淋巴結(jié)。多數(shù)病人有較長病史，因頸部腫塊就醫(yī)。初起無疼痛，呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動。隨疾病發(fā)展可融合成團塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。發(fā)熱、盜汗等癥狀可不明顯，胸部X光片可能無結(jié)核病灶顯示。結(jié)核抗體試驗陽性，病理活檢及細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出確診。一旦明確診斷后，應(yīng)進行正規(guī)、足量、全程的抗結(jié)核藥物治療。少數(shù)局限性可推動，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗結(jié)核藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗結(jié)核藥物換藥。（四）先天性頸部腫塊：1.甲狀舌骨囊腫（瘺管）：系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起。好發(fā)于4月~7歲兒童，甲狀舌骨囊腫通常是位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2-3厘米，表面光滑無壓痛的囊性腫物。檢查時囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時腫塊向上移動為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過舌骨直達盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過一段時間后，瘺管可暫時愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時發(fā)時愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達舌根盲孔，方能保證不再復(fù)發(fā)。2.鰓裂囊腫（瘺管）：鰓裂囊腫屬于鰓裂畸形，是先天性疾病，由各對鰓裂未完全退化的組織發(fā)育而成。1932年Ascherson命名為鰓源性囊腫，廣為大家接受并沿用至今。咽內(nèi)及皮外兩端均有開口者稱為瘺管，僅一端開口者稱為不完全瘺管（或竇道）；若兩端均無開口，僅為殘留于組織內(nèi)的上皮腔隙，因其內(nèi)有分泌物儲留，稱為囊腫。三種病變可以互變。其臨床形式多樣；解剖關(guān)系復(fù)雜；易因誤診、誤治致復(fù)發(fā)。鰓裂囊腫可發(fā)生于任何年齡，從出生至85歲均有報道，以30歲左右多見。瘺管多在嬰兒期被發(fā)現(xiàn)，而囊腫則容易在兒童或青少年期發(fā)生。鰓裂囊腫生長緩慢。其主要臨床表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)頸部或腮腺區(qū)無痛性腫塊，逐漸增大或時大時小?；驗轭i側(cè)胸鎖乳突肌前緣細(xì)小瘺口，擠壓時可有少許白色分泌物，也可觸及條索狀物向深部走行。鰓裂囊腫上皮可癌變。鰓裂囊腫容易反復(fù)感染，診治不當(dāng)容易復(fù)發(fā)，二次或多次手術(shù)引起瘢痕粘連，增加手術(shù)難度，更加難以根治，給患者帶來痛苦，也可能導(dǎo)致焦慮等心理不適。完整切除囊腫及瘺管是惟一有效的根治方法。對于無癥狀的患者，可暫觀察。如有急性感染或膿腫形成，須引流膿腫，控制感染感后擇期手術(shù)。3.淋巴管瘤：淋巴管瘤并非真性腫瘤，是一種淋巴管的良性過度增生。臨床及病理上可分為單純性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤三型。淋巴管瘤多見于生后不久的嬰幼兒，成人少見，男女性別發(fā)病率無明顯差異。多發(fā)生于腮腺區(qū)、頸后三角區(qū)，鎖骨上區(qū)等。腫塊為一種多房性囊腫，壁薄，腔較大，內(nèi)含淋巴液，柔軟，邊界不清，與黏膜、皮膚無牢固性粘連，不易被壓痛，皮膚顏色無改變。無感染性損害時，透明試驗可透光。腫瘤生長緩慢，但自行消退極罕見。呼吸及咳嗽時包塊張力加大，大的淋巴管瘤可壓迫氣管引起呼吸障礙。治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后1～2月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時可分期手術(shù)。（本文轉(zhuǎn)自王培松吉大第一醫(yī)院甲狀腺外科微信公眾號文章）2020年03月10日7199
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王景輝主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腦病科 27個癌癥預(yù)警信號 生命時報 營養(yǎng)治療專家在線平臺 腫瘤并不都表現(xiàn)為腫塊，它最初的跡象可能不那么明顯。近日，美國“讀者文摘雜志”網(wǎng)站總結(jié)了不能忽視的癌癥癥狀，建議大家予以重視。 1.頸部有腫塊?？梢傻念i部腫塊既可能是肺、喉、甲狀腺或乳腺癌的跡象，也可能是白血病、霍奇金淋巴瘤和某些形式的皮膚癌。如果有吸煙、飲酒等風(fēng)險因素，就要高度重視。 2.皮膚發(fā)黃。黃疸是指皮膚和眼睛發(fā)黃，由膽汁積聚造成，表明身體無法分解膽汁。黃疸是胰腺癌最明顯的癥狀之一，也是膽囊癌和肝癌的早期癥狀。 3.疣或痣明顯變化。疣、痣或雀斑的顏色、形狀或大小發(fā)生變化，可能是黑色素瘤的表現(xiàn)。 4.持續(xù)性胃痛或腹痛。你可能會認(rèn)為腹痛只是消化不良或月經(jīng)痙攣造成的。然而，如果不適感位于右上腹，可能是膽囊癌的癥狀。持續(xù)的胃痛也可能是白血病或食管、肝臟、胰腺、結(jié)直腸癌或睪丸癌的癥狀。 5.嚴(yán)重腹脹。卵巢癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、子宮癌和乳腺癌都可能導(dǎo)致嚴(yán)重腹脹。如卵巢癌，不僅會長得很大，還會造成腹水，導(dǎo)致腹脹。 6.持續(xù)性頭痛。癌癥造成的頭痛常是突然出現(xiàn)、每天發(fā)作、癥狀不隨治療而消失、越來越嚴(yán)重，且經(jīng)常發(fā)生在早晨。腦癌、喉癌以及某些淋巴瘤、垂體腫瘤和其他擴散到大腦的癌癥，都可導(dǎo)致頭痛。 7.說話困難?？谇缓湍X瘤會影響說話，特別是額葉或顳葉部位的癌癥，患者會失去基本的運動、說話和語言理解功能，難以說出物品的名稱。 8.陰道異常出血。宮頸癌最常見的細(xì)微跡象是異常出血，包括兩次月經(jīng)之間的出血、月經(jīng)量增加或絕經(jīng)后出血。其他導(dǎo)致陰道異常出血的還有子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌。 9.睪丸有無痛性腫塊。睪丸癌最常見的癥狀之一就是睪丸內(nèi)的無痛性腫塊。對男性來說，要意識到這種腫瘤往往不會引起任何明顯不適，因此，要定期對睪丸進行自檢。 10.疲勞、虛弱和嗜睡。白血病和腦瘤會引起疲勞。白血病患者的貧血會加重體力衰竭；腦瘤患者由于神經(jīng)信號中斷，也會出現(xiàn)虛弱和嗜睡。 11.慢性咳嗽。如果持續(xù)咳嗽超過3個星期，沒有其他感冒或過敏癥狀，可能是肺癌或喉癌的早期跡象。白血病也會引起類似支氣管炎或嚴(yán)重感冒的癥狀。 12.尿液里有血或血塊。白血病、膀胱癌、前列腺癌和腎癌都可能導(dǎo)致尿血。這種血（塊）不總是鮮紅的，有時像可樂的顏色。小便時有疼痛或燒灼感，要警惕膀胱癌。 13.排便習(xí)慣改變。這是結(jié)腸癌最明顯的癥狀之一。如果長期便秘、腹瀉或大便形狀大小不一等，請及時就醫(yī)。這種癥狀也可能是卵巢癌。 14.視力喪失。源于大腦或脊髓的癌癥（或者已經(jīng)擴散到那里）可能導(dǎo)致視力模糊、復(fù)視或視力喪失。病人往往不會注意到這個問題，直到他們意識到身體一側(cè)總是被撞或受傷。 15.異常陰道分泌物。子宮癌或?qū)m頸癌可導(dǎo)致陰道分泌物異常。不同顏色或氣味的持續(xù)性分泌物可能是壞死的組織。陰道分泌物的厚度、透明度周期性變化是生理性的，但蒼白、惡臭、棕色或血色的分泌物可能是腫瘤的跡象。 16.呼吸短促。呼吸短促可能意味著白血病、肺癌。隨著疾病的惡化，白血病患者可能出現(xiàn)呼吸短促（還有疲勞和虛弱），這是由于貧血造成的。對于肺癌患者來說，呼吸短促可能是由于腫瘤阻塞了氣管或胸腔有積液。 17.不明原因的體重下降。無法解釋的體重減輕5公斤或更多，可能是癌癥，最常發(fā)生在胰腺癌、胃癌、食管癌、肺癌和肝癌。 18.食欲下降。如果沒吃多少就飽了，飯量下降很快，要警惕癌癥。大部分癌癥會影響食欲，胃、胰腺、結(jié)腸和卵巢癌會擠壓胃部，讓你感覺吃不下食物。 19.持續(xù)喉嚨疼痛。沒生病但喉嚨始終疼痛，這可能是喉癌的早期表現(xiàn)。 20.聲音改變。聲音嘶啞可能是淋巴瘤、喉癌、肺癌、乳腺癌或甲狀腺癌的癥狀，癌癥擴散并壓迫靠近喉嚨的神經(jīng)。 21.背痛。這種癥狀很常見，大多數(shù)不是癌癥造成的，而由癌癥引起的背痛意味著它已經(jīng)生長、擴散，且很可能伴隨著其他癥狀。 22.容易淤青。如果某個部位有過多的、無法解釋的淤青，可能是白血病。 23.乳頭有分泌物。除了哺乳或懷孕期，其他時候乳頭有任何異常的分泌物都應(yīng)由醫(yī)生檢查。乳頭溢液是較為常見的乳腺癌癥狀。 24.反復(fù)發(fā)燒。體溫在任何時候升高，都表明免疫系統(tǒng)正在與某種入侵者作斗爭，可能是病毒、細(xì)菌或潛在的腫瘤。在罕見的情況下，發(fā)燒是白血病、淋巴瘤以及腎癌的早期癥狀。 25.潰瘍不愈合。長期不愈合的口瘡可能是口腔癌，應(yīng)該立即治療，特別是對于經(jīng)常抽煙喝酒的人。有些皮膚癌可能會流血，看上去就像無法愈合的傷口。 26.口腔或舌頭上有白色斑塊。這可能是黏膜白斑病，如果不治療可發(fā)展為口腔癌。吸煙或咀嚼檳榔等刺激口腔的習(xí)慣容易導(dǎo)致黏膜白斑病。 27.吞咽困難。這是最常見的食管癌癥狀之一，也可能出現(xiàn)在咽喉癌、胃癌或肺癌上?；颊呖赡軙杏X食物黏在喉嚨里或噎住了。有這種癥狀的人可能會在不知情的情況下減少進食，或者改變飲食習(xí)慣，使吞咽更容易。2020年03月01日2090
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 一、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性傳染病，是引起腮腺急性腫大的最常見疾病。 特點：90%的患者是5~15歲少年，好發(fā)于春季，多有接觸史。潛伏期在2周左右，腮腺腫大為主要征象。一般先從一側(cè)開始，2~4天后另一側(cè)隨之腫大，雙側(cè)同時腫脹亦非少見。70%的病例累及雙側(cè)腮腺。腮腺呈彌散性腫大，具有觸痛。觸診時質(zhì)地較軟，無明顯界限。導(dǎo)管口微紅，唾液分泌減少，但無膿液流出。腮腺腫脹開始常伴有發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等表現(xiàn)。病程約8~10天。預(yù)后可獲終身免疫。治療不及時可并發(fā)睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎及腦膜炎。 實驗室檢查：血象近于正常，淋巴細(xì)胞可相對升高。70%以上患者的血清淀粉酶及尿淀粉酶升高。鑒別診斷：1，急性化膿性腮腺炎：全身癥狀明顯，腮腺區(qū)腫脹，并有自發(fā)痛?？趦?nèi)檢查：導(dǎo)管口紅腫，壓迫腮腺有膿液從導(dǎo)管口流出。大多數(shù)為單側(cè)受累。實驗室檢查見白細(xì)胞總數(shù)增多，中性白細(xì)胞比例顯著上升，核左移。2，腮腺淋巴結(jié)炎：病情較輕，僅局限于腮腺的某一部位，不會引起腮腺的彌散性腫大，口內(nèi)及面部多存在感染病灶。3，過敏性腮腺炎：常有其他過敏史。腫大突然，消退快速。腫大的腺體觸之松軟，無痛。涎液清涼，培養(yǎng)多無細(xì)菌生長。血象檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。應(yīng)用抗過敏藥物或激素治療后，腫脹很快消退。Pearson認(rèn)為腮腺的腫大是由于過敏原刺激引起導(dǎo)管的平滑肌痙攣，使涎液排除受阻所致。 處理：臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染，給予抗病毒藥及對癥治療。 二、急性化膿性腮腺炎 急性化膿性腮腺炎系金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及肺炎雙球菌引起的細(xì)菌性疾病，常造成腮腺的急性腫大。 特點：多發(fā)生于長期禁食、臥床、體質(zhì)衰弱以及腹部外科手術(shù)后的中老年患者。感染途徑系導(dǎo)管的逆行性感染。一般為單側(cè)腮腺受累。腫脹以耳垂為中心，具有明顯的紅、熱、腫、痛表現(xiàn)，全身中度癥狀嚴(yán)重。口內(nèi)檢查見：導(dǎo)管口紅腫，壓迫腮腺有膿液流出。當(dāng)形成腮腺膿腫后，腮腺區(qū)出現(xiàn)凹陷性水腫。實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，中性白細(xì)胞比例明顯升高伴核左移。如患者極度衰弱時，白細(xì)胞總數(shù)升高不明顯。鑒別診斷：1，流行性腮腺炎：多見于5~15歲兒童，有傳染接觸史，多累及雙側(cè)腮腺。導(dǎo)管口無明顯紅腫，無膿性分泌物。白細(xì)胞總數(shù)基本正常。急性期血清淀粉酶、尿淀粉酶升高。病程8~10天。 2，咬肌或頜后間隙感染：臨床表現(xiàn)與急性化膿性腮腺炎相似，具有紅腫熱痛等癥狀。嚼肌間隙感染膿腫以下頜角前上為中心；頜后間隙感染以耳垂下后為中心。上述感染多發(fā)生于青壯年，來源于牙源性感染，具有明顯的張口受限。腮腺導(dǎo)管口無炎癥表現(xiàn)，無涎液停滯及膿液流出表現(xiàn)。 處理：保持口腔清潔，給予抗炎及支持療法。一旦有膿腫形成，及時行切開引流術(shù)。 三、慢性化膿性腮腺炎 慢性化膿性腮腺炎是引起腮腺慢性腫大的最常見病變。主要病原菌是綠色鏈球菌與肺炎雙球菌。急性炎癥治療不徹底、涎石、異物或?qū)Ч荞：蹟伩s以及重金屬中毒均可成為發(fā)病的誘因，但發(fā)病的確切機理尚不完全清楚。 特點：早期無明顯癥狀，患者多不明確發(fā)病時間，常因急性反復(fù)腫脹而就診。病變多累及雙側(cè)腮腺。自覺癥狀主要是腮腺腫大伴輕微疼痛不適，口干、口臭，口內(nèi)有咸味液體流出。觸診可捫及腫大的腮腺輪廓，中等硬度，輕微壓痛。導(dǎo)管口輕微紅腫，壓迫腺體可自導(dǎo)管口流出混濁的“雪花狀”唾液，有時為膿性分泌物?；颊咭话銦o全身癥狀。 腮腺造影檢查見：主導(dǎo)管粗細(xì)不勻，有的擴張變粗變形，形似臘腸；分支導(dǎo)管擴張或腺泡被破壞，小膿腔形成，造影劑成團狀聚集，形似針頭大或較大的雪花狀或葡萄狀陰影。 鑒別診斷： 1，良性腮腺肥大：系腮腺腺泡增大，常有不適感覺，似慢性化膿性腮腺炎。但無炎癥體征。造影檢查僅見腺體增大，導(dǎo)管系統(tǒng)正常。 2，腮腺區(qū)腫瘤與瘤樣病變：無慢性腮腺炎病史，導(dǎo)管口正常，導(dǎo)管內(nèi)不能擠壓出黏稠或膿性液體，腮腺造影有腺體受壓、導(dǎo)管移位或?qū)Ч芎拖賹嵸|(zhì)破壞等表現(xiàn)。Sjogren綜合征的造影表現(xiàn)與慢性化膿性腮腺炎極為相似，從造影所見區(qū)別二者是極其困難的，然Sjogren綜合征患者多有全身癥狀。 處理：給予抗炎或?qū)Ч軆?nèi)注藥等保守治理，無效者可行手術(shù)治療。 四、腮腺結(jié)核 腮腺結(jié)核可分為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核與腮腺實質(zhì)結(jié)核兩種類型。前者臨床上多見。 特點：多見于20~40歲成人，女性較男性多見。大多數(shù)患者無結(jié)核病史。 腮腺結(jié)核最常見的部位是在耳屏前、耳垂后下、胸鎖乳突肌乳突附著部前緣的腮腺后下極，以腫塊的形式出現(xiàn)，呈棗樣或核桃樣大小，無痛或微痛。腮腺淋巴結(jié)結(jié)核患者導(dǎo)管口無異常，流出正常涎液，腮腺造影造影可見導(dǎo)管受壓移位。腮腺實質(zhì)結(jié)核，局部腫痛，導(dǎo)管口可有稀薄膿液樣分泌物排出，腮腺造影可見碘油池。 鑒別診斷： 1，腮腺混合瘤：與腮腺淋巴結(jié)結(jié)核難以鑒別?；旌狭龆嘁远篂橹行哪[大，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地硬。淋巴結(jié)結(jié)核形成冷膿腫后，其中心部柔軟，并易于潰破。穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查具有鑒別診斷意義。 2，腮腺惡性腫瘤：腮腺實質(zhì)結(jié)核患者局部具有腫痛，少數(shù)病例發(fā)生面癱現(xiàn)象，造影可見碘油池，酷似腮腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管口分泌物的異常與否可作出鑒別。確診依賴于組織病理學(xué)檢查。 處理：手術(shù)治療，輔以抗結(jié)核藥物。 五、罕見病變 1，腮腺淋巴結(jié)炎：又稱假性腮腺炎，多位于耳前區(qū)，一般不超過2cm直徑大小，面部及外耳道常同時存在感染病灶。導(dǎo)管口正常，無涎腺分泌功能障礙。 2，放線菌?。涸谌賲^(qū)表現(xiàn)為慢性局限性腫塊，質(zhì)地呈木板狀硬度，破潰后形成瘺管，分泌物可見“硫磺顆粒“，鏡檢可發(fā)現(xiàn)放線菌。 3，貓抓?。翰≡墒遣《荆韶埥佑|傳染，眼結(jié)膜被認(rèn)為是病原入侵口。臨床表現(xiàn)以肉芽腫性結(jié)膜炎和腮腺腫大為特征。 4，葡萄膜腮腺熱：由濾過病毒引起。多見于青壯年女性。主要臨床表現(xiàn)有：腮腺腫大，質(zhì)硬伴疼痛；雙眼葡萄膜炎，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍；輕度低燒；局部淋巴結(jié)受累。常有自限性。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年10月04日5179
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 腮腺惡性腫瘤占腮腺腫瘤的23.64%（1985年），主要來源于腺上皮。多數(shù)有低度惡性與高度惡性之分。腮腺的低度惡性腫瘤在臨床上與良性腫瘤差別甚微，在出現(xiàn)麻木、疼痛、面癱等癥狀之前，很容易造成誤診。一、黏液表皮樣癌 黏液表皮樣癌占涎腺腫瘤的10%，占涎腺惡性腫瘤的30%。多發(fā)生于腮腺及腭部小涎腺。 特點：1，發(fā)病年齡多見于30~50歲成人，女性比男性稍多。2，低度惡性黏液表皮樣癌呈緩慢生長，表現(xiàn)為無痛性腫塊，多發(fā)生一側(cè)腮腺。腫塊大小不等，邊界清楚，中等硬度，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，部分位置可捫及囊性感。此現(xiàn)象為局部形成了粘液池所致。 3，高度惡性的黏液表皮樣癌生長較快，常有疼痛。多屬實質(zhì)性，邊界不十分清楚，呈彌散性，與周圍組織有粘連。累及面神經(jīng)出現(xiàn)面癱，破壞腮腺出現(xiàn)涎瘺。 4，腮腺造影表現(xiàn)為侵蝕破壞。導(dǎo)管有缺損中斷，管壁不光滑，具有分支導(dǎo)管破壞、碘油外漏形成碘油池的改變。 鑒別診斷：主要應(yīng)與多形性腺瘤相鑒別，尤其是低的惡性的黏液表皮樣癌與其酷似，有時很難作出鑒別。黏液表皮樣癌易發(fā)生囊性變，仔細(xì)觸診?？蓲屑坝曹洸坏鹊馁|(zhì)地，此特點可與多形性腺瘤相鑒別。然而當(dāng)腫塊位置較深在時，致密的腮腺嚼肌筋膜常掩蓋上述特點，故需術(shù)中作冰凍切片才能確診。高度惡性的黏液表皮樣癌引起疼痛、面癱等癥狀后，雖應(yīng)確定其惡性性質(zhì)，但難以確定腫瘤類型，多依賴于組織血診斷。 處理：主要是手術(shù)治療。對低度惡性者，宜行保留面神經(jīng)的腮腺全切除術(shù)。對高度惡性者，應(yīng)行選擇性頸清掃術(shù)。術(shù)后輔以化療或放療。 二、惡性混合瘤 惡性混合瘤亦稱惡性多型性腺瘤。惡性混合瘤在涎腺腫瘤中占2%~7%（1989年）。主要發(fā)生在腮腺，其次見于腭部。 特點：原發(fā)的惡性混合瘤不多見。多數(shù)病例是由于混合瘤惡變所致。由腮腺混合瘤惡變者，有長期存在混合瘤的病史，病程長，近期出現(xiàn)生長加快、面部麻木、疼痛或面癱等惡性變體征。原發(fā)的惡性混合瘤病程短，迅速出現(xiàn)上述體征與癥狀，腫瘤易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，除轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)外，尚可沿血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、皮下等處。 鑒別診斷：有混合瘤病史者，出現(xiàn)惡性變體征后，臨床上易與其它病變相鑒別，原發(fā)的惡性混合瘤多依靠組織病理學(xué)檢查證實。 處理：主張行局部擴大切除術(shù)，包括腮腺、面神經(jīng)、下頜升支及周圍軟組織。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可行治療性頸淋巴清掃術(shù)。不主張行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 三、腺樣囊性癌 腺樣囊性癌占涎腺惡性腫瘤的24%。在腮腺的惡性腫瘤中，是僅次于黏液表皮樣癌的常見病變。 特點：平均發(fā)病年齡45歲，性別無明顯差異。與其他惡性腫瘤相比，更多見侵犯面神經(jīng)，并早期即發(fā)生疼痛癥狀。在Friedman 報道的35例腮腺腺樣囊性癌患者中，10例有面神經(jīng)麻痹。瘤體大小一般為2~4cm直徑，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬，易侵犯鄰近組織而表現(xiàn)為固定性腫塊。易循血道轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：早期應(yīng)注意與腮腺混合瘤鑒別，腮腺造影具有惡性腫瘤特征時可排除混合瘤的診斷。早期疼痛以及易侵犯面神經(jīng)的特性可與其他類型惡性腫瘤作出初步鑒別。最終診斷依靠于組織病理學(xué)檢查。處理：局部廣泛切除，不主張行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 四、腺泡細(xì)胞癌 腺泡細(xì)胞癌曾被認(rèn)為是良性腫瘤而稱之腺泡細(xì)胞瘤。 90%的腺泡細(xì)胞癌發(fā)生于腮腺，多位于腮腺淺葉及其下極。雙側(cè)腮腺受累亦有報告。女性的發(fā)病率似較男性為高，多見于中年以上患者。腺泡細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，廣泛切除后預(yù)后良好。 五、其他類型的惡性腫瘤 發(fā)生于腮腺的其他惡性腫瘤，常見的包括有：腺癌、乳頭狀囊腺癌、產(chǎn)黏液性腺癌、上皮-肌上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移癌等。其臨床表現(xiàn)早期多為無痛性腫塊，侵犯面神經(jīng)及周圍組織后引起相應(yīng)的癥狀。上述各類腫瘤的臨床表現(xiàn)相互間無明顯不同，主要依靠病理學(xué)診斷。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年10月04日3790
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 腮腺去前界為下頜升支前緣，后界為胸鎖乳突肌上部、乳突及外耳道，上界為顴弓下緣，下界平下頜角后低于下頜角1~2cm。該區(qū)的主要解剖結(jié)構(gòu)有腮腺、副腮腺、面神經(jīng)、淋巴結(jié)，顳淺動脈、頜內(nèi)動脈、面后靜脈穿行于腮腺區(qū)。因此，腮腺區(qū)發(fā)生的腫塊除全身因素之外，常與上述解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。 一、多形性腺瘤 多型性腺瘤又名混合瘤，因瘤體組織內(nèi)含有上皮組織、粘液樣組織或軟骨樣組織，組織像具有多形性或混合性而得名。以往的教科書將該瘤列入臨界瘤范疇，現(xiàn)WHO已將該瘤正式劃分為良性腫瘤。 特點：是腮腺區(qū)發(fā)生的最常見的良性腫瘤。多發(fā)生于30~50歲患者，發(fā)病無性別差異。 臨床表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，可位于腮腺淺葉及深葉。腫瘤邊界清楚、活動，與周圍組織無粘連。位于腮腺深部則無活動度。質(zhì)地呈中等硬度，捫時呈結(jié)節(jié)狀，隆起處常較軟，有囊性變時可捫及波動。 發(fā)生于腮腺深部的多型性腺瘤，面部無明顯腫塊，腫塊多突向軟腭及咽部，口腔檢查可見扁桃體、懸雍垂移位。大的腫瘤可影響呼吸與吞咽。咽旁間隙內(nèi)的頸內(nèi)血管、神經(jīng)受擠壓向內(nèi)側(cè)移位，腫塊表面可捫及搏動。 腮腺造影的X線影像表現(xiàn)為良性腫瘤的占位性病變。瘤體周圍的導(dǎo)管受壓移位或彎曲，形似手掌抱球狀。鑒別診斷：1，慢性淋巴結(jié)炎：腮腺區(qū)的慢性淋巴結(jié)炎也可能表現(xiàn)為無痛性腫塊。追問病史，患者常自訴腫塊有時大時小的改變，或臨床檢查可發(fā)現(xiàn)患者常存在中耳炎、慢性咽炎等疾病。行抗炎治療，腫塊可以縮小。2，腮腺淋巴結(jié)核：患者多有病史，無結(jié)核病史者難與多形性腺瘤相鑒別。腮腺淋巴結(jié)核病程較長，緩慢增大，病情加劇時，可出現(xiàn)近期迅速增長，酷似多形性腺瘤緩慢生長，近期生長加速的特點，行抗癆治療可見腫塊縮小，此特點可與多形性腺瘤相鑒別。當(dāng)腫塊發(fā)生干酪樣變、穿刺見干酪樣物質(zhì)時，診斷較容易。3,腮腺囊腫：生長緩慢，質(zhì)地較軟，均有一致，有時有波動感；穿刺為無色透明液體，化驗檢查可查出淀粉酶。4，第一頸椎橫突肥大：在乳突尖至下頜角的中點深面可被捫及，為一硬性腫塊，有時表現(xiàn)不適或輕度疼痛感，易被誤認(rèn)為腮腺深部腫瘤。肥大的橫突位置較深，硬而不活動。用針灸針對準(zhǔn)硬的痛點刺入，拍攝張口下頜后前位的X線片，可清楚地顯示過長的橫突。 5，顳下頜關(guān)節(jié)?。寒?dāng)瘤體位于頜后區(qū)且體積較大時，可使髁狀突向前推移，產(chǎn)生關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為髁后區(qū)壓痛、咀嚼疼痛等。 6，腮腺良性肥大：較大的深葉腫瘤可將腮腺向外推移，由于腫塊位置較深，臨床難以捫及，可誤診為良性肥大。良性肥大患者亦可有局部酸脹不適等癥狀。腮腺造影可作出鑒別和診斷。 7，咽旁腫物，可來自小涎腺，也可是神經(jīng)源性或脈管性腫瘤。當(dāng)腮腺深葉多形性腺瘤向咽側(cè)突出時，難與上述腫瘤相鑒別，借助于CT檢查可作出鑒別診斷。脈管性腫瘤，靜脈注射增強劑后能清楚顯示。咽旁腫物除瘤體偏向咽側(cè)外，在腮腺與瘤體間可見脂肪結(jié)締組織所形成的透明帶。如為腮腺深葉多形性腺瘤，瘤體與腮腺間無透明帶，透明帶位于瘤體與咽側(cè)壁之間。靜脈增強顯示頸鞘或作血管造影亦可鑒別。腮腺深葉腫瘤瘤體位于頸鞘外側(cè)且將血管向內(nèi)推移。位于頸鞘內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤，可使頸內(nèi)靜脈向后移位，偶爾可見頸內(nèi)動脈向前移位。 8，腮腺惡性腫瘤：病程一般較短，常有近期生長加速、侵犯面神經(jīng)的特點，出現(xiàn)面部感覺異常、疼痛或面癱的表現(xiàn)。腮腺造影可見導(dǎo)管破壞缺損、碘油外溢。多形性腺瘤與早期癌及低惡性腫瘤的鑒別較為困難。 處理：手術(shù)切除。由于多型形性腺瘤的包膜不完整，單獨行腫瘤摘除術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。目前多主張行腮腺多形性腺瘤及淺葉或全腮腺切除術(shù)。 二、腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又名乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin′s 瘤，主要發(fā)生在腮腺，占腮腺腫瘤的5%左右。 特點：可發(fā)生于任何年齡，多見于40~70歲之間。腺淋巴瘤多發(fā)生在腮腺淺葉，位于腮腺下極。雙側(cè)發(fā)生約5%~10%。臨床表現(xiàn)呈緩慢生長的無痛性腫塊，圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，周界清楚。有囊腔形成時可捫及搏動，并抽出棕褐色粘稠液體。瘤體的大小不等，一般不超過~6cm直徑。 腺淋巴瘤包含上皮和淋巴樣成分，淋巴樣成分易產(chǎn)生繼發(fā)感染，故腫塊有時大時小的改變，偶爾患者有疼痛不適的感覺。 鑒別診斷： 1，淋巴結(jié)炎：腮腺慢性淋巴結(jié)炎多發(fā)生于耳前區(qū)，發(fā)生于腮腺下極的淋巴結(jié)炎不多見。病程長的慢性淋巴結(jié)炎，局部可發(fā)生纖維粘連，故質(zhì)地較腺淋巴瘤硬，且不活動。詢問病史，患者多自訴發(fā)病前面部或耳周存在感染灶。 2，腮腺區(qū)其他腫瘤：腮腺區(qū)的腫瘤類型較多，但對同位素99m锝掃描一般無親和力，腺淋巴瘤對99m锝有親和力，掃描檢查可見核素在局部濃聚，此特點可與其他腫瘤相鑒別。嗜酸性腺瘤雖然對99m锝有親和力，但質(zhì)地、部位與混合瘤相似，穿刺檢查可作出鑒別診斷。 處理：治療原則是在腫瘤外正常組織部切除。雖然有多中心的生長或復(fù)發(fā)，但發(fā)生率低，復(fù)發(fā)后有再次手術(shù)的條件，可減少正常腮腺的損失。 三、腮腺囊腫 腮腺囊腫不多見，可能發(fā)生于導(dǎo)管阻塞。 特點：腮腺區(qū)無痛性腫塊，生長緩慢，無功能障礙。腫塊軟，捫及有波動。與淺表組織無粘連，基底部不甚活動，穿刺檢查為無色透明液體，化驗檢查可查出淀粉酶。鑒別診斷：1，腮腺區(qū)海綿狀血管瘤：多發(fā)生于兒童。瘤體柔軟而彌散，觸診有海綿狀感覺，可壓縮，低頭時腫物增大，抬頭后很快恢復(fù)原狀。腫瘤表淺時皮膚呈青紫色，穿刺內(nèi)容物為血液，此特點可與腮腺囊腫相鑒別。 2，表皮樣或皮樣囊腫：腮腺區(qū)不多見。臨床表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，多位于耳前區(qū)。表皮樣囊腫常與皮膚粘連，皮樣囊腫與皮膚不粘連。質(zhì)地呈面團狀，穿刺內(nèi)容物為灰白色豆渣狀，可與腮腺囊腫相鑒別。 3，第一鰓裂囊腫：為先天發(fā)育異常。囊腫多位于腮腺上部，與外耳道相連。穿刺可抽出淡黃色囊液，鏡下見有膽固醇晶體。 處理：手術(shù)摘除囊腫。 四、肌上皮瘤 肌上皮瘤占涎腺腫瘤的1%，是一種良性的涎腺腺瘤。 特點：平均發(fā)病年齡53歲，無性別差異。主要發(fā)生于腮腺。臨床呈緩慢生長的類圓形腫塊，很少發(fā)生潰爛、面癱等表現(xiàn)。與多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)十分相似。 該瘤的組織學(xué)特點是：①上皮細(xì)胞型；②漿細(xì)胞樣細(xì)胞型；③梭形細(xì)胞型；④透明細(xì)胞型；⑤混合細(xì)胞型。前四型中各命名細(xì)胞占90%以上。 鑒別診斷：臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，主要依據(jù)組織學(xué)診斷。多形性腺瘤中導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)占總面積的5%~10%，其他多種成分類似肌上皮瘤。 處理：完整切除，預(yù)后良好。 五、嗜伊紅淋巴肉芽腫 嗜伊紅淋巴肉芽腫是一種類腫瘤疾病，亦有人認(rèn)為屬于低度感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。 特點：好發(fā)于20~50歲的青、中年人，男性較女性多見。臨床表現(xiàn)為在腮腺一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生無痛的緩慢增大性腫塊，有時大時小的病史。腫塊多界限不清，成圓形、分葉狀或塊狀。質(zhì)地呈橡皮狀。病變局部皮膚有瘙癢、色素沉著，皮膚粗糙變厚。常伴身體一區(qū)或多區(qū)淺層淋巴結(jié)腫大。周圍血象中白血球可升高，分類中嗜伊紅細(xì)胞比例升高明顯，一般可達10~20%。病程長，但患者多無明顯主觀癥狀，且無功能障礙。 組織學(xué)表現(xiàn)以高度淋巴組織增生和大量淋巴細(xì)胞與嗜伊紅細(xì)胞彌漫浸潤為特征。腫大淋巴結(jié)呈增生改變，淋巴結(jié)外組織的病變呈肉芽腫狀。 鑒別診斷： 1，慢性化膿性腮腺炎：具有病程長，時大時小的表現(xiàn)，易與嗜伊紅淋巴肉芽腫相混淆。仔細(xì)詢問，患者多有急性發(fā)作的病史?？谇粰z查可見導(dǎo)管口輕微紅腫，壓迫腺體有渾濁黏稠的液體自導(dǎo)管口流出。局部皮膚無粗糙及色素沉著。無瘙癢癥狀，但多存在輕微脹痛感。腮腺造影檢查可見：主導(dǎo)管呈臘腸狀，腺泡呈雪花狀。 2，惡性淋巴瘤：好發(fā)于青壯年，伴有全身多處的淋巴結(jié)腫大，故發(fā)生于腮腺區(qū)的惡性淋巴瘤有時易與嗜伊紅淋巴肉芽腫相混淆。惡性淋巴瘤的病程短、生長迅速，患者的全身癥狀明顯。血象檢查，淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯增多。確診及分類，依靠病理學(xué)檢查。 處理：局部病變可行放射治療，多發(fā)性病變應(yīng)以化療及腎上腺皮質(zhì)激素治療為主。 六、良性淋巴上皮病變 良性淋巴上皮病變?yōu)镚odwin（1952年）首先命名。目前，關(guān)于該病變究竟是獨立性疾病，或是指一組疾病，尚有不同意見。國內(nèi)有關(guān)教科書中多認(rèn)為良性淋巴上皮病變是指一組疾病，主要包括米枯力茲病和舍格倫綜合征。而Lucas提出只有涎腺腫大作為唯一表現(xiàn)而無其他癥狀者，則可稱為淋巴上皮病變；如有眼部或涎腺方面的癥狀如眼干、口干、而無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織疾病者，稱為干燥綜合征；如果有涎腺腫大并口干，干燥性角膜結(jié)膜炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織疾病者，則稱為舍格倫綜合征。目前多數(shù)學(xué)者傾向性意見是將上述三種病變看成同一疾病、不同病程的臨床表現(xiàn)。 特點： 1，女性罹患多于男性，發(fā)病年齡多在50歲以上，就診時病程自數(shù)月至數(shù)年不等。 2，腮腺腫大可為一側(cè)，亦可為雙側(cè)，尚可累及頜下腺、舌下腺及淚腺。3，腺體呈彌漫性腫大，亦可似腫瘤呈局限性腫塊，質(zhì)地軟硬不等。4，伴有口干、眼干癥狀，少數(shù)患者伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他自身免疫疾病。5，腮腺造影見排空功能差，其影像改變與慢性腮腺炎相似。6，組織學(xué)表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞浸潤、涎腺實質(zhì)萎縮、上皮和肌上皮島形成并取代小葉內(nèi)的導(dǎo)管為特征。7，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減少，嗜伊紅細(xì)胞增多，血小板減少以及低血紅蛋白，血沉加快，血漿球蛋白增多，白蛋白與球蛋白比值相等或倒置。鑒別診斷：1，良性腮腺肥大：病因不明，患者常有肝病及糖尿病病史。腮腺呈無痛性彌漫性腫大，病變多為雙側(cè)，無壓痛及炎癥表現(xiàn)。導(dǎo)管口正常，無異常分泌物。腮腺造影的X線影像為正常分布的主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管系統(tǒng)，腺體較正常體積為大。 2，腮腺良性腫瘤：多表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的腫塊，但腫塊一般比較明顯、局限，界限明確。良性淋巴上皮病變中的腫塊界限不清，多累及整個腺體，患者多有口干、眼干等癥狀。 3，慢性腮腺炎：癥狀與組織形態(tài)類似良性淋巴上皮病變。慢性腮腺炎導(dǎo)管口多紅腫，有時可見膿性分泌物，有反復(fù)腫大疼痛的病史。而良性淋巴上皮病變導(dǎo)管口無紅腫，涎液分泌減少，多有口干、眼干癥狀。 4，米枯力茲病綜合征：亦表現(xiàn)有腮腺的腫大，但常伴有淋巴結(jié)的腫大。米枯力茲病綜合征是某些全身性疾病如白細(xì)胞、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等的表現(xiàn)之一，在本質(zhì)上與良性淋巴上皮病變不同。 處理：尚無理想有效方法。對局限性病變以手術(shù)治療為宜，對彌漫性病變可給予免疫抑制劑或激素治療。對其他癥狀如口干、眼干等給予相應(yīng)的對癥處理。 七、罕見病變 在腮腺區(qū)呈局部腫塊的其他良性病變尚包括：基底細(xì)胞腺瘤；嗜酸性細(xì)胞腺瘤；管內(nèi)腺瘤；導(dǎo)管性乳頭狀瘤；皮脂腺腺瘤；乳頭狀囊腺瘤；產(chǎn)黏液性囊腺瘤；涎腺??；嗜酸細(xì)胞病；脈管瘤；纖維瘤；脂肪瘤；表皮樣或皮樣囊腫；壞死性涎腺組織化生。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年10月04日11522
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 一、鰓裂囊腫 鰓裂囊腫是頸側(cè)區(qū)最常見的先天性囊腫。關(guān)于其發(fā)生與來源。 特點：鰓裂囊腫可發(fā)生于任何年齡，但多見于20~50歲患者。鰓裂囊腫可發(fā)生于第1~4鰓裂，臨床上最常見的多為第二鰓裂來源的囊腫。 第二鰓裂囊腫好發(fā)于頸上部、胸鎖乳突肌上1/3的深面及前緣，與舌骨平齊。囊腫表面光滑，有時呈分葉狀。腫塊大小不定，生長緩慢，患者一般無主觀癥狀。由于囊壁組織中含有淋巴結(jié)樣組織，故發(fā)生上呼吸道感染后囊腫可以驟然增大，自感不適。若有繼發(fā)感染，可伴有疼痛，并放射至耳部與腮腺區(qū)。觸診時腫塊質(zhì)軟，有波動感，但無搏動，或由于囊壁增厚而呈面團樣質(zhì)地。 囊腫的襯里上皮有復(fù)層鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮。不同的上皮形成的囊內(nèi)容物不同。單純鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)襯的囊壁，其穿刺內(nèi)容物為水樣、乳糜狀的不透明液體；纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)襯的囊壁，其內(nèi)容物是濃厚、透明的黏液性液體。兩種形態(tài)的上皮同時存在時，其內(nèi)容物則為多樣化。 鰓裂囊腫穿破后形成鰓裂瘺。鑒別診斷：1，頸動脈體瘤：臨床上不多見，與鰓裂囊腫發(fā)生的部位相似。主要區(qū)別在于：其質(zhì)地較鰓裂囊腫稍硬，界限較其清楚，可捫及搏動、震顫，可聽到雜音。2，囊狀水瘤：常見于嬰幼兒，腫塊較鰓裂囊腫要大，穿刺內(nèi)容物為透明、淡黃色水樣液體，此特點可與鰓裂囊腫相鑒別。 3，海綿狀血管瘤：發(fā)生于頸側(cè)區(qū)的海綿狀血管瘤有時易與鰓裂囊腫混淆，淺表位置者表面皮膚呈藍(lán)色，位置深在時無色澤變化，但血管瘤多有壓縮性，或可捫及靜脈結(jié)石，低頭時腫瘤增大等特點。穿刺為血液，此為最重要的鑒別點。 處理：手術(shù)治療。術(shù)畢應(yīng)置引流條，防止術(shù)后腫脹壓迫氣管、食道。 二、頸動脈體瘤 頸動脈體瘤又稱化學(xué)感受器瘤或非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤。 特點：本病不多見，好發(fā)于20~50歲成人，無性別差異。主要臨床表現(xiàn)有：①多年的頸側(cè)區(qū)腫物，生長緩慢；②腫物位于頸總動脈分叉水平，呈卵圓形；③瘤體附著于頸動脈鞘，故只能左右移動，不能上下移動；④壓迫頸總動脈后腫物可縮?。虎菽[物有傳導(dǎo)性搏動，無擴張性搏動，有的可聽到血管雜音；⑥位置深在時可在患側(cè)咽部出現(xiàn)突起，觸診可摸到腫塊；⑦頸動脈造影可見頸動脈分叉處增寬、充盈缺損或腫瘤本身有造影劑充盈；⑧活體組織檢查時極易出血；⑨壓迫舌下、迷走或交感神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀；⑩少數(shù)患者可出現(xiàn)頭暈、無力、心跳減慢及血壓下降等頸動脈竇綜合征的癥狀。鑒別診斷：主要應(yīng)與頸部神經(jīng)鞘瘤相鑒別，頸部神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于交感或迷走神經(jīng)。腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)可產(chǎn)生霍納氏綜合征的表現(xiàn)。 處理：手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)作頸動脈壓迫試驗，如壓迫30~60分鐘，2~3次/日，患者無患側(cè)腦缺血現(xiàn)象，即可手術(shù)切除腫瘤。雙側(cè)頸動脈體瘤可分期手術(shù)。 三、神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺氏瘤，來源于神經(jīng)鞘。25%的神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)于頭頸部。頸部神經(jīng)鞘瘤多來自交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)。 特點：多見于中年人，一般病程較長。腫瘤常位于頸前三角區(qū)。表現(xiàn)為單個橢圓形腫塊、質(zhì)地韌、境界清楚。腫瘤可沿神經(jīng)長軸側(cè)向移動，但不能沿神經(jīng)長軸上下活動。來自交感或迷走神經(jīng)的腫瘤可自后側(cè)將頸動脈推向表淺移位，故在腫瘤表面可見動脈搏動，易誤診為動脈瘤，但聽診無雜音。腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)可產(chǎn)生霍納氏綜合征，患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、輕度眼球內(nèi)陷、瞼裂張開不全、面頸部潮紅、出汗少或無汗等癥狀；壓迫迷走神經(jīng)則產(chǎn)生刺激性咳嗽。腫瘤越大越容易發(fā)生黏液性變，發(fā)生黏液性變后，其質(zhì)地如囊腫，穿刺時可抽出血樣液體，但不凝結(jié)是其特點。 鑒別：主要與頸動脈體瘤相鑒別。 處理：主張手術(shù)切除或摘除術(shù)。 四、囊狀水瘤 囊狀水瘤又稱囊腫型淋巴管瘤，是淋巴管發(fā)育畸形所形成的一種良性腫瘤。 特點：好發(fā)于兒童，病變可發(fā)生在顱底至縱隔之間的任何部位，常見于頸側(cè)區(qū)?？梢允菃文?，也可呈多囊性病變。一般無顯著癥狀，當(dāng)持續(xù)增大或繼發(fā)感染時，可壓迫氣管、食道發(fā)生吞咽、呼吸障礙。觸診時質(zhì)地柔軟，可有波動感。穿刺可見淡黃色液體，搖動其液體可見較多的泡沫，此現(xiàn)象是由于液體內(nèi)含有較多脂肪成份的緣故。腫瘤大小不一，表面皮膚色澤正常，體位移動試驗陰性。 鑒別診斷：應(yīng)與鰓裂囊腫、頸側(cè)區(qū)血管瘤相鑒別。 處理：手術(shù)治療。 五、頸動脈瘤 頸動脈瘤與頸動脈體瘤不同，系由血管腔局部擴大、瘤壁由動脈壁構(gòu)成的真性動脈瘤。 特點：本病不多見。據(jù)王雅嫻（1986）報道：發(fā)病年齡在24~55歲之間。臨床表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)無痛性腫塊，表面光滑，呈球形或橢圓形。其質(zhì)韌并富有彈性，有明顯的搏動，按之可感到膨脹性搏動向四周攤開，聽診可聞及響度不等、間斷出現(xiàn)的收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫頸動脈近心端，搏動、雜音消失，瘤體明顯縮小。如壓迫其遠(yuǎn)心端，以上癥狀可加重。 患者常有頭暈、頭疼、聲音嘶啞、反應(yīng)性咳嗽、吞咽障礙、呼吸困難等壓迫癥狀和營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。 鑒別診斷：本病需與頸部淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤以及頸動脈體瘤相鑒別。 頸部淋巴管流質(zhì)地柔軟，多為先天性，常見于年幼患者，與血管無直接關(guān)系。頸部神經(jīng)源性腫瘤聽診無雜音，捫診無搏動，常表現(xiàn)有霍納氏綜合征的表現(xiàn)。壓迫血管的近、遠(yuǎn)心端，瘤體大小無變化。 頸動脈體瘤雖也表現(xiàn)有搏動，按之有膨脹感，聽之有血管雜音，但均不如頸動脈瘤那樣強烈。壓迫頸動脈近心端，瘤體也可縮小，但不顯著，壓緊腫塊不能使之排空。處理：如疑為頸動脈瘤，勿輕易行穿刺檢查。其治療同頸動脈體瘤。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年09月04日7157
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 頸正中區(qū)發(fā)生的腫塊與甲狀腺關(guān)系密切。該區(qū)呈腫塊性表現(xiàn)的病變主要包括：甲狀腺良、惡性腫瘤、甲狀腺炎性腫大與非炎性腫大以及甲狀舌管囊腫。甲狀舌管囊腫是口腔科最常見的頸正中區(qū)腫塊。上述其他病變屬于頭頸外科或內(nèi)科的診治范圍。 一，甲狀舌管囊腫 甲狀舌管囊腫是一種先天性發(fā)育性囊腫，源于甲狀舌管的殘余上皮。 特點：本病多見于兒童，亦可見于成人。囊腫可發(fā)生于頸正中線從舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，一般多位于舌骨上、下部。囊腫生長緩慢，呈圓形，質(zhì)軟，周界清楚，臨床上常見者多如胡桃大。囊腫與表面皮膚無粘連。位于舌骨下的囊腫，在囊腫與舌骨體之間可捫及管狀條索物。該條索與舌骨體相連，故可隨吞咽及伸舌等活動而移動?；颊叨酂o自覺癥狀。若囊腫發(fā)生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部腫脹，發(fā)生吞咽、語言及呼吸功能障礙。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物增多或感染，易自行破潰或切排后形成瘺管。鑒別診斷： 1，異位甲狀腺：多位于舌根或舌盲孔的咽部，呈藍(lán)紫色的瘤狀突起，質(zhì)地柔軟，周界清楚。患者常有語言不清，呈典型的“含橄欖”語音。行同位素碘131掃描，異位甲狀腺內(nèi)同位素濃聚，此特點可與甲狀舌管囊腫相鑒別。 2，甲狀腺腫瘤：甲狀腺腫瘤最常見的是甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌。質(zhì)地多較甲狀舌管囊腫硬，部位多局限于甲狀腺體部與峽部。穿刺檢查可鑒別甲狀舌管囊腫與甲狀腺腫瘤。甲狀舌管囊腫的囊內(nèi)容物為透明、微渾濁的黃色稀薄或黏稠性液體。 處理：主張手術(shù)切除囊腫或瘺管。術(shù)中應(yīng)注意勿將與囊腫相連的管狀條索分離太充分，而應(yīng)將其周圍的肌肉一并行“柱狀”切除術(shù)，以避免復(fù)發(fā)。 二、甲狀腺良性腫瘤 甲狀腺發(fā)生的良性腫瘤多為腺瘤。根據(jù)病理學(xué)特點：甲狀腺腺瘤主要分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤兩類。 甲狀腺腺瘤多發(fā)生于20~40歲之間的青壯年，女性多見。表現(xiàn)為頸前區(qū)無痛性腫塊，常偶然被發(fā)現(xiàn)。腫塊多為單發(fā)，質(zhì)軟，邊界清楚，與周圍組織無粘連，可隨吞咽而上下活動?；颊叨酂o自覺癥狀。X線檢查常見氣管受壓移位，管腔一般無顯著變窄。 三、甲狀腺惡性腫瘤 源于甲狀腺的惡性腫瘤主要是癌，肉瘤極少見。根據(jù)病理形態(tài)，甲狀腺癌主要分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌以及未分化癌四型。 大多數(shù)患者常有多年存在的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，近期內(nèi)突然增大、變硬，漸使甲狀腺在吞咽時的上下移動性減小，累及喉返神經(jīng)發(fā)生聲音嘶啞。晚期可發(fā)生各種壓迫癥狀：呼吸困難、吞咽困難和明顯的霍納氏綜合征。對甲狀腺進行碘131掃描，結(jié)果多為“冷結(jié)節(jié)”。 甲狀腺癌與慢性淋巴性甲狀腺炎的鑒別有一定困難。慢性淋巴性甲狀腺炎的特征為：①兩葉同時罹病多見；②不論體積多大，仍保持其腺體的原來外形；③既往史中在甲狀腺腫大以前常有咽喉炎病史；④整個甲狀腺呈中等硬度，頸淋巴結(jié)腫大較少見；⑤20%以上的慢性淋巴性甲狀腺炎患者存在甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，而在甲狀腺癌患者很少出現(xiàn)。當(dāng)腺體的球形輪廓發(fā)生改變時，常為惡性變或惡性腫瘤的可靠臨床特征。 四、甲狀腺炎性腫大 引起甲狀腺炎性腫大的病變主要有：①急性甲狀腺炎；②亞急性非化膿性甲狀腺炎；③慢性淋巴性甲狀腺炎；④慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎；⑤甲狀腺結(jié)核；⑥甲狀腺樹膠腫。 五、甲狀腺非炎性腫大 甲狀腺的非炎性腫大主要為功能性甲狀腺肥大或增生，常見的病變有：①單純性甲狀腺腫（膠性甲狀腺腫）；②甲狀腺功能亢進癥；③抗拒甲狀腺吸收碘化物所致的甲狀腺腫大。附：甲狀腺腫大常見病變的鑒別參閱表解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年09月04日4625
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