房間隔缺損封堵術

總結本文的目的主要為向有意愿接受房間隔缺損介入封堵的患者或其親友介紹并發(fā)癥，輔助術前談話告知。也是自我作一些總結，畢竟并發(fā)癥是客觀存在的，但需要合理避免。這些并發(fā)癥，我個人或多或少都碰到過，畢竟常在河邊走哪有不濕鞋?？傮w來說對于房間隔缺損不是特別大，位置也比較居中者，嚴重并發(fā)癥風險顯著減少。1.介入一般并發(fā)癥：如麻醉意外（幼兒需要全麻，風險會略高，局麻基本安全）、穿刺點感染（非常罕見）、動靜脈瘺（少部分病人股動靜脈長得比較靠近，容易發(fā)生，故我一般選擇較低的穿刺點，先用細針探查，置入短導絲后常規(guī)透視，確保導絲走行無異常，必要時超聲輔助穿刺）。2.封堵器移位和脫落：常發(fā)生于過大、過偏即主動脈側或上下腔靜脈側無邊緣的缺損、多孔、缺損中分隔。（應準確判斷缺損情況，故常規(guī)進行經(jīng)食道超聲檢查，部分病例進行心臟CTA檢查，特殊病例術中球囊測量，球囊需要花費額外費用。封堵后反復進行推拉試驗，確保穩(wěn)定。釋放后，再次超聲評估。后密切觀察，一旦有病情變化，及時開胸。）3.殘余分流：即術后仍有小缺損，一般5毫米以下且封堵器穩(wěn)定者不需處理。（多孔者遺留次要缺損，有些是術前已經(jīng)告知的，畢竟小缺損本身可不治療；下腔靜脈側邊緣缺乏者。）4.心律失常：術中因手術操作刺激心臟引起的多能自行恢復，封堵后發(fā)生的，如果經(jīng)過一定時間觀察，仍存在房室傳導阻滯、竇性心動過緩而導致心跳過慢的，可能需要植入起搏器，其他的房性早搏、室性早搏、房顫房撲等可能與封堵器擠壓房間隔周邊結構或封堵缺損后造成左心房、左心室負荷增加引起，一般予藥物治療。術中關注心電情況，若封堵后出現(xiàn)顯著心動過緩，應回收封堵器，放棄封堵。5.頭痛或偏頭痛：據(jù)報道發(fā)生率可達15%，但我感覺沒那么多，可能因為我排氣比較徹底、操作中注意避免進氣有關。6.封堵器磨蝕：即封堵器長期摩擦主動脈等房間隔周邊結構導致主動脈?左心房/右心房瘺、二尖瓣穿孔/反流及心臟壓塞等，這是罕見的嚴重晚期并發(fā)癥，主要跟封堵器尺寸大有關。7.出血或血栓栓塞：術中肝素抗凝、術后服用阿司匹林的固有出血副作用，少見。術中原存在心臟內的細小血栓可能發(fā)生脫離造成栓塞。封堵器表面形成血栓，故需服用阿司匹林半年。8.溶血：極罕見，因血流沖擊封堵器表面導致紅細胞破壞引起，通常因存在二尖瓣關閉不全等其他異常。9.心包積液/心臟壓塞：術中或術后即刻發(fā)生的心包積液，多為導絲或導管穿破心房或肺靜脈所致，如心包積液量少可以觀察生命體征，中?大量心包積液會導致心包壓塞，需要及時穿刺引流，非常嚴重的要中轉開胸修補。（雖然術中損傷心臟導致穿孔并不少見，但作為術者，需要力求避免這種情況發(fā)生，要萬分謹慎，幾個原則，一定要用軟導絲探路，走行必須要順，透視、超聲雙確認導絲穿過房間隔，硬導絲一定要拉住，避免前躥，鞘管進入肺靜脈不可過深，當操作不順時，一定要沉著冷靜，避免急躁，該返工重來就重來，不可僥幸，絕對不可在無導絲引導的情況下盲目前推鞘管及導管，肺靜脈內釋放封堵器左盤要適度，避免造成過大張力，時刻牢記右心耳、左心耳這兩個大坑要避開。）10.空氣栓塞：因輸送鞘管內徑較大，在低壓的心房內工作時，空氣容易經(jīng)輸送鞘尾部，必須要時刻關注排氣。11.二尖瓣關閉不全：術后即刻出現(xiàn)的二尖瓣關閉不全，可能與封堵器影響二尖瓣活動有關，封堵器釋放前一定要多切面判斷封堵器與二尖瓣距離，如二尖瓣直接接觸封堵器，應放棄封堵治療。術后數(shù)月甚至數(shù)年后，也有發(fā)生二尖瓣關閉不全的，這可能與病人術前因房間隔缺損較大，長期左向右分流，導致左心室縮小，封堵后左心室恢復正常容量而擴大，引起二尖瓣瓣環(huán)擴大，導致關閉不全。輕者予利尿等治療，中度以上需手術修復或置換二尖瓣。12.心力衰竭：少見，多為術前右心室顯著擴大、左心室顯著縮小者，封堵后需要強心利尿等藥物治療。13.肺動脈高壓：術前嚴重肺動脈高壓者，需關注術中及術后肺動脈壓力情況，必要時降肺動脈壓治療?？傊?，對于單孔缺損長得居中、不過大、四周邊緣良好者，介入封堵的并發(fā)癥風險并不高。也奉勸本身病情不是太合適介入封堵者，切勿盲目追求微創(chuàng)，醫(yī)患看病的首要目標，都是有效、安全。那些封堵并不有效且安全的病例，只要身體素質良好，開胸修補往往既有效又安全，相比除了病人身上多個疤，醫(yī)患都能更安心。

1.房顫有何危害？??心房顫動（簡稱房顫）是老年人群中最常見的心律失常，老年人發(fā)病率高，約1-2%。80歲以上老年人，10個中就有一位房顫患者。??據(jù)《中國心血管健康和疾病報告2020》，中國有腦卒中患者1300萬，心房顫動487萬。房顫患者血流緩慢，容易在左心耳內淤積，形成血塊。血塊脫落，會沿著心臟大血管流向全身各處，最容易流向與心臟距離近、“道路”通達的腦部，堵塞腦血管，造成中風，也叫腦卒中或腦梗塞。2.何謂左心耳封堵？????非心臟瓣膜病房顫患者中，90%的血塊來自左心耳，因此有效的堵塞左心耳，能減少中風的發(fā)生。?????目前，傳統(tǒng)的經(jīng)皮左心耳封堵術已在全國推廣應用。在DSA引導下，通過穿刺下肢股靜脈，經(jīng)下腔靜脈到達右心房，然后穿刺房間隔，到達左心房和左心耳，完成左心耳封堵（圖1）。患者需接觸X線和造影劑。用于左心耳封堵的主流封堵器有兩種：草莓形封堵器（以Watchman為代表）和雙盤封堵器（以LAmbre為代表）（圖2）。通過準確卡位左心耳的開口達到穩(wěn)定、密封的封堵效果。?圖1經(jīng)皮左心耳封堵術路徑圖2?兩種左心耳封堵器3.?超聲引導下左心耳封堵有哪些優(yōu)勢？???首先，醫(yī)患不用接觸X線和造影劑。其次，超聲引導下，能動態(tài)觀察輸送鞘管和封堵器與左心耳壁的毗鄰關系。同軸性更直觀，能充分利用左心耳的長度和空間，對左心耳頂端判斷更準確，避免輸送鞘和封堵器對左心耳損傷。第三、能直觀看到冠狀動脈旋支、左心耳開口和華法林嵴，封堵器卡位更精準（圖3）。圖3?超聲引導下左心耳封堵顯影清晰4.哪些房顫患者適合做經(jīng)皮左心耳封堵術？???主要根據(jù)房顫血栓風險評分（CHA2DS2-VASc評分）來確定（圖4），高齡、女性、高血壓、糖尿病、心功能不全、中風史以及外周動脈硬化等都是危險因素。評估超過2分的患者，血栓發(fā)生的風險就明顯升高，需要進行左心耳封堵。圖4?房顫患者血栓風險評分5.病例分享：????患者73歲因腦梗住院，同時合并有心房顫動、房間隔缺損、高血壓、動脈硬化，CHA2DS2-VASc評分6分。術前根據(jù)CTA評估左心耳為風向袋形，開口最大經(jīng)23mm，選擇27mm左心耳Watchman封堵器。房缺1814mm，選擇22mm房缺封堵器。????山一大一附院結構性心臟病科李紅昕教授是全國最早開展超聲引導下左心耳封堵術的專家，在心臟超聲科和麻醉科的配合下，采用經(jīng)皮途徑操作，單純超聲引導下顯影清晰，路徑順滑，直接經(jīng)房缺先封堵左心耳（圖5），一步到位。無殘余漏，封堵器不露肩，錨定穩(wěn)固。繼而用左心耳輸送鞘完成房缺封堵。手術歷時40分鐘完成雙病雙封堵（圖6）。圖5?三維超聲下左心耳封堵效果清晰可見圖6“一站式”同時封堵房間隔缺損???山一大一附院結構性心臟病科不斷創(chuàng)新，引領山東省結構性心臟病治療領域的發(fā)展。完全超聲引導下左心耳封堵術的成功，為房顫患者提供了又一種更微創(chuàng)、安全有效的治療方法。