房間隔缺損封堵術(shù)

總結(jié)本文的目的主要為向有意愿接受房間隔缺損介入封堵的患者或其親友介紹并發(fā)癥，輔助術(shù)前談話告知。也是自我作一些總結(jié)，畢竟并發(fā)癥是客觀存在的，但需要合理避免。這些并發(fā)癥，我個(gè)人或多或少都碰到過(guò)，畢竟常在河邊走哪有不濕鞋?？傮w來(lái)說(shuō)對(duì)于房間隔缺損不是特別大，位置也比較居中者，嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。1.介入一般并發(fā)癥：如麻醉意外（幼兒需要全麻，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)略高，局麻基本安全）、穿刺點(diǎn)感染（非常罕見(jiàn)）、動(dòng)靜脈瘺（少部分病人股動(dòng)靜脈長(zhǎng)得比較靠近，容易發(fā)生，故我一般選擇較低的穿刺點(diǎn)，先用細(xì)針探查，置入短導(dǎo)絲后常規(guī)透視，確保導(dǎo)絲走行無(wú)異常，必要時(shí)超聲輔助穿刺）。2.封堵器移位和脫落：常發(fā)生于過(guò)大、過(guò)偏即主動(dòng)脈側(cè)或上下腔靜脈側(cè)無(wú)邊緣的缺損、多孔、缺損中分隔。（應(yīng)準(zhǔn)確判斷缺損情況，故常規(guī)進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查，部分病例進(jìn)行心臟CTA檢查，特殊病例術(shù)中球囊測(cè)量，球囊需要花費(fèi)額外費(fèi)用。封堵后反復(fù)進(jìn)行推拉試驗(yàn)，確保穩(wěn)定。釋放后，再次超聲評(píng)估。后密切觀察，一旦有病情變化，及時(shí)開(kāi)胸。）3.殘余分流：即術(shù)后仍有小缺損，一般5毫米以下且封堵器穩(wěn)定者不需處理。（多孔者遺留次要缺損，有些是術(shù)前已經(jīng)告知的，畢竟小缺損本身可不治療；下腔靜脈側(cè)邊緣缺乏者。）4.心律失常：術(shù)中因手術(shù)操作刺激心臟引起的多能自行恢復(fù)，封堵后發(fā)生的，如果經(jīng)過(guò)一定時(shí)間觀察，仍存在房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩而導(dǎo)致心跳過(guò)慢的，可能需要植入起搏器，其他的房性早搏、室性早搏、房顫房撲等可能與封堵器擠壓房間隔周邊結(jié)構(gòu)或封堵缺損后造成左心房、左心室負(fù)荷增加引起，一般予藥物治療。術(shù)中關(guān)注心電情況，若封堵后出現(xiàn)顯著心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)回收封堵器，放棄封堵。5.頭痛或偏頭痛：據(jù)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)15%，但我感覺(jué)沒(méi)那么多，可能因?yàn)槲遗艢獗容^徹底、操作中注意避免進(jìn)氣有關(guān)。6.封堵器磨蝕：即封堵器長(zhǎng)期摩擦主動(dòng)脈等房間隔周邊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致主動(dòng)脈?左心房/右心房瘺、二尖瓣穿孔/反流及心臟壓塞等，這是罕見(jiàn)的嚴(yán)重晚期并發(fā)癥，主要跟封堵器尺寸大有關(guān)。7.出血或血栓栓塞：術(shù)中肝素抗凝、術(shù)后服用阿司匹林的固有出血副作用，少見(jiàn)。術(shù)中原存在心臟內(nèi)的細(xì)小血栓可能發(fā)生脫離造成栓塞。封堵器表面形成血栓，故需服用阿司匹林半年。8.溶血：極罕見(jiàn)，因血流沖擊封堵器表面導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞引起，通常因存在二尖瓣關(guān)閉不全等其他異常。9.心包積液/心臟壓塞：術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生的心包積液，多為導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┢菩姆炕蚍戊o脈所致，如心包積液量少可以觀察生命體征，中?大量心包積液會(huì)導(dǎo)致心包壓塞，需要及時(shí)穿刺引流，非常嚴(yán)重的要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸修補(bǔ)。（雖然術(shù)中損傷心臟導(dǎo)致穿孔并不少見(jiàn)，但作為術(shù)者，需要力求避免這種情況發(fā)生，要萬(wàn)分謹(jǐn)慎，幾個(gè)原則，一定要用軟導(dǎo)絲探路，走行必須要順，透視、超聲雙確認(rèn)導(dǎo)絲穿過(guò)房間隔，硬導(dǎo)絲一定要拉住，避免前躥，鞘管進(jìn)入肺靜脈不可過(guò)深，當(dāng)操作不順時(shí)，一定要沉著冷靜，避免急躁，該返工重來(lái)就重來(lái)，不可僥幸，絕對(duì)不可在無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)的情況下盲目前推鞘管及導(dǎo)管，肺靜脈內(nèi)釋放封堵器左盤要適度，避免造成過(guò)大張力，時(shí)刻牢記右心耳、左心耳這兩個(gè)大坑要避開(kāi)。）10.空氣栓塞：因輸送鞘管內(nèi)徑較大，在低壓的心房?jī)?nèi)工作時(shí)，空氣容易經(jīng)輸送鞘尾部，必須要時(shí)刻關(guān)注排氣。11.二尖瓣關(guān)閉不全：術(shù)后即刻出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全，可能與封堵器影響二尖瓣活動(dòng)有關(guān)，封堵器釋放前一定要多切面判斷封堵器與二尖瓣距離，如二尖瓣直接接觸封堵器，應(yīng)放棄封堵治療。術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后，也有發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全的，這可能與病人術(shù)前因房間隔缺損較大，長(zhǎng)期左向右分流，導(dǎo)致左心室縮小，封堵后左心室恢復(fù)正常容量而擴(kuò)大，引起二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致關(guān)閉不全。輕者予利尿等治療，中度以上需手術(shù)修復(fù)或置換二尖瓣。12.心力衰竭：少見(jiàn)，多為術(shù)前右心室顯著擴(kuò)大、左心室顯著縮小者，封堵后需要強(qiáng)心利尿等藥物治療。13.肺動(dòng)脈高壓：術(shù)前嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，需關(guān)注術(shù)中及術(shù)后肺動(dòng)脈壓力情況，必要時(shí)降肺動(dòng)脈壓治療?？傊?，對(duì)于單孔缺損長(zhǎng)得居中、不過(guò)大、四周邊緣良好者，介入封堵的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并不高。也奉勸本身病情不是太合適介入封堵者，切勿盲目追求微創(chuàng)，醫(yī)患看病的首要目標(biāo)，都是有效、安全。那些封堵并不有效且安全的病例，只要身體素質(zhì)良好，開(kāi)胸修補(bǔ)往往既有效又安全，相比除了病人身上多個(gè)疤，醫(yī)患都能更安心。

1.房顫有何危害？??心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是老年人群中最常見(jiàn)的心律失常，老年人發(fā)病率高，約1-2%。80歲以上老年人，10個(gè)中就有一位房顫患者。??據(jù)《中國(guó)心血管健康和疾病報(bào)告2020》，中國(guó)有腦卒中患者1300萬(wàn)，心房顫動(dòng)487萬(wàn)。房顫患者血流緩慢，容易在左心耳內(nèi)淤積，形成血塊。血塊脫落，會(huì)沿著心臟大血管流向全身各處，最容易流向與心臟距離近、“道路”通達(dá)的腦部，堵塞腦血管，造成中風(fēng)，也叫腦卒中或腦梗塞。2.何謂左心耳封堵？????非心臟瓣膜病房顫患者中，90%的血塊來(lái)自左心耳，因此有效的堵塞左心耳，能減少中風(fēng)的發(fā)生。?????目前，傳統(tǒng)的經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已在全國(guó)推廣應(yīng)用。在DSA引導(dǎo)下，通過(guò)穿刺下肢股靜脈，經(jīng)下腔靜脈到達(dá)右心房，然后穿刺房間隔，到達(dá)左心房和左心耳，完成左心耳封堵（圖1）?；颊咝杞佑|X線和造影劑。用于左心耳封堵的主流封堵器有兩種：草莓形封堵器（以Watchman為代表）和雙盤封堵器（以LAmbre為代表）（圖2）。通過(guò)準(zhǔn)確卡位左心耳的開(kāi)口達(dá)到穩(wěn)定、密封的封堵效果。?圖1經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)路徑圖2?兩種左心耳封堵器3.?超聲引導(dǎo)下左心耳封堵有哪些優(yōu)勢(shì)？???首先，醫(yī)患不用接觸X線和造影劑。其次，超聲引導(dǎo)下，能動(dòng)態(tài)觀察輸送鞘管和封堵器與左心耳壁的毗鄰關(guān)系。同軸性更直觀，能充分利用左心耳的長(zhǎng)度和空間，對(duì)左心耳頂端判斷更準(zhǔn)確，避免輸送鞘和封堵器對(duì)左心耳損傷。第三、能直觀看到冠狀動(dòng)脈旋支、左心耳開(kāi)口和華法林嵴，封堵器卡位更精準(zhǔn)（圖3）。圖3?超聲引導(dǎo)下左心耳封堵顯影清晰4.哪些房顫患者適合做經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)？???主要根據(jù)房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc評(píng)分）來(lái)確定（圖4），高齡、女性、高血壓、糖尿病、心功能不全、中風(fēng)史以及外周動(dòng)脈硬化等都是危險(xiǎn)因素。評(píng)估超過(guò)2分的患者，血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就明顯升高，需要進(jìn)行左心耳封堵。圖4?房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5.病例分享：????患者73歲因腦梗住院，同時(shí)合并有心房顫動(dòng)、房間隔缺損、高血壓、動(dòng)脈硬化，CHA2DS2-VASc評(píng)分6分。術(shù)前根據(jù)CTA評(píng)估左心耳為風(fēng)向袋形，開(kāi)口最大經(jīng)23mm，選擇27mm左心耳Watchman封堵器。房缺1814mm，選擇22mm房缺封堵器。????山一大一附院結(jié)構(gòu)性心臟病科李紅昕教授是全國(guó)最早開(kāi)展超聲引導(dǎo)下左心耳封堵術(shù)的專家，在心臟超聲科和麻醉科的配合下，采用經(jīng)皮途徑操作，單純超聲引導(dǎo)下顯影清晰，路徑順滑，直接經(jīng)房缺先封堵左心耳（圖5），一步到位。無(wú)殘余漏，封堵器不露肩，錨定穩(wěn)固。繼而用左心耳輸送鞘完成房缺封堵。手術(shù)歷時(shí)40分鐘完成雙病雙封堵（圖6）。圖5?三維超聲下左心耳封堵效果清晰可見(jiàn)圖6“一站式”同時(shí)封堵房間隔缺損???山一大一附院結(jié)構(gòu)性心臟病科不斷創(chuàng)新，引領(lǐng)山東省結(jié)構(gòu)性心臟病治療領(lǐng)域的發(fā)展。完全超聲引導(dǎo)下左心耳封堵術(shù)的成功，為房顫患者提供了又一種更微創(chuàng)、安全有效的治療方法。