房間隔缺損

全胸腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)房間隔缺損合并右上肺靜脈異位引流，尤其是高位的異位引流難度較大。近期連續(xù)2例在全胸腔鏡下使用雙片法矯治房缺合并高位右上肺靜脈異位引流，有效避免了正中開胸，患者恢復(fù)良好，效果不錯(cuò)??

2024年9月29日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院在新啟用的日間手術(shù)中心，成功完成生物可降解房間隔缺損（ASD）封堵器上市后全球首植，正式拉開生物可降解ASD封堵器全球臨床應(yīng)用序幕！繼全降解VSD封堵器、可降解PFO封堵器之后，生物可降解ASD封堵器的上市應(yīng)用，代表著中國(guó)智造的可吸收封堵器正全面替代歐美金屬封堵器！在新中國(guó)成立75周年之際，中國(guó)原創(chuàng)方法學(xué)衍生的技術(shù)及器械體系再次出現(xiàn)重磅創(chuàng)新成果，是中國(guó)醫(yī)療科技創(chuàng)新實(shí)力的集中展現(xiàn)，更是在第25個(gè)世界心臟日之際，為構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體貢獻(xiàn)力量。阜外醫(yī)院在全球首創(chuàng)的超聲引導(dǎo)介入技術(shù)是一種方法學(xué)，超聲能看見完整的封堵器，并指導(dǎo)術(shù)者判斷封堵器是否與房間隔貼合良好、有無變形或成功鎖定，解決了放射線下可降解封堵器不顯影的關(guān)鍵痛點(diǎn)。超聲不但能看到可降解材料，而且能引導(dǎo)鎖結(jié)器，并且通過推拉實(shí)驗(yàn)根據(jù)傘盤運(yùn)動(dòng)情況，準(zhǔn)確判斷鎖結(jié)器是否鎖緊，這些都是放射線引導(dǎo)無法做到的。國(guó)家心血管病中心聯(lián)合四川大學(xué)王云兵教授團(tuán)隊(duì)、樂普心泰醫(yī)療，一起攻關(guān)，用原創(chuàng)性、顛覆性技術(shù)打造新質(zhì)生產(chǎn)力，并且發(fā)展出了新模式、新動(dòng)能。阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)潘湘斌（左三）正在為患者進(jìn)行手術(shù)PART.01全球首植，純超聲技術(shù)引導(dǎo)生物可降解ASD封堵器植入成功患者情況患者一為年輕男性，心臟超聲顯示：右心增大，室間隔及左室壁各節(jié)段厚度正常，收縮幅度正常。房間隔中部回聲脫失約十余個(gè)毫米，缺損緊鄰主動(dòng)脈后壁?；颊呓?jīng)心臟超聲診斷為先天性心臟病房間隔缺損，房水平左向右分流?；颊叨槟贻p女性，入院心臟超聲顯示：右心輕大，左心內(nèi)徑正常；房間隔發(fā)育菲薄，中部回聲脫失約十余個(gè)毫米，缺損距主動(dòng)脈側(cè)3mm；室間隔延續(xù)完整。經(jīng)心臟超聲診斷為先天性心臟病房間隔缺損，房水平左向右分流。手術(shù)過程兩例手術(shù)均在單純超聲引導(dǎo)下，行經(jīng)皮ASD介入封堵，患者局部麻醉，全程意識(shí)清醒。于其右腿股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管導(dǎo)絲，并測(cè)量工作距離，建立順暢軌道。結(jié)合術(shù)前評(píng)估情況，?術(shù)中超聲引導(dǎo)下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)均沿16F鞘管將大小合適的可降解封堵器精準(zhǔn)送至房間隔缺損處，并遵循一貼、二扣、三鎖、四剪、五撤的“5S”操作法及“輕”推“慢”鎖步驟釋放封堵器。超聲觀察封堵器雙盤先后展開，輕拉、輕推鋼纜及鞘管使其成型并緊密貼靠房間隔上，牽拉測(cè)試封堵器穩(wěn)定性，超聲確認(rèn)無殘余分流、無瓣膜關(guān)閉不全，封堵器形態(tài)、位置良好后，鎖定并徹底釋放封堵器，剪斷抽出成型線，復(fù)查超聲，無殘余分流，封堵完全，撤出鋼纜，兩例手術(shù)均取得圓滿成功。出院患者從進(jìn)入手術(shù)室到出院，僅僅用了6個(gè)多小時(shí)，阜外醫(yī)院的醫(yī)療創(chuàng)新模式為患者提供更加高效、便捷、全面、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。此次手術(shù)，不僅是我國(guó)自主研發(fā)的生物可降解ASD封堵器上市后的全球首例應(yīng)用，更是無放射線經(jīng)皮介入技術(shù)體系創(chuàng)新發(fā)展成果的典型范例。PART.02零射線，植入無殘留，中國(guó)方案惠及全球健康福祉阜外醫(yī)院于2007年率先在國(guó)內(nèi)成立心血管診療復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)致力于超聲引導(dǎo)介入技術(shù)及器械體系的研究，實(shí)現(xiàn)了從理論到實(shí)踐的飛躍，首創(chuàng)“無放射線經(jīng)皮介入技術(shù)”方法學(xué)，為全球心血管介入手術(shù)樹立了新的標(biāo)桿。這一創(chuàng)新技術(shù)“不開刀，無放射線，甚至在患者清醒狀態(tài)下治療心臟病”，徹底顛覆了傳統(tǒng)依賴放射線引導(dǎo)的手術(shù)模式，不但消除了放射線等醫(yī)源性損傷，將手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大到危重患者，而且提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，將心臟手術(shù)從要到大城市、大醫(yī)院找大醫(yī)生做的“重大手術(shù)”轉(zhuǎn)變成門診手術(shù)，甚至“上門手術(shù)”，為醫(yī)療資源貧瘠的國(guó)家和地區(qū)解決了致命的可及性問題，高度契合聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中對(duì)人類生命健康保護(hù)的呼吁。目前，該技術(shù)以“降低成員國(guó)醫(yī)療服務(wù)能力差異”的巨大貢獻(xiàn)獲得“世界衛(wèi)生組織科技創(chuàng)新獎(jiǎng)”，被聯(lián)合國(guó)評(píng)選為全球推廣的醫(yī)療項(xiàng)目，獲得聯(lián)合國(guó)資金及全球體系的支持，已在“一帶一路”沿線國(guó)家廣泛推廣，服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略，惠及全球民生健康福祉。依托該技術(shù)體系的成熟發(fā)展，由我國(guó)自主研發(fā)的生物可降解ASD封堵器的上市應(yīng)用，為全球結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療領(lǐng)域帶來了全新方案選擇。該封堵器植入人體，即刻封堵有效，并促進(jìn)介導(dǎo)心臟組織再生修復(fù)，自然愈合，約12個(gè)月左右可降解成二氧化碳和水，排出體外，植入無殘留，避免了金屬封堵器植入人體伴隨終身可能引發(fā)的心臟組織磨蝕、傳導(dǎo)阻滯、異物反應(yīng)等潛在風(fēng)險(xiǎn)，房間隔由自體組織再造完成，結(jié)構(gòu)完整，保有彈性，不影響未來其他左心介入治療路徑。超聲引導(dǎo)介入技術(shù)在進(jìn)一步保障手術(shù)安全性和有效性的同時(shí)，滿足了臨床無輻射、植入無殘留、更低并發(fā)癥、預(yù)后獲益更長(zhǎng)遠(yuǎn)的高需求。PART.03創(chuàng)新前瞻，共筑人類衛(wèi)生健康共同體在探索全球心血管治療新境界的征途中，單純超聲引導(dǎo)介入技術(shù)與創(chuàng)新可降解系列封堵器的聯(lián)合應(yīng)用，無疑成為引領(lǐng)全球結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展的中國(guó)名片，成功突破了全球其他國(guó)家未能解決的技術(shù)瓶頸，實(shí)現(xiàn)了從跟跑到領(lǐng)跑的“換道超車”。目前，在超聲引導(dǎo)介入技術(shù)全球推廣助力下，由我國(guó)自主研發(fā)的全降解封堵器、生物可降解PFO封堵器已走出國(guó)門，在德國(guó)、法國(guó)、阿聯(lián)酋等，開啟全球臨床應(yīng)用，在國(guó)際舞臺(tái)上，這張“中國(guó)新名片”正逐漸贏得廣泛的認(rèn)可與贊譽(yù)。同時(shí)，也期待生物可降解ASD封堵器的應(yīng)用推廣，為臨床帶來更加全面、高效的治療選擇。創(chuàng)新前瞻，中國(guó)醫(yī)療科技正以前所未有的速度邁向世界領(lǐng)先水平。期待在原創(chuàng)技術(shù)體系護(hù)航下，能有更多的創(chuàng)新成果涌現(xiàn)，助力全球結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，為人類健康事業(yè)貢獻(xiàn)更多的中國(guó)方案和中國(guó)智慧。?

房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，如不及時(shí)治療，有可能出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心衰、肺動(dòng)脈高壓、心律失常等并發(fā)癥。但對(duì)于中小型房間隔缺損，發(fā)病隱匿，心臟雜音不明顯，出現(xiàn)臨床癥狀較晚，導(dǎo)致很多患者到了中老年階段，因?yàn)槌霈F(xiàn)心衰、心律失常等才被診斷。這類患者，因?yàn)槟挲g偏大，很想通過微創(chuàng)手術(shù)治療。那么這類患者可以通過微創(chuàng)封堵手術(shù)根治嗎？李女士，57歲，安徽合肥人，2019年因活動(dòng)后氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)房間隔缺損，當(dāng)時(shí)建議開胸手術(shù)。因李女士對(duì)開胸手術(shù)有顧慮，所以選擇藥物保守治療。但此后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。今年到兩家當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院就診，查心臟彩超后，均被告知因房間隔缺損的位置不好，無法進(jìn)行微創(chuàng)封堵手術(shù)，只能選擇開胸手術(shù)。最終李女士決定來上?？纯?，找到了我們團(tuán)隊(duì)。李女士入院后，我們安排了心臟彩超檢查，經(jīng)與心超專家會(huì)診，我們認(rèn)為李女士是可以考慮進(jìn)行微創(chuàng)封堵手術(shù)的。雖然房缺靠近主動(dòng)脈側(cè)無邊，且下緣薄弱，但我們之前有類似成功的經(jīng)驗(yàn)，所以成功概率應(yīng)該在90%以上，如果術(shù)中證實(shí)不適合封堵，那就直接進(jìn)行直視下修補(bǔ)手術(shù)。經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備和充分溝通后，手術(shù)如期進(jìn)行，在心臟彩超監(jiān)測(cè)下，我們經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺，送入10F輸送鞘管，跨過房缺，經(jīng)鞘管送入24#房缺封堵器，依次釋放左側(cè)和右側(cè)傘盤，準(zhǔn)確夾持房缺邊緣。經(jīng)心臟彩超確認(rèn)，封堵器位置良好，無殘余分流，推拉試驗(yàn)見封堵器無位移，最終釋放封堵器，撤出鞘管。手術(shù)順利結(jié)束，穿刺點(diǎn)只有3mm大小。出院前復(fù)查心臟彩超，房間隔無殘余分流，心臟較術(shù)前縮小，肺動(dòng)脈壓力也下降了，提示手術(shù)效果很好。李女士恢復(fù)順利，術(shù)后第1天就活動(dòng)自如了，她自己從來沒想到能恢復(fù)這么快。李女士說，雖然病情發(fā)現(xiàn)的晚了，晚治療的效果不如早治療，但是以前醫(yī)學(xué)技術(shù)沒有現(xiàn)在好，如果早治療，可能只能選擇開胸手術(shù)?，F(xiàn)在幸運(yùn)的是通過微創(chuàng)封堵手術(shù)治愈，李女士感到非常滿意。

總結(jié)本文的目的主要為向有意愿接受房間隔缺損介入封堵的患者或其親友介紹并發(fā)癥，輔助術(shù)前談話告知。也是自我作一些總結(jié)，畢竟并發(fā)癥是客觀存在的，但需要合理避免。這些并發(fā)癥，我個(gè)人或多或少都碰到過，畢竟常在河邊走哪有不濕鞋。總體來說對(duì)于房間隔缺損不是特別大，位置也比較居中者，嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。1.介入一般并發(fā)癥：如麻醉意外（幼兒需要全麻，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)略高，局麻基本安全）、穿刺點(diǎn)感染（非常罕見）、動(dòng)靜脈瘺（少部分病人股動(dòng)靜脈長(zhǎng)得比較靠近，容易發(fā)生，故我一般選擇較低的穿刺點(diǎn)，先用細(xì)針探查，置入短導(dǎo)絲后常規(guī)透視，確保導(dǎo)絲走行無異常，必要時(shí)超聲輔助穿刺）。2.封堵器移位和脫落：常發(fā)生于過大、過偏即主動(dòng)脈側(cè)或上下腔靜脈側(cè)無邊緣的缺損、多孔、缺損中分隔。（應(yīng)準(zhǔn)確判斷缺損情況，故常規(guī)進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查，部分病例進(jìn)行心臟CTA檢查，特殊病例術(shù)中球囊測(cè)量，球囊需要花費(fèi)額外費(fèi)用。封堵后反復(fù)進(jìn)行推拉試驗(yàn)，確保穩(wěn)定。釋放后，再次超聲評(píng)估。后密切觀察，一旦有病情變化，及時(shí)開胸。）3.殘余分流：即術(shù)后仍有小缺損，一般5毫米以下且封堵器穩(wěn)定者不需處理。（多孔者遺留次要缺損，有些是術(shù)前已經(jīng)告知的，畢竟小缺損本身可不治療；下腔靜脈側(cè)邊緣缺乏者。）4.心律失常：術(shù)中因手術(shù)操作刺激心臟引起的多能自行恢復(fù)，封堵后發(fā)生的，如果經(jīng)過一定時(shí)間觀察，仍存在房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩而導(dǎo)致心跳過慢的，可能需要植入起搏器，其他的房性早搏、室性早搏、房顫房撲等可能與封堵器擠壓房間隔周邊結(jié)構(gòu)或封堵缺損后造成左心房、左心室負(fù)荷增加引起，一般予藥物治療。術(shù)中關(guān)注心電情況，若封堵后出現(xiàn)顯著心動(dòng)過緩，應(yīng)回收封堵器，放棄封堵。5.頭痛或偏頭痛：據(jù)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)15%，但我感覺沒那么多，可能因?yàn)槲遗艢獗容^徹底、操作中注意避免進(jìn)氣有關(guān)。6.封堵器磨蝕：即封堵器長(zhǎng)期摩擦主動(dòng)脈等房間隔周邊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致主動(dòng)脈?左心房/右心房瘺、二尖瓣穿孔/反流及心臟壓塞等，這是罕見的嚴(yán)重晚期并發(fā)癥，主要跟封堵器尺寸大有關(guān)。7.出血或血栓栓塞：術(shù)中肝素抗凝、術(shù)后服用阿司匹林的固有出血副作用，少見。術(shù)中原存在心臟內(nèi)的細(xì)小血栓可能發(fā)生脫離造成栓塞。封堵器表面形成血栓，故需服用阿司匹林半年。8.溶血：極罕見，因血流沖擊封堵器表面導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞引起，通常因存在二尖瓣關(guān)閉不全等其他異常。9.心包積液/心臟壓塞：術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生的心包積液，多為導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┢菩姆炕蚍戊o脈所致，如心包積液量少可以觀察生命體征，中?大量心包積液會(huì)導(dǎo)致心包壓塞，需要及時(shí)穿刺引流，非常嚴(yán)重的要中轉(zhuǎn)開胸修補(bǔ)。（雖然術(shù)中損傷心臟導(dǎo)致穿孔并不少見，但作為術(shù)者，需要力求避免這種情況發(fā)生，要萬分謹(jǐn)慎，幾個(gè)原則，一定要用軟導(dǎo)絲探路，走行必須要順，透視、超聲雙確認(rèn)導(dǎo)絲穿過房間隔，硬導(dǎo)絲一定要拉住，避免前躥，鞘管進(jìn)入肺靜脈不可過深，當(dāng)操作不順時(shí)，一定要沉著冷靜，避免急躁，該返工重來就重來，不可僥幸，絕對(duì)不可在無導(dǎo)絲引導(dǎo)的情況下盲目前推鞘管及導(dǎo)管，肺靜脈內(nèi)釋放封堵器左盤要適度，避免造成過大張力，時(shí)刻牢記右心耳、左心耳這兩個(gè)大坑要避開。）10.空氣栓塞：因輸送鞘管內(nèi)徑較大，在低壓的心房?jī)?nèi)工作時(shí)，空氣容易經(jīng)輸送鞘尾部，必須要時(shí)刻關(guān)注排氣。11.二尖瓣關(guān)閉不全：術(shù)后即刻出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全，可能與封堵器影響二尖瓣活動(dòng)有關(guān)，封堵器釋放前一定要多切面判斷封堵器與二尖瓣距離，如二尖瓣直接接觸封堵器，應(yīng)放棄封堵治療。術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后，也有發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全的，這可能與病人術(shù)前因房間隔缺損較大，長(zhǎng)期左向右分流，導(dǎo)致左心室縮小，封堵后左心室恢復(fù)正常容量而擴(kuò)大，引起二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致關(guān)閉不全。輕者予利尿等治療，中度以上需手術(shù)修復(fù)或置換二尖瓣。12.心力衰竭：少見，多為術(shù)前右心室顯著擴(kuò)大、左心室顯著縮小者，封堵后需要強(qiáng)心利尿等藥物治療。13.肺動(dòng)脈高壓：術(shù)前嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，需關(guān)注術(shù)中及術(shù)后肺動(dòng)脈壓力情況，必要時(shí)降肺動(dòng)脈壓治療?？傊?，對(duì)于單孔缺損長(zhǎng)得居中、不過大、四周邊緣良好者，介入封堵的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并不高。也奉勸本身病情不是太合適介入封堵者，切勿盲目追求微創(chuàng)，醫(yī)患看病的首要目標(biāo)，都是有效、安全。那些封堵并不有效且安全的病例，只要身體素質(zhì)良好，開胸修補(bǔ)往往既有效又安全，相比除了病人身上多個(gè)疤，醫(yī)患都能更安心。