右束支傳導(dǎo)阻滯

答：右束支傳導(dǎo)阻滯通常不能自愈，但是患者沒有必要過于擔(dān)心，大部分情況下不會引起明顯癥狀，也不需要特殊干預(yù)。右束支是心臟電信號的傳導(dǎo)通路之一，信號一般從竇房結(jié)發(fā)出傳到房室結(jié)，再通過左、右束支傳給心室，引起心肌的收縮。由于右束支的走行比較表淺，更容易被心臟增大、炎癥、退行性變或缺血等因素影響，從而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，但單純的右束支阻滯通常都不會影響心臟功能，但是在臨床上需要注意有沒有合并造成右心室負(fù)荷增加的心肌病，心肌缺血或瓣膜性心臟病等，心臟彩超或核磁有助于鑒別診斷，如果存在需要積極治療。

“吳醫(yī)生，體檢查出我心電圖 竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，我這心臟有問題嗎，需要怎么辦？”這是我在臨床工作中經(jīng)常遇到的提問，在這里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解一番。 答：相信很多人都有這樣的經(jīng)歷：平素體健，運動無不適，但體檢時心電圖檢查結(jié)果顯示“竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”，去醫(yī)院就診，醫(yī)生很忙，只說“正常人也會有右束支傳導(dǎo)阻滯”，自己查閱資料，但都專業(yè)性太強的醫(yī)學(xué)術(shù)語，也看不太懂。因此，“右束支傳導(dǎo)阻滯到底是什么？對生活會有什么影響？”就成了很多人心里揮之不去的困惑。其實，右束支傳導(dǎo)阻滯分完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（簡稱“完右”）和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，大多數(shù)人不了解很正常，因為即便是醫(yī)生，非心血管科的醫(yī)生有時也不太能講清楚右束支傳導(dǎo)阻滯到底代表什么。 一、什么是右束支傳導(dǎo)阻滯？ 心臟有一個傳導(dǎo)系統(tǒng)，由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)，和房室束組成。房室束始于房室交界處的房室結(jié)，向下延續(xù)于室間隔內(nèi)，在室間隔的腹部開始分為左右束支；右束支長而細(xì)，左束支粗而短，且左束支分成左前分支與左后分支，因此臨床實踐中，右束支傳導(dǎo)阻滯比左束支傳導(dǎo)阻滯容易出現(xiàn)（畢竟左束支兩根分支全壞掉的概率要小于右束支一條分支）。束支傳導(dǎo)阻滯根據(jù)束支傳導(dǎo)受損部位的不同，可分為右束支、左束支、左前分支、左后分支和雙側(cè)束支阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）只是一種體表心電圖表現(xiàn)，究其原因是由于心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)電活動中斷所至。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在看似健康的個體，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯大多發(fā)生在有異常情況的心臟。 二、如何確診右束支傳導(dǎo)阻滯？ 普通即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖就可以確診右束支傳導(dǎo)阻滯。具體心電圖表現(xiàn)如下：QRS波群增寬、V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR型或兔耳型、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的S波寬而且有頓挫，可能存在電軸右偏。其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)S波頓挫在診斷標(biāo)準(zhǔn)中較為重要。 三、右束支傳導(dǎo)阻滯意味著什么？ 回答這個問題前，我們先來了解正常心臟的興奮傳導(dǎo)過程。正常心臟興奮由竇房結(jié)產(chǎn)生后，生物電信號經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)到左右心房，使左右心房興奮和收縮，之后生物電信號由心房傳到房室交界區(qū)，再經(jīng)房室束及左、右束支、浦肯野纖維逐層下傳，最終使左右心室興奮和收縮。右束支傳導(dǎo)阻滯意味著傳到右心室的右束支出現(xiàn)問題，生物電信號不能直接傳到右心室，引起右心室收縮稍延遲，但生物電信號仍可以從左心室傳導(dǎo)到右心室，一般不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)異常，故臨床上常無癥狀。 四、什么原因?qū)е掠沂鲗?dǎo)阻滯？有哪些注意事項？ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯一般發(fā)生在有問題的心臟，比如室間隔缺損、急性心肌梗塞、肺源性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病及冠心病等。這也就決定了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯本身并不需要特別處理，我們首先要針對原發(fā)病進(jìn)行處理。尤其是急性心肌梗死患者如果合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，說明病情有惡化，患者隨時有猝死風(fēng)險，因此我們需要立刻針對“犯罪血管”進(jìn)行急診手術(shù)開通。年輕人突發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，首先要考慮甲亢或貧血，可以通過抽血化驗甲狀腺功能和血常規(guī)進(jìn)行確診。但是我們要注意，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并不都是發(fā)生在有問題的心臟，正常人也會出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，如果既往心電圖檢查一直提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，該異常表現(xiàn)長期存在，患者無主觀不適，那就無需處理。如果是近期新發(fā)生的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，且患者有活動相關(guān)的心慌、胸悶、呼吸不暢、心前區(qū)不適等癥狀，則需要引起重視，中老年患者高度懷疑心臟冠狀動脈缺血加重，遇到這種情況，我們強烈建議患者盡快前往正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科就診。 不完全右束支傳導(dǎo)阻滯多見于貌似健康的正常人。如果患者平素體健，活動耐力尚可，無活動相關(guān)的心前區(qū)不適或心慌胸悶感，可以定期（6個月-1年）做心電圖復(fù)查，不需要特殊治療。如果患者實在不放心，可以做超聲心動圖、心肌酶譜化驗檢查，甚至冠脈CT、心肌核素及心臟核磁等綜合排除心臟器質(zhì)性疾病。 如果心圖監(jiān)測交替出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯，或者同時并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，患者則需考慮按裝心臟起搏器。 五、右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后如何？ 右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后主要與原發(fā)心臟疾病的類型和嚴(yán)重程度有關(guān)。對于不合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者，遠(yuǎn)期預(yù)后通常極好。對于合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者，遠(yuǎn)期預(yù)后就要視原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度和治療情況而定。同時，有文獻(xiàn)報道右束支阻滯的患病率隨年齡增加而升高，在一般人群中發(fā)病率估計為 0.2%～0.8%，對于老年正常人群（年齡≥65歲）而言，單純右束支阻滯對雙室同步性有負(fù)面影響，從而導(dǎo)致心功能受損。 講到這里，我想大家也就安心可以放下對“右束支傳導(dǎo)阻滯”恐懼的心理包袱。其實單純右束支傳導(dǎo)阻滯本身并無嚴(yán)重性后果，有嚴(yán)重后果的是其原發(fā)心臟疾病。日常生活中，我們保持充足睡眠，多食新鮮蔬菜與水果，在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運動，可以從一定程度上避免右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。若心臟本身有先天性疾病或其他類型的心臟病，則需要遵循醫(yī)囑，積極治療，定期在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。

電信號從竇房結(jié)發(fā)出，先傳導(dǎo)到左右心房，引起心房收縮，然后由房室結(jié)傳導(dǎo)到左右心室，引起心室收縮。心臟有規(guī)律地收縮搏動，全部仰仗電信號系統(tǒng)穩(wěn)定地工作。如果電信號系統(tǒng)出了問題，都被稱之為“心律失?！薄?電信號從房室結(jié)傳導(dǎo)到心室的過程中，要通過左右兩個束支同時把信號傳達(dá)到左右心室，以保證左右心室同時收縮。而“完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”意味著右側(cè)的這一條電路信號中斷了。 這個時候會發(fā)生什么呢？ 右側(cè)的信號線路雖然受阻，但是心肌細(xì)胞本身也能擔(dān)負(fù)起傳導(dǎo)信號的作用，不過其傳導(dǎo)速度相對慢一些，這樣就表現(xiàn)為右心室的心肌細(xì)胞發(fā)生電沖動的時間要稍晚一點，整個心室肌的除極時間延長。 不過不用太擔(dān)心，所謂的時間延遲也不過是幾十毫秒而已，對于心臟的協(xié)同收縮基本沒有太大的影響。 二、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對人體有何影響？ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯雖然是一個異常現(xiàn)象，但是其本身對于心臟收縮是沒有太大影響的。因此也不影響心功能，也不會有任何不適癥狀。 有一部分人出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是先天原因造成的，他們的心電圖可能從小就是這種表現(xiàn)（平時不做檢查也不可能知道），對于這些人來說，這個毛病不算什么事，可以當(dāng)作不存在。 也有一些人平時心電圖是好好的，最近新出現(xiàn)了右束支傳導(dǎo)組織，這種情況就要警惕了。這說明心臟內(nèi)發(fā)生了新的病變，可能是冠心病，也可能是心肌病或者其它的問題。這個時候建議做的事，就是進(jìn)一步詳細(xì)檢查，排除各種相關(guān)的疾病。如果發(fā)現(xiàn)有問題，就要及時治療。

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）是最常見的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，在常規(guī)心電圖檢查中遠(yuǎn)較左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）多見，且可見于各年齡組，但它的臨床意義并未像LBBB一樣，引起人們的足夠重視，還曾一度被認(rèn)為是單純的、良性的心律失常。近日，來自梅奧診所的一項研究發(fā)現(xiàn)，右束支傳導(dǎo)阻滯可能與低運動耐力、CVD死亡和全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)?！坝沂鲗?dǎo)阻滯可能導(dǎo)致死亡，特別是心血管疾病死亡，主要的病理生理機制包括心室不同步。這種現(xiàn)象可能發(fā)生在右室收縮延遲引起的右束支傳導(dǎo)阻滯患者中”。來自布萊根婦女醫(yī)院的心血管醫(yī)學(xué)研究員Prakriti Gaba博士以及同事在文中寫道：“右束支傳導(dǎo)阻滯也可能是繼發(fā)于右室心肌疾病，提示某些亞臨床心肌病過程。因此，右束支傳導(dǎo)阻滯可能預(yù)示著早期心肌病的發(fā)展，包括特發(fā)性纖維化、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病和系統(tǒng)性硬化，隨著進(jìn)展，它們可能導(dǎo)致完全的心臟傳導(dǎo)阻滯、室性心律不齊、心衰或死亡?！边@項前瞻性分析的隊列包括具有完整的死亡率和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的無CVD史的患者（36％為女性；平均年齡為52歲），其中有0.96％被診斷為右束支傳導(dǎo)阻滯，患者平均隨訪12.4年。在研究期間，該隊列中有8.05％的人死亡，而CVD死亡的人數(shù)為2.83％。在對年齡、性別、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙和使用降低心率的藥物進(jìn)行調(diào)整后，研究人員發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯可預(yù)測全因死亡率（HR = 1.5；95％CI 1.1-2 ）和CV死亡率（HR = 1.7；95％CI 1.1-2.8）。運動試驗分析顯示：與沒有右束支傳導(dǎo)阻滯的受試者相比，右束支傳導(dǎo)阻滯患者高血壓率更高（34.1％ vs. 23.7％；P < 0.0003），功能性有氧運動能力下降更明顯（82％ vs. 90％；P < 0.0001），心率恢復(fù)更慢（每分鐘13.5次 vs. 每分鐘17.1次；P < 0.0001）和呼吸困難率更高（28.2％ vs. 22.4％；P < 0.0399）。研究人員表示，與沒有節(jié)律異常的患者相比，右束支傳導(dǎo)阻滯患者的運動后心率恢復(fù)能力和通過代謝當(dāng)量任務(wù)測得的功能性運動能力分別顯著降低和下降。這可能是由于具有右束支傳導(dǎo)阻滯的血流動力學(xué)影響，即心室舒張不同步（由于去極化不同步性），心室重塑以及由此導(dǎo)致的心衰或心律失常的發(fā)展。另外，右束支傳導(dǎo)阻滯可能提示某些早發(fā)性傳導(dǎo)疾病，可能在進(jìn)行壓力測試前導(dǎo)致細(xì)微或亞臨床變時性異常。”來源：1. Right bundle branch block, no prior CVD could elevate mortality risk.healio.2. 任云霞,范春雨.右束支傳導(dǎo)阻滯的臨床意義.中國心臟起搏與心電生理雜志.2017.1(31):69-72. DOI:10.13333/j.cnki.cjcpe.2017.01.019.文章轉(zhuǎn)自：心血管健康聯(lián)盟信息平臺