心肌炎

我們常遇到這樣的場景：孩子剛經(jīng)歷了一場呼吸道感染或病毒性胃腸炎（嘔吐腹瀉），家長觀察到孩子精神不太好，或者孩子說自己“胸悶”、“需要大口喘氣”。出于對孩子心臟的擔(dān)憂，醫(yī)生可能會安排一項“心肌酶譜”檢查。當報告單上出現(xiàn)LDH（乳酸脫氫酶）、CK(肌酸激酶)、α-HBDH（α-羥丁酸脫氫酶）或CK-MB活性升高（注意是活性法）時，醫(yī)生可能隨即診斷為“心肌損害”或“心肌炎？”，并開出輔酶Q10片、果糖二磷酸鈉口服液等“營養(yǎng)心肌”的藥物。這種看似“常規(guī)”的操作，其實存在顯著的診斷誤區(qū)，需要引起家長和醫(yī)生的高度警惕！1.“心肌酶”并非心肌專屬：LDH（乳酸脫氫酶）：廣泛存在于身體各處！心肌、骨骼肌、肝臟、腎臟、紅細胞甚至肺組織中都有。孩子生病后：劇烈的嘔吐、腹瀉可能引起骨骼肌損傷（肌肉酸痛），LDH會升高。脫水或感染可能造成紅細胞破壞（溶血），LDH大量釋放。肝臟功能也可能因感染或藥物受影響，導(dǎo)致LDH升高。CK（肌酸激酶）：CK大量存在于需要快速供能的組織中，骨骼肌內(nèi)含量最高。心肌中存在，但總量遠低于骨骼肌。腦組織、平滑?。ㄎ改c道、子宮等）中同樣存在，但含量較少。孩子生病后：劇烈嘔吐、腹瀉時的肌肉用力，CK會升高。高熱本身可引起肌肉損傷。CK會升高。某些病毒感染（如流感、柯薩奇病毒）可直接或間接損傷骨骼肌（有時稱為“病毒性肌炎”）。CK會顯著升高。肌肉注射、抽血時過度掙扎也可能導(dǎo)致局部肌肉損傷釋放CK。CK會升高。α-HBDH（α-羥丁酸脫氫酶）：心肌特異性極低的“馬甲”指標！α-HBDH不是一個獨立的酶！它實際上是LDH（乳酸脫氫酶）同工酶活性檢測的一種變相反映，分布與LDH高度重疊。α-HBDH升高的原因與LDH升高幾乎完全相同，α-HBDH對心肌損傷的診斷特異性和敏感性與LDH一樣不佳，更易受溶血干擾。單獨或聯(lián)合其他非特異性酶（如LDH、CK）升高，均不足以診斷心肌損害或心肌炎！以下因素都可能造成α-HBDH升高。心肌損傷（可能性相對較小）。紅細胞破壞（溶血）：非常常見！感染、藥物、抽血不當?shù)榷伎赡軐?dǎo)致。腎臟損傷。肝臟損傷。肺損傷。骨骼肌損傷：同樣顯著！CK-MB活性法（非質(zhì)量法）：主要存在于心肌，但也少量存在于骨骼肌。活性法檢測存在一個關(guān)鍵缺陷：易受血液中另一種酶（CK-BB，主要存在于腦、平滑肌等）的干擾。當總CK不高或CK-BB異常時，可能導(dǎo)致CK-MB活性百分比“假性升高”，造成誤判。兒童發(fā)熱、肌肉酸痛、劇烈運動后，骨骼肌損傷也會導(dǎo)致CK-MB（即使是質(zhì)量法）一定程度升高，未必代表心肌損傷。更推薦使用CK-MB質(zhì)量法檢測（特異性更高），而非活性法。2.診斷心肌炎需要“綜合證據(jù)鏈”：心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）的診斷是一個綜合判斷的過程，絕不能僅憑一項或兩項心肌酶升高就下結(jié)論。國際上通用的診斷標準（如美國心臟協(xié)會AHA指南）要求結(jié)合以下多個方面：臨床癥狀：如明顯的乏力、精神極差、心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥等（孩子自訴的“長出氣”、“胸悶”需要謹慎評估，可能是疾病虛弱、焦慮或呼吸道不適的表現(xiàn)，未必是心肌炎）。心臟體征：如心跳過快或過慢、心律不齊、心音低鈍、心臟雜音、心力衰竭表現(xiàn)（如呼吸急促、浮腫、肝臟腫大）等。心電圖異常：多種類型的心律失常、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯等具有重要提示意義。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I或T（cTnI/cTnT）是目前診斷心肌損傷的金標準！它們高度特異性地存在于心肌細胞中。其敏感性和特異性遠高于傳統(tǒng)的心肌酶。如果cTnI/cTnT正常，心肌損傷的可能性極低。心臟影像學(xué)：心臟超聲心動圖是核心檢查，可評估心臟結(jié)構(gòu)和功能（如心臟是否擴大、心肌收縮力是否減弱、心包是否有積液）。心臟磁共振或心肌活檢：在復(fù)雜或疑難病例中可能需要。3.兒童感染后非特異性癥狀的常見原因：孩子感染后出現(xiàn)精神萎靡、乏力、長出氣、胸悶等癥狀，絕大多數(shù)情況下并非心肌炎所致，更常見的原因包括：感染本身的消耗和恢復(fù)期虛弱：身體對抗病毒/細菌后需要時間恢復(fù)。脫水、電解質(zhì)紊亂：尤其多見于嘔吐腹瀉后。發(fā)熱引起的不適感。藥物副作用。輕度呼吸道癥狀未完全緩解。心理因素（如生病后情緒低落、焦慮）。理解基層醫(yī)院在設(shè)備（如無高質(zhì)量超聲、肌鈣蛋白檢測）、技術(shù)（心電圖判讀能力）、轉(zhuǎn)診不便等方面的實際困難。但面對這些限制，更需謹慎診斷，避免過度治療：1.對醫(yī)生而言：破除“心肌酶依賴”：深刻認識LDH和CK-MB活性法的局限性，切勿僅憑其升高就診斷心肌損害/心肌炎。重視肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量濃度（如條件允許）：努力創(chuàng)造條件開展相關(guān)檢測，它是更可靠的指標。仔細評估臨床癥狀：重點識別真正提示心肌炎的危險信號：嚴重乏力、精神極差/嗜睡、呼吸困難（非鼻塞引起）、心悸、胸痛、面色蒼白/發(fā)灰、手腳冰涼、尿量明顯減少、暈厥等。普通的長出氣、自訴胸悶需結(jié)合其他信息綜合判斷。善用心電圖：即使讀圖能力有限，也要做基礎(chǔ)心電圖檢查。發(fā)現(xiàn)任何明顯異常（如嚴重心動過速/過緩、頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)阻滯、明顯ST-T改變），都是重要的警示信號和轉(zhuǎn)診依據(jù)?！耙稍\從寬，確診從嚴”：對于有輕微癥狀但缺乏心肌炎強有力證據(jù)（尤其肌鈣蛋白正常、心電圖正常、超聲正常）的患兒，不宜輕易扣上“心肌損害/心肌炎”的帽子?？沙醪皆\斷為“感染后恢復(fù)期癥狀”，建議休息、觀察。嚴格掌握轉(zhuǎn)診指征：當患兒出現(xiàn)上述危險信號、心電圖異常、或高度懷疑心肌炎時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行肌鈣蛋白、心臟超聲等進一步檢查明確診斷。慎用“營養(yǎng)心肌”藥物：輔酶Q10、果糖二磷酸鈉等藥物在兒童心肌炎治療中的療效缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，國內(nèi)外主流指南均不推薦常規(guī)使用。不應(yīng)作為“安慰劑”或“保險藥”隨意開具。心肌炎治療的核心是休息、支持治療（如糾正心衰、心律失常）和對因治療（如重癥用免疫調(diào)節(jié)劑）。2.對家長而言：理解“心肌酶”的局限性：如果孩子只查了心肌酶（尤其LDH、α-HBDH、CK或CK-MB活性）顯示升高，不要過度恐慌，這很可能不代表心臟問題。關(guān)注關(guān)鍵癥狀：密切觀察孩子精神狀態(tài)、呼吸、面色、尿量、是否有胸痛暈厥等危險信號。單純的嘆氣、偶爾說胸悶，在恢復(fù)期相對常見，持續(xù)觀察即可。信任醫(yī)生判斷，理解轉(zhuǎn)診必要性：如果基層醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診，說明需要更專業(yè)的評估，應(yīng)積極配合。不要強求基層醫(yī)生僅憑有限檢查下結(jié)論或開“營養(yǎng)藥”。核心是休息與恢復(fù)：感染后保證孩子充分休息、均衡營養(yǎng)、補充水分至關(guān)重要，這比吃所謂的“營養(yǎng)心肌”藥物重要得多。兒童感染后出現(xiàn)非特異性癥狀，基層醫(yī)院僅憑LDH、α-HBDH、CK、CK-MB活性升高就診斷為“心肌損害”或“心肌炎”并給予輔酶Q10、果糖二磷酸鈉等藥物的做法，缺乏科學(xué)依據(jù)，屬于過度診斷和過度治療?？茖W(xué)的態(tài)度是：深刻認識傳統(tǒng)“心肌酶譜”的局限性。重視肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）、CKMB質(zhì)量濃度和心電圖的價值。全面評估臨床癥狀，識別真正危險信號。對疑診患兒及時轉(zhuǎn)診進行、心電圖、心臟超聲等檢查?；鶎俞t(yī)療條件有限更需謹慎。破除對“心肌酶”的迷信，建立科學(xué)的診斷思維和規(guī)范的轉(zhuǎn)診機制，才能真正保護孩子的心臟健康，避免不必要的焦慮和治療。當孩子生病后出現(xiàn)不適，尋求專業(yè)評估是必要的，但對單項檢查結(jié)果保持理性認知同樣重要。

全文詳見丁香園兒科時間.3歲兒童發(fā)熱半天院前死亡，家長該如何做好居家病情觀察？◎?單位?|?復(fù)旦大學(xué)附屬青浦醫(yī)院◎作者?|?徐靈敏主任醫(yī)師近日，夏日的高溫增加了孩子們的健康風(fēng)險。我回想起某年暑假接診的一位?3歲女孩，因發(fā)熱不到12小時就離世了，這一事件令人難以忘懷，促使我們深思如何更好地保護孩子們。?為了減少類似悲劇的發(fā)生，我們正在推廣「讓兒科分級診療從社區(qū)家庭開始」的科研科普項目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」兒童居家病情觀察六步法是我們向家長科普宣教的關(guān)鍵內(nèi)容。?如果家長能夠?qū)W會這套觀察法，就能更早地發(fā)現(xiàn)孩子病情的嚴重性，及時帶孩子就醫(yī)，從而提高救治成功率，減少悲劇的發(fā)生。?診療經(jīng)過某個三伏天的下午5點多，120急救車伴隨著急促的喇叭聲和閃爍的紅燈，急速駛?cè)脶t(yī)院急診室。孩子被父親緊緊抱在懷中，緊隨120醫(yī)生進入急診室，而母親、祖父母和哥哥則哭泣著跟在他們身后。?兒科醫(yī)生和護士迅速評估患兒情況，發(fā)現(xiàn)其口唇呈青紫色，頸動脈搏動消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，無對光反射。醫(yī)生和護士立即開始進行心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸以及電擊除顫等急救措施，并嘗試進行靜脈穿刺補液和腎上腺素注射。?即便如此，小女孩也只是靜靜地躺著，對家長的哭喊和醫(yī)護人員的救治都毫無反應(yīng)。家長難以接受這一現(xiàn)實，而兒科醫(yī)生和護士也在扼腕嘆息中反復(fù)詢問病史、思考病因、討論可能的救治措施。?以下為家屬和120急救醫(yī)生表述：???孩子在上午8點父親離家上班時還一切正常，早餐也正常進食。??然而，上午10點多，母親發(fā)現(xiàn)孩子突發(fā)高燒39度，隨即與父親溝通后，給孩子服用了清熱退熱的中藥和西藥。??到了中午12點，孩子午餐時食欲下降，有嘔吐現(xiàn)象，隨后選擇休息。???15?點多，孩子再次出現(xiàn)高燒，精神不佳，但繼續(xù)服用了退熱藥物。???16?點，父親通過視頻通話看到孩子雖然精神不振但還能交流。??不幸的是，半小時后（16:30），孩子突然失去意識，全身松軟，口唇青紫，家人立即撥打了120急救電話。奶奶自責(zé)中午建議孩子休息而沒有及時送醫(yī)，可能錯過了救治的最佳時機。???下午16:30，120急救團隊接到電話，于16:48到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)患兒口唇青紫，無呼吸心跳，瞳孔散大且無對光反應(yīng)。立即進行CPR，并發(fā)現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰。盡管給予吸氧和三次肌注腎上腺素（每次0.5mg），患兒心跳和頸動脈搏動始終未恢復(fù)。16:50離開現(xiàn)場，17:10到達醫(yī)院急診搶救室，途中持續(xù)進行搶救措施。?兒科急診室搶救過程如下：?接診患兒時，體格檢查顯示全身皮膚蒼灰冰涼，體溫?zé)o法測得，無生命體征，口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體。患兒無外傷、皮疹、出血點或瘀斑，四肢松軟，心電圖呈直線。家長被告知患兒院前已死亡，但仍強烈要求繼續(xù)救治。?追問病史，患兒無嚴重疾病史，無慢性病和遺傳代謝性疾病史，生長發(fā)育良好，預(yù)防接種規(guī)范。?17:10開始實施心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸、靜脈補液、腎上腺素注射和電擊除顫等急救措施，但外周血液無法抽出，患兒無生理病理反應(yīng)。搶救持續(xù)至18:45，患兒心跳呼吸未恢復(fù)，臨床死亡。家屬同意終止搶救，拔除氣管插管及靜脈針管。?建議尸體解剖以查明死因，但家屬拒絕。?死亡診斷：?1.院前死亡；2.心力衰竭；3.發(fā)熱，感染性發(fā)熱可能性大。?死亡討論：?患兒突發(fā)高熱至39度，不足12小時內(nèi)院前死亡。生前未表現(xiàn)出典型的呼吸道感染癥狀，如咳嗽或氣喘，也未有嘔吐或腹瀉等消化道感染跡象。死亡時觀察到口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體，全身皮膚黏膜未見外傷、皮疹或出血點。患兒四肢松軟，心電圖呈直線，無生命體征。綜合分析，患兒感染后暴發(fā)性心肌炎致死可能性大。?病例解惑1.什么是院前死亡？?院前死亡，即到院前死亡，是一個醫(yī)學(xué)術(shù)語，泛指病患在送達醫(yī)院的急診室前已出現(xiàn)死亡的癥狀，例如心肺功能停止。?當患者到達醫(yī)院門急診時，首診醫(yī)生接診時發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)、無脈搏、無呼吸、無心跳，雙側(cè)瞳孔散大固定無對光發(fā)射，無生命體征，就可以診斷為院前死亡。?當一個院前死亡的病患被送達醫(yī)院時，接診醫(yī)生護士通常都會爭分奪秒進行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），希望仍有機會挽回病患的生命。?2.家長怎么做可能會更好？?醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗都是在不斷的回顧和總結(jié)中獲得提升的，死亡討論的目的是為了提高未來診療水平，而不是指責(zé)。?這個病例中患兒奶奶的自責(zé)可能反映了一個普遍的想法，即如果孩子在出現(xiàn)癥狀時立即送醫(yī)，可能會有不同的結(jié)果。然而，即使孩子在中午12點就到醫(yī)院就診，也可能因為病情的復(fù)雜性和不典型癥狀而被誤診。如果家長掌握了「兒童居家病情觀察六步法」，可能會更早發(fā)現(xiàn)孩子的病情嚴重性，并及時采取行動。?3.什么是兒童居家病情觀察六步法？?兒童的生長發(fā)育、身心健康、意外傷害和疾病防治均與社會自然和人文環(huán)境密切相關(guān)，依賴社會、家庭和公共衛(wèi)生支持，因此，兒科醫(yī)生短缺、兒童看病難備受關(guān)注。家長是兒童全天候的守護神，應(yīng)該成為兒童最好的醫(yī)生，兒科的分級診療應(yīng)該從社區(qū)家庭開始。為了幫助家長做最好的醫(yī)生，我以臨床實踐為基礎(chǔ)，創(chuàng)作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」?兒童居家病情觀察六步法。?當您家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等任何不適癥狀時，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」這六步流程來居家觀察評估兒童病情變化。?一笑：發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹、難受等任何病癥時，先別恐慌，更不能在孩子面前驚慌失措，應(yīng)該先微笑面對孩子，和孩子溝通交流，詢問觀察孩子是否很痛苦。?二看：注意觀察孩子的全身狀況和吃喝拉撒睡玩等日?；顒樱l(fā)現(xiàn)呼吸困難等異常，立即就醫(yī)。首先看孩子的外在表現(xiàn)，如表情、皮膚黏膜顏色、是否有頸強直、行為動作神態(tài)是否異常，其次看體溫、心跳、呼吸等生命體征有無，最后還要特別關(guān)注孩子的吃喝拉撒睡玩等日?；顒忧闆r。如果孩子吃得香、拉得好、睡得穩(wěn)，大多數(shù)情況下沒有嚴重問題；如果孩子嘔吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便顏色異常、帶血，要考慮病情嚴重，需盡快送醫(yī)。對于發(fā)熱的患兒，發(fā)熱7天內(nèi)的急性期，中低熱患兒4個小時測體溫一次體溫；大于39～40.4℃的高熱患兒，1～2小時測一次體溫。發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難、蒼白發(fā)紺、松軟無力、體溫持續(xù)高熱不退等任何一種情況時，都需及時到兒科門急診就醫(yī)。?三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，營造愉快氛圍，使兒童放松心情，利于觀察評估病情變化。適量進食，不過饑或過飽，食物需適合年齡，食用此前喝過的糖鹽水補充水分和能量，防脫水、促新陳代謝。如果患兒拒絕飲食喝水，需盡快就醫(yī)。?六就醫(yī)：①發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等癥狀超過3天不好轉(zhuǎn)；②「一笑二看三逗四玩五吃」過程中發(fā)現(xiàn)任何異常；③2個月以內(nèi)小嬰兒出現(xiàn)明顯的發(fā)熱等癥狀。?就醫(yī)建議：①就近就醫(yī)，便于復(fù)診和隨訪；②遵照醫(yī)囑；③轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院要把初診病歷和檢查化驗資料帶好，便于再診醫(yī)生了解病情變化，盡快明確診斷和治療。?4.什么是暴發(fā)性心肌炎？?兒童暴發(fā)性心肌炎，可以說是兒童家長和兒科醫(yī)生護士的噩夢，主要是由常見的病毒感染引起，如柯薩奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、進展快，很快就可能會出現(xiàn)心律失?；蛐脑葱孕菘耍＜盎純荷鴽]有搶救時間。?因此，當患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等疑病史癥時，發(fā)現(xiàn)情況不好要及時就醫(yī)診治。如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，兒童暴發(fā)性心肌炎大多數(shù)恢復(fù)較好，后遺癥也并不多。?兒童暴發(fā)性心肌炎的常見癥狀如下：?①?發(fā)熱、腹痛、嘔吐等消化道疾病。暴發(fā)性心肌炎容易被誤診為急性胃腸炎、輕微感冒、癲癇等。?②?發(fā)熱、呼吸道癥狀，如以咳嗽癥狀起病時，家長會誤認為是感冒，而掩蓋病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的輕微咳嗽、低燒不匹配，甚至部分兒童會因心率慢，引起腦缺血發(fā)作而導(dǎo)致抽搐時，就要立即就醫(yī)排除暴發(fā)性心肌炎。?③?如果患兒出現(xiàn)抽搐，除了考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還要考慮心臟病如暴發(fā)性心肌炎。在這種情況下，一定要注意觀察，而且出現(xiàn)這種情況時，一定要及時將兒童送到醫(yī)院進行急診處理，讓兒童能早期診斷、及時治療。【做兒科醫(yī)生30多年了，時時被家長朋友對孩子的愛心感動著，為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我也成了科普作家，撰寫出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普圖書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲上?？破战逃齽?chuàng)新獎大眾科學(xué)獎提名獎、優(yōu)秀科普作家獎和優(yōu)秀科普圖書獎等多項科普獎。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點購買，可選擇最便宜的買。關(guān)注我的好大夫徐靈敏醫(yī)生網(wǎng)站，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的400多篇兒童健康科普?！?/p>

氯氮平與心肌炎風(fēng)險增加有關(guān)。雖然心肌炎的發(fā)病率很低(約2.8/10萬患者年)，但它可導(dǎo)致死亡。當接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、心動過速、心悸、呼吸困難、發(fā)熱、流感樣癥狀或低血壓時，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮心肌炎的可能性。不幸的是，其中一些癥狀在氯氮平治療早期的個體中很常見，80%的氯氮平引起的心肌炎病例發(fā)生在治療的前6周。由于心肌炎的死亡率接近40%，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療非常重要。如果懷疑該綜合征，應(yīng)停用氯氮平，并進行心電圖、肌酸激酶水平和紅細胞沉降率評估?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》