竇房傳導阻滯

（1）診斷 1)竇性停搏：竇房結的起搏點暫時停止發(fā)放沖動，在一段時間內(nèi)心房無除極，心室無搏動，稱為竇性停搏。心電圖表現(xiàn)為在一個較長的間歇內(nèi)無P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長的PP間期與基本的竇性PP間期之間無公倍數(shù)關系。長間歇后可出現(xiàn)房室連接處或室性逸搏及逸搏心律，患兒可出現(xiàn)昏厥和抽搐，甚至死亡。竇性停搏應與二度Ⅱ型竇房傳導阻滯鑒別。　　 2)竇房阻滯：竇房結產(chǎn)生的激動發(fā)生短暫阻滯，部分或全部不能到達心房，引起心房和心室停搏稱為竇房阻滯。 竇房阻滯分為三度： 一度竇房阻滯在心電圖上無法發(fā)現(xiàn)。 二度為部分不能下傳，類似房室傳導阻滯，也分I型和Ⅱ型。其中Ⅱ型應與竇性停搏鑒別，兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個長間歇（無波形），但竇房阻滯者長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關系，而竇性停搏沒有此關系。 三度竇房阻滯為竇房結的激動完全不能下傳，心搏停止。如患兒房室連接處有逸搏代償功能，則以逸搏心律代償，否則患兒因心搏停止而死亡。 　　(2)臨床意義：竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴重心律失常，常為新生兒竇房結功能不良的表現(xiàn)之一，也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質紊亂如高血鉀等。 　　有報道應用連續(xù)心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)少數(shù)健康早產(chǎn)兒有竇性停搏伴房室連接處逸搏現(xiàn)象，可能與迷走神經(jīng)張力過度增強有關。竇性停搏和竇房阻滯如無房室連接處逸博代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應予重視。

接著上次講，做完24小時動態(tài)心電圖檢查后醫(yī)生告知你需要安裝心臟起搏器，因為醫(yī)生在動態(tài)心電圖上看到一個或多個長間歇。這個長間歇可能是竇性停搏，但也可能是二度II型或III度竇房傳導阻滯。 ----什么是竇房傳導阻滯？ “司令官”竇房結本身沒有問題，但竇房結周圍的心房組織有病變，使得竇房結發(fā)出的指令傳到心房的時間延長或不能傳出，從而導致心房停搏。如果下屬的“分區(qū)司令”亦處于松懈狀態(tài)不發(fā)放任何電沖動，同樣可導致心臟停跳數(shù)秒，出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀。 圖上心臟右上角像燈泡發(fā)光一樣的地方就是竇房結在向周圍心房阻滯發(fā)放電沖動。 司令官說罷工就罷工，毫無章法可言，所以當竇性停搏是就看到心電圖或動態(tài)心電圖上一個長長的間歇里沒有R波。而竇房傳導阻滯出現(xiàn)的心臟停搏時間在心電圖上還是有規(guī)律可循的，根據(jù)心電圖特點分為一度、二度、高度及三度竇房傳導阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為從竇房結傳到心房的時間延遲，在體表心電圖上難以診斷；二度竇房阻滯心電圖上又可分為二度I型和二度II型，心電圖有一定的特點，尤其是二度II型，它停搏的時間是前面兩個相鄰R波間期的整倍數(shù)。三度竇房阻滯的時候心電圖上也看不到竇性P波，和竇性停搏就很難鑒別了。 這個心電圖上看到，第一第二個紅箭頭之間的距離和第二第三個紅箭頭之間的距離是相等的，這是二度II型竇房阻滯。 這個心電圖上紅箭頭之間就不是等倍數(shù)關系了，這是竇性停搏。 這個心電圖上看不到P波了，但紅箭頭之間的距離是相等的，這是三度竇房阻滯。 ----什么原因導致竇房傳導阻滯？ 竇房傳導阻滯大多見于器質性心臟病，冠心病是最常見的病因，約占40%，主要由于心肌缺血導致竇房結周圍組織器質性損害。此外，也見于高血壓性心臟損害、風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病所致的竇房結及其周圍組織病變等。其他藥物因素、電解質紊亂（如高鉀血癥）、病毒性心肌炎急性期等亦可導致竇房傳導阻滯。 ----竇房傳導阻滯怎么治療？治療原則都是一樣，有可逆的因素如藥物、電解質紊亂等，糾正可逆病因即可，但由于冠心病、心肌病等導致的竇房結周圍組織病變大多藥物治療效果不佳。對頻發(fā)、反復、持續(xù)發(fā)作伴有明顯癥狀，或者雖無明顯臨床癥狀，但伴有長達3秒以上心臟停搏者，同樣建議植入心臟起搏器。

竇房傳導阻滯分一度、二度、三度，其中一度和三度房室傳導阻滯在體表心電圖中均無法識別診斷。二度I型竇房傳導阻滯心電圖特點：PP間距逐漸縮短，有P波脫落，PR間期正常，QRS波群成組出現(xiàn)；二度II型竇房傳導阻滯心電圖特點：PP間距恒定，間歇性P波規(guī)律脫落，PR間期正常，QRS波群成組出現(xiàn)。病因多見于器質性心臟病患者，也可見于藥物中毒、迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏的患者，少數(shù)原因不明。竇房阻滯患者可無臨床表現(xiàn)，也可輕度心悸乏力感，嚴重者暈厥、昏迷、阿-斯綜合征。治療上強調(diào)原發(fā)病因治療，無癥狀者可動態(tài)觀察，癥狀嚴重者應安裝起搏器。

一、概述竇房傳導阻滯(sinoatrial block)是指由于竇房結周圍心肌不能將某些竇房結發(fā)出的激動向外傳導，使竇房結沖動到達心房的時間延長，或心房與心室停搏一次或接連兩次以上，是較少見的心律失常之一。急性竇房傳導阻滯的病因為急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或奎尼丁類藥物作用和迷走神經(jīng)張力過高。慢性竇房傳導阻滯常見于冠心病、原發(fā)性心肌病、迷走神經(jīng)張力過高或原因不明的病態(tài)竇房結綜合征。心電圖表現(xiàn)為顯著延長的PP間距，其長度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距。延長的PP間距間常可見房室交接處逸搏。Ⅱ度竇房傳導阻滯呈文氏現(xiàn)象時可見PP間距逐次縮短，繼以顯著延長，長間歇后PP間距相對延長，再逐次縮短，周而復始。Ⅲ度竇房傳導阻滯時P波消失，出現(xiàn)逸搏心律。竇房傳導阻滯與顯著竇性心律不齊、竇房結暫停和竇性心動過緩的鑒別，在于心電圖上PP間距的規(guī)律性。1.病因①大多見于器質性心臟病患者，冠心病是最常見的病因，約占40%，因心肌缺血導致竇房結周圍器質性損害。急性下后壁心肌梗死，其竇房阻滯發(fā)生率為3.5%，比竇性心動過緩要少得多，其發(fā)病原因可以是繼發(fā)于迷走神經(jīng)張力增高，另外竇房結缺血或梗死亦常見。此外，也見于高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、慢性炎癥或缺血所致的竇房結及其周圍組織病變等。②高血鉀、高碳酸血癥、白喉、流感等。③竇房結周區(qū)的退行性硬化、纖維化、脂肪化或淀粉樣變。④藥物(如洋地黃、奎尼丁、維拉帕米、丙吡胺、胺碘酮、β-受體阻滯藥等)中毒以及大劑量使用普羅帕酮亦可引起，但多為暫時性的。⑤可見于迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏的健康人可用阿托品試驗證實。⑥少數(shù)原因不明，個別可為家族性。⑦少見于靜脈推注硫酸鎂所致(不能排除因注射速度過快所致)，低血鉀(＜2.6mmol/L=時也可發(fā)生。⑧少數(shù)可同時發(fā)生房室傳導阻滯，呈進行性加重，稱雙結綜合征。2.發(fā)病機制：由于竇房結發(fā)出的激動電位很小，在體表心電圖上描記不出，只有用竇房結電圖才能記錄到，竇房結發(fā)出的激動要通過竇房交接區(qū)至周圍心房肌，使心房肌除極產(chǎn)生心房波，即竇性P波，以此來間接測出竇房結的活動。竇房阻滯與竇性停搏不同，竇房結仍按時、有規(guī)律地發(fā)出激動，但激動從竇房交接區(qū)向外傳至心房肌時，發(fā)生傳導延緩或不能傳出，為傳出性阻滯。前者表現(xiàn)一度及二度Ⅰ型竇房阻滯，后者表現(xiàn)為二度Ⅱ型竇房阻滯或三度竇房阻滯。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：輕重表現(xiàn)不一。輕者可無癥狀或偶爾出現(xiàn)心搏暫停，嚴重者竇房結活動長時間停頓，心臟活動依靠下級起搏點維持。如同時有下級起搏點起搏功能低下，則長時間心臟停頓，以致出現(xiàn)頭暈，近乎昏厥，短暫昏厥甚至阿-斯氏綜合征發(fā)作。2.并發(fā)癥：如反復發(fā)作或持續(xù)時間較長，可出現(xiàn)暈厥、低血壓、阿-斯綜合征等并發(fā)癥。三、醫(yī)技檢查主要依靠心電圖的診斷。竇房傳導阻滯根據(jù)心電圖特點可分為一度、二度、高度、三度竇房傳導阻滯。四、容易誤診的疾病1.二度Ⅰ型竇房傳導阻滯與竇性心律不齊鑒別：由于變異型文氏型竇房傳導阻滯的P-P間期長短不一，有時難與竇性心律不齊相鑒別。根據(jù)以下幾點可作鑒別：⑴必須是用文氏周期所計算出的竇性激動周期：用該周期對心電圖各導聯(lián)出現(xiàn)的類似文氏周期的P-P時間所畫出的梯形圖結果大致符合診斷者，方能診斷此型竇房傳導阻滯。⑵文氏周期周而復始。⑶竇性心律不齊時P-P間期與呼吸有關，呈逐漸縮短又逐漸延長的特點。而此型傳導阻滯P-P間期變化是有一定規(guī)律的，是逐漸縮短，最后出現(xiàn)一次接近2倍短P-P間期的長間期。2.二度Ⅱ型竇房傳導阻滯與3:2二度Ⅰ型竇房傳導阻滯的鑒別。均可呈短的P-P間期與長的P-P間期交替出現(xiàn)，但二度Ⅰ型3:2竇房傳導阻滯的長P-P間期小于短的P-P間期的2倍；而3:2二度Ⅱ型竇房傳導阻滯長的P-P間期是短的P-P間期整倍數(shù)的2倍。3.二度Ⅱ型竇房傳導阻滯與竇性期前收縮二聯(lián)律的鑒別。竇性期前收縮二聯(lián)律長P-P間期不是短P-P間期的2倍。而3:2竇房阻滯二度Ⅱ型長間歇的P-P間期恰為竇性P-P間期的2倍。4.二度Ⅲ型竇房傳導阻滯與竇性心律不齊的鑒別。不同點為二度Ⅲ型竇房傳導阻滯的P-P間期突然縮短、突然延長，與呼吸周期無關。而竇性心律不齊時P-P間期為逐漸縮短，逐漸延長，與呼吸周期有關，吸氣時短，呼氣時長。5.高度竇房傳導阻滯與竇性停搏鑒別。竇性停搏一般無明顯規(guī)律，長短P-P間期不存在倍數(shù)關系，并且在一份心電圖中很少見停搏間期相等的竇性停搏。而在高度竇房傳導阻滯時，不論阻滯的程度如何，長的P-P間期總是短的P-P間期的整倍數(shù)。并且，其長度相等的長P-P間期可反復出現(xiàn)。竇性停搏時往往低位節(jié)律點也被抑制，一般情況下不易出現(xiàn)逸搏。而在高度竇房傳導阻滯時，心臟停搏過久，常易出現(xiàn)房室交接區(qū)性逸搏及逸搏心律或室性逸搏、室性逸搏心律。6.三度竇房傳導阻滯與持久的竇性停搏的鑒別。三度竇房傳導阻滯有時有房性逸搏性心律或逸搏；竇性停搏多無房性逸搏或逸搏性心律，是抑制竇房結的自律性的病理因素，同時抑制了心房異位起搏點。但是有房性逸搏性心律者也不一定就是竇房傳導阻滯。竇房傳導阻滯者也不一定出現(xiàn)房性逸搏性心律，此時鑒別是很困難的。在動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護中，如果在長時間不見P波之前曾出現(xiàn)過短暫的或較久的竇性停搏，則可診斷為竇性停搏；如曾出現(xiàn)過一、二度竇房傳導阻滯，則可診斷為三度竇房傳導阻滯。7.三度竇房傳導阻滯與竇室傳導的鑒別有以下幾點：⑴竇房阻滯可有房性逸搏性心律，后者則無。⑵竇房阻滯多以房室交接區(qū)性心律為基本心律，故QRS波多為室上性,而后者多寬大畸形。⑶后者常伴有高血鉀所致的高尖T波，而前者則無。⑷如有血鉀增高，或臨床上可查知導致高血鉀的疾病存在時，則常形成彌漫性完全性房內(nèi)阻滯引起竇室傳導，而對竇房結的影響較少。五、治療原則1.治療應針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。2.心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。3.洋地黃或奎尼丁類藥物引起的竇房傳導阻滯，為毒性反應，應停藥。4.對頻發(fā)、反復、持續(xù)發(fā)作或癥狀明顯者，可口服阿托品0.3～0.6mg，每日3次；或靜脈注射、皮下注射阿托品0.5～1mg。口服麻黃堿25mg，每日3次?？诜惐I上腺素(喘息定)10mg，每日3次。5.嚴重病例可將異丙腎上腺素1mg加于5%葡萄糖200ml或100ml中緩慢靜脈滴注。6.對發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征并且藥物治療無效者，應及時安裝植入性人工心臟起搏器。六、預后和預防1.預后：竇房阻滯如為偶發(fā)者，多系功能性迷走神經(jīng)張力增高等所致，頻發(fā)或發(fā)作時間持久者多為器質性所致。心室率大于50次/分鐘、持續(xù)時間短、無暈厥、無阿-斯綜合征發(fā)作者，一般預后好。如為老年人或晚期心臟病患者頻發(fā)或持久的竇房傳導阻滯，如無逸搏心律，則可發(fā)生阿-斯綜合征，預后差。2.預防①積極治療原發(fā)病，及時控制、消除原發(fā)病因是預防本病發(fā)生的關鍵。②合理使用洋地黃制劑、奎尼丁等抗心律失常藥物。③起居有常、飲食適當、保持心情舒暢，適當體育鍛煉，以使筋脈氣血流通。

竇房結周圍組織病變，使竇房結發(fā)出的激動傳出到達心房的時間延長或不能傳出，導致竇房結和心房肌之間發(fā)生傳導阻滯，稱為竇房傳導阻滯。心電圖表現(xiàn)臨床上按阻滯程度不同分為3度：一度竇房傳導阻滯；二度竇房傳導阻滯（高度竇房傳導阻滯）和三度竇房傳導阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為竇房傳導時間的延長，在體表心電圖上難以診斷。三度竇房阻滯表現(xiàn)為竇性P波消失，與竇性停搏、竇室傳導鑒別困難。只有二度竇房阻滯因竇房結形成的激動部分被阻滯，未能全部傳導至心房，體表心電圖上可以被識別。二度Ⅰ型竇房傳導阻滯，即莫氏I型（Mobitz I型），心電圖表現(xiàn)為PP間期逐漸縮短，直至脫落一個P波，出現(xiàn)長PP間期，較長的PP間期短于其前PP間期的2倍。二度Ⅱ型竇房傳導阻滯，即莫氏Ⅱ型（MobitzⅡ型），表現(xiàn)為P波有規(guī)律的脫落，長PP間期是正常PP間期的整數(shù)倍；連續(xù)兩個或兩個以上的P波脫落稱為高度竇房傳導阻滯。竇房傳導阻滯的病因、臨床表現(xiàn)及治療與竇性停搏相似，參見前節(jié)。本文系馬長生醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

患者：二度二型竇房傳導阻滯需不需要查明病因？如果需要要做什么檢查？北京301醫(yī)院心血管外科任崇雷：根據(jù)心電圖二度二型竇房傳導阻滯的診斷，結合暈厥病史，一般認為暈厥是心動過緩引起的，建議盡快安裝永久心臟起搏器。二度二型竇房傳導阻滯的原因很多，有缺血、炎癥、退行性變、藥物等，不管什么原因，長期的心動過緩不能恢復，都建議安裝起搏器治療以改善心臟缺血、緩解癥狀和提高生活質量?；颊撸捍蟾刨M用是多少？我這年齡是不是需要安裝最好的？最好的需要多少費用北京301醫(yī)院心血管外科任崇雷：起搏器手術費用根據(jù)所用起搏器的型號不同差別較大，一般在5-10萬元之間，選擇起搏器的型號一般根據(jù)病情及經(jīng)濟情況，基本型號的進口雙腔起搏器約4萬元左右，加上手術住院費共5萬左右，最好的起搏器加手術住院費約十萬元。本文系任崇雷醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。