竇性停搏

竇性停搏是指長時間不出現(xiàn)竇性激動，在心電圖上表現(xiàn)為在基礎的PP間期上長時間的P波不出現(xiàn)，或者是P波和QRS波都不出現(xiàn)，這就稱之為竇性停搏。通常說心臟短時間停跳了，有的會突然暈倒。 竇性停搏的表現(xiàn)在病理狀況的情況下比較多見，例如： 1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征。由于竇房結(jié)或者其周圍組織出現(xiàn)了病變，引起了竇性停搏。 2.心肌缺血。心肌缺血也可以引起竇性停搏和急性心肌梗死等情況。 3.電解質(zhì)紊亂。高血鉀或低鉀血癥，都會引起竇性停搏。 竇性停搏有多種癥狀，如果竇性停搏大于三秒，這時候可能就會出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至暈厥的表現(xiàn)。如果是慢性的竇性停搏，可能要安裝起搏器的治療。當然，如果是急性的，也就說心肌梗塞引起來的，那么接下來如果改善了心肌的缺血，有可能竇性停搏就會恢復，就不一定要裝起搏器。 對竇性停搏，中醫(yī)藥多屬于心腎陽虛，或氣虛血瘀，可以用溫補腎陽，補氣活血的藥物治療，如中藥復方寧心方，中成藥心寶丸，都有較好的臨床療效。

（1）診斷 1)竇性停搏：竇房結(jié)的起搏點暫時停止發(fā)放沖動，在一段時間內(nèi)心房無除極，心室無搏動，稱為竇性停搏。心電圖表現(xiàn)為在一個較長的間歇內(nèi)無P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長的PP間期與基本的竇性PP間期之間無公倍數(shù)關系。長間歇后可出現(xiàn)房室連接處或室性逸搏及逸搏心律，患兒可出現(xiàn)昏厥和抽搐，甚至死亡。竇性停搏應與二度Ⅱ型竇房傳導阻滯鑒別?！　?2)竇房阻滯：竇房結(jié)產(chǎn)生的激動發(fā)生短暫阻滯，部分或全部不能到達心房，引起心房和心室停搏稱為竇房阻滯。 竇房阻滯分為三度： 一度竇房阻滯在心電圖上無法發(fā)現(xiàn)。 二度為部分不能下傳，類似房室傳導阻滯，也分I型和Ⅱ型。其中Ⅱ型應與竇性停搏鑒別，兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個長間歇（無波形），但竇房阻滯者長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關系，而竇性停搏沒有此關系。 三度竇房阻滯為竇房結(jié)的激動完全不能下傳，心搏停止。如患兒房室連接處有逸搏代償功能，則以逸搏心律代償，否則患兒因心搏停止而死亡。 　　(2)臨床意義：竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴重心律失常，常為新生兒竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一，也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等。 　　有報道應用連續(xù)心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)少數(shù)健康早產(chǎn)兒有竇性停搏伴房室連接處逸搏現(xiàn)象，可能與迷走神經(jīng)張力過度增強有關。竇性停搏和竇房阻滯如無房室連接處逸博代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應予重視。

① 竇性停搏指竇房結(jié)在一定時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。②心電圖表現(xiàn)為：正常的竇性心律中出現(xiàn)長間歇，長間歇的PP間期與正常PP間期不成倍數(shù)關系。③常見病因包括迷走張力過高、藥物影響、急性心肌炎、心肌病、冠心病、病竇綜合征等。④臨床癥狀不一，輕者無癥狀，重者暈厥甚至猝死。⑤治療上主要是病因治療；偶發(fā)的、一過性的、心率大于50次/min的竇性停搏無需對癥處理；反復暈厥者或停博大于3秒者需評估起搏器治療。

平時心跳只是稍微有點慢或是偶爾有點心悸，醫(yī)生讓查24小時動態(tài)心電圖。不查不要緊，一查還查出大問題。醫(yī)生建議安裝心臟起搏器！ 是否滿臉問號？我沒有你們說的頭暈、黑矇、乏力、暈厥等癥狀，為什么要裝起搏器呢？ 那可能是因為醫(yī)生通過動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)你存在竇性停搏。 1、什么是竇性停搏？ 在前面文章中我們已經(jīng)介紹了什么是竇性心律，簡言之，由竇房結(jié)控制的心臟節(jié)律就是竇性心律。我們看一下竇房結(jié)發(fā)放沖動與心電圖的關系。 竇房結(jié)發(fā)放沖動傳給心房，心房興奮產(chǎn)生P波，接著通過房室結(jié)、希氏束傳給心室，心室興奮產(chǎn)生QRS波，心室復極產(chǎn)生T波。這是一張正常心電圖。橢圓圈里的就是竇房結(jié)激動心房產(chǎn)生的P波，紅色箭頭對應的是QRS波，表示一個心跳，可見心跳非常整齊，心率是60次/分。 但有時，竇房結(jié)會突然罷工一段時間，期間不發(fā)放任何指令，這就是竇性停搏。看上圖兩個紅箭頭之間相隔近5秒，中間沒有一個P波，也就是說，竇房結(jié)在5秒里沒發(fā)放任何指令，而其下屬的“分區(qū)司令”亦處于松懈狀態(tài)，未積極發(fā)揮主觀能動性，不發(fā)放任何電沖動，導致這5秒里心臟都沒有跳動，還有些人甚至可以停跳長達十幾秒，如果出現(xiàn)在白天患者可能出現(xiàn)乏力、頭暈癥狀，嚴重者可發(fā)生黑矇、暈厥，但很多時候發(fā)生在夜間，病人可以沒有癥狀，但發(fā)生心臟性猝死的風險更大！ 2、什么原因?qū)е赂]性停搏？ 大多數(shù)竇性停搏可無明確的基礎心臟疾病，只是竇房結(jié)功能退化了（即電源“老化”了）。 如有其他心臟疾病，如冠心病、心肌病、心肌炎等，可導致或加速竇房結(jié)（包括其他傳導系統(tǒng)）功能失靈。 有些患者是因為服用某些藥物（如β受體阻滯劑或抗心律失常藥物）或存在電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、甲狀腺功能減退等，亦會引起心臟“電源”——竇房結(jié)損壞或功能減退，出現(xiàn)竇性停搏。3、竇性停搏怎么治療？ 有時病因是可逆的，例如心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物或甲狀腺功能減退等，治療好病因后，大部分患者可以避免植入起搏器。 絕大多數(shù)竇性停搏都是竇房結(jié)功能退化所致，需要植入心臟起搏才能從根本上解決問題。 當然，偶爾發(fā)生一次竇性停搏，停搏時間在3秒以下，也沒有頭暈、乏力、黑矇等癥狀，可以定期隨訪動態(tài)心電圖，根據(jù)隨訪情況決定是否需要植入起搏器。而頻發(fā)的3秒以上的竇性停搏，即使沒有臨床癥狀亦建議安裝心臟起搏器，以防心臟性猝死。 But，有時候動態(tài)心電圖上看到一個長間歇，并不是竇性停搏，而是竇房傳導阻滯。高度竇房傳導阻滯和竇性停搏很難區(qū)分，當然治療原則都是一樣的，我們下期再詳細介紹。 ***你知道嗎？*** 增加迷走神經(jīng)張力的操作，比如壓迫眼球、按摩頸動脈竇、刺激咽部等，也會導致竇房結(jié)功能一過性受抑制而引起竇性停搏，所以輕易不要做這些動作哦。當然，有陣發(fā)性室上速的人，可以利用這一特點來終止心動過速（非專業(yè)人士不要輕易嘗試，如有需要請在專業(yè)人士指導下進行操作）。

在門診經(jīng)經(jīng)常沒有任何癥狀但體檢發(fā)現(xiàn)自己心跳緩慢或心電圖出現(xiàn)一些竇性停博而憂心忡忡，或者其他醫(yī)生積極推薦安裝心臟永久起搏器但他們?nèi)匀华q豫不決的，畢竟起搏器裝進去就取不出來，過幾年還需要更換，能不裝盡量不裝，而在臨床中也經(jīng)常見到一些醫(yī)生起搏器安裝指證把握不嚴，把一些患者沒有明顯癥狀只是心電圖發(fā)現(xiàn)心率有些緩慢或心臟停博，沒有仔細進行臨床評估而輕易給安裝了起搏器，結(jié)果幾年后發(fā)現(xiàn)起搏器實際都沒有工作，說明患者自己的心率完全可以滿足自身的需要，根本就不需要安裝起搏器，所以心動過緩、竇性停搏是最容易被一些醫(yī)生過度檢查、過度診斷和過度治療的心律失常之一。1．竇性心動過緩?事實上生理因素是引起竇性心動過緩的最常見原因，如運動員、體力勞動者和老年人等，這種類型的心率慢的反而是件好事，說明心臟代償功能強，壽命長，但是一些嚴重病理狀態(tài)也可竇性心動過緩，如顱內(nèi)壓增高、甲減、重癥黃疸和血管神經(jīng)源性暈厥等，一般都有據(jù)可尋。教科書上規(guī)定的靜息心率的正常范圍一般定義為60-100?次/分，低于60次/分，稱為心動過緩；隨著醫(yī)學進步和經(jīng)驗積累，新指南推薦：正常靜息心率為50-90次/分，低于50次每分，稱為心動過緩。需要指出，這是一個統(tǒng)計學概念——大多數(shù)普通健康人的24小時內(nèi)大部分時間的平均靜息心率落在這個范圍內(nèi)。2．竇性停博竇性停搏是指竇房結(jié)不能及時產(chǎn)生沖動。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系。竇性停搏如合并其它伴隨癥狀，竇性停搏如合并出現(xiàn)黑蒙、短暫意識障礙或暈厥，往往提示心律失常問題比較重，要找心臟專科醫(yī)生評估，以決定治療方案——是否需要植入起搏器。暈厥、黑矇和短暫意識喪失等嚴重癥狀相關的心動過緩和竇性停搏，起搏器植入是緩解癥狀或救命的非常有效的手段，起搏器植入后，不僅癥狀消失，生活質(zhì)量大大提高。3．夜間出現(xiàn)的心動過緩及停博對大部分人夜間出現(xiàn)的、沒有癥狀而是靠24小時心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的竇性停搏，很大程度上不一定就是心臟問題，也不一定就是起搏器植入的指征。正常人的心臟受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的雙重精細調(diào)節(jié)，竇性心律的頻率當然也呈生理性周期波動：深夜熟睡時，心率可低于50次/分。4．過渡治療的危害24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）是發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩最特異和敏感的常規(guī)檢查手段，亦是臨床上最易于被過度解釋的檢查結(jié)果之一。在對起搏器適應癥的認識上，醫(yī)學界走過許多彎路。最初，竇性停搏2秒以上，是適應癥；以后，3秒以上，是適應癥；目前，有的指南推薦竇性停搏4秒或5秒以上是適應癥，但應綜合考慮患者的年齡、危險因素等情況，絕對不可僅憑Holter上某幾個竇性心動過緩取其平均值，更有甚者一看到竇性停搏，就勸說患者安裝起搏器，導致過度治療。起搏器一旦植入后，電極撥除技術難度較大，風險也比較大。雖然現(xiàn)已有無電極起搏器，但任何治療手段，需要的適合的才是好的。更為尷尬的是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)不少植入永久的起搏器的患者起搏器從未工作過，這就是被過度植入起搏器的典型表現(xiàn)。5．引起心動過緩及停博的其他原因??夜間陣發(fā)性睡眠呼吸暫停（打呼嚕）是引起中青年人夜間竇性心動過緩、竇性停搏的重要原因之一。需要重視并積極解決這個病因。這個病因解除后，竇性心動過緩或竇性停搏的檢出率當然就要大大降低。甲狀腺功能減退，也是竇性心動過緩的原因之一，甲狀腺素替代治療，可讓患者恢復正常心率、回歸正常生活。??總而言之，廣大患者在動態(tài)心電圖檢查（Holter）過程中，尤其夜間出現(xiàn)的竇性心動過緩和竇性停搏，但如果沒有黑曚、眩暈等相應的臨床癥狀，在決定是否植入起搏器問題上，需要仔細評估、慎之又慎。

上期我們介紹了“竇性心動過緩”，就是“董事局”竇房結(jié)“偷懶”了。這一期我們來介紹下竇房結(jié)直接“罷工”，不發(fā)放“指令”的情況，我們稱之為“竇性停搏”。 竇房結(jié)不發(fā)放“指令”的原因也可以分為兩類。一類是“被動”的，并不是竇房結(jié)不能發(fā)放“指令”，而是受到了其他的原因的影響。就是“董事局”受到了其他因素的“脅迫”，被迫不能發(fā)出“指令”。這些原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，腦血管意外，某些藥物作用，體內(nèi)電解質(zhì)水平紊亂，睡眠打鼾等。針對這一類的“竇性停搏”，我們首先應該找出病因，先從病因上解決問題。還有一類則是“主動”的。也是因為竇房結(jié)“老化”了，甚至“報廢”了，不能發(fā)出“指令”，這個也是“病態(tài)”的竇房結(jié)的一種表現(xiàn)。這個時候，我們可能就要尋找其他的人工方式，來替代我們的“董事局”發(fā)揮作用。這就是我們常說的“心臟起搏器”中的一項功能。 無論是哪一類的“竇性停搏”，都容易引起“頭暈、眼前發(fā)黑、暈倒”等癥狀，給我們的日常生活增加隱患。所以，一旦發(fā)現(xiàn)存在“竇性停搏”的情況，應盡快至醫(yī)院，進行系統(tǒng)的檢查（如24小時動態(tài)心電圖等），并進行全面的評估，選擇最佳的治療方案。

竇性停搏指竇房結(jié)在一定時間內(nèi)停止發(fā)放激動而引起心房除極，使心臟暫時停止活動。常見病因各種器質(zhì)性心臟病，如心肌缺血、急性心肌梗死累及竇房結(jié)；各種原因引起的竇房結(jié)細胞變性或纖維化；洋地黃中毒、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿等藥物；高鉀血癥、低鉀血癥；中毒、腦血管意外、迷走神經(jīng)張力增高及頸動脈竇過敏等均可引起竇性停搏。心臟外傷或心臟外科手術時損傷竇房結(jié)或其供血動脈，可于手術中或手術后出現(xiàn)竇性停搏。冠狀動脈造影也可導致竇性停搏。睡眠呼吸暫停綜合癥患者可出現(xiàn)竇性停搏。臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與竇性停搏的時間，以及患者在出現(xiàn)竇性停搏時的體位有關。如果下級起搏點能迅速產(chǎn)生逸搏，代償竇性停搏，使心臟停搏持續(xù)時間較短，或是出現(xiàn)竇性停搏時患者處于臥位則不一定有明顯的癥狀。竇性停搏常見的癥狀可有心悸、頭暈、黑矇和暈厥，嚴重者甚至可出現(xiàn)阿-斯綜合征（Adams-Strokes syndrome）。心電圖表現(xiàn)在較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系。長間歇后可有交界性或室性逸搏。診斷標準①在正常竇性心律中，突然出現(xiàn)顯著的長間歇。②長間歇中無P-QRS-T波群出現(xiàn)。③長間歇的P-P間歇與正常的竇性P-P間期不成倍數(shù)。④在長的P-P間歇后，可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律，以房室交接區(qū)逸搏或逸搏心律較常見，室性或房性逸搏較少見。⑤凡遇交界性逸搏心律為單一心律時，應考慮持久性竇性停搏（竇性靜止）的可能。治療 若病因為可逆性，少數(shù)竇性停搏患者可以轉(zhuǎn)為正常，但因其有致心臟性猝死的可能性，應早期、積極的采取相應治療措施。偶爾出現(xiàn)或無癥狀的竇性停搏無需治療，有癥狀者應針對病因治療，如糾正高鉀血癥、停用引起心動過緩的藥物。藥物治療可嘗試使用異丙腎上腺素、阿托品等。對反復發(fā)作暈厥或阿斯綜合征者應安裝人工心臟起搏器。