心臟起搏器植入術(shù)

患者23年前因“竇性停搏”安裝了心臟起搏器。此后在電能耗竭時，先后兩次更換起搏器，一直感覺很好。然而，近期出現(xiàn)了皮膚破潰、心臟起搏器囊袋感染。心臟起搏器囊袋感染是少見而最難處理的起搏器術(shù)后并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生囊袋感染，如不及時處理，有引發(fā)敗血癥風險，甚至會危及生命。去除起搏器并拔除電極是處理囊袋感染最為有效的方法。然而，拔電極的難度和風險遠遠高于安裝心臟起搏器手術(shù)。更難的是，電極植入時間越長越難拔除。植入年份越久，電極與血管壁和心肌的粘連越嚴重，拔除電極的過程中出現(xiàn)血管撕裂、三尖瓣撕裂、電極斷裂、心臟穿孔、心包填塞、大出血等嚴重并發(fā)癥的風險越大，甚至常需要外科開胸拔除電極。根據(jù)患者情況和本中心既往經(jīng)驗，經(jīng)過充分的術(shù)前評估和準備，我們決定采用局麻和微創(chuàng)方法為患者進行起搏電極拔除。術(shù)中正如預判，由于電極與增生組織黏連嚴重，從上腔靜脈途徑無法拔除電極。按照預案，運用心導管室現(xiàn)有的常規(guī)器械，先從下腔靜脈途徑成功拔除了心房電極。隨后，再從上腔靜脈途徑拔除兩根心室電極，將電極全部拔除。并擇期植入了新的起搏器，患者康復出院。

無導線起搏器在兒科自Micra上市后即有所應用，國外文獻報道的最小年齡是4歲。然而其缺點主要是兩方面，第一是不能回收，第二是不能實現(xiàn)真正的雙腔起搏。Avier的上市無疑解決了這兩個問題。2024年9月11日，我們團隊為一名16歲心臟病患兒成功實施了Aveir新型主動螺旋固定無導線起搏器植入手術(shù)。此次手術(shù)是該種無導線起搏器在北方地區(qū)首次應用于兒童。手術(shù)的成功給未來兒童心臟起搏治療提供了新的方向和更多選擇。該新型植入式無導線心臟起搏器是一項顛覆性的創(chuàng)新技術(shù)，具有長壽命、可回收、未來可升級雙腔等特點，通過微創(chuàng)手術(shù)植入心臟，無需制作囊袋和植入導線，為患者提供了便捷與先進的治療方式?！净颊吒艣r】女，16歲，診斷為三度房室傳導阻滯（平均心率51次/分，最慢心室率39次/分），寬QRS波逸搏入院治療，患有左側(cè)乳腺腫物（性質(zhì)待定），近期需外科手術(shù)?！局委煼桨浮吭摶純盒枰踩胄呐K起搏器，而常規(guī)起搏器手術(shù)在左鎖骨下區(qū)域制作囊袋會影響近期的乳腺手術(shù)。結(jié)合該患兒對運動及高生活質(zhì)量的追求，近期有升級雙腔、遠期有起搏器更換的需求，綜合考量患者病情與器械特點，決定為該患者植入Aveir新型無導線起搏器，以期為患者爭取長期獲益并提高生活質(zhì)量?！臼中g(shù)過程】為了保障手術(shù)的安全，植入Aveir前，提前穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極于右室。從右側(cè)股靜脈穿刺置入輸送導管后，戴辰程教授憑借嫻熟的手術(shù)技術(shù)及團隊的配合緊密，僅通過1次定位，1次Mapping測試，1次旋入即成功釋放無導線起搏器，術(shù)中所有電學參數(shù)測試良好：閾值0.5V，阻抗430Ω，感知12.8mV，手術(shù)過程非常順利，時長不足1小時，患兒情況穩(wěn)定。床旁超聲提示起搏器定位良好，不影響三尖瓣關(guān)閉。

66歲女性，因為反復暈厥2次就診入院后查動態(tài)心電圖，心內(nèi)電生理等未發(fā)現(xiàn)異常。考慮癥狀高度懷疑心臟停搏所致暈厥。皮下植入埋藏式心電記錄儀（有國內(nèi)臨床試驗的免費項目）2個月后讀取記錄儀數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)嚴重房室傳導阻滯，明確暈厥病因為心臟停搏所致通過穿大腿股靜脈，40分鐘順利植入無導線起搏器（微創(chuàng)，無切口，無囊袋，無導線）

“一瞬間頭昏、眼前發(fā)黑、暈厥，或者活動后胸悶、氣急”該怎么辦呢？如果您有這些癥狀，需要及時到心內(nèi)科就診，排查是否存在嚴重心動過緩、心臟停搏或心力衰竭，并進一步評估是否需要安裝心臟起搏器治療。1、心臟起搏器是什么？人體心臟跳動由生物電驅(qū)動，心臟中有一個類似“發(fā)電機”的結(jié)構(gòu)叫“竇房結(jié)”，也有類似于“電路”的結(jié)構(gòu)被稱為“傳導系統(tǒng)”。正常情況下，由竇房結(jié)“發(fā)電后”經(jīng)“電路”傳導到整個心臟，帶動心臟跳動。當“發(fā)電機”（竇房結(jié)）或“電路”（傳導系統(tǒng)）功能障礙時，可能會出現(xiàn)心動過緩或停搏，嚴重者需要安裝心臟起搏器治療。心臟起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器和起搏導線組成，相當于一套備用“發(fā)電機”和“電路”。當患者自身心跳正常時，起搏器起監(jiān)測作用；而當自身心跳過慢時，起搏器發(fā)放脈沖帶動心臟跳動，以維持正常心率。2、心臟起搏器有哪幾種類型？治療什么?。啃呐K起搏器有單腔、雙腔、三腔（CRT）起搏器，除顫起搏器（ICD）以及新型膠囊大小的無導線起搏器。其中，單腔、雙腔起搏器和無導線起搏器主要用于治療嚴重心動過緩或停搏等緩慢性心律失常；CRT適用于某些合并心臟傳導和收縮不同步的心力衰竭治療；ICD則是惡性室性心律失常高危人群防治猝死的“利器”，主要用于一部分心力衰竭、心肌病及離子通道疾病的治療。3、我院心臟起搏器手術(shù)情況及特色70年代初期，仁濟醫(yī)院心內(nèi)科率先研發(fā)出國產(chǎn)的按需型人工心臟起搏器并成功植入人體，載入中國起搏工程發(fā)展的史冊。1973年，仁濟心內(nèi)科與中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、市一醫(yī)院共同成立了上海市起搏器協(xié)作中心，與復旦大學和上海醫(yī)療電器廠合作，開展國產(chǎn)起搏器的研發(fā)和臨床應用。這一技術(shù)為廣大緩慢性心律失?；颊邘砀Ｒ簦彩沟萌蕽膬?nèi)科成為中國最早開展起搏器植入技術(shù)的中心之一。目前，本中心是國家衛(wèi)健委心律失常介入診療培訓基地，也是中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會及中國醫(yī)師協(xié)會心律學專委會認證的三腔起搏器植入建設中心。至今已安置各類心臟起搏器八千余臺。近年來，年植入量近六百臺。在處理心臟起搏器相關(guān)復雜、疑難問題方面，積累了豐富經(jīng)驗。已形成獨具特色的心臟起搏器“全周期”優(yōu)化管理方案。1)術(shù)前精準評估。本中心具備24小時動態(tài)心電圖遠程“智慧心電”系統(tǒng)、組織多普勒心超、同位素心肌顯像、心臟核磁共振、食道調(diào)搏、傾斜試驗等完備的檢查設備及成熟檢查流程，由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師出具診斷報告后，起搏器手術(shù)醫(yī)師會根據(jù)心律失常類型和心功能狀況為患者推薦最佳治療方案。2)術(shù)中流程優(yōu)化。①本中心在國內(nèi)率先開展盲穿法經(jīng)腋靜脈植入起搏電極。與經(jīng)鎖骨下靜脈植入電極相比，經(jīng)腋靜脈植入電極，可以顯著減少電極磨損或斷裂并發(fā)癥。盲穿技術(shù)也減少了患者和手術(shù)醫(yī)師的X射線暴露。②起搏電極均采用主動固定電極，顯著減少患者臥床時間，一般術(shù)后第一天即可恢復正?；顒樱颊唧w驗更好。③手術(shù)切口使用可吸收線縫合，傷口美觀，無需拆線，術(shù)后1～2天即可出院，恢復更快，住院費用也更低。3)術(shù)后綜合管理。起搏器術(shù)后管理與起搏器手術(shù)同樣重要。術(shù)后需要定期檢查起搏器工作狀況，并根據(jù)患者自身心率及心功能情況進行調(diào)整和設置，以更好維護心功能，也讓起搏器更“省電”。本中心設有起搏器隨訪專病門診，由專業(yè)團隊完成術(shù)后隨訪檢查，確保每位患者起搏器功能最優(yōu)化。目前正籌建遠程隨訪平臺，讓患者可以在家門口遠程隨訪點完成常規(guī)隨訪。此外，本中心的心臟康復團隊會指導患者術(shù)后科學地進行活動和鍛煉，促進康復，防止術(shù)后因不恰當制動引發(fā)頸肩痛等不適癥狀。4)藥物難治性心衰的起搏器個體化治療。根據(jù)患者心臟激動順序差異，在傳統(tǒng)三腔起搏器治療基礎上，結(jié)合傳導系統(tǒng)起搏、多點起搏等先進方法，使心衰合并完全性左束支傳導阻滯患者，起搏器治療有效率提升至85%，其中約60%患者心功能恢復正常水平，療效達到了國際先進水平。此外，通過傳導系統(tǒng)起搏聯(lián)合房室結(jié)消融的方法來治療快房顫合并心衰，也取得滿意療效。5)復雜、疑難問題的處理。囊袋感染是最難處理的起搏器術(shù)后并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生囊袋感染，如不及時處理，有引發(fā)敗血癥風險，甚至會危及生命。去除起搏器并拔除電極是處理囊袋感染最為有效的方法。然而，拔電極的難度和風險遠遠高于安裝心臟起搏器手術(shù)，目前國內(nèi)僅少數(shù)幾家大中心常規(guī)開展起搏電極拔除技術(shù)。本中心已建立一套完整的處理起搏器囊袋感染及電極拔除方案，近年來為數(shù)十例外院轉(zhuǎn)診來的囊袋感染患者成功拔除起搏電極，解除了患者病痛。除了應用常規(guī)器械，本中心還運用簡易工具自制了安全有效、經(jīng)濟實用的拔電極器械，并取得國家專利。此外，本中心在處理靜脈狹窄或閉塞、永存左上腔、巨大心臟、三尖瓣重度反流、右位心等解剖變異起搏器植入方面有豐富經(jīng)驗。

緩慢型心律失常重點在心律失常是持續(xù)性的還是非持續(xù)性的，是否有心電圖證據(jù)。緩慢型心律失常導致臨床癥狀的機制是重要器官的血流灌注不足，主要是腦血流不足，常見的包括頭暈、乏力、黑蒙、暈厥。癥狀性的心動過緩是心臟永久起搏器植入的重要適應癥。持續(xù)性的緩慢性心律失常，根據(jù)心電圖來診斷。間歇性緩慢型的心律失常，需要動態(tài)監(jiān)測才能夠確診。常見疾病1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，沒有癥狀的竇性心動過緩的患者，并不能從起搏治療中獲益，因此，心臟起搏治療的核心在于改善臨床癥狀，心動過緩相關(guān)的臨床癥狀是決定起搏治療的關(guān)鍵。2獲得性房室傳導阻滯，心臟起搏治療對房室傳導阻滯患者的預后更為重要。尤其是二度二型，三度傳導阻滯的患者，心臟起搏治療可以預防心源性暈厥的發(fā)生，可以提高生存率，對于二度一型傳導阻滯的患者呢，心臟起搏治療目前存在爭議啊。3有心電圖記錄的緩慢性心律失常，比如持續(xù)存在無癥狀的竇性心動過緩啊（40-50次/分鐘），并記錄到竇性停搏或是竇房阻滯，快慢綜合征，快速性心律失常終止以后的長間歇，通常認為大于3秒可以引起暈厥。4血管迷走性暈厥，即使該類患者出現(xiàn)間歇性心動過緩或者是心臟停搏，心臟起搏治療對預防暈厥的發(fā)作無明顯獲益。除非患者年齡在40歲以上，經(jīng)常出現(xiàn)暈厥發(fā)作，心電圖記錄竇性心動過緩，竇性停搏?？傊蠹疫€是懵懵懂懂，如果有心率慢，沒有癥狀不要過分擔心，做個動態(tài)心電圖是必要的！

問題1：起搏器植入術(shù)后還能坐飛機嗎？答：可以！飛機本身對起搏器是沒有影響的，但是乘坐飛機前要經(jīng)過嚴格的安檢，快速通過安檢門對起搏器沒有影響，但是手持的安檢儀中的磁鐵可能會讓起搏器進入磁鐵工作模式。因此，患者需提前告知安檢人員，或出示起搏器身份卡，避免安檢儀器靠近起搏器。問題2：起搏器植入術(shù)后可以進行核磁共振成像檢查？答：只有植入的是核磁兼容起搏器和電極導線，才能在一定前提下進行核磁檢查。進行核磁共振檢查前，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導和程控下，把起搏器模式調(diào)整為抗核磁模式，才可以安全地接受檢查。另外，核磁兼容起搏器對磁場的強度有一定的限制，有些起搏器要求磁場場強為1.5T，有些是3.0T核磁，需要甄別一下。問題3：起搏器植入術(shù)后是否能用手機和其它玩具、家電？答：手機會發(fā)生電磁波，因此會對起搏器產(chǎn)生一定的干擾。但這種電磁波會隨著距離的延長而減弱，因此如果能夠保證足夠的距離，那么對起搏器就基本沒有影響，植入起搏器后使用手機盡量避免使用起搏器植入側(cè)的耳朵接聽，就基本可以避免電磁波對起搏器的影響。此外，避免磁鐵類直接貼近起搏器。問題4：起搏器術(shù)前術(shù)后能洗澡嗎？答：起搏器是安裝在我們胸部上方，手術(shù)術(shù)區(qū)局部不能有破潰和感染，建議術(shù)前術(shù)區(qū)可局部用溫水清潔，但切記用力揉搓，避免使皮膚破潰，以減少起搏器囊袋感染的機會。術(shù)后在切口結(jié)痂脫落前避免沾水，避免增加囊袋感染的可能。問題5：起搏器術(shù)后可以運動嗎？答：術(shù)后三個月內(nèi)避免患側(cè)肢體上舉、過度外展、負重（大于1.5kg重的用物）、用力推拉重物，兒童需佩戴手臂固定裝置。術(shù)后六個月后可從事正常生活運動，如跑步、打太極拳、游泳、爬山等，但不能進行拳擊、足球、籃球等外界暴力撞擊胸部的運動，以免起搏器受損。問題6：起搏器術(shù)后飲食及穿著需要注意嗎？答：接觸皮膚的衣物應選純棉類，避免穿化纖類衣物，避免肩帶對起搏器傷口的摩擦。術(shù)后禁用活血化瘀藥物及食物（如田七、丹參、鹿茸等），防止起搏器周圍出血。

對患者而言，術(shù)前需要對兩側(cè)前胸及腋下皮膚進行適當清潔，這對預防感染非常重要；在服用抗凝或抗血小板藥（活血藥）的患者，請?zhí)崆白稍兪中g(shù)醫(yī)生是否要暫停服用這些藥物；一般而言，其他類藥物可以繼續(xù)正常服用；術(shù)前調(diào)整好心態(tài)，保持良好睡眠；心臟起搏器微創(chuàng)手術(shù)一般在局麻下進行，無需禁食。

永久性心臟起搏器（簡稱起搏器）是一種能產(chǎn)生脈沖電流，以刺激心肌某部分產(chǎn)生興奮點并傳導至整個心臟產(chǎn)生收縮和舒張活動，以維持有效的血液循環(huán)的一種裝置。裝了心臟起搏器應該注意什么呢？手術(shù)后應絕對臥床24小時，雙下肢及健側(cè)肢體應適當?shù)闹鲃蛹氨粍踊顒樱婚g斷抬臀，避免發(fā)生血栓及壓瘡的形成；安置起搏器的肢體應避免外展、高舉，受壓。安裝起搏器后應當避免磁鐵靠近起搏器部位，例如收音機、磁化杯等；大部分的理療儀器項目也要避免。手機也不要放在埋藏起搏器那側(cè)的胸前口袋中，打電話時也盡量用對側(cè)手和耳朵收聽，手機距離起搏器至少在15cm以外。裝入起搏器后，為了固定電極，埋入起搏器的一側(cè)手臂在1-2周內(nèi)最好不要高舉，但可以按醫(yī)生指導活動手臂。不要直接按壓您的起搏器。如有傷口，請觀察傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或紅腫請您及時聯(lián)系醫(yī)生?；颊哒垖W會自測脈搏的方法，每日晨起安靜時測量基礎脈搏。當出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、頭暈、手腳浮腫、不停打噎或異常發(fā)熱時應及時就診。起搏器術(shù)后怎樣進行早期功能鍛煉呢？術(shù)后第一天術(shù)后第一天平臥期間四肢可主動進行等長運動，但避免劇烈運動。術(shù)后第二天可屈臂運動：患側(cè)手臂彎曲至胸部，再自然下垂，5-10分鐘/次，2-3次/天；握拳運動：患側(cè)五指用力伸直，再用力握拳，5-10分鐘/次，3-4次/天。術(shù)后第三天外展運動：上肢往兩側(cè)伸展，回收再打開。重復以上動作，逐漸過渡到與肩關(guān)節(jié)持平，10-15分鐘/次，2-3次/天。術(shù)后第四天前屈后伸運動，站立將患肢前伸和后擺。逐漸增加伸展的幅度，不超過45°，10-15分鐘/次，2-3次/天。手術(shù)2周后旋臂運動：患者呈站立位，上肢自然下垂，術(shù)肢以肩為軸，前旋或后旋，10-15分鐘/次，2-3次/天；攀巖運動：面對墻壁，術(shù)肢手指在墻壁上逐漸上爬，應小于90°，5-10分鐘/次，1-2次/天。手術(shù)3個月后繞頭運動：患者站立位，身體不可彎曲，術(shù)肢抬起從同側(cè)耳部逐漸摸向?qū)?cè)耳后。5-10分鐘，1-2次／天。注意：研究證明早期正確的康復運動可以減少并發(fā)癥發(fā)生，但要在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員指導下進行活動。