心房撲動(dòng)

近日，我在網(wǎng)上診室接到一位患者的電話咨詢。李先生（化名），男，64歲，上海市人，3年前因“心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流”做了主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性心房撲動(dòng)，出院醫(yī)囑給予華法林抗凝預(yù)防血栓，胺碘酮藥物復(fù)律治療。術(shù)后隨訪中，一直為房撲心律，堅(jiān)持口服抗凝藥預(yù)防血栓。一周前，患者突發(fā)腦出血，停抗凝藥，等腦出血穩(wěn)定后，特電話咨詢何時(shí)開始吃抗凝藥，以及藥物的劑量。心房撲動(dòng)，屬于房性心律失常（房顫、房撲和房速）的一種，是心臟外科術(shù)后一種常見的并發(fā)癥。它的發(fā)生，與高齡、心臟結(jié)構(gòu)改變、肥胖、卒中史、慢阻肺、手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。對(duì)于術(shù)前沒有房顫或房撲的患者，術(shù)后發(fā)生房性心律失常，通常在短期內(nèi)很快恢復(fù)。如果出院時(shí)仍存在房撲，醫(yī)囑應(yīng)包括口服胺碘酮，90%以上在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。如果3個(gè)月復(fù)診時(shí)，仍為持續(xù)性心房撲動(dòng)，應(yīng)考慮安排電復(fù)律，具有操作簡單、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，且復(fù)律成功率在80%以上。如果電復(fù)律不成功，或復(fù)律成功后再次復(fù)發(fā)，建議進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，這樣絕大部分患者可恢復(fù)正常的竇性心律?；謴?fù)和維持竇性心律，對(duì)心功能很有好處，且避免了抗凝帶來的出血并發(fā)癥。

沈女士，65歲，上海市人，從小就因?yàn)橛邢忍煨孕呐K病而身體虛弱，在2011年因“先天性心臟病，部分型房室通道畸形，三尖瓣反流”，開胸做了部分型房室通道畸形糾治，三尖瓣修補(bǔ)手術(shù)，2015年因出現(xiàn)重度二尖瓣反流，再次開胸做了二尖瓣置換手術(shù)。經(jīng)過兩次開胸心臟手術(shù)的沈女士，心臟功能得到改善，自此恢復(fù)了正常的生活。但沈女士前幾天，突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，還有明顯的心慌癥狀，急忙來我院急診，做心電圖提示快速性心律失常，心率超過200次/分鐘，用了抗心律失常的藥物后，心率恢復(fù)正常，但稍一活動(dòng)后，再次發(fā)作，每次可持續(xù)數(shù)小時(shí)，發(fā)作時(shí)癥狀讓沈女士難以忍受。收入心外科病房后，經(jīng)過會(huì)診，認(rèn)為沈女士患的是頑固性陣發(fā)性心房撲動(dòng)，發(fā)生機(jī)制與兩次心臟手術(shù)形成的瘢痕相關(guān)，這種情況藥物治療效果差，只能通過導(dǎo)管射頻消融治療。確定病情后，很快安排了手術(shù)。局部麻醉下，穿刺股靜脈，消融導(dǎo)管通過股靜脈進(jìn)入心臟，首先進(jìn)行折返環(huán)的定位，發(fā)現(xiàn)房撲的異常折返位于三尖瓣環(huán)-房間隔切口-左房，手術(shù)消融三尖瓣峽部，術(shù)后房撲終止，恢復(fù)了竇性心律，沈女士立即感覺到舒服多了。原發(fā)性瓣膜病導(dǎo)致心房重塑，以及外科切口和插管位置形成的疤痕，可以產(chǎn)生慢傳導(dǎo)區(qū)域，從而提供形成折返環(huán)的基礎(chǔ)。之前有二尖瓣手術(shù)史的患者發(fā)生房撲，大折返是主要的發(fā)生機(jī)制，而右心房是起源的主要位置。沈女士就是這樣的典型病例，最初是心臟瓣膜病導(dǎo)致心房重塑，繼而兩次心臟手術(shù)形成的疤痕，這些都為房撲大折返的產(chǎn)生，提供了病理生理學(xué)基礎(chǔ)。幸運(yùn)的是，沈女士及時(shí)接受了微創(chuàng)導(dǎo)管消融，恢復(fù)了正常心率，很快就可以正常生活了。

房撲是什么?。糠繐涞娜Q是心房撲動(dòng)，介于房速和心房顫動(dòng)之間的快速型心律失常。典型的心房激動(dòng)頻率是250~350次/分。房撲在健康者中很少見，正常心臟很少出現(xiàn)房撲，病人多伴有器質(zhì)性心臟病，如心臟瓣膜病，高血壓心臟病，冠心病，先天性心臟病等。發(fā)生房撲時(shí)有哪些常見的表現(xiàn)？?房撲時(shí)，心房對(duì)心室的充盈作用消失。病人的表現(xiàn)主要與房撲的心室率相關(guān)，當(dāng)心室率不快時(shí)，一般沒有什么特別的感覺；當(dāng)房撲伴有極快的心室率時(shí)，心室血流充盈減少，病人會(huì)感到心悸、乏力、頭暈，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭等癥狀。房撲不穩(wěn)定，往往有轉(zhuǎn)化的傾向，可以恢復(fù)為竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)。房撲病人也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。發(fā)現(xiàn)房撲，該怎么治療？房撲治療的綜合目的是控制心室率，改善癥狀；將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；維持竇性心律；預(yù)防全身性栓塞。藥物治療：可以選用減慢心室率的藥物，例如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或洋地黃制劑。非藥物治療：房撲最有效的終止方法是直流電復(fù)律，通常利用很低的電能就能迅速達(dá)到將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的效果。導(dǎo)管消融是根治房撲的治療手段，對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，導(dǎo)管消融治療是首要選擇。抗凝治療：持續(xù)性房撲的患者有較高的發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予抗凝治療。房撲病人的抗凝策略與房顫相同，推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)分層。