恙蟲病

得了恙蟲病，要多注意臥床休息，不要去上學(xué)了。適當(dāng)飲水，進(jìn)食流質(zhì)食物或軟食，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。如果懷疑是恙蟲病，需要盡快看醫(yī)生，由醫(yī)生評估恙蟲病的可能性，及時治療。常常需要抽血明確診斷，及明確恙蟲病是否造成身體的傷害或并發(fā)癥。治療方面，主要是對癥支持治療和病原治療。由于恙蟲病立克次體是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，所以選用抗生素時要選用可以透過細(xì)胞膜的脂溶性抗生素。頭孢菌素和阿莫西林不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此對本病無效。四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素及喹諾酮類能通過細(xì)胞膜的抗菌藥物，對恙蟲病立克次體均有抑殺作用，前3類效果較強，患者多于用藥后24小時后體溫恢復(fù)正常。雖然有四類抗菌素的選擇，但是由于適應(yīng)癥和副作用的緣故，兒童基本上多選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，偶爾會選用多西環(huán)素和氯霉素。

一般在野外游玩的兒童，較少得恙蟲病；就算得了恙蟲病，如果能在早期就診斷，及時給予治療，很少發(fā)展為重癥。高熱伴有皮膚焦痂、潰瘍，是恙蟲病的特征性表現(xiàn)，因此如果有這些表現(xiàn)，要及時就診。早期使用抗生素可以顯著降低重癥及死亡風(fēng)險，恙蟲病在使用抗生素后的24-36小時熱退，好轉(zhuǎn)。少數(shù)恙蟲病可能發(fā)展為重癥，因此強調(diào)早診斷、早治療。廣東報道200例恙蟲病的病死率為5%，韓國報道297例恙蟲病的病死率為6.1%，二者死亡率相似。一旦恙蟲病出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)展至嚴(yán)重恙蟲病，病死率大幅度上升。死亡的最主要原因是認(rèn)識不足和延遲診斷，未經(jīng)有效的抗生素治療，是恙蟲病死亡的重要危險因素。

人被恙螨叮咬后，不會馬上發(fā)病，潛伏期在4-20天，常為10-14天，多數(shù)有野外郊游史。主要表現(xiàn)有：突然高熱：體溫可以迅速達(dá)到39-41℃，常常伴有寒戰(zhàn)，可持續(xù)1-3周；全身癥狀嚴(yán)重：一般感冒發(fā)燒，全身癥狀不多，而恙蟲病會伴有突出的全身癥狀。包括劇烈頭痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、惡心、嘔吐、顏面潮紅、眼結(jié)膜充血和畏光等。焦痂和潰瘍：本病的特征性表現(xiàn)，多數(shù)僅有1個，多見于人體潮濕、氣味較濃的部位，如腋窩、陰囊、外生殖器、腹股溝、會陰和肛周等處。這些部位較為隱蔽，如果患兒沒有主動告知，不容易發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大：焦痂附近的淋巴結(jié)常明顯腫大，并常伴有疼痛和壓痛，多見于腹股溝、腋下和耳后等。皮疹：多發(fā)生于病程的2-8天，較多見于4-6天，皮疹多為暗紅色充血性斑丘疹，不癢，大小不一，由軀干向四肢發(fā)展，多經(jīng)3-7天后消退。肝脾腫大：肝大占10%~30%，脾大占30%~50%，質(zhì)軟，表面平滑，無觸痛。嚴(yán)重病例：可出現(xiàn)多器官功能損害，如肝腎功能異常、心肺衰竭、出血現(xiàn)象和休克等。

“別來無恙”，這個“恙”就是指恙蟲病。古代衛(wèi)生條件欠佳，人們經(jīng)常在野外露宿，很容易被叢林里的恙螨叮咬，隨后出現(xiàn)皮疹、焦痂和發(fā)熱，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懜文I功能、呼吸衰竭、心肌炎和消化道出血，甚至死亡。由于先出現(xiàn)一處皮疹和焦痂，所以古人認(rèn)為是蟲子叮咬之后發(fā)病，稱這種蟲子為“恙蟲”，意思是生病的蟲子。此病有傳染性，因此久別重逢都要問一下有沒有恙蟲病，一來是問好，二來是防止自己被傳染。久而久之，“別來無恙”就稱為兩人見面時常用的問候語了。恙蟲病，又名叢林斑疹傷寒（Tsutsugamushidisease,orscrubtyphus），是由于恙蟲病立克次體（Rickettsiatsutsugamushi,Rt），現(xiàn)在稱為恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamushi)引起的急性傳染病。恙蟲病以鼠類為傳染源和儲存宿主，恙螨幼蟲如果叮咬感染立克次體的老鼠，再叮咬人類，就會將恙蟲病東方體傳染給人，導(dǎo)致恙蟲病的發(fā)生。也就是說，恙螨幼蟲是恙蟲病傳播的媒介，根源是恙蟲病東方體。恙螨分布于廣東、廣西、云南、浙江、江西、江蘇、安徽、上海、山東、河南、河北、內(nèi)蒙古和陜西等，尤其是其中的南方地區(qū)。恙蟲病有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，通常發(fā)生于較為潮濕和溫暖的季節(jié)。北方10、11月份為高發(fā)季節(jié)，南方則以6-8月份為流行高峰，11月份明顯減少，人群普遍易感，尤其是戶外活動及野外作業(yè)者。恙螨是一種生活在草地、灌木與藤本植物中的螨蟲。幼蟲幾乎是看不見的，大小僅為0.25毫米，喜歡叮咬皮膚薄、潮濕的毛囊，比如腋窩、腘窩、指縫和腹股溝等，但是腹部、背部和四肢也可能被叮咬。它會在一個叮咬點生活1-4天，然后再入侵其他部位。

前二天收治一老年患者，不明原因發(fā)熱，雙腿部皮膚破潰、結(jié)痂及皮疹。 患者此前曾在院外輸液治療了5天時間，用了抗生素，無效來院。 詢問病史，患者訴左腿膝蓋下部皮膚破損是跌倒時碰擦引起，皮疹開始是鮮紅的，近二天變暗了。見圖 患者兒子補充說他媽媽平時喜歡在自家旁邊的一小塊土地里種些花花草草的，有些地方也長些蔬菜。上個星期的一段時間，經(jīng)常在這小塊田地收拾花草蔬菜什么的，但沒聽說被小蟲子咬過。 因為患者在院外已經(jīng)使用了一些抗生素，效果不好才來院，結(jié)合其有野地里活動的歷史，雙下肢皮膚損害等特點。入院后選擇了阿奇霉素0.5克，靜脈滴注，第二天，患者體溫開始下降。抽血檢外斐試驗陽性。繼續(xù)阿奇霉素治療至第六天停藥。觀察3天患者體溫正常，無其他不適，雙下肢皮膚損害明顯好轉(zhuǎn)，出院。出院考慮診斷：恙蟲病。 恙蟲病是被一種叫做恙螨的蟲子叮咬后引發(fā)的一種發(fā)熱性疾病?；颊叨嘤幸巴饣顒雍捅幌x子叮咬史。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱和典型的皮膚損害，包括蟲子叮咬處的潰瘍、結(jié)痂及其周圍的淋巴結(jié)腫大，和皮疹等。 診斷主要依據(jù)戶外活動和被蟲子叮咬的病史，發(fā)熱，皮膚損害，外斐試驗陽性等。恙蟲病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是檢測出恙蟲病東方體的特異性抗體。 恙蟲病的治療主要為藥物治療。常用抗生素包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類及氯霉素等。 預(yù)防主要是野外活動前做好防蟲叮咬的準(zhǔn)備，包括在皮膚外露部位涂抹防蟲的藥水等，最好是穿長袖長褲外出。

這一周病房先后來了3個恙蟲病的患者，從出現(xiàn)發(fā)熱到來醫(yī)院的時間從數(shù)天到兩周不等，癥狀從單純發(fā)熱到休克，多臟器功能損害而表現(xiàn)為多樣性。恙蟲病的致病原因為立克次體，既不是病毒，也不是細(xì)菌的一類微生物，鼠類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介，病人一般有野外活動史，如爬山，去過草坪，我也遇到過鮮花販賣者，或者沒有明確的接觸條件，僅有小區(qū)內(nèi)活動史，當(dāng)然，小區(qū)綠化覆蓋率應(yīng)該還是不錯噠。全年都有發(fā)病，但春夏季節(jié)多見。 恙蟲病以發(fā)熱，皮膚焦痂為最為突出的表現(xiàn)，如果有反反復(fù)復(fù)發(fā)熱，在皮膚發(fā)現(xiàn)焦痂，一定要給醫(yī)生說明，因為焦痂一般在腋下，陰毛下，女性乳房下或大腿根部，臀部這些容易出汗卻隱秘的地方，普通就診很難發(fā)現(xiàn)。 今天的重點在我展示的圖片上，恙蟲病怎么治醫(yī)生負(fù)責(zé)，您只需要及時發(fā)現(xiàn)和提供身體上有如圖片一樣的焦痂信息給醫(yī)生就足夠了。 最后，特別需要提醒的是，有些病人焦痂存在數(shù)天甚至數(shù)周以后才有發(fā)熱和多臟器功能損害，最極端的例子是焦痂被撓破并繼發(fā)感染，然后出現(xiàn)恙蟲病的嚴(yán)重癥狀，會對診斷產(chǎn)生極大的干擾，極易誤診。

小李在喜歡徒步旅行，最近一次從林區(qū)返回后不到一周的時間就出現(xiàn)了高熱，三天前在右肘部還出現(xiàn)了潰瘍性皮疹，反復(fù)檢查血常規(guī)都沒見到白細(xì)胞的升高，當(dāng)小李就診北京友誼醫(yī)院通過檢查后才被診斷為恙蟲病，經(jīng)過藥物治療很快就痊愈了。那么問題來了，什么是恙蟲??？其實早在公元313年東晉時期葛洪在《肘后備急方》書中記載的恙蟲病癥。書中《治卒中沙虱毒方第六十六》就記載了恙蟲?。骸吧剿g多沙虱，甚細(xì)，略不可見。人入草及陰行草中，此蟲多著人。初得之，皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手搴赤上，痛如刺。過三日之后，令西節(jié)強，疼痛寒熱，赤上發(fā)泡。此蟲漸入至骨，則殺人。”這也是世界最早記載的恙蟲病的文獻(xiàn)。近代西方研究才發(fā)現(xiàn)恙蟲病是由恙蟲病東方體（Orientia tsutsugamushi，Ot）引起的一種自然疫源性疾病。恙螨幼蟲叮咬侵入宿主動物真皮細(xì)胞引起炎癥病變，叮咬處形成黑色焦痂或潰瘍，重癥者可致多器官衰竭，甚至死亡。什么樣的表現(xiàn)就要考慮恙蟲病呢？圖1 恙蟲病皮膚特征——焦痂樣潰瘍說起來恙蟲病主要有“四大”特點：1. 高熱是本病的特征之一，一般為39～40℃，熱程為1～3周，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的發(fā)熱。2. 皮疹 一般為暗紅色充血性斑丘疹或斑點疹，呈散在分布，壓之退色，0.2～0.5cm大小，無痛癢，亦有少數(shù)病例融合，為麻疹狀。多數(shù)在病程的3～9日，以5～6日最多。皮疹持續(xù)時間長短不一，短者1～2日消退，長者可持續(xù)4～9日。皮疹多見于軀干、四肢和面部。3. 淋巴結(jié)腫大 最早在發(fā)熱之前即可觸到焦痂或潰瘍附近的淋巴結(jié)大多腫大，并有疼痛和壓痛，全身淺表淋巴結(jié)腫大相當(dāng)多見,腫大的淋巴結(jié)孤立,觸之活動，大小各異，有的凸于皮膚表面,小的如蠶豆，大的如雞蛋。多見于腋下、腹股溝、頸部、耳后、腋窩等處。4. 焦痂樣潰瘍?yōu)楸静〉闹饕卣鳎ㄈ鐖D1）,當(dāng)人體被恙螨幼蟲叮咬后，出現(xiàn)粉紅色小丘疹，形成水泡，破裂后中央壞死，結(jié)成褐色或黑色痂，稱為焦痂。焦痂為圓形或橢圓形，大小不同，直徑0.1～1.5cm，痂皮脫落后形成潰瘍,中心凹陷，基底為淡紅色的肉芽組織，周圍稍隆起，硬結(jié)。潰瘍面通常干燥，無膿汁，少數(shù)有血清樣滲出液。一般無痛癢感，個別有繼發(fā)化膿現(xiàn)象。多數(shù)患者只有一個潰瘍，少數(shù)有2～3個，最多達(dá)10個以上。5. 嚴(yán)重的患者在檢查時還能發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、尿蛋白增加；部分并發(fā)肝功能及膽紅素的異常；心電圖變化可表現(xiàn)為心肌缺血、ST段改變、心律失常；還有的肺部炎性改變，兩肺紋理增多，肺部有片狀、條狀陰影或空洞形成；肝脾腫大和胸腹腔積液等。為什么小小的恙蟲病東方體可以引起如此嚴(yán)重的病變呢？那是因為最開始東方體進(jìn)入體內(nèi)后在局部皮膚組織增生，在局部形成焦痂，然后增生繁殖的東方體在局部直接或經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，隨后引起皮膚、肝臟、大腦、腎和肺等器官的血管損傷，引起全身器官病變，發(fā)展為重癥恙蟲病，這種損傷可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，并伴隨血小板消耗、血管滲漏、肺水腫、休克、肝功能異常、腦膜腦炎等等表現(xiàn)。讓我們再來看看恙蟲病的傳播者——恙螨圖2 高倍鏡下的恙螨成蟲恙螨是一類生活在草地、灌木與藤本植物中的螨蟲（如圖2）。當(dāng)人類被恙螨幼蟲叮咬后，它附在皮薄、潮濕區(qū)的毛囊中，或衣物緊束的地方。幼蟲在宿主皮膚叮刺吸吮時，一方面以螯肢爪刺入皮膚，注入唾液，使宿主組織出現(xiàn)凝固性壞死，并形成一條小吸管（稱為莖口）通到幼蟲口中，被分解的組織和淋巴液，通過莖口進(jìn)入幼蟲消化道（如圖3）。另一方面，在恙螨吸食過程中，東方體通過恙螨唾液腺進(jìn)入宿主體內(nèi)感染宿主。通常，它會在一個叮咬點生活1～4天，然后再侵入其他部位。圖3 恙螨幼蟲叮咬示意圖（莖口Stylostome）恙螨呈全球性分布，以分布于溫暖潮濕的東南亞地區(qū)和熱帶雨林中為主。東南亞地區(qū)的恙螨種類繁多，是世界上恙螨最集中的地區(qū)。中國東南沿海至西南邊境省區(qū)最多。青藏高原雖然干寒，但也有局部微小氣候適宜恙螨存在。目前，我國能分離到該病原體的恙螨主要是地里纖恙螨（Leptotrombidium deliense）、小盾纖恙螨（L. scutellare）、微紅纖恙螨（L. rubellum）、高湖纖恙螨（L. gaohuense）、海島纖恙螨（L. insularae）、吉首纖恙螨（L. jishoum）6種。其中，地里纖恙螨是夏季型恙蟲病的主要媒介，小盾纖恙螨是秋冬型恙蟲病的主要媒介。圖4 傳統(tǒng)意義上被認(rèn)定為的恙蟲病三角以前，傳統(tǒng)的恙蟲病流行區(qū)被稱為“恙蟲病三角（Tsutsugamushi Triangle）”。恙蟲病東方體主要分布于整個亞洲環(huán)太平洋地區(qū)（如圖4）。恙蟲病在韓國、中國、日本、巴基斯坦、印度、泰國、馬來西亞和澳大利亞的熱帶區(qū)域（北部）具有地方流行性。這個地區(qū)的面積超過800萬平方公里。有10億人受到感染的危險；流行地區(qū)人口稠密。全球化和相關(guān)旅行的進(jìn)步促進(jìn)了感染者向非流行地區(qū)的傳播。隨著氣候變暖及人員流動的顯著增加，恙螨活動地域的增大主要造成了恙蟲病發(fā)病地域的不斷增大，這在我國有著明顯的擴大趨勢（如圖5）。在我國自然地域，能分離到東方體的自然宿主動物主要包括黃毛鼠（Rattus losea）、黃胸鼠（R. tanezumi）、褐家鼠（R. norvegicus）、北社鼠（Nivirenter confucianus）和黑線姬鼠（Apodemus agrarius）。圖5不同時間全國大陸地區(qū)報告的恙蟲病例地域如何防護(hù)？野外游玩時，要記得擦上驅(qū)蟲藥或殺螨劑，衣服要穿有袖子的，最好能夠封好衣服的袖子和領(lǐng)口，同時也記得不要坐在草地上。野外作業(yè)后，及時拍打衣物，抖落附著的恙螨。更換衣物，并且單獨放置、清洗。及時洗澡，重點是腋窩、腰部、會陰等皮膚柔軟處。從戶外探險回家后盡快沖澡，在任何恙螨附著于皮膚之前去除它們。此外，對于有恙螨叮咬或者野外活動者，一旦出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)治療后無效者，要盡快到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告訴醫(yī)生野外活動史等。參考文獻(xiàn)[1]韓雪玲，景莉，張瑩，等.我國恙蟲病臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2018,46(03):340-345.[2]羅云燕，尹家祥.恙蟲病東方體及其宿主和媒介的研究概況[J].疾病監(jiān)測,2019,34(10):920-923.[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. http://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011[4]YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007916