恙蟲病

得了恙蟲病，要多注意臥床休息，不要去上學(xué)了。適當(dāng)飲水，進(jìn)食流質(zhì)食物或軟食，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。如果懷疑是恙蟲病，需要盡快看醫(yī)生，由醫(yī)生評(píng)估恙蟲病的可能性，及時(shí)治療。常常需要抽血明確診斷，及明確恙蟲病是否造成身體的傷害或并發(fā)癥。治療方面，主要是對(duì)癥支持治療和病原治療。由于恙蟲病立克次體是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，所以選用抗生素時(shí)要選用可以透過細(xì)胞膜的脂溶性抗生素。頭孢菌素和阿莫西林不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此對(duì)本病無效。四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素及喹諾酮類能通過細(xì)胞膜的抗菌藥物，對(duì)恙蟲病立克次體均有抑殺作用，前3類效果較強(qiáng)，患者多于用藥后24小時(shí)后體溫恢復(fù)正常。雖然有四類抗菌素的選擇，但是由于適應(yīng)癥和副作用的緣故，兒童基本上多選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，偶爾會(huì)選用多西環(huán)素和氯霉素。

一般在野外游玩的兒童，較少得恙蟲??；就算得了恙蟲病，如果能在早期就診斷，及時(shí)給予治療，很少發(fā)展為重癥。高熱伴有皮膚焦痂、潰瘍，是恙蟲病的特征性表現(xiàn)，因此如果有這些表現(xiàn)，要及時(shí)就診。早期使用抗生素可以顯著降低重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，恙蟲病在使用抗生素后的24-36小時(shí)熱退，好轉(zhuǎn)。少數(shù)恙蟲病可能發(fā)展為重癥，因此強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。廣東報(bào)道200例恙蟲病的病死率為5%，韓國(guó)報(bào)道297例恙蟲病的病死率為6.1%，二者死亡率相似。一旦恙蟲病出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)展至嚴(yán)重恙蟲病，病死率大幅度上升。死亡的最主要原因是認(rèn)識(shí)不足和延遲診斷，未經(jīng)有效的抗生素治療，是恙蟲病死亡的重要危險(xiǎn)因素。

人被恙螨叮咬后，不會(huì)馬上發(fā)病，潛伏期在4-20天，常為10-14天，多數(shù)有野外郊游史。主要表現(xiàn)有：突然高熱：體溫可以迅速達(dá)到39-41℃，常常伴有寒戰(zhàn)，可持續(xù)1-3周；全身癥狀嚴(yán)重：一般感冒發(fā)燒，全身癥狀不多，而恙蟲病會(huì)伴有突出的全身癥狀。包括劇烈頭痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、惡心、嘔吐、顏面潮紅、眼結(jié)膜充血和畏光等。焦痂和潰瘍：本病的特征性表現(xiàn)，多數(shù)僅有1個(gè)，多見于人體潮濕、氣味較濃的部位，如腋窩、陰囊、外生殖器、腹股溝、會(huì)陰和肛周等處。這些部位較為隱蔽，如果患兒沒有主動(dòng)告知，不容易發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大：焦痂附近的淋巴結(jié)常明顯腫大，并常伴有疼痛和壓痛，多見于腹股溝、腋下和耳后等。皮疹：多發(fā)生于病程的2-8天，較多見于4-6天，皮疹多為暗紅色充血性斑丘疹，不癢，大小不一，由軀干向四肢發(fā)展，多經(jīng)3-7天后消退。肝脾腫大：肝大占10%~30%，脾大占30%~50%，質(zhì)軟，表面平滑，無觸痛。嚴(yán)重病例：可出現(xiàn)多器官功能損害，如肝腎功能異常、心肺衰竭、出血現(xiàn)象和休克等。

“別來無恙”，這個(gè)“恙”就是指恙蟲病。古代衛(wèi)生條件欠佳，人們經(jīng)常在野外露宿，很容易被叢林里的恙螨叮咬，隨后出現(xiàn)皮疹、焦痂和發(fā)熱，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懜文I功能、呼吸衰竭、心肌炎和消化道出血，甚至死亡。由于先出現(xiàn)一處皮疹和焦痂，所以古人認(rèn)為是蟲子叮咬之后發(fā)病，稱這種蟲子為“恙蟲”，意思是生病的蟲子。此病有傳染性，因此久別重逢都要問一下有沒有恙蟲病，一來是問好，二來是防止自己被傳染。久而久之，“別來無恙”就稱為兩人見面時(shí)常用的問候語了。恙蟲病，又名叢林斑疹傷寒（Tsutsugamushidisease,orscrubtyphus），是由于恙蟲病立克次體（Rickettsiatsutsugamushi,Rt），現(xiàn)在稱為恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamushi)引起的急性傳染病。恙蟲病以鼠類為傳染源和儲(chǔ)存宿主，恙螨幼蟲如果叮咬感染立克次體的老鼠，再叮咬人類，就會(huì)將恙蟲病東方體傳染給人，導(dǎo)致恙蟲病的發(fā)生。也就是說，恙螨幼蟲是恙蟲病傳播的媒介，根源是恙蟲病東方體。恙螨分布于廣東、廣西、云南、浙江、江西、江蘇、安徽、上海、山東、河南、河北、內(nèi)蒙古和陜西等，尤其是其中的南方地區(qū)。恙蟲病有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，通常發(fā)生于較為潮濕和溫暖的季節(jié)。北方10、11月份為高發(fā)季節(jié)，南方則以6-8月份為流行高峰，11月份明顯減少，人群普遍易感，尤其是戶外活動(dòng)及野外作業(yè)者。恙螨是一種生活在草地、灌木與藤本植物中的螨蟲。幼蟲幾乎是看不見的，大小僅為0.25毫米，喜歡叮咬皮膚薄、潮濕的毛囊，比如腋窩、腘窩、指縫和腹股溝等，但是腹部、背部和四肢也可能被叮咬。它會(huì)在一個(gè)叮咬點(diǎn)生活1-4天，然后再入侵其他部位。

前二天收治一老年患者，不明原因發(fā)熱，雙腿部皮膚破潰、結(jié)痂及皮疹。 患者此前曾在院外輸液治療了5天時(shí)間，用了抗生素，無效來院。 詢問病史，患者訴左腿膝蓋下部皮膚破損是跌倒時(shí)碰擦引起，皮疹開始是鮮紅的，近二天變暗了。見圖 患者兒子補(bǔ)充說他媽媽平時(shí)喜歡在自家旁邊的一小塊土地里種些花花草草的，有些地方也長(zhǎng)些蔬菜。上個(gè)星期的一段時(shí)間，經(jīng)常在這小塊田地收拾花草蔬菜什么的，但沒聽說被小蟲子咬過。 因?yàn)榛颊咴谠和庖呀?jīng)使用了一些抗生素，效果不好才來院，結(jié)合其有野地里活動(dòng)的歷史，雙下肢皮膚損害等特點(diǎn)。入院后選擇了阿奇霉素0.5克，靜脈滴注，第二天，患者體溫開始下降。抽血檢外斐試驗(yàn)陽(yáng)性。繼續(xù)阿奇霉素治療至第六天停藥。觀察3天患者體溫正常，無其他不適，雙下肢皮膚損害明顯好轉(zhuǎn)，出院。出院考慮診斷：恙蟲病。 恙蟲病是被一種叫做恙螨的蟲子叮咬后引發(fā)的一種發(fā)熱性疾病?；颊叨嘤幸巴饣顒?dòng)和被蟲子叮咬史。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱和典型的皮膚損害，包括蟲子叮咬處的潰瘍、結(jié)痂及其周圍的淋巴結(jié)腫大，和皮疹等。 診斷主要依據(jù)戶外活動(dòng)和被蟲子叮咬的病史，發(fā)熱，皮膚損害，外斐試驗(yàn)陽(yáng)性等。恙蟲病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是檢測(cè)出恙蟲病東方體的特異性抗體。 恙蟲病的治療主要為藥物治療。常用抗生素包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類及氯霉素等。 預(yù)防主要是野外活動(dòng)前做好防蟲叮咬的準(zhǔn)備，包括在皮膚外露部位涂抹防蟲的藥水等，最好是穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲外出。

這一周病房先后來了3個(gè)恙蟲病的患者，從出現(xiàn)發(fā)熱到來醫(yī)院的時(shí)間從數(shù)天到兩周不等，癥狀從單純發(fā)熱到休克，多臟器功能損害而表現(xiàn)為多樣性。恙蟲病的致病原因?yàn)榱⒖舜误w，既不是病毒，也不是細(xì)菌的一類微生物，鼠類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介，病人一般有野外活動(dòng)史，如爬山，去過草坪，我也遇到過鮮花販賣者，或者沒有明確的接觸條件，僅有小區(qū)內(nèi)活動(dòng)史，當(dāng)然，小區(qū)綠化覆蓋率應(yīng)該還是不錯(cuò)噠。全年都有發(fā)病，但春夏季節(jié)多見。 恙蟲病以發(fā)熱，皮膚焦痂為最為突出的表現(xiàn)，如果有反反復(fù)復(fù)發(fā)熱，在皮膚發(fā)現(xiàn)焦痂，一定要給醫(yī)生說明，因?yàn)榻桂枰话阍谝赶?，陰毛下，女性乳房下或大腿根部，臀部這些容易出汗卻隱秘的地方，普通就診很難發(fā)現(xiàn)。 今天的重點(diǎn)在我展示的圖片上，恙蟲病怎么治醫(yī)生負(fù)責(zé)，您只需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提供身體上有如圖片一樣的焦痂信息給醫(yī)生就足夠了。 最后，特別需要提醒的是，有些病人焦痂存在數(shù)天甚至數(shù)周以后才有發(fā)熱和多臟器功能損害，最極端的例子是焦痂被撓破并繼發(fā)感染，然后出現(xiàn)恙蟲病的嚴(yán)重癥狀，會(huì)對(duì)診斷產(chǎn)生極大的干擾，極易誤診。

小李在喜歡徒步旅行，最近一次從林區(qū)返回后不到一周的時(shí)間就出現(xiàn)了高熱，三天前在右肘部還出現(xiàn)了潰瘍性皮疹，反復(fù)檢查血常規(guī)都沒見到白細(xì)胞的升高，當(dāng)小李就診北京友誼醫(yī)院通過檢查后才被診斷為恙蟲病，經(jīng)過藥物治療很快就痊愈了。那么問題來了，什么是恙蟲?。科鋵?shí)早在公元313年?yáng)|晉時(shí)期葛洪在《肘后備急方》書中記載的恙蟲病癥。書中《治卒中沙虱毒方第六十六》就記載了恙蟲?。骸吧剿g多沙虱，甚細(xì)，略不可見。人入草及陰行草中，此蟲多著人。初得之，皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手搴赤上，痛如刺。過三日之后，令西節(jié)強(qiáng)，疼痛寒熱，赤上發(fā)泡。此蟲漸入至骨，則殺人?！边@也是世界最早記載的恙蟲病的文獻(xiàn)。近代西方研究才發(fā)現(xiàn)恙蟲病是由恙蟲病東方體（Orientia tsutsugamushi，Ot）引起的一種自然疫源性疾病。恙螨幼蟲叮咬侵入宿主動(dòng)物真皮細(xì)胞引起炎癥病變，叮咬處形成黑色焦痂或潰瘍，重癥者可致多器官衰竭，甚至死亡。什么樣的表現(xiàn)就要考慮恙蟲病呢？圖1 恙蟲病皮膚特征——焦痂樣潰瘍說起來恙蟲病主要有“四大”特點(diǎn)：1. 高熱是本病的特征之一，一般為39～40℃，熱程為1～3周，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的發(fā)熱。2. 皮疹 一般為暗紅色充血性斑丘疹或斑點(diǎn)疹，呈散在分布，壓之退色，0.2～0.5cm大小，無痛癢，亦有少數(shù)病例融合，為麻疹狀。多數(shù)在病程的3～9日，以5～6日最多。皮疹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者1～2日消退，長(zhǎng)者可持續(xù)4～9日。皮疹多見于軀干、四肢和面部。3. 淋巴結(jié)腫大 最早在發(fā)熱之前即可觸到焦痂或潰瘍附近的淋巴結(jié)大多腫大，并有疼痛和壓痛，全身淺表淋巴結(jié)腫大相當(dāng)多見,腫大的淋巴結(jié)孤立,觸之活動(dòng)，大小各異，有的凸于皮膚表面,小的如蠶豆，大的如雞蛋。多見于腋下、腹股溝、頸部、耳后、腋窩等處。4. 焦痂樣潰瘍?yōu)楸静〉闹饕卣鳎ㄈ鐖D1）,當(dāng)人體被恙螨幼蟲叮咬后，出現(xiàn)粉紅色小丘疹，形成水泡，破裂后中央壞死，結(jié)成褐色或黑色痂，稱為焦痂。焦痂為圓形或橢圓形，大小不同，直徑0.1～1.5cm，痂皮脫落后形成潰瘍,中心凹陷，基底為淡紅色的肉芽組織，周圍稍隆起，硬結(jié)。潰瘍面通常干燥，無膿汁，少數(shù)有血清樣滲出液。一般無痛癢感，個(gè)別有繼發(fā)化膿現(xiàn)象。多數(shù)患者只有一個(gè)潰瘍，少數(shù)有2～3個(gè)，最多達(dá)10個(gè)以上。5. 嚴(yán)重的患者在檢查時(shí)還能發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、尿蛋白增加；部分并發(fā)肝功能及膽紅素的異常；心電圖變化可表現(xiàn)為心肌缺血、ST段改變、心律失常；還有的肺部炎性改變，兩肺紋理增多，肺部有片狀、條狀陰影或空洞形成；肝脾腫大和胸腹腔積液等。為什么小小的恙蟲病東方體可以引起如此嚴(yán)重的病變呢？那是因?yàn)樽铋_始東方體進(jìn)入體內(nèi)后在局部皮膚組織增生，在局部形成焦痂，然后增生繁殖的東方體在局部直接或經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，隨后引起皮膚、肝臟、大腦、腎和肺等器官的血管損傷，引起全身器官病變，發(fā)展為重癥恙蟲病，這種損傷可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，并伴隨血小板消耗、血管滲漏、肺水腫、休克、肝功能異常、腦膜腦炎等等表現(xiàn)。讓我們?cè)賮砜纯错οx病的傳播者——恙螨圖2 高倍鏡下的恙螨成蟲恙螨是一類生活在草地、灌木與藤本植物中的螨蟲（如圖2）。當(dāng)人類被恙螨幼蟲叮咬后，它附在皮薄、潮濕區(qū)的毛囊中，或衣物緊束的地方。幼蟲在宿主皮膚叮刺吸吮時(shí)，一方面以螯肢爪刺入皮膚，注入唾液，使宿主組織出現(xiàn)凝固性壞死，并形成一條小吸管（稱為莖口）通到幼蟲口中，被分解的組織和淋巴液，通過莖口進(jìn)入幼蟲消化道（如圖3）。另一方面，在恙螨吸食過程中，東方體通過恙螨唾液腺進(jìn)入宿主體內(nèi)感染宿主。通常，它會(huì)在一個(gè)叮咬點(diǎn)生活1～4天，然后再侵入其他部位。圖3 恙螨幼蟲叮咬示意圖（莖口Stylostome）恙螨呈全球性分布，以分布于溫暖潮濕的東南亞地區(qū)和熱帶雨林中為主。東南亞地區(qū)的恙螨種類繁多，是世界上恙螨最集中的地區(qū)。中國(guó)東南沿海至西南邊境省區(qū)最多。青藏高原雖然干寒，但也有局部微小氣候適宜恙螨存在。目前，我國(guó)能分離到該病原體的恙螨主要是地里纖恙螨（Leptotrombidium deliense）、小盾纖恙螨（L. scutellare）、微紅纖恙螨（L. rubellum）、高湖纖恙螨（L. gaohuense）、海島纖恙螨（L. insularae）、吉首纖恙螨（L. jishoum）6種。其中，地里纖恙螨是夏季型恙蟲病的主要媒介，小盾纖恙螨是秋冬型恙蟲病的主要媒介。圖4 傳統(tǒng)意義上被認(rèn)定為的恙蟲病三角以前，傳統(tǒng)的恙蟲病流行區(qū)被稱為“恙蟲病三角（Tsutsugamushi Triangle）”。恙蟲病東方體主要分布于整個(gè)亞洲環(huán)太平洋地區(qū)（如圖4）。恙蟲病在韓國(guó)、中國(guó)、日本、巴基斯坦、印度、泰國(guó)、馬來西亞和澳大利亞的熱帶區(qū)域（北部）具有地方流行性。這個(gè)地區(qū)的面積超過800萬平方公里。有10億人受到感染的危險(xiǎn)；流行地區(qū)人口稠密。全球化和相關(guān)旅行的進(jìn)步促進(jìn)了感染者向非流行地區(qū)的傳播。隨著氣候變暖及人員流動(dòng)的顯著增加，恙螨活動(dòng)地域的增大主要造成了恙蟲病發(fā)病地域的不斷增大，這在我國(guó)有著明顯的擴(kuò)大趨勢(shì)（如圖5）。在我國(guó)自然地域，能分離到東方體的自然宿主動(dòng)物主要包括黃毛鼠（Rattus losea）、黃胸鼠（R. tanezumi）、褐家鼠（R. norvegicus）、北社鼠（Nivirenter confucianus）和黑線姬鼠（Apodemus agrarius）。圖5不同時(shí)間全國(guó)大陸地區(qū)報(bào)告的恙蟲病例地域如何防護(hù)？野外游玩時(shí)，要記得擦上驅(qū)蟲藥或殺螨劑，衣服要穿有袖子的，最好能夠封好衣服的袖子和領(lǐng)口，同時(shí)也記得不要坐在草地上。野外作業(yè)后，及時(shí)拍打衣物，抖落附著的恙螨。更換衣物，并且單獨(dú)放置、清洗。及時(shí)洗澡，重點(diǎn)是腋窩、腰部、會(huì)陰等皮膚柔軟處。從戶外探險(xiǎn)回家后盡快沖澡，在任何恙螨附著于皮膚之前去除它們。此外，對(duì)于有恙螨叮咬或者野外活動(dòng)者，一旦出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)治療后無效者，要盡快到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告訴醫(yī)生野外活動(dòng)史等。參考文獻(xiàn)[1]韓雪玲，景莉，張瑩，等.我國(guó)恙蟲病臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2018,46(03):340-345.[2]羅云燕，尹家祥.恙蟲病東方體及其宿主和媒介的研究概況[J].疾病監(jiān)測(cè),2019,34(10):920-923.[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. http://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011[4]YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007916