肝血管瘤切除術(shù)

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無(wú)法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲(chǔ)備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時(shí)，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達(dá)到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個(gè)月時(shí)間，肝臟就能夠再生到原來(lái)的體積大小。術(shù)前我們需要評(píng)估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭。術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估：我們術(shù)前會(huì)精確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，這對(duì)選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會(huì)采用影像學(xué)肝實(shí)質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級(jí)及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級(jí)，在三個(gè)層面評(píng)估患者的肝臟儲(chǔ)備功能，明確維持機(jī)體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個(gè)體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術(shù)規(guī)劃的重要指標(biāo)。對(duì)于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過(guò)CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過(guò)肝功能Child-Pugh 分級(jí)（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A級(jí)可以耐受手術(shù)，Child B級(jí)經(jīng)過(guò)保肝、白蛋白輸注等肝臟功能改善到A級(jí)可以手術(shù)，Child C級(jí)不能耐受肝切除手術(shù)。但對(duì)于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過(guò)精確地三維成像，計(jì)算切除肝體積、剩余肝體積，精確地評(píng)估手術(shù)切除的可行性。在以往復(fù)雜手術(shù)中，醫(yī)生主要依據(jù)患者CT和核磁共振圖像，由于只是平面化的二維圖像，醫(yī)生需要依靠自己的想象構(gòu)造出器官和腫瘤的立體空間商討幾套手術(shù)方案，在手術(shù)室動(dòng)刀打開(kāi)腹腔后才能選擇到最佳手術(shù)方案。而如今，隨著3D可視化技術(shù)的應(yīng)用與普及，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，將二維圖像重新構(gòu)建三維圖像，通過(guò)人工智能技術(shù)，標(biāo)注腫瘤。醫(yī)生在術(shù)前就能精準(zhǔn)窺見(jiàn)肝臟內(nèi)部全貌，確定切肝范圍及剩余肝體積，確定腫瘤與血管間的關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異血管，制定詳細(xì)完善的手術(shù)方案，顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，為精準(zhǔn)醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實(shí)的基礎(chǔ)，給腫瘤患者帶來(lái)福音。為保證手術(shù)安全，剩余肝體積要大于根據(jù)患者身高、體重計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點(diǎn)，檢測(cè)其清除率來(lái)了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于15min時(shí)測(cè)定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過(guò)去通過(guò)連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)器檢測(cè)，通過(guò)鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測(cè)血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率(ICG R15)。吲哚氰綠15 min 滯留率越高說(shuō)明肝臟功能越差，需要保留的剩余肝體積越大。只有通過(guò)術(shù)前精確的評(píng)估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，才能保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭，保證患者術(shù)后安全的康復(fù)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午

肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤之一，成人發(fā)病率約為0.4% ～ 20.0% ，且隨著影像檢測(cè)手段的發(fā)展及其技術(shù)水平的提高，其檢出率日益增高。長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)治療被認(rèn)為是根治肝血管瘤的唯一方法，傳統(tǒng)的手術(shù)指征為：①血管瘤體直徑>10 cm者；②血管瘤體直徑5 ～ 10 cm 但位于肝臟邊緣且有發(fā)生外傷性破裂危險(xiǎn)者；③血管瘤體直徑雖小（3 ～ 5 cm）但有明顯臨床癥狀者；④瘤體破裂或伴有凝血功能障礙者；⑤不能排除其他腫瘤者。雖然肝臟外科技術(shù)的發(fā)展使手術(shù)治療肝血管瘤的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，但是肝臟手術(shù)仍然是一種高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)治療方式。近年來(lái)，隨著對(duì)肝血管瘤生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的深入，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于非手術(shù)治療肝血管瘤或隨訪觀察。

傳統(tǒng)手術(shù)指征長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)治療被認(rèn)為是根治肝血管瘤的唯一方法，傳統(tǒng)的手術(shù)指征為：①血管瘤體直徑>10cm者；②血管瘤體直徑5～10cm 但位于肝臟邊緣且有發(fā)生外傷性破裂危險(xiǎn)者；③血管瘤體直徑雖小（3～5cm）但有明顯臨床癥狀者；④瘤體破裂或伴有凝血功能障礙者；⑤不能排除其他腫瘤者。雖然肝臟外科技術(shù)的發(fā)展使手術(shù)治療肝血管瘤的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，但是肝臟手術(shù)仍然是一種高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)治療方式。近年來(lái)，隨著對(duì)肝血管瘤生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的深入，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于非手術(shù)治療肝血管瘤或隨訪觀察，傳統(tǒng)肝血管瘤的手術(shù)指征存在爭(zhēng)議。新的手術(shù)指征新的肝血管瘤手術(shù)指征改變了傳統(tǒng)的以腫瘤大小、位置、預(yù)防腫瘤破裂、甚至患者意愿等作為決定是否手術(shù)的觀點(diǎn)，新的手術(shù)指征包括：①任何分型的肝血管瘤合并自發(fā)破裂出血或意外情況、有明確肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明顯臨床癥狀，如腹痛、腹部腫塊或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板減少綜合征）；③伴包膜下大血管瘤的計(jì)劃懷孕婦女，建議行預(yù)防性手術(shù)切除，可避免懷孕期間血管瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)；④急癥需緊急處理的救命處置；⑤無(wú)法區(qū)別良惡性的病變，特別是合并乙型肝炎和肝硬變者；⑥對(duì)于無(wú)癥狀但強(qiáng)烈要求手術(shù)治療的患者仍不推薦手術(shù)。推薦治療意見(jiàn)肝血管瘤作為一種良性疾病，多數(shù)患者可隨訪觀察，不需要手術(shù)治療；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則有明確手術(shù)指征；在診斷難以明確，尤其不能排除惡性或特殊病理類型的肝血管瘤或伴有明確癥狀者，應(yīng)結(jié)合腫瘤本身的生物學(xué)特性及患者的病情轉(zhuǎn)歸及綜合多種因素考慮，以手術(shù)安全、治療有效、患者獲益為原則，同時(shí)考慮醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，多因素權(quán)衡，以決定是否手術(shù)治療。

1、一般認(rèn)為以下情況應(yīng)進(jìn)行治療干預(yù): ①、瘤體直徑大于 5cm；② 、出現(xiàn)明顯臨床癥狀；③ 、診斷不明確, 不能排除惡性病變；④ 、生長(zhǎng)速度較快或瘤體內(nèi)因出血壞死等體積突然增大；⑤ 、位于肝門部產(chǎn)生壓迫癥狀；⑥ 、 自發(fā)破裂者； ⑦ 、 Kas abach-M erritt 綜合征者；⑧ 、 瘤體內(nèi)動(dòng)靜脈分流出現(xiàn)心衰者；⑨ 、 小兒肝血管瘤自發(fā)破裂的機(jī)會(huì)多于成人, 并且常伴有瘤體內(nèi)動(dòng)靜脈分流, 易引起高排出量心力衰竭, 此外, 微血管病性貧血、血小板減少癥以及低纖維蛋白原血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于成人, 故小兒肝血管瘤應(yīng)采取積極治療。2、另外對(duì)無(wú)癥狀的肝血管瘤積極建議手術(shù)的指征為: ①、瘤體> 10cm, 短期內(nèi)增長(zhǎng)較快。② 、 位于左外葉或右葉邊緣部, 瘤體> 5cm。③ 、瘤體近 1 /2向肝外突出生長(zhǎng), 瘤體> 5cm。④ 、臨床無(wú)法確診并排除肝臟惡性腫瘤可能者。3、而對(duì)以下肝血管瘤患者則不宜手術(shù)治療: ①、高齡單發(fā)血管瘤, 瘤體< 10cm。② 、 中央部、尾狀葉或鄰近第二肝門和下腔靜脈的血管瘤, 瘤體< 10cm, 生長(zhǎng)較慢者。③ 、左右葉多發(fā)血管瘤, 瘤體< 10cm。