精索靜脈結扎術

一、概述 精索靜脈曲張是男子常見病。正常普通人群發(fā)病率約１５％，而不育人群發(fā)病率約35%，動物實驗和臨床研究表明精索靜脈曲張會引起進行性的睪丸功能衰退。75%～８５％的精索靜脈曲張患者會引起繼發(fā)不育。精索靜脈結扎術是目前治療男子不育最常見的手術。 精索靜脈結扎術可使６０％～８０％患者的精液質量改善，術后受孕率為２０％～６０％，還能提高不育癥伴血清睪酮下降患者的血清睪酮水平（Su et al,１９９５）。一組隨機研究表明，兩組精索靜脈曲張患者，手術組一年后的受孕率為４４％；而非手術組為１０％（Madgar et al,１９９５）。手術效果與精索靜脈曲張的程度有關。重度精索靜脈曲張手術后精液質量改善明顯，但受孕率與輕度曲張手術后無明顯差異。估計與重度靜脈曲張術前影響精液質量更為明顯有關。有資料顯示，手術越早，效果越好，并且可以減少精索靜脈曲張對睪丸功能的進一步損害。精索靜脈曲張復發(fā)、睪丸動脈損傷、術后水腫等并發(fā)癥均會影響手術效果。二、適應證 精索靜脈曲張不一定都影響生育力。精索靜脈結扎術主要用于治療不育患者。精索靜脈曲張對生育的影響與病程有關，因此主張早期手術，最大程度地減少精索靜脈曲張對生育力的影響，特別是無癥狀的精索靜脈曲張，很少引起病人的重視，可能因為出現(xiàn)不育才要求治療。精索靜脈曲張手術治療的適應證無統(tǒng)一的標準，原則上有以下幾點： １、精索靜脈曲張伴不育者； ２、重度精索靜脈曲張患者； ３、雙側精索靜脈曲張患者； ４、輕、中度精索靜脈曲張辦精液質量異?；虬Y狀明顯（如墜脹、疼痛）或睪丸縮小、質地變軟著。 ５、青少年患者只限于嚴重精索靜脈曲張、癥狀明顯（持續(xù)疼痛）和同側睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小者。三、術前準備 １、精液分析，了解是否存在生精抑制； ２、省直內分泌及抗精子抗體等檢查，了解有無其他因素引起精液異常； ３、清潔手術野皮膚； ４、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者術前應常規(guī)禁食、禁飲。四、手術方法及步驟 （一）精索內靜脈高位結扎術 精索內靜脈高位結扎術是治療精索靜脈曲張的精典術式，其理論基礎是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結扎可有效地阻止這種反流。通常采用經(jīng)腹股溝或經(jīng)腹膜后兩種途徑。 腹股溝進路： １、仰臥位，腹股溝上方斜切口； ２、切開腹外斜肌鍵膜、提睪肌，打開腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細分離精索靜脈的每一支，通常是３～４支； ３、提起曲張德精索靜脈，分別予以雙重結扎，中間一段予以切除，注意保護輸精管、睪丸動脈及淋巴管。 ４、確定無靜脈漏扎后，還納精索，縫合提睪肌筋膜、腹外斜肌鍵膜，重建外環(huán)口（僅可容小指），縫合皮膚。 腹膜后進路： １、仰臥位，內環(huán)處作用３～５cm長切口； ２、切開腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。 ３、向內側推開腹膜，現(xiàn)露精索血管，推腹膜時注意勿將精索一起推向內側，引起尋找精索靜脈困難。粗大的精索內靜脈常為一支，也可多達３～４支。 ４、仔細分離每一條靜脈，雙重結扎，切除中間一段。注意保護精索動脈，盡量避免損傷或被扎。 ５、檢查無靜脈漏扎，分層關閉切口。 （二）外環(huán)下精索靜脈顯微解剖結扎術 精索靜脈外環(huán)下低位結扎，過去認為這一水平靜脈太多，難以保證蔓狀靜脈叢內的梭魚靜脈均被結扎，近年來顯微外科技術的應用使這一問題得以解決。理論上通過低位結扎可阻斷所有與精索內靜脈有吻合的靜脈，并且可以同時處理精索內靜脈系統(tǒng)以外的靜脈。顯微解剖技術可以保證結扎效果而又不損傷動脈、淋巴管。 １、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股溝外環(huán)下做3cm左右長切口。 ２、分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，將睪丸提出切口外。 ３、在手術顯微鏡或手術放大鏡協(xié)助下，分別結扎所有的精索外靜脈。若睪丸引帶處有擴張的引帶靜脈，亦予以結扎。 ４、還納睪丸，提起精索，切開提睪肌及精索內外筋膜，提睪肌靜脈如有擴張予以結扎，注意保護淋巴管，分離精索內靜脈，予以雙重結扎，切除中間一段。小心保護睪丸動脈、淋巴管及神經(jīng)。保留輸精管營養(yǎng)血管，輸精管周圍的靜脈擴張，如直徑大于１mm，亦應予以結扎。最后僅剩下睪丸動脈、淋巴管、輸精管及伴行的營養(yǎng)血管，以及直徑小于1mm的細小靜脈。 ５、檢查無漏扎靜脈，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。 （三）精索靜脈曲張幾種轉流手術 精索靜脈轉流術是在精索靜脈于內環(huán)處高位結扎術同時在圓口附加的血管轉流吻合術，該手術遵循血流動力學學說，有利于改善睪丸內環(huán)境的微循環(huán)灌注不良狀態(tài)；防止血液倒流；促進血液回流；增加動脈血灌注；對生精受損的睪丸有恢復和保護作用，從而改善精液質量，提高生育力和雄激素水平。近年來該手術越來越被從事男科學外科醫(yī)師重視。經(jīng)過多年來術后效果的觀察對比實為一種安全、可靠、可以廣泛應用的顯微外科技術，對提高不育癥的生育能力有很大的幫助。 （四）精索靜脈曲張高位結扎＋血管流轉術 １、適應證 ①所有適合精索靜脈高位結扎手術者。②不育癥：精液檢查精子數(shù)少或死亡率高者，個別無精子癥睪丸容積接近正常者。 ２、術前準備 ①患者大隱靜脈曲張者不適合選擇大隱靜脈分支吻合流轉。②取患者精液常規(guī)化驗，留作術后對照。 ３、手術要點 根據(jù)曲張靜脈的曲張程度和手術操作難易去選擇往哪支血管轉流：①三度曲張對于精子影響重者選擇腹壁下靜脈加髂外靜脈轉流術。②曲張較輕對精子影響較大者采用腹壁下靜脈轉流。③曲張較輕對精子影響小者采用腹壁淺靜脈轉流；精索血管轉流選擇血管支應以口徑相近，血管血液流速量大、彈性較好的主干或分支；采用顯微外科技術操作。 ４、手術步驟 ①體位與切口：平臥位，經(jīng)腹股溝管近內環(huán)處切口長約３～５cm。②麻醉：１％利多卡因局部浸潤或硬膜外麻醉。 ５、程序 ①腹壁淺靜脈位于切口下淺筋膜淺層口徑約２～３mm。腹壁下靜脈位于內環(huán)內側腹橫肌與腹橫筋膜之間魚腹壁下動脈以兩分支狀態(tài)伴行口徑約２～４mm。手術操作時要注意保留腹壁淺靜脈。一旦腹壁下靜脈條件不允許或肥胖患者多選擇淺靜脈；②選擇腹壁下靜脈轉流時使吻合口位于精索與腹外斜肌筋膜之間空隙；③選擇腹壁淺靜脈流轉時吻合口位于淺筋膜深層與腹外斜肌筋淺層間隙，防止靜脈受壓；④精索靜脈近心端與髂外靜脈吻合時手術較復雜。切口稍大近心端與髂外靜脈端側吻合；用三翼血管鉗夾住吻合，用７－０無損傷縫合線縫６針；⑤吻合完后要擠壓陰囊精索，檢查是否通暢并促進回流，以防血栓形成。 ６、術后并發(fā)癥 一般無任何并發(fā)癥，術后臥床３天，陰囊高位托起，每天多次輕揉患側陰囊以促進血液回流防止靜脈血栓形成。腹腔鏡手術 腹腔鏡鏡技術治療，創(chuàng)傷小，恢復快，而且腹腔鏡下可確切高位結扎精索內靜脈，尤其適用于雙側病變時可同時結扎雙側靜脈，并可以分離出精索內動脈，對保護睪丸附睪功能有一定作用。精索內靜脈-腹壁下靜脈、精索內靜脈-髂外靜脈、精索內靜脈-旋髂淺靜脈轉流術等各種轉流手術，因有靜脈側支循環(huán)重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并發(fā)癥，且技術要求高，不臨床常用。精索精脈曲張治療后，精液改善率可達50%-80%，恢復生育能力為30%-50%。五、并發(fā)癥 精索靜脈結扎術后常見的并發(fā)癥主要有術后水腫、睪丸動脈損傷和精索靜脈曲張復發(fā)。 １、水腫 精索靜脈結扎術后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為３％～３３％，平均為７％，淋巴管損傷或被結扎是引起水腫的主要原因。 ２、睪丸動脈損傷 術后睪丸萎縮或精子缺乏，多數(shù)是由于手術時結扎或損傷睪丸動脈引起。動物實驗和對人的研究表明，睪丸動脈結扎會很大程度地引起睪丸損害，尤其是不育癥患者。 ３、精索靜脈曲張復發(fā) 精索靜脈結扎術后復發(fā)率為０．６％～４５％。最常見于青少年患者。由于技術或解剖的因素，漏扎或不能同時處理精索內靜脈系統(tǒng)的以外靜脈，多數(shù)引起復發(fā)。外環(huán)下途徑應用顯微解剖技術處理所有的靜脈，復發(fā)率較低。六、術后處理 術后給予適量口服抗生素，一般無需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結扎血管后注意有無滲血，術后抬高陰囊既可減少水腫發(fā)生，又有利于癥狀消失。２～３天后可以恢復輕微工作或活動。七、關于術后選擇內褲的預防護理 選擇能預防陰囊下墜和通風散熱的的囊袋內褲，有醫(yī)生和專家建議經(jīng)常穿緊身內褲或用陰囊托預防陰囊下墜。 1）不要穿緊身內褲 目前市面上的所有傳統(tǒng)內褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導致里面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預防了陰囊下墜，但卻導致陰囊溫度上升，更不利疾病的預防和手術后的恢復改善。 2）使用陰囊托 陰囊托可以起到預防陰囊下墜和通風透氣的效果，唯一的不方便是穿戴。 基于以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預防和護理。