輸卵管切除術

輸卵管積水會影響試管嬰兒的成功率，這是業(yè)內(nèi)共識。主要是輸卵管中的液體倒流回宮腔，對胚胎著床有影響。所以，如果有輸卵管積水，胚胎移植前生殖醫(yī)生會建議先處理輸卵管，然后再移植。怎么處理呢？原則是阻止積水倒流。我們常用的方法是做腹腔鏡，處理輸卵管的方法有：輸卵管結(jié)扎，輸卵管切除和輸卵管根部切斷。我們常用的方法是把輸卵管從根部切斷，這樣既阻止積水倒流，又不影響卵巢功能。為了避免積水較大扭轉(zhuǎn)，會同時把傘端打開，讓積水流出?？傊?，各個醫(yī)院、各個醫(yī)生處理方法略有不同，還是要和你的手術醫(yī)生溝通。

因為某些原因，不得不切除子宮，本來已經(jīng)有點難過，看完上一篇文章：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg4MTY2OTU1MQ==&mid=2247483899&idx=1&sn=76a0f113b97fe868970d96258bf24468&chksm=cf63253bf814ac2d250cb74b637dfcd6b4b7fb2ae00c991a4fb5a5614e64a2ef65de745517d5&token=192561413&lang=zh_CN#rd 。剛剛有點緩過神來。醫(yī)生來手術談話： 你的輸卵管要“順帶”著一起切掉嗎？ “什么？為什么還要切輸卵管？要做兩個手術嗎？” “是一次手術解決兩個問題，不額外增加損傷和風險？” “買一送一？” 我到底需要嗎？ 真的不會增加額外的損傷？ 輸卵管留著真的沒用了嗎？ 以后輸卵管真的會惡變嗎？ 我的卵巢還在，輸卵管切了真的對卵巢沒有影響嗎？ 手術談話時，我們經(jīng)常遇上以上這些必答題，面對患者的諸多疑問，有時候需要花費很多時間去解釋，或者遇到溝通受阻時，也會遇到不愉快的場景： “以上風險已經(jīng)告知清楚，如果不想切，我們尊重你的意愿”（皮球踢出去） “反正我們什么也不懂，醫(yī)生看著辦吧”（皮球又踢過來） 今天我們就來科普一下預防性輸卵管切除的問題，這里我們主要談針對普通人群的預防性輸卵管切除術（關于因輸卵管病變行輸卵管切除或遺傳性卵巢癌高風險人群的預防性輸卵管切除及延遲性卵巢切除，我們后續(xù)逐一科普） 1 什么是預防性輸卵管切除術 預防性輸卵管切除術又稱為機會性輸卵管切除術（opportunistic salpingectomy，OS），是指因非輸卵管性疾病行盆腔手術時（主要是子宮切除術），同時切除輸卵管，以此作為卵巢/輸卵管/腹膜上皮性癌的一級預防措施。（就是我們開篇所說的買一送一） 2 OS的好處有哪些？ I. 上皮性卵巢癌與輸卵管傘端的黏膜細胞有直接的關系，輸卵管切除在一定程度上能夠降低上皮性卵巢癌的發(fā)生風險 II. 卵巢透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌起源于卵巢周圍的子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)血逆流是導致子宮內(nèi)膜異位癥的重要原因，輸卵管切除可以降低卵巢透明細胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌的風險 所以，對于普通人群，因婦科良性疾病行盆腔手術時接受雙側(cè)輸卵管切除者，罹患卵巢癌的風險也顯著降低。 3 OS到底會不會影響卵巢功能呢？ 從解剖結(jié)構(gòu)來看，骨盆漏斗韌帶中的卵巢血管和子宮動脈上行的卵巢分支都可以提供卵巢的血供。卵巢動脈在進入卵巢前，有分支走行于輸卵管系膜內(nèi)供應輸卵管，其末梢在宮角與子宮動脈上行的卵巢支相吻合。OS后，子宮動脈的分支少了，卵巢的血供少了一部分，可能對卵巢功能潛在有點影響，但是，骨盆漏斗韌帶的卵巢血管很快可以代償了，影響并不明顯。 4 OS會不會額外增加手術風險呢？ 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，預防性輸卵管切除術并沒有增加手術輸血率、再入院率以及感染或發(fā)熱等圍手術期并發(fā)癥的風險。 5 到底買一送一需要嗎？ 對于普通人群，但凡有盆腔手術（子宮切除術）時，無生育要求者，推薦實施OS。所以，OS你值得擁有，但是，如果輸卵管與周圍粘連嚴重，可能會增加額外損傷或者行OS時，需要改變原有手術方式的，是不推薦的。另外，切除輸卵管時盡量切除徹底，尤其是傘端盡量不要殘留。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

有些女性因?qū)m外孕，切除了一側(cè)的輸卵管，想要孩子的她們不免擔憂，只剩下一側(cè)輸卵管，懷孕的希望還有么？今天，就來給大家解答一下只有一側(cè)輸卵管，還能不能自然懷孕？ 輸卵管的這2項功能對懷孕很重要 正常的輸卵管是自然懷孕的必備條件之一，沒有了它的拾取和輸送，精卵就無法結(jié)合，更不可能有受精卵被運送到子宮腔內(nèi)。 因此，想要自然懷孕，輸卵管必須具備兩種能力： 1 、拾取 輸卵管能抓取卵子，才具備受孕基礎的條件。因此，如果輸卵管傘端粘連、上舉等，就會喪失拾取功能，無法抓取卵子，女性就無法懷孕。 2 、蠕動 輸卵管內(nèi)纖毛蠕動，精子才能游動并與卵子結(jié)合、受精卵才能被運送到子宮腔中。 如果輸卵管蠕動功能差或完全喪失，精子與卵子不能結(jié)合，就會導致女性不孕；受精卵不能被運送到子宮中，就可能發(fā)生宮外孕，即最常見的異位妊娠：輸卵管妊娠。 只有一側(cè)輸卵管，能自然懷孕嗎？ 如果這條輸卵管通暢，功能完全正常，同側(cè)卵巢能正常排卵，那么是可以自然懷孕的。 但因為左右卵巢交替排卵，輸卵管只能拾取同側(cè)卵巢排出的卵子，因此懷孕幾率會比雙側(cè)輸卵管與卵巢都正常的女性低。 如果這條輸卵管堵塞，或同側(cè)的卵巢不能正常排卵，就無法懷孕。 因此，只有一條輸卵管的女性，需先檢查確認輸卵管是否通暢、功能是否正常、同側(cè)卵巢能否正常排卵，如果發(fā)現(xiàn)病變，應先治療，再備孕。 輸卵管堵塞、粘連、積水、通而不暢等，都是比較常見的生育問題，目前臨床上的治療技術已經(jīng)十分成熟，臨床醫(yī)生會根據(jù)個人病因、病情選擇合適的診療方案，進行針對性的治療，我們很多患者都已經(jīng)懷上了或生下了健康活潑的寶寶。 姐妹也不要太擔心了，哪怕只剩下一側(cè)輸卵管，懷孕的希望還是有的！

1.在全子宮切除時，對于有卵巢癌風險、希望保留卵巢的患者，討論切除輸卵管的利弊。 2.對于希望腹腔鏡絕育的女性，醫(yī)師應該提出來雙卵管切除是一種非常有效的絕育方法。 3.預防性卵管切除對于患者而言可能提供了一種預防卵巢癌的方法。 4.尚需隨機對照研究證實輸卵管切除對于預防卵巢癌的確實性。 卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌癥，過去50年中總體生存進展不大。侵襲性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，導致90%的卵巢癌相關死亡。目前仍沒有可靠有效的卵巢癌篩查方案。最近的理論提示漿液性、內(nèi)膜樣和透明細胞樣卵巢癌起源于輸卵管和內(nèi)膜，而非直接起源于卵巢。對于有卵巢癌遺傳傾向的女性，在其輸卵管部位發(fā)現(xiàn)了極其類似卵巢高級別漿液性癌的病灶，或是漿液性卵管內(nèi)上皮內(nèi)癌。這些癌變被視為卵巢癌的來源。卵管病灶表達TP53的變異，類似高級別漿液性癌、高級別內(nèi)膜樣癌和未分化癌。另外，高級別漿液性癌的基因表達也和卵管形態(tài)高度相關，而非和卵巢上皮相關。高級別漿液性癌表達苗勒氏管標記（PAX8），但沒有間皮標記物（calretinin）。既往的研究發(fā)現(xiàn)卵管結(jié)扎對于內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌具有保護效應。 全子宮切除時切除輸卵管或切除輸卵管作為絕育方法，都是安全的，并不增加合并癥的風險（與全子宮切除和卵管結(jié)扎相比）。卵巢功能也并不受其影響。雙附件切除將導致手術絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松和認知障礙。在Nurses’sHealth Study研究中，接受雙附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌癥相關的死亡率均上升。全子宮切除并保留卵巢后的卵巢癌風險為0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例僅為0.03%。但是保留卵巢的保護效應隨著年齡增加而降低，到了65歲以后就幾乎沒有了。顯然雙卵管切除較BSO切除是一種更好的選擇。是否需要切除全部卵管，目前還沒有明確證據(jù)。因此對于年輕女性，可以考慮行產(chǎn)后部分卵管切除或中間型（interval）部分卵管切除，在U.S.Collaborative Review of Sterilization研究中，這二者的累積妊娠率分別為7.5和20.1/1000次操作。另外，醫(yī)師應該提醒患者，卵管切除是不可逆的絕育手段。 輸卵管全部切除優(yōu)于傘端切除。如果輸卵管切除難以施行，則盡量切除卵管，包括間質(zhì)部。對于BRCA突變的患者，術后發(fā)現(xiàn)1-5%存在早期卵管病變，絕大部分位于傘端。更早的良性病變（漿液性卵管上皮內(nèi)病灶和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病灶）以及所謂surrogateprecursor（代理前體）的概念，被稱為分泌性細胞外溢（secreorycell outgrowth），牽涉到卵管發(fā)育不良和卵管癌的發(fā)生。漿液性卵管上皮內(nèi)瘤變和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病變最常見于傘端，而分泌性細胞外溢則分布于整個卵管。 對于低危女性，切除卵管后應該檢視整個卵管尤其是傘端有無可疑病變。卵管切除應該從子宮卵管結(jié)合部開始，間質(zhì)部不一定需要切除。傘端粘連于卵巢的部分必須電灼或切除。另外術中必須小心避免破壞卵巢血供，應該保留卵巢-輸卵管韌帶。 實踐表明，推廣卵管切除是成功的。調(diào)查顯示，54%的醫(yī)師在全子宮切除時切除卵管，7.2%會將之作為絕育手段。而且輸卵管切除并不增加手術時間或合并癥。 在得到確實證據(jù)之前，醫(yī)師應該仍應遵循微創(chuàng)原則。并不因為預防性卵管切除就將陰式手術改為腹腔鏡手術，也不能因為絕育而放棄宮腔鏡絕育操作等。

輸卵管切除術預防卵巢癌安全有效美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會委員會在 2015 年 2 月的 Obstetrics & Gynecology 雜志上提出“切除輸卵管可能預防卵巢癌”這一觀點。婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認為，與單純子宮切除術或輸卵管結(jié)扎術相比，在子宮切除時行輸卵管切除術或者輸卵管絕育術似乎是安全的，不會增加并發(fā)癥。進行常規(guī)盆腔手術的女性，對于輸卵管切除風險和好處的咨詢應該包括卵巢切除術和雙邊輸卵管切除術的一個知情同意書。婦科癌癥中，卵巢癌死亡率最高；在現(xiàn)在女性癌癥死亡率排名中已上升到第五名。卵巢癌存活率在最近 50 年中并沒有明顯改善。委員會提出了以下幾點建議：1. 基于女性中卵巢癌的人口風險比例，外科醫(yī)生應該對輸卵管切除術的潛在好處進行討論。2. 醫(yī)生應該告知考慮腹腔鏡絕育手術的女性，雙側(cè)輸卵管切術可以提供有效避孕，并應該指出這個手術還可以避免輸卵管扭轉(zhuǎn)這個疾病。3. 對于一些患者而言，預防性輸卵管切除術可能預防卵巢癌。4. 有關使用輸卵管切除術預防卵巢癌的做法，還需要更多的隨機對照試驗進行驗證。委員會呼吁外科醫(yī)生使用微創(chuàng)技術。目前，輸卵管切除術的好處不應該影響使用何種方法進行子宮切除絕育術的決策。例如委員會建議外科醫(yī)生不要僅僅為了做一個輸卵管切除術，而從陰道子宮切除術轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R子宮切除術。委員會認為，大約 75% 的卵巢癌和 90% 的卵巢癌導致的死亡是由上皮性卵巢癌造成的，這與傳統(tǒng)觀點形成對比。傳統(tǒng)觀點認為上皮性卵巢癌起因于卵巢的一小部分，最新研究表明，上皮性卵巢癌源自輸卵管和子宮內(nèi)膜的一部分。研究還指出輸卵管結(jié)扎對子宮內(nèi)膜透明細胞癌起預防作用?；谀壳坝嘘P卵巢癌變的觀點，委員會認為單純切除輸卵管，保留完整卵巢可能比卵巢切除術和雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術預防癌癥的效果更好。后者會導致更年期提前，心血管疾病風險增加，骨質(zhì)疏松和認知障礙，并且在護士健康研究中發(fā)現(xiàn)，并與所有原因和癌癥死亡專率風險增加有關。

這是ACOG第620號委員會意見。該指南建議： ●在全子宮切除時，對于有卵巢癌風險、希望保留卵巢的患者，討論切除輸卵管的利弊。 ●對于希望腹腔鏡絕育的女性，醫(yī)師應該提出來雙卵管切除是一種非常有效的絕育方法。 ●預防性卵管切除對于患者而言可能提供了一種預防卵巢癌的方法。 ●尚需隨機對照研究證實輸卵管切除對于預防卵巢癌的確實性。 卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌癥，過去50年中總體生存進展不大。侵襲性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，導致90%的卵巢癌相關死亡。目前仍沒有可靠有效的卵巢癌篩查方案。最近的理論提示漿液性、內(nèi)膜樣和透明細胞樣卵巢癌起源于輸卵管和內(nèi)膜，而非直接起源于卵巢。對于有卵巢癌遺傳傾向的女性，在其輸卵管部位發(fā)現(xiàn)了極其類似卵巢高級別漿液性癌的病灶，或是漿液性卵管內(nèi)上皮內(nèi)癌。這些癌變被視為卵巢癌的來源。卵管病灶表達TP53的變異，類似高級別漿液性癌、高級別內(nèi)膜樣癌和未分化癌。另外，高級別漿液性癌的基因表達也和卵管形態(tài)高度相關，而非和卵巢上皮相關。高級別漿液性癌表達苗勒氏管標記（PAX8），但沒有間皮標記物（calretinin）。既往的研究發(fā)現(xiàn)卵管結(jié)扎對于內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌具有保護效應。 全子宮切除時切除輸卵管或切除輸卵管作為絕育方法，都是安全的，并不增加合并癥的風險（與全子宮切除和卵管結(jié)扎相比）。卵巢功能也并不受其影響。雙附件切除將導致手術絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松和認知障礙。在Nurses’s Health Study研究中，接受雙附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌癥相關的死亡率均上升。全子宮切除并保留卵巢后的卵巢癌風險為0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例僅為0.03%。但是保留卵巢的保護效應隨著年齡增加而降低，到了65歲以后就幾乎沒有了。顯然雙卵管切除較BSO切除是一種更好的選擇。是否需要切除全部卵管，目前還沒有明確證據(jù)。因此對于年輕女性，可以考慮行產(chǎn)后部分卵管切除或中間型（interval）部分卵管切除，在U.S. Collaborative Review of Sterilization研究中，這二者的累積妊娠率分別為7.5和20.1/1000次操作。另外，醫(yī)師應該提醒患者，卵管切除是不可逆的絕育手段。 輸卵管全部切除優(yōu)于傘端切除。如果輸卵管切除難以施行，則盡量切除卵管，包括間質(zhì)部。對于BRCA突變的患者，術后發(fā)現(xiàn)1-5%存在早期卵管病變，絕大部分位于傘端。更早的良性病變（漿液性卵管上皮內(nèi)病灶和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病灶）以及所謂surrogate precursor（代理前體）的概念，被稱為分泌性細胞外溢（secreory cell outgrowth），牽涉到卵管發(fā)育不良和卵管癌的發(fā)生。漿液性卵管上皮內(nèi)瘤變和移行區(qū)卵管上皮內(nèi)病變最常見于傘端，而分泌性細胞外溢則分布于整個卵管。 對于低危女性，切除卵管后應該檢視整個卵管尤其是傘端有無可疑病變。卵管切除應該從子宮卵管結(jié)合部開始，間質(zhì)部不一定需要切除。傘端粘連于卵巢的部分必須電灼或切除。另外術中必須小心避免破壞卵巢血供，應該保留卵巢-輸卵管韌帶。 實踐表明，推廣卵管切除是成功的。調(diào)查顯示，54%的醫(yī)師在全子宮切除時切除卵管，7.2%會將之作為絕育手段。而且輸卵管切除并不增加手術時間或合并癥。 但是，在得到確實證據(jù)之前，醫(yī)師應該仍應遵循微創(chuàng)原則。并不因為預防性卵管切除就將陰式手術改為腹腔鏡手術，也不能因為絕育而放棄宮腔鏡絕育操作等。 文獻來源：Committee opinion no. 620:salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125（1）：279-81.