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吳蕓芳主治醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組孕前保健（preconceptioncare）和孕期保?。╬renatalcare）是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率、減少出生缺陷的重要措施。通過規(guī)范化的孕期保健和產(chǎn)前檢查，能夠及早防治妊娠期合并癥及并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，評估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時機和分娩方式，保障母兒安全。2011年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織國內(nèi)有關(guān)專家制定了《孕前和孕期保健指南（第1版）》，這是我國制定的適宜我國國情的第1部“孕前和孕期保健指南”，通過該指南在全國的實施和推廣，對規(guī)范我國的孕前檢查和產(chǎn)前檢查方案起到了重要的作用。近年來，由于對產(chǎn)前檢查的方案又有了新的認識，特別是產(chǎn)前篩查相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，為此，產(chǎn)科學組決定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基礎(chǔ)上，參考美國、英國、加拿大和WHO等發(fā)布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中華人民共和國母嬰保健法》、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的相關(guān)管理辦法和技術(shù)規(guī)范，同時也考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟學的要求，制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。本指南的內(nèi)容包括：健康教育及指導、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項目（分為必查項目和備查項目）。其中健康教育及指導、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項目適用于所有的孕婦，有條件的醫(yī)院或有指征時可開展備查項目。同時，本指南制定了簡要表格，便于臨床醫(yī)師使用時快速參考。本指南僅適用于單胎妊娠、無妊娠并發(fā)癥和合并癥的孕婦。孕前保?。ㄔ星?個月）孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，減少或消除導致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風險因素，預防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健的前移。一、健康教育及指導遵循普遍性指導和個體化指導相結(jié)合的原則，對計劃妊娠的夫婦進行孕前健康教育及指導，主要內(nèi)容包括：（1）有準備、有計劃地妊娠，盡量避免高齡妊娠。（2）合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量增加。（3）補充葉酸0.4~0.8mg/d，或含葉酸的復合維生素。既往生育過神經(jīng)管缺陷（NTD）兒的孕婦，則需每天補充葉酸4mg。（4）有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應(yīng)予以評估并指導。（5）合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（7）改變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。（9）合理選擇運動方式。二、常規(guī)保?。ㄡ槍λ杏媱澣焉锏姆驄D）1.評估孕前高危因素：（1）詢問計劃妊娠夫婦的健康狀況。（2）評估既往慢性疾病史、家族史和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時告之。（3）詳細了解不良孕產(chǎn)史和前次分娩史，是否為瘢痕子宮。（4）生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運動（勞動）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。2.體格檢查：（1）全面體格檢查，包括心肺聽診；（2）測量血壓、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（3）常規(guī)婦科檢查。三、必查項目包括以下項目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。四、備查項目包括以下項目：（1）子宮頸細胞學檢查（1年內(nèi)未查者）；（2）TORCH篩查；（3）陰道分泌物檢查（常規(guī)檢查，及淋球菌、沙眼衣原體檢查）；（4）甲狀腺功能檢測；（5）75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），針對高危婦女；（6）血脂水平檢查；（7）婦科超聲檢查；（8）心電圖檢查；（9）胸部X線檢查。孕期保健孕期保健的要求，是在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。產(chǎn)前檢查的時間安排，要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也可節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。WHO（2016年）發(fā)布的孕期保健指南，將產(chǎn)前檢查次數(shù)增加到8次，分別為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6~13周+6）1.健康教育及指導：（1）流產(chǎn)的認識和預防。（2）營養(yǎng)和生活方式的指導（衛(wèi)生、性生活、運動鍛煉、旅行、工作）。根據(jù)孕前BMI，提出孕期體質(zhì)量增加建議，見表1。（3）繼續(xù)補充葉酸0.4~0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復合維生素。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）改變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（7）保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。表1孕期體質(zhì)量增加范圍的建議2.常規(guī)保健：（1）建立孕期保健手冊。2.常規(guī)保健：（2）仔細詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預產(chǎn)期。（3）評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史（特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史），生殖道手術(shù)史，有無胎兒畸形或幼兒智力低下，孕前準備情況，孕婦及配偶的家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸的因素。（4）全面體格檢查，包括心肺聽診，測量血壓、體質(zhì)量，計算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個月未查者）；胎心率測定（多普勒聽診，妊娠12周左右）。3.必查項目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。（11）超聲檢查。在孕早期（妊娠6～8周）行超聲檢查，以確定是否為宮內(nèi)妊娠及孕周、胎兒是否存活、胎兒數(shù)目、子宮附件情況。4.備查項目：（1）丙型肝炎（HCV）篩查。（2）抗D滴度檢測（Rh血型陰性者）。（3）75gOGTT（高危孕婦）。（4）甲狀腺功能檢測。（5）血清鐵蛋白（血紅蛋白<110g/L者）。（6）結(jié)核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）。（7）子宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）。（8）子宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體(高危孕婦或有癥狀者)。（9）細菌性陰道病（BV）的檢測（有癥狀或早產(chǎn)史者。（10）胎兒染色體非整倍體異常的孕早期(妊娠10~13周+6)母體血清學篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）和游離β-hCG]。注意事項：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當天的體質(zhì)量。（11）超聲檢查：妊娠11~13周+6測量胎兒頸部透明層（nuchaltranslucency，NT）的厚度；核定孕周；雙胎妊娠還需確定絨毛膜性質(zhì)。NT的測量按照英國胎兒醫(yī)學基金會標準進行（超聲醫(yī)師需要經(jīng)過嚴格的訓練并進行質(zhì)量控制）。高危者，可考慮絨毛活檢或羊膜腔穿刺檢查。（12）絨毛穿刺取樣術(shù)（妊娠10~13周+6，主要針對高危孕婦）。（13）心電圖檢查。（二）妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導：（1）流產(chǎn)的認識和預防。（2）妊娠生理知識。（3）營養(yǎng)和生活方式的指導。（4）中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意義。（5）非貧血孕婦，如血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)補充元素鐵60mg/d；診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，應(yīng)補充元素鐵100~200mg/d，具體參考中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會發(fā)布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》。（6）開始常規(guī)補充鈣劑0.6～1.5g/d。2.常規(guī)保?。海?）分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。（2）詢問陰道出血、飲食、運動情況。（3）體格檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評估孕婦體質(zhì)量增加是否合理；子宮底高度；胎心率測定。3.必查項目：無。4.備查項目：（1）無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（non-invasiveprenataltesting，NIPT）：NIPT篩查的目標疾病為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征。適宜孕周為12～22周+6。具體參考國家衛(wèi)計委發(fā)布的《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》。不適用人群為：①孕周<12周；②夫婦一方有明確的染色體異常；③1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細胞治療等；④胎兒超聲檢查提示有結(jié)構(gòu)異常須進行產(chǎn)前診斷；⑤有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風險；⑥孕期合并惡性腫瘤；⑦醫(yī)師認為有明顯影響結(jié)果準確性的其他情形。NIPT檢測結(jié)果為陽性，應(yīng)進行介入性產(chǎn)前診斷。NIPT報告應(yīng)當由產(chǎn)前診斷機構(gòu)出具，并由副高以上職稱并具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)的臨床醫(yī)師簽署。NIPT檢測結(jié)果為陽性，應(yīng)進行介入性產(chǎn)前診斷。（2）胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查（妊娠15~20周，最佳檢測孕周為16~18周）。注意事項：同早孕期血清學篩查。（3）羊膜腔穿刺術(shù)檢查胎兒染色體核型（妊娠16~22周），針對高危人群。（三）妊娠20~24周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導：（1）早產(chǎn)的認識和預防。（2）營養(yǎng)和生活方式的指導。（3）胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。2.常規(guī)保健：（1）詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項目：（1）胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠20~24周），篩查胎兒的嚴重畸形。（2）血常規(guī)。（3）尿常規(guī)。4.備查項目：經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度，進行早產(chǎn)的預測。（四）妊娠25~28周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導：（1）早產(chǎn)的認識和預防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義。2.常規(guī)保健：（1）詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項目：（1）GDM篩查。直接行75gOGTT，其正常上限為：空腹血糖水平為5.1mmol/L,1h血糖水平為10.0mmol/L，2h血糖水平為8.5mmol/L。孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24~28周首先檢測空腹血糖（FPG）。具體參考中華醫(yī)學會《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)。4.備查項目：（1）抗D滴度檢測（Rh血型陰性者）。（2）子宮頸分泌物檢測胎兒纖連蛋白（fFN）水平（子宮頸長度為20～30mm者）。（五）妊娠29~32周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導：（1）分娩方式指導。（2）開始注意胎動或計數(shù)胎動。（3）母乳喂養(yǎng)指導。（4）新生兒護理指導。2.常規(guī)保健：（1）詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。（2）體格檢查：同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查；胎位檢查。3.必查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）超聲檢查：胎兒生長發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置等。4.備查項目：無。（六）妊娠33~36周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導：（1）分娩前生活方式的指導。（2）分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛）。（3）新生兒疾病篩查。（4）抑郁癥的預防。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準備情況。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項目：尿常規(guī)。4.備查項目：（1）妊娠35~37周B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取直腸和陰道下1/3分泌物培養(yǎng)。（2）妊娠32~34周肝功能、血清膽汁酸檢測[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥高發(fā)病率地區(qū)的孕婦]。（3）妊娠32～34周后可開始電子胎心監(jiān)護[無應(yīng)激試驗（NST）檢查（高危孕婦）]。（4）心電圖復查（高危孕婦）。（七）妊娠37~41周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導：（1）分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮(zhèn)痛）。（2）新生兒免疫接種指導。（3）產(chǎn)褥期指導。（4）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護。（5）妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。2.常規(guī)保健內(nèi)容：（1）詢問胎動、宮縮、見紅等。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項目：（1）超聲檢查[評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位，有條件可檢測臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D比值）等]。（2）NST檢查（每周1次）。4.備查項目：子宮頸檢查及Bishop評分。三、高齡孕婦的孕期保健1.仔細詢問孕前病史，重點詢問是否患有糖尿病、慢性高血壓、肥胖、腎臟及心臟疾病等，詢問既往生育史；本次妊娠是否為輔助生殖治療受孕；兩次妊娠的間隔時間；明確并記錄高危因素。2.評估并告知高齡孕婦的妊娠風險，包括流產(chǎn)、胎兒染色體異常、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、GDM、胎兒生長受限（FGR）、早產(chǎn)和死胎等。3.規(guī)范補充葉酸或含葉酸的復合維生素；及時規(guī)范補充鈣劑和鐵劑，根據(jù)情況可考慮適當增加劑量。4.高齡孕婦是產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重點人群。重點檢查項目包括：（1）妊娠11～13周+6應(yīng)行早孕期超聲篩查：胎兒NT、有無鼻骨缺如、NTD等；（2）預產(chǎn)期年齡在35～39歲而且單純年齡為高危因素，簽署知情同意書可先行NIPT進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預產(chǎn)期年齡≥40歲的孕婦，建議絨毛穿刺取樣術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，進行胎兒染色體核型分析和（或）染色體微陣列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和子宮頸長度測量；（4）重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。5.年齡≥40歲的孕婦，應(yīng)加強胎兒監(jiān)護，妊娠40周前適時終止妊娠。四、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容1.骨盆外測量：已有充分的證據(jù)表明骨盆外測量并不能預測產(chǎn)時頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢行盆外測量。對于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。2.弓形蟲、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學篩查：目前，對這3種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染、胎兒是否受累以及有無遠期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對性的篩查，不宜對所有的孕婦進行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預。3.妊娠期BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10%~20%,與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān),早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV,但不宜針對所有孕婦進行常規(guī)BV篩查。4.子宮頸分泌物檢測fFN及超聲檢查評估子宮頸：早產(chǎn)高危孕婦行這兩項篩查的價值在于，陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行子宮頸分泌物fFN檢測及超聲子宮頸長度的評估。5.每次產(chǎn)前檢查時行尿蛋白和血常規(guī)檢查：不需要每次產(chǎn)前檢查時進行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復進行尿蛋白和血常規(guī)檢查。6.甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退會影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育。雖然有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素和促甲狀腺素），但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查。孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。7.結(jié)核病篩查：目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進行結(jié)核病的篩查（包括PPD試驗和胸部X線檢查）。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥物成癮者）可以在妊娠的任何時期進行結(jié)核病篩查。本指南制定了速查表，便于臨床醫(yī)師使用時快速查閱，見表2。表2孕前和孕期保健指南（2018）的速查表續(xù)表2孕前和孕期保健指南（2018）的速查表注：OGTT表示口服葡萄糖耐量試驗；HCV表示丙型肝炎病毒；NT表示頸部透明層；NIPT表示無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測；fFN表示胎兒纖連蛋白;GBS表示B族鏈球菌；ICP表示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；NST表示無應(yīng)激試驗2020年04月06日
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