心臟搭橋

“醫(yī)生，我沒(méi)有聽(tīng)錯(cuò)吧。我們家孩子才十幾歲，就需要做心臟搭橋手術(shù)了？”家長(zhǎng)焦急地問(wèn)道?！笆堑模鷽](méi)聽(tīng)錯(cuò)。以目前的癥狀和檢查結(jié)果來(lái)看，孩子心臟主要的冠狀動(dòng)脈里面已經(jīng)長(zhǎng)滿了血栓，心肌缺血很嚴(yán)重，已經(jīng)到了需要做心臟搭橋手術(shù)的程度了”。外科醫(yī)生如是回答。病程追溯回8年前，小燕（化名）在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)多日發(fā)熱伴有全身散在皮疹，經(jīng)過(guò)抗炎及退熱治療后并無(wú)明顯改善，后期又出現(xiàn)結(jié)膜充血、手指蛻皮等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖及心臟CT檢查提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。小燕最終被診斷為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，即川崎病。川崎病是由日本兒科醫(yī)生川崎富作于1967年首次報(bào)道，是兒童時(shí)期一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的全身性血管炎。川崎病好發(fā)于亞裔人群，尤其是東亞人群，90%為5歲以內(nèi)患者，男女發(fā)病比率約為1.5~1.8:1。川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)是診斷KD的主要依據(jù),發(fā)熱持續(xù)5天以上，同時(shí)具備以下主要癥狀者中的4條可確診。1.肢體末端變化：急性期掌跖有紅斑，手足硬性，亞急性期(2-3周后)手指、腳趾、甲床皮膚移行處有膜樣脫皮；2.多形性紅斑；各種皮疹均可見(jiàn)，以多形性紅斑多見(jiàn)，急性期可出現(xiàn)肛周蛻皮；3.雙眼結(jié)膜非滲出性充血，不伴疼痛和畏光，無(wú)水腫或角膜潰瘍；??????????4.口唇潮紅皸裂，楊梅舌，口腔和咽部黏膜彌漫性充血；5.頸部淋巴結(jié)腫大，直徑≥1.5cm,通常是單側(cè)，不伴紅腫及波動(dòng)感。如果上述5項(xiàng)中符合不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖提示存在冠狀動(dòng)脈損害，也能夠診斷為川崎病。川崎病屬于自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。目前治療已形成規(guī)范：1.急性期治療主要有靜脈注射免疫球蛋白（縮短病程和預(yù)防或減輕心血管并發(fā)癥）、口服阿司匹林（抗血小板凝集預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓形成）以及糖皮質(zhì)激素（縮短病程，減輕癥狀）等；2.一般對(duì)癥治療包括支持治療，補(bǔ)液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等；3.注意口腔護(hù)理及皮疹清潔，避免感染。川崎病急性期治療為1-2周，以控制急性炎癥為主，后續(xù)仍需維持用藥6-8周。小燕經(jīng)過(guò)治療后癥狀很快消失，身體也逐漸恢復(fù)正常。但是問(wèn)題還沒(méi)有徹底解決。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25-30%未治療及3-5%治療后川崎病患兒會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變，主要累及冠脈主干近端，以左前降支最多見(jiàn)，其次為左回旋支和右冠脈。冠狀動(dòng)脈瘤多在病后第2周出現(xiàn)，3～8周發(fā)展到最大，約半數(shù)可在2年內(nèi)消散，1/4的瘤體有所減小，余下1/4則逐漸增大發(fā)展成巨大冠狀動(dòng)脈瘤（＞8mm）伴瘤內(nèi)血栓（圖1）。小燕的情況就屬于后者，在癥狀消失后，家長(zhǎng)并沒(méi)有讓她繼續(xù)足療程服藥，也沒(méi)有定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖隨訪冠狀動(dòng)脈損害的變化情況。川崎病引起冠狀動(dòng)脈損害的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)膜纖維增生、中層纖維板斷裂以及血管外壁增生膨出。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是病變段冠狀動(dòng)脈纖維組織堆積形成血栓并由內(nèi)向外增生，造成冠脈內(nèi)徑狹窄但外部擴(kuò)張，血流經(jīng)過(guò)此處流速明顯減慢并形成內(nèi)部渦流繼而沉積下來(lái)進(jìn)一步加重狹窄，最終影響心肌灌注。??小燕本次就診的癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)的胸悶胸痛，活動(dòng)耐量明顯下降，甚至發(fā)生過(guò)一次暈厥。門診心電圖提示ST段上抬，T波改變。超聲心動(dòng)圖顯示左側(cè)冠脈巨大動(dòng)脈瘤。入院后進(jìn)一步心導(dǎo)管檢查顯示左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干瘤樣擴(kuò)張伴血栓及鈣化形成，回旋支近端閉塞。心臟外科、心臟內(nèi)科及影像科等多學(xué)科會(huì)診討論認(rèn)為：小燕的左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄，回旋支近端接近閉鎖，造成左心室心肌缺血，收縮功能也明顯下降（左心室射血分?jǐn)?shù)46%，正常值為55-65%），需要盡快行心臟搭橋手術(shù)。心臟搭橋手術(shù)，又稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（圖2），主要適用于缺血性心臟病。當(dāng)一條或多條冠狀動(dòng)脈由于各種原因發(fā)生狹窄、阻塞導(dǎo)致心臟供血不足時(shí)，手術(shù)利用自身血管作橋通道跨過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄段，為遠(yuǎn)端心肌供血。手術(shù)中外科醫(yī)生切除了小燕左側(cè)冠脈主干上的巨大動(dòng)脈瘤，選擇生長(zhǎng)潛能較好的胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管與冠脈遠(yuǎn)端進(jìn)行搭橋，使左心室心肌恢復(fù)正常血流灌注。術(shù)后7天小燕恢復(fù)良好，順利出院。出院后規(guī)律服用半年阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板及抗凝藥物預(yù)防橋血管血栓。術(shù)后1年復(fù)查，胸痛胸悶等臨床癥狀完全消失，超聲心動(dòng)圖顯示橋血管及遠(yuǎn)端冠脈血流通暢，左心室收縮功能也恢復(fù)正常。目前川崎病的診療流程已十分規(guī)范，大部分患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療均可完全恢復(fù)。但癥狀的消失并不意味著治療結(jié)束，阿司匹林在急性期可以預(yù)防血小板聚積，防止病情進(jìn)展；在病情穩(wěn)定后不建議立刻停藥，需逐步調(diào)整劑量，繼續(xù)維持6-8周；如果超聲心動(dòng)圖提示已存在冠狀動(dòng)脈損害，應(yīng)維持原有藥物劑量直至冠脈恢復(fù)正常以后再開(kāi)始減量。對(duì)于藥物治療效果不佳的冠狀動(dòng)脈病變，患者一經(jīng)出現(xiàn)胸悶胸痛等臨床癥狀應(yīng)引起高度重視，需盡早進(jìn)行干預(yù)治療，避免長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血造成心功能進(jìn)一步損害。心臟搭橋手術(shù)是治療兒童期及青少年期川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤安全有效的手段。

在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開(kāi)胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架?！捌鋵?shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長(zhǎng)期效果，特別是長(zhǎng)期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來(lái)適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過(guò)程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國(guó)際指南包括歐洲的和美國(guó)的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開(kāi)刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開(kāi)胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開(kāi)胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命?？偟膩?lái)說(shuō)，搭橋雖然需要開(kāi)胸，開(kāi)胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開(kāi)腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問(wèn)題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問(wèn)題。

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過(guò)胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來(lái)到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問(wèn)其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針?lè)旁谛夭總谂?。有了這個(gè)定位，通過(guò)幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過(guò)程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過(guò)劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。

?心臟搭橋手術(shù)是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的簡(jiǎn)稱，又稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是指當(dāng)一條或多條冠狀動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化等因素發(fā)生狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌供血不足時(shí)，取患者自身其他部位的血管，如乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈或橈動(dòng)脈等，做為“橋”材料將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，從而在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一座橋梁，使主動(dòng)脈內(nèi)富含氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液繞過(guò)狹窄部位到達(dá)缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供應(yīng)，解決心肌缺血的問(wèn)題。?藥物治療、心臟支架和心臟搭橋手術(shù)是冠心病的3種主要的治療方式，后兩種是可以直接增加心肌供血的積極治療方式。其中心臟支架(簡(jiǎn)稱PCI)由心內(nèi)科或放射介入科完成，手術(shù)方式是經(jīng)手臂的橈動(dòng)脈或大腿的股動(dòng)脈，使用一根細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管，在X線透視下，從外周動(dòng)脈直達(dá)心臟表面的冠狀動(dòng)脈，將支架放置到狹窄的部位，撐開(kāi)血管狹窄部位。而心臟搭橋手術(shù)(簡(jiǎn)稱CABG)由心外科或心胸外科完成，具體方法是胸部正中切口顯露心臟，將橋血管一端縫在主動(dòng)脈上，另一端縫在狹窄部位的遠(yuǎn)端。大部分醫(yī)院進(jìn)行心臟停跳手術(shù)（術(shù)中使用體外循環(huán)機(jī)代替心臟功能，手術(shù)完成后再使心臟恢復(fù)跳動(dòng)），一些技術(shù)條件較好的醫(yī)院和醫(yī)生可以在心臟保持跳動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行搭橋手術(shù)。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，在三支/左主干病變治療中，特別是高危患者，遠(yuǎn)期MACCE(不良心腦血管事件)發(fā)生率顯著低于PCI，但遠(yuǎn)期死亡無(wú)差異。而阜外醫(yī)院2009年數(shù)據(jù)顯示，3年內(nèi)CABG1886例，PCI1834例，CABG遠(yuǎn)期生存率顯著高于PCI。三支病變CABG遠(yuǎn)期無(wú)心梗生存率高于PCI，腦卒中無(wú)顯著差異。經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)矯正、傾向性匹配后，CABG遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率、二次再血管化發(fā)生率仍顯著低于PCI。對(duì)于左主干病變，我國(guó)一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后30天CABG優(yōu)于PCI，術(shù)后3年CABG在死亡、心肌梗死、腦卒中、二次再血管化發(fā)生率方面顯著低于PCI，在高危亞組中，CABG死亡率顯著低于PCI，CABG復(fù)合終點(diǎn)（死亡/心肌梗死/卒中）發(fā)生率顯著低于PCI；在非糖尿病亞組中，CABG復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于PCI。?心臟搭橋手術(shù)通過(guò)有效的改善心肌血液供應(yīng)，達(dá)到緩解病人心絞痛，提高病人的活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長(zhǎng)病人的壽命。是目前國(guó)際上公認(rèn)的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術(shù)成功率在很多大的心臟中心可以達(dá)到99%以上。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心臟搭橋，始于1964年，至今已近60年的歷史，是治療嚴(yán)重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相對(duì)年輕的外科科室，但手術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，已作為常規(guī)手術(shù)開(kāi)展，成功率在98%以上。這種手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，也可以在心臟不停跳的狀態(tài)下操作。兩種手術(shù)方式各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，具體根據(jù)患者自身的病情進(jìn)行選擇。哪些冠心病患者需要做搭橋呢？我們來(lái)看一下手術(shù)適應(yīng)癥：????1.左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥50%）。首選搭橋手術(shù)，因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄可能隨時(shí)猝死。????????2.三支主要血管嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥70%），累及或未累及前降支近段。????????3.前降支近段病變加另一支主要血管病變（直徑狹窄≥70%）。????????4.心肌梗塞并發(fā)癥：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。????????5.介入治療失敗或搭橋術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。????????6.合并糖尿病的患者，普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高。

冠心病的治療有藥物治療，支架治療和搭橋手術(shù)。不同階段應(yīng)該采用不同的治療方法。早期一般可以用藥物治療，達(dá)到一定程度以后，70%以上的狹窄，就需要放支架或者做搭橋手術(shù)。支架治療因?yàn)槲?chuàng)，是疾病在中期的首選方法。但到了晚期，多根血管病變，或者一些特殊位置的病變，搭橋手術(shù)的效果要明顯優(yōu)于支架。對(duì)于原來(lái)放過(guò)支架，但是支架內(nèi)又狹窄，或者效果不好的，我們還需要做搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)，血管通暢的時(shí)間更長(zhǎng)，效果更徹底。

心臟搭橋手術(shù)后，許多患者都在問(wèn)出院后的養(yǎng)護(hù)、注意事項(xiàng)和需要做哪些檢查等問(wèn)題一、首先是搭橋手術(shù)后的后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)包括哪些方面?心臟搭橋手術(shù)只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)也是至關(guān)重要的。這不僅是保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率，維護(hù)術(shù)后良好心臟功能，預(yù)防冠脈血管的再狹窄所必須的，也是提高遠(yuǎn)期生存率，降低相關(guān)疾病的發(fā)生所必不可少的。具體的講后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)主要是圍繞一下三個(gè)方面：1.合理的藥物治療；2.冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制；3.生活習(xí)慣的改變。以上3點(diǎn)看似簡(jiǎn)單，卻是廣大患者，包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)，指導(dǎo)術(shù)后治療和養(yǎng)護(hù)的要點(diǎn)。二、術(shù)后都需要吃哪些藥物，吃多長(zhǎng)時(shí)間？一般來(lái)講，需要服用抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、硝酸酯制劑、降壓藥、降低血脂藥物、和降低血糖藥物等。具體情況如下：1.抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維等?？寡“逯委煂?duì)于保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率至關(guān)重要，需要終生服用。如果患者因?yàn)槲改c問(wèn)題不能服用阿司匹林，可以改用波利維。2.β-受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克、阿替洛爾等，其中倍他樂(lè)克偏重降壓，阿替洛爾偏重降低心率。搭橋術(shù)后最好將心率控制在60－80次/分，過(guò)快的心率不僅對(duì)患者不必要，而且會(huì)增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺氧缺血，導(dǎo)致心絞痛。由于β-受體滯劑對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生存率有巨大幫助，一般建議所有患者終生服用，特別是對(duì)有過(guò)急性心肌梗死和急性冠脈綜合癥病史，以及左心功能不全的患者，應(yīng)用的意義更大。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制劑除了有降壓作用外，還有幫助心室重塑的作用，建議所有術(shù)后患者均應(yīng)該常規(guī)服用，特別是對(duì)對(duì)于左室EF值小于40%，或者有高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全的患者。對(duì)于不能應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）制劑的患者，可以改用血管緊張素受體阻滯劑，即沙坦類藥物，特別是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4.硝酸酯制劑，如硝酸甘油、消心痛、５-單硝酸山梨醇、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑等。對(duì)于沒(méi)有心絞痛患者術(shù)后可以服用3-6個(gè)月，不需要長(zhǎng)期服用。對(duì)于有癥狀患者，經(jīng)檢查后無(wú)法進(jìn)行介入或手術(shù)治療的患者，需要長(zhǎng)期服用。5.其他藥物，如降壓藥、降低血脂藥物和降低血糖藥物，需要根據(jù)患者的具體情況選用。上述藥物治療最遲每六個(gè)月調(diào)整一次。三、術(shù)后如果控制冠心病危險(xiǎn)因素？冠心病的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、高血脂、過(guò)度肥胖、高血糖、不良生活習(xí)慣和社會(huì)心理因素和家族遺傳因素等。1.血壓：搭橋術(shù)后患者的理想血壓應(yīng)該在130/80mmHg以內(nèi)，藥物治療以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和利尿藥為主，具體用藥應(yīng)聽(tīng)取高血壓控制專家的意見(jiàn)。2.血脂：搭橋術(shù)后患者理想的血脂應(yīng)該是低密度脂蛋白膽固醇低于100mg/dL(2.5mmol/L)，對(duì)于高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該低于70mg/dL(2.0mmol/L)。推薦所有患者術(shù)后常規(guī)降血脂治療，即使術(shù)后早期血脂檢查不高，也建議降血脂治療。降血脂藥物主要以他汀類為主，也推薦應(yīng)用貝丁酸類和葉酸類，以及Ω-3脂肪酸等，特別是對(duì)于不能應(yīng)用他汀類藥物的患者。在應(yīng)用他汀類藥物治療過(guò)程中，應(yīng)該觀察肌肉組織和肝臟功能的變化情況。具體藥物應(yīng)聽(tīng)取內(nèi)分泌專家意見(jiàn)。3.血糖：糖尿病患者術(shù)后應(yīng)該常規(guī)抗糖尿病治療，通過(guò)調(diào)整飲食，適當(dāng)鍛煉，并加用必要藥物治療，目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。具體治療方案由糖尿病治療專家?guī)椭贫ā?.體重：對(duì)于肥胖患者，術(shù)后初期的目標(biāo)是通過(guò)調(diào)整飲食和適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，將體重減少10%左右。長(zhǎng)期的治療目標(biāo)是將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在25kg/m2以下，同時(shí)男性腰圍要小于94cm，女性小于80cm。（BMI是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，正常范圍是18.5–24，大于24時(shí)即屬于過(guò)重,大于27時(shí)即屬于肥胖)。四、哪些生活習(xí)慣需要調(diào)整？1.首先是停止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙。2.調(diào)整膳食：以低鈉、低脂飲食為主，適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，多吃綠色蔬菜和新鮮水果。食物的烹調(diào)方式也很重要。在烹調(diào)動(dòng)物性食品中，絕對(duì)避免油炸。較適宜的方法是蒸和烤，這樣才能使食物中的油脂滴出。3.適當(dāng)增加活動(dòng)：輕癥患者術(shù)后住院期間就可以開(kāi)始活動(dòng)鍛煉，重癥患者要等臨床表現(xiàn)平穩(wěn)后開(kāi)始。建議每天做30-60分鐘中等強(qiáng)度的有氧鍛煉，或者至少每周鍛煉2天。4.忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等。咖啡因會(huì)增加體內(nèi)的膽固醇。5.調(diào)整心態(tài)，積極樂(lè)觀生活也非常重要。6.推薦每年注射流感疫苗。五、搭橋術(shù)后需要定期做哪些檢查？1.對(duì)于沒(méi)有心絞痛患者，可以做常規(guī)體格檢查（如：心率、心律、血壓，心臟聽(tīng)診等）、心電圖、血液生化檢查（包括：血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)）、糖化血紅蛋白、心臟彩色超聲檢查等2.對(duì)于有心絞痛患者，需要做心臟螺旋CT、心臟負(fù)荷超聲、心肌核素掃描、以及冠脈造影檢查等。本文是楊秀濱醫(yī)生團(tuán)隊(duì)版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來(lái)因?yàn)樾呐K瓣膜病被反復(fù)發(fā)作的活動(dòng)后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來(lái)上述癥狀明顯加重，輾轉(zhuǎn)的多家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經(jīng)過(guò)治療后患者癥狀并無(wú)明顯改善。最近，家屬通過(guò)好大夫網(wǎng)站與楊秀濱主任團(tuán)隊(duì)取得了聯(lián)系，楊主任在評(píng)估完患者上傳的資料后，認(rèn)為只有手術(shù)才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示，病人患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全合并狹窄，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室射血分?jǐn)?shù)僅有30%；冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、對(duì)角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴(yán)重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關(guān)檢查后，楊主任認(rèn)為患者心功能雖然極差，但并未及手術(shù)禁忌癥的程度。同時(shí)解決患者瓣膜病跟冠心病應(yīng)該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時(shí)針對(duì)患者高齡、合并癥多等危險(xiǎn)因素，楊主任率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員仔細(xì)分析患者病情，充分討論手術(shù)方案的每個(gè)細(xì)節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭(zhēng)得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，這是代表著心臟外科手術(shù)的最高水準(zhǔn)的手術(shù)，在楊主任精湛的技術(shù)下，手術(shù)過(guò)程進(jìn)展非常順利！在楊主任團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和悉心照料下，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉(zhuǎn)回普通病房后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天楊主任查房時(shí)，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術(shù)取得了預(yù)期結(jié)果，患者瓣膜嚴(yán)重的反流和冠心病都得到了成功的矯治?？紤]到患者術(shù)前心功能差，術(shù)后恢復(fù)還需要一定的過(guò)程，楊主任團(tuán)隊(duì)將持續(xù)跟蹤與關(guān)注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護(hù)航。此次對(duì)這位患者的成功救治也體現(xiàn)了楊主任團(tuán)隊(duì)對(duì)危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：