心臟介入

患者放支架后能否長期維持療效?冠心病患者放支架后，冠狀動脈管腔狹窄或閉塞暫時得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài)。但是患者需要了解的是，支架治療并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種“治標不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的東西弄走就可以通了，但不能保證垃圾不會再次出現(xiàn)。故患者不能以為冠心病放了支架就進入“保險箱”，不能忽視冠心病病因治療，避免導致心絞痛復發(fā)甚至再次發(fā)生心肌梗死。

1.心臟支架手術是一種常見的介入性心臟手術，用于治療冠心病患者。冠狀動脈作為心臟供血的主要動脈，當冠狀動脈狹窄或阻塞時，血液流動受阻，心肌無法獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)物質。這時，常常需要通過冠狀動脈成形術和心臟支架手術來恢復冠狀動脈通暢。2.心臟支架手術通過植入薄絲狀金屬支架，最常用的是由不銹鋼或鎳鈦合金制成的支架，來擴張和加固狹窄或閉塞的冠狀動脈。手術時，醫(yī)生經(jīng)過冠狀動脈插管，將支架通過導絲送至狹窄部位，然后通過擴張球囊將支架張開，使冠狀動脈恢復通暢。隨后，球囊被撤回，支架留在冠狀動脈內，以維持動脈通暢。

心臟支架一般來說是可以做磁共振的，心臟支架分為兩種材料，一個是無磁性的支架，一個是弱磁性的支架。無磁性的支架是目前作為支架的主要材料，比如特殊不銹鋼，鈦，鑷鈦合金或者鈦合金支架，這些無磁性的是可以安全做磁共振的。弱磁，比如是那種普通不銹鋼材料做成的支架，那么這個也不是磁共振的絕對禁忌癥。弱磁性的建議安裝支架兩個月以后，可以做磁共振檢查?？偟膩碚f，心臟支架做磁共振不是絕對禁忌的。如果搞不清是什么材料，安裝支架兩個月以后，再去做磁共振。

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院???楊傳華王震劉楊楊潔??有越來越多的絕對冠心病患者數(shù)量接受心臟介入支架治療，2022年第12屆中國胸痛中心大會公布的2022年中國大陸冠心病介入治療（PCI）注冊數(shù)據(jù)顯示，2022年冠心病介入治療的注冊總病例數(shù)為接近130萬例（軍隊醫(yī)院除外）。??但是，支架植入以后的持續(xù)管理已經(jīng)成為廣大患者迫切需要關注和知道的問題?？偨Y山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院我們門診上來就診的植入支架后的500多名患者的經(jīng)驗和教訓，概括以下應該值得關注的事項。??一、癥狀沒有消除，有的反而加重，引起患者的疑慮和焦慮。到我們門診上就醫(yī)的大多數(shù)患者都是因為放了支架以后又出現(xiàn)了“心臟”的不舒服，原來的癥狀沒有消除，甚至有的反而出現(xiàn)了新的癥狀。胸悶、胸痛、渾身不舒服，有的甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等。原因可能與血栓形成、冠脈痙攣、支架再狹窄、未處理的血管狹窄、冠脈微血管病變及心理因素等有關，權威統(tǒng)計有30%左右的患者會出現(xiàn)這些情況。建議進一步認真檢查，明確原因。對于剛剛介入后并大把大把的服用西藥仍然出現(xiàn)癥狀、或者微循環(huán)血運不良、以及冠脈痙攣，中醫(yī)藥療效非常明顯，尤其是服遍西藥、跑遍京上廣的西醫(yī)院仍然不效的患者，如非再進行介入治療，建議選擇中醫(yī)藥，中醫(yī)療效很好。??二、要把三大指標控制好。三大指標指的是血壓、血脂、血糖。有很多患者缺乏醫(yī)學常識，認為冠心病就是血管堵塞、狹窄，放上支架就萬事保險了，和血壓、血脂、血糖等等這些指標沒有關系，這是非常錯誤和荒謬的認識，這些高指標都是引起血管堵塞狹窄的罪魁禍首！如果在冠狀動脈狹窄之前要控制好這些指標的話，100%的不至于發(fā)展到放支架這個程度。既然堵塞到這個程度，進行了介入治療，那就得亡羊補牢控制好這些指標，目的使原來的病變輕沒有植入支架的血管不再重蹈狹窄和支架內再狹窄，也包括全身其他部位的血管。要控制好這些指標，一定要按照大夫的醫(yī)囑按時服藥、按時查體。??三、體重管理，控制體重非常關鍵。體重要是下降的話，血壓、血脂、血糖這些指標都會下降，從某種程度上來說減輕體重是比吃藥還要重要的最根本的措施。高血壓肥胖患者每下降一公斤，血壓就可以降低一個毫米汞柱，減肥十公斤以上，血漿膽固醇和甘油三酯可以大幅度的接近正常值的邊際，體重減輕10％可對改善糖尿病產生實質性影響。這些都對于改善心臟供血、緩解心臟癥狀有巨大的幫助。曾經(jīng)有一位60多歲的男性患者，因為回旋支狹窄90%以上，經(jīng)常出現(xiàn)自發(fā)性心絞痛，植入支架兩枚之后心絞痛的癥狀有所緩解，但是總是在情緒變化的時候、或者重體力的時候，還有“心臟疼”的癥狀，而且添加了其他的不適，心煩意亂、胸背發(fā)冷，口服雙抗、他汀以及擴冠的藥物療效不佳。在中藥辯證治療的基礎上，三個月體重減了4公斤，“心臟疼”基本消失。??四、按時服藥。有的片面的認為是藥就有副作用，長期服藥可能就對藥物產生依賴，這是非常不嚴謹、不科學的偏見。看得見的歷史證明，原來沒有這些治療藥物（包括中藥）的時候這些疾病的死亡率是相當高。建立在科學統(tǒng)計分析基礎上的強調服藥，就延緩了疾病的進展，減少了死亡率。對于副作用的擔憂，只要在服藥的過程當中經(jīng)常查體，適時調整藥物的節(jié)奏和劑量是可以避免的。心腦血管病的這些藥物主要的副作用是胃腸不適、肝腎功能的異常和消化道的出血。只要是給予合理的關照和采取相應的調整對策，是完全可以避免的。既要把副作用控制到最小，同時也要保證有效控制疾病。??五、如何預防消化道出血是大家普遍關心的問題，引起消化道出血的首選藥物就是阿司匹林，臨床上阿司匹林引起的消化道出血非常多見。首先，在服用這種藥物之前，有沒有胃病歷史很關鍵，如果有，尤其是多酸性的淺表胃炎、潰瘍病、反流性胃炎食道炎、幽門螺旋桿菌感染和長期飲酒的，要和醫(yī)生講清楚，盡量回避阿司匹林；口服阿司匹林的時候，要學會自我感受消化道的不舒服，觀察有無皮下瘀斑（青一塊紫一塊的），或者身體有破潰的地方出血不止，女性月經(jīng)增多不止（臨床男性三十幾歲介入治療者很多，女性也有），都應該立即找醫(yī)生，在醫(yī)生的指導下合理的調整雙抗的藥物，也就是大家經(jīng)常服用的玻利維阿司匹林等，有的專家提出來單用波立維也可以起到很好的抗血小板預防血栓、預防狹窄進一步加重的療效；或者在發(fā)現(xiàn)阿司匹林副作用的時候采用50毫克的來替代100毫克的，也是一樣方案。使用中藥或者中成藥來替代，是我們在臨床上經(jīng)常采取的一種措施，國內的同行也都進行了大量的臨床觀察總結，包括一些院士團隊，使用中成藥活血化瘀來替代阿司匹林的時候，沒有發(fā)現(xiàn)出血的副作用??在預防和調護消化道出血方面，2022年頒布的《冠狀動脈血運重建術后心絞痛中西醫(yī)結合診療指南》推薦了一個中藥方劑：黃芪30g太子參15g焦大黃15g白及15g海螵蛸15g三七3g。對支架介入術后患者止血和胃黏膜保護方面的療效與西藥泮托拉唑鈉腸溶膠囊相當，在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于泮托拉唑鈉腸溶膠囊。我們多使用左金丸+平胃散+二陳湯三方配伍來預防和恢復消化道出血。??六、要學會自己數(shù)脈搏。除非有嚴重的心律失常，一般人都可以準確的數(shù)一數(shù)自己的脈搏，在睡前或者安靜狀態(tài)下，力爭脈搏每分鐘不超過65次，也不要低于每分鐘55次。目的是控制不要跳的太快，有利于維持心臟最佳的氧血供應狀態(tài)，按時服用清降心火的中成藥或者西藥倍他樂克，如果心率快的話，也容易出現(xiàn)心絞痛等。血壓計或手腕計步器的脈搏數(shù)僅供參考，真正的脈搏次數(shù)，還需要自己一個一個的數(shù)一下。??七、如患者出現(xiàn)肌病（降血脂他丁類藥物罕見的并發(fā)癥有橫紋肌溶解，橫紋肌就是瘦肌肉）或肝功能受損（肝功異常），經(jīng)評估明確為他汀類（任何種類或劑量）不能服用的患者，可以找醫(yī)生進行換藥，醫(yī)生會推薦采用PCSK9抑制劑治療，以降低血脂尤其是低密度脂蛋白（血脂中的壞蛋）水平。數(shù)天前的剛剛報道，我國首個獲批的國產原研抗PCSK9單抗藥物已經(jīng)上市，用于治療他丁類藥物不耐受的原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常。中藥的龍膽瀉肝丸（也可以湯劑）、四磨湯、枳實導滯丸、溫脾湯、附子瀉心湯等，在中醫(yī)師辨證指導下也可以發(fā)揮降低血脂（中醫(yī)名血濁）的功效。除了大便次數(shù)多以外，基本沒有副作用。??八、必須運動。遇到最多不依從醫(yī)生建議的就是不運動，或者少運動，有點甚至煙酒依然。運動是介入支架術后的重要恢復措施。一般的介入醫(yī)生在出院的時候，會告訴你如何運動。出院后的運動，有規(guī)定的標準，作為患者如果按照《指南》說明書去做，操作起來啰嗦很多，不如選擇一種自己喜歡的合適的運動方式，貴在堅持不懈，太極拳、每日步數(shù)計量遞增、游泳等以不出現(xiàn)心臟不適為標準，以不出現(xiàn)心臟不適為標準說兩遍。國內外的研究證明了運動和不運動，再發(fā)狹窄心絞痛的幾率很不一樣，切記：如果再發(fā)狹窄，惡性壞事件的發(fā)生率就很高了，即便是神醫(yī)也經(jīng)常無奈了。

1.權威期刊《柳葉刀》雜志上曾發(fā)表過一項研究，研究選取了英國200名穩(wěn)定心絞痛、冠脈狹窄超70%的患者進行調查，受試者隨機被分成2組，一組進行心臟支架植入術、一組沒有放置支架，為假手術者。結果發(fā)現(xiàn)，放入心臟支架的患者供血情況有所改善且心絞痛發(fā)生減少。但二組受試者在跑步機上跑步的時間沒有顯著差異，術后心絞痛癥狀的主觀評分也沒有顯著的統(tǒng)計學差異。這一番對比下來，便有不少媒體大肆報道，心臟支架手術只是起到安慰作用，沒有什么用處。2.實際上這個研究的結論有些片面。穩(wěn)定心絞痛僅僅只是心臟支架的適應癥之一，臨床上使用心臟支架更多是在急性患者身上，臨床數(shù)據(jù)顯示，急性心梗患者實施心臟支架手術，可以讓死亡率下降50%左右、再次心梗的發(fā)病率也會下降超70%。3.心臟支架手術對于不同的患者而言意義也是不同的，如急性心?；颊咝枰M快植入支架手術來救命。但對于穩(wěn)定心絞痛患者，本身病情穩(wěn)定、身體沒有不適癥狀的患者，可通過藥物治療、定期隨訪來觀察病情，無需放置支架。特別是采用中西醫(yī)結合的方法治療，可以明顯提高療效。

做了支架何時來復查和具體復查項目有哪些，這是冠狀動脈支架手術患者最關心、最想知道的問題之一。一般來說，如果支架手術順利，供應心臟最主要的血管狹窄解決，實現(xiàn)完全血運重建，做完支架患者也沒有再現(xiàn)做支架以前的心肌缺血癥狀，這種情況說明支架有效的減除血管狹窄，手術成功，這種情況一般無需過多復查。其實做了支架以后最怕發(fā)生的是支架血栓，支架再狹窄，上消化道出血，支架術后第一年非常關鍵，如無可疑心肌缺血癥狀的話，可以參考以下時間復查：01、支架術后1個月冠心病患者常合并高血壓，糖尿病及高血脂等危險因素，植入支架后需要強化抗血小板治療，即雙抗治療及強化降脂治療，一個月需要檢查：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心電圖7、心臟超聲（心肌梗死患者）1、血常規(guī)及便常規(guī)+潛血：目的主要觀察強化抗血小板治療是否會導致隱匿性消上化道出血，及抗血小板藥物會不會對血小板或白細胞數(shù)量造成影響。2、復查生化：重點看血脂+肌酸激酶+肝功能，因為他汀類藥物造成肝功能損傷和肌肉損傷，導致轉氨酶增高概率偏高，同時觀察血脂是否達標，尤其低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)，藥物是否會出現(xiàn)副作用，第一個月非常關鍵。3、復查項目：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）、心電圖、心臟超聲（心肌梗死患者），是否需要復查檢測血小板聚集，如ADP，AA及血栓彈力圖等目前臨床證據(jù)不足，不常規(guī)推薦。02、支架術后3個月一般來說從植入支架到三個月，患者整體狀態(tài)穩(wěn)定，包括藥物治療方案，藥物相關不良反應和副作用已經(jīng)更小，但是如果沒有不適癥狀也應到醫(yī)院（就近原則，當?shù)蒯t(yī)院）復查。復查項目：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血，3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心臟超聲（心肌梗死患者）1、初步問診患者是否再現(xiàn)支架以前的心肌缺血癥狀。2、檢查血常規(guī)、凝血功能以及生化的目的仍然是看看服用的藥物是否對身體產生副作用及血脂水平是否達標，尤其LDL-C水平，詢問患者生活方式和飲食習慣是否健康。03、支架術后6個月支架植入算起6個月，血管內皮已經(jīng)完全覆蓋支架，血管內膜修復，需要檢查：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心臟超聲（心肌梗死患者）同時重點關注自己是否再現(xiàn)支架以前的典型的心肌缺血的癥狀及活動耐力如何。04、支架術后1年植入支架術后夠一年后很多藥物需要調整，所以夠1年后一定要到醫(yī)院找醫(yī)生面診，根據(jù)每一個人具體情況至少1/3的藥物調整或減量，如停用氯吡格雷和一些抗心肌缺血藥物，盡可能減少藥物種類和劑量。對于心肌梗死患者需要行超聲心動圖進一步評價心功能并采取相應措施。繼續(xù)復查：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心電圖7、心臟超聲（心肌梗死患者）一年以后降低復查頻率，沒有特別不是，半年復查以上指標即可。05、是否需要復查冠脈造影或冠脈CT？至于是否需要復查冠脈造影或冠脈CT主要決定于是否再現(xiàn)做支架以前那種發(fā)作性胸痛、胸憋、氣短等心肌缺血癥狀。1、如果出現(xiàn)隨時復查冠脈造影，如果癥狀判斷拿不準，也可以做個經(jīng)濟便宜的運動平板心電圖檢查評估。2、如果平板運動陽性，建議復查冠脈CT或冠脈造影來判斷是否有支架再狹窄或其他血管是否有進展。需要強調的是金標準仍是以冠脈造影為主，最為準確。