卵圓孔未閉

上篇文章談到了“發(fā)泡試驗陽性”。經(jīng)過發(fā)泡試驗和經(jīng)食道心超，最終不少“發(fā)泡試驗陽性”的患者被確認為卵圓孔未閉。不少患者在網(wǎng)上搜索了一下說是先天性的，于是判定自己得了先天性心臟病，立刻緊張起來。卵圓孔是心臟左右心房之間房間隔上的一個部位。簡單的理解，房間隔由兩層組織構成，發(fā)育的時候分別從心房的兩端向中心延伸，在卵圓窩處兩層發(fā)生重疊。在胎兒時期，重疊部分沒有互相粘合，中間保留了一個通道，就是卵圓孔。出生后，大多數(shù)人的兩層房間隔互相融合，這個通道就被封閉了，而如果沒有粘合，就是卵圓孔未閉。這就好比和你和鄰居在院子中間修一堵墻。你從東頭開始砌，鄰居從西頭開始砌，因為沒有對齊，兩堵墻在院子中間互相交匯時，中間形成一個通道。如果兩家關系好，正好想在院子中可以相互走動，就可以留下這個通道。但對于心臟情況正好相反，我們并不希望出生以后左右心房的血液互相溝通。原因在上篇文章已經(jīng)說過，右心房連接人體的靜脈系統(tǒng)，低氧含量的靜脈血和其中形成的血栓、氣泡以及一些代謝產(chǎn)物可能通過未閉的卵圓孔進入左心，造成腦梗、偏頭痛和低氧的危害。不過，是不是只要存在卵圓孔未閉就要封堵上呢？臨床研究并不支持這種設想。事實上，人群中大概有25-30%存在未關閉的卵圓孔，而多數(shù)人并不發(fā)生明顯的不良事件，個中的原因并不十分清楚?，F(xiàn)有的共識認為，卵圓孔未閉是否產(chǎn)生危害與分流量的大小，卵圓孔本身的形態(tài)，還有患者本身血栓形成的風險相關。因而，對于已經(jīng)發(fā)生腦梗的患者，如果神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估與卵圓孔未閉相關可能大，是一定需要進行封堵手術的。其它存在較大分流量的卵圓孔未閉患者，如果存在藥物無法緩解的偏頭痛、無法解釋的直立位低氧血癥、曾經(jīng)有下肢深靜脈血栓或者肺栓塞等情況，可以考慮接受封堵手術。而對于無癥狀卵圓孔未閉人群，一般建議避免做需要屏氣的動作、不要進行潛水運動，不要到高原旅行。如果需要乘坐長途飛機，需要經(jīng)?；顒硬⒀a充足夠水分，避免下肢靜脈血栓形成并通過卵圓孔進入左心房引起腦梗。最后，需要進行卵圓孔封堵手術的患者也不用過于緊張。封堵治療是一個微創(chuàng)手術，總體安全性良好，也幾乎沒有痛苦和疤痕，術后第二天就可以恢復正常的生活。

門診經(jīng)常遇到患者因為“發(fā)泡試驗陽性”前來就診。有些人很緊張，說有醫(yī)生告之馬上就會腦梗，需要立刻手術治療。所以到底什么是“發(fā)泡試驗陽性”，“陽性”了會有什么危害呢。????這里所說的發(fā)泡試驗，其實指在靜脈中注入微泡，然后通過超聲檢測動脈系統(tǒng)中是否有微泡信號。正常人體的動靜脈系統(tǒng)是隔離的，注入靜脈的微泡不會進入動脈系統(tǒng)。一旦可以在動脈系統(tǒng)中探查到微泡信號，就是所謂“發(fā)泡試驗陽性”，說明靜脈和動脈系統(tǒng)之間出現(xiàn)了交通。????那么“發(fā)泡試驗陽性”有什么臨床意義呢。人體的動脈系統(tǒng)負責向全身器官供血，而器官使用后的血液由靜脈系統(tǒng)回收。靜脈系統(tǒng)血流緩慢，容易產(chǎn)生血栓，同時還含有一些器官代謝后產(chǎn)生的有害物質(zhì)，如果它們沒有在靜脈系統(tǒng)中被消散和滅活，而是通過異常通道進入動脈系統(tǒng)，就可能對器官造成損害。最常見的例子是腦梗和偏頭痛。前者由血栓堵塞大腦動脈造成，后者也與血栓和代謝產(chǎn)物進入腦部相關。????導致“發(fā)泡試驗陽性“的靜脈和動脈系統(tǒng)異常交通較多發(fā)生在心臟的卵圓孔部位，稱之為”卵圓孔未閉“。研究已經(jīng)證實卵圓孔未閉與嚴重偏頭痛和腦梗有明顯相關性。然而單純“發(fā)泡試驗陽性”并不能確認卵圓孔未閉的存在，還需要進一步行經(jīng)食道心臟超聲明確結構。后續(xù)的治療方案需要結合患者臨床癥狀、發(fā)泡試驗分流量和卵圓孔形態(tài)綜合考慮。我們將在另外的文章中進一步介紹有關卵圓孔未閉的解剖知識和治療策略。

卵圓孔未閉是先天性的心臟病，出生后房間隔有小洞未閉合，總體來說并不影響壽命。至于其與頭暈、頭痛、失眠之間也沒有必然的聯(lián)系，確實是有少數(shù)人因為做了卵圓孔未閉封堵術而頭痛好轉(zhuǎn)了，但并不代表所有人都可以改善。藥物治療卵圓孔未閉是無效的，可以通過導管下微創(chuàng)房間隔封堵手術治療。建議首先做一個食道心臟彩超檢查，如果食道超聲證實有缺損，因為存在感染、腦梗等隱患，加上手術創(chuàng)傷較小，所以還是建議做卵圓孔未閉封堵手術，以便消除隱患。如果食道超聲未看到缺損，僅僅是發(fā)泡試驗陽性進行推測，則不需要手術治療。

--基于超聲引導經(jīng)皮介入技術的卵圓孔未閉合并偏頭痛的機制探索及治療策略研究無/需/開/刀藥/物/治/療當我們還在母親腹中時，左右心房中間有一個縫隙，名曰“卵圓孔”，他是胚胎期心房間遺留的未閉合通道，是為胎兒提供血氧供給的生命之孔，出生1年內(nèi)卵圓孔大部分會自然閉合，若3歲后仍未閉合，則稱之為卵圓孔未閉（PFO)，成年人中約有25%的卵圓孔沒有完全閉合。大家知道卵圓孔未閉為何會引起偏頭痛嗎？當卵圓孔沒有閉合的時候，我們右心房里的血液不經(jīng)過肺部“過濾”就直接通過這卵圓孔流入了左心房，隨后到達腦部，血液中的微小血栓和活性物質(zhì)，會導致局部腦血管栓塞并引發(fā)偏頭痛，甚至導致腦組織壞死等。無需開刀通過介入方式進行卵圓孔未閉封堵，是目前卵圓孔未閉主要治療方法，它的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，風險低，并發(fā)癥少，住院周期短，目的是及時關閉卵圓孔，減少并發(fā)癥發(fā)生的風險，外科經(jīng)胸開刀進行卵圓孔未閉封堵，因手術創(chuàng)傷較大，容易發(fā)生心律失常，心包積液等多種并發(fā)癥，已逐步被卵圓孔未閉封堵術所取代。卵圓孔未閉封堵治療藥物治療偏頭痛用藥包括預防用藥和急性期用藥。規(guī)范化的藥物治療有助于改善偏頭痛的癥狀，預防頭痛急性發(fā)作。除傳統(tǒng)偏頭痛治療外，也包括使用抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝治療（如華法林、利伐沙班等）。目前本中心開展了卵圓孔未閉合并偏頭痛的項目，一般為先進行藥物治療，如果藥物治療效果不佳可進行卵圓孔未閉封堵治療。背景研究偏頭痛作為嚴重致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)病率位居第三，2013年WHO全球疾病排名中，偏頭痛位居第6，人群中，偏頭痛的發(fā)病率為8~13%。原發(fā)隔和繼發(fā)隔未粘連融合留下的小裂隙為卵圓孔，大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉（PFO)。偏頭痛患者中PFO發(fā)生率14.6~66.5%，明顯高于正常人群中PFO發(fā)生率9~27.3%PFO患者中MHA發(fā)生率9.13~51.7%，顯著高于無PFO人群。卵圓孔未閉偏頭痛患者PFO導致偏頭痛的機制基礎短暫性低氧血癥：PFO患者出現(xiàn)一過性右向左分流，導致低氧血癥引起刺激性偏頭痛。血管活性物質(zhì)：靜脈血中存在能夠引發(fā)偏頭痛的血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺、降鈣素源相關基因肽等），這些本應在肺循環(huán)被滅活的血管活性物質(zhì)經(jīng)過異常通道進入體循環(huán)引起偏頭痛。栓塞：靜脈系統(tǒng)的微栓子穿過卵圓孔進入動脈系統(tǒng)，引起腦缺血、導致皮質(zhì)擴布性抑制和偏頭痛發(fā)作。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，其病情特征頭痛反復發(fā)作，一側或雙側搏動性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側頭部。偏頭痛多起病于青春期，少部分可在兒童期發(fā)病，到中青年期達到發(fā)病高峰，這個年齡段發(fā)作頻繁，癥狀劇烈。偏頭痛人群集中于20~64歲，人群中偏頭痛發(fā)病率為8~13%，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中偏頭痛發(fā)病率位居第三。2013年WTO全球疾病負擔中偏頭痛位居第6。大多數(shù)患者頭痛持續(xù)約4個小時，但嚴重者可持續(xù)超過3天，偏頭痛的發(fā)作頻率因人而異，每月頭痛發(fā)作2~4次較為常見，但有些患者每隔幾天就會發(fā)作，也有患者一年僅發(fā)生一兩次。臨床中約36%的偏頭痛患者在頭痛發(fā)作時伴隨先兆癥狀，特別是視覺先兆。確診PFO的先兆性偏頭痛患者，腦卒中的風險顯著升高，應引起重視！從癥狀上看，先兆性偏頭痛患者頭痛發(fā)作時會惡心，嘔吐或存在畏光，畏聲等聽和視覺障礙，視覺先兆多表現(xiàn)為眼前出現(xiàn)暗點、閃光或水波紋等。有卒中史的患者先兆癥狀發(fā)生更為頻繁。

發(fā)泡實驗：發(fā)泡試驗全名經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗，是指在使用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦血流時，經(jīng)受試者肘靜脈注射微泡對比劑，即“激活的生理鹽水”，在平靜呼吸和瓦式動作時觀察監(jiān)測血管內(nèi)是否出現(xiàn)微泡信號的一種影像學手段。常用于篩查患者心臟水平血流是否存在卵圓孔未閉、房間隔缺損、肺動靜脈瘺導致的右向左分流，易于操作、敏感性高。適應征：（1）腦卒中，循環(huán)缺血、無癥狀腦梗死的患者，并且無明顯頭頸部疾病，無易形成栓塞的心律失常；（2）偏頭痛，特別是有先兆偏頭痛的患者；（3）不明原因的暈厥患者；（4）減壓病患者、潛水員或航天員上崗前檢查。檢查風險及副作用：發(fā)泡試驗為無創(chuàng)檢查，所用造影劑為無菌生理鹽水，對人體無害，因此通常無特殊風險。發(fā)泡試驗無輻射。通常沒有副作用。極個別的患者可能會誘發(fā)偏頭痛，進行休息和對癥處理后可得到緩解。檢查一般流程：醫(yī)生會取兩支10ml注射器，一支抽9ml鹽水及一滴患者血液，另一支抽取1ml空氣，用三通連接2個注射器，，將注射器來回推注20次以上，使空氣與鹽水、血液充分混合，成為激活的生理鹽水。檢查過程中醫(yī)生會指導患者完成Valsalva動作，同時靜脈推注激活生理鹽水作為造影劑，醫(yī)生會以經(jīng)顱多普勒超聲探查腦動脈內(nèi)是否出現(xiàn)氣體微栓子信號并計數(shù)、分級。檢查時間約15分鐘。本檢查需通過靜脈注射造影劑，結束后需要按壓注射點3~5分鐘以徹底止血，檢查結束后患者便可離開。發(fā)泡試驗結果解讀：若發(fā)泡試驗顯示存在微泡信號即陽性，提示患者存在右向左分流，根據(jù)微泡信號數(shù)量還可判斷分流的嚴重程度，但發(fā)泡試驗無法明確右向左分流的來源，因此通常還需要進一步完善經(jīng)食管超聲心動圖等檢查。若顯示發(fā)泡試驗結果為陰性，通常不需要進一步經(jīng)食管超聲心動圖等檢查。此外，如高度懷疑卵圓孔未閉，可能會直接進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。注：發(fā)泡試驗以心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科開展較多，檢查過程如感覺任何不適，應及時告知醫(yī)生。若提示發(fā)泡試驗陽性，建議及時胸心外科就診，進一步明確診斷。

2024年國際結構性心臟病介入治療大會CSI在德國法蘭克福舉辦。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長潘湘斌教授受邀赴德國現(xiàn)場演示中國原創(chuàng)技術----超聲引導介入技術，為當?shù)芈褕A孔未閉（Patentforamenovale,PFO）患者植入中國自主研發(fā)的全球首款可吸收PFO封堵器，開啟了全球可吸收封堵器治療的新時代。CSI始于1996年，是國際結構性心臟病介入治療領域極具影響力的學術會議，每年吸引了來自全球各地從事先天性、結構性和瓣膜性心臟病介入治療的專家和學者的目光。此前，潘湘斌教授曾多次受邀為CSI及類似的大型國際會議演示超聲引導介入技術，本次受邀參會并現(xiàn)場演示其原創(chuàng)的超聲引導介入技術及自主研發(fā)的可吸收封堵器，表明中國原創(chuàng)技術及器械獲得國際同行的廣泛認可。本次手術植入的Memosorb可吸收PFO封堵器由潘湘斌教授團隊聯(lián)合企業(yè)共同研發(fā)，2023年獲中國藥監(jiān)局批準上市以來首次亮相歐洲，是全球首款可吸收PFO封堵器，具有以下特點：1.采用聚對二甲基羥已酮（PDO）和聚左旋乳酸（PLLA）兩種材料取長補短，框架部分用PDO制成，維持封堵器剛度和彈性，既方便植入，也保障了術后早期的穩(wěn)定性，選擇降解速度相對較慢的PLLA做阻流膜，促進內(nèi)皮化，解決了可吸收封堵器降解速率和內(nèi)皮化程度不匹配的問題。2.設計了特殊的鎖定結構（包括成形環(huán)和成型線等）幫助封堵器塑性，其中成型環(huán)由可吸收材料制成，成型線可以拔出體外，用非常簡單的設計解決了非常復雜的塑型問題。3.可吸收材料在放射線下不顯影，此前研制的封堵器不得不添加金屬部件，以確保封堵器能在放射線引導下植入體內(nèi)，然而這些不可吸收的金屬部件在吸收過程中脫落又會帶來栓塞等一系列新的并發(fā)癥，所以多種可吸收封堵器臨床試驗先后宣告失敗。潘湘斌教授發(fā)明的超聲引導介入技術使可吸收封堵器的研制成為可能?？晌辗舛缕髂茉诔曇龑轮踩?，超聲能看見完整的封堵器，并指導術者判斷封堵器是否與房間隔貼合良好、有無變形或成功鎖定，解決了放射線下可吸收封堵器不顯影的關鍵痛點。Memosorb可吸收PFO封堵器阜外醫(yī)院胡盛壽院士于2007年率先在國內(nèi)成立心血管診療復合技術團隊，團隊在胡院士指導、潘湘斌教授的帶領下，致力于超聲引導介入技術及器械體系的研究，獲18項國際首創(chuàng)技術，專利65項，醫(yī)療器械注冊證23項（歐盟醫(yī)療器械證12項），超聲引導介入技術開創(chuàng)性地被聯(lián)合國評選為全球推廣項目。團隊多次前往德國、法國、加拿大、俄羅斯、土耳其等25個國家現(xiàn)場手術并進行帶教，培訓了全球32個國家千余名醫(yī)生。此次中國原創(chuàng)技術及器械亮相CSI，標志著中國心血管介入診療水平及創(chuàng)新器械研發(fā)能力達到國際領先水平。專家簡介潘湘斌國家結構性心臟病介入質(zhì)控中心主任、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長，國家區(qū)域醫(yī)療中心：云南阜外醫(yī)院執(zhí)行院長，深圳阜外醫(yī)院執(zhí)行院長。男，中共黨員，國家級“突出貢獻專家”，心臟內(nèi)、外科雙博導，受聘擔任美國胸外科醫(yī)生協(xié)會（STS）、歐洲心臟協(xié)會（ESC）、心血管介入?yún)f(xié)會（SCAI）及美國心臟病學院（ACC）外籍資深專家。潘湘斌教授發(fā)明以單純超聲引導為核心的介入技術體系，構建了具有完全自主知識產(chǎn)權的技術、器械、設備一體化中國方案。16項技術為世界首創(chuàng)，獲40余項國內(nèi)、外專利，多項產(chǎn)品在中國及歐洲上市。超聲引導介入技術及系列產(chǎn)品具有“保護患者、保護醫(yī)生、減少創(chuàng)傷、節(jié)約費用、易于推廣”的明顯優(yōu)勢，甚至可以在門診治療常見心血管疾病，顯著節(jié)約醫(yī)療費用、減輕患者痛苦。以原創(chuàng)技術為依托，發(fā)明超聲移動手術車等設備，使心臟手術從“重大手術”一躍成為“上門手術”，可以走村串寨地挽救患者，創(chuàng)造了心血管疾病治療的新模式。潘湘斌教授的原創(chuàng)介入技術體系以巨大優(yōu)勢得到國際社會廣泛贊譽，多次受邀赴德國、法國、英國、柬埔寨、孟加拉、越南、泰國等二十多個國家和地區(qū)現(xiàn)場演示手術,多次出色完成國家醫(yī)療外交任務；其主編的教材被歐美專家翻譯成英文，培養(yǎng)了來自美國、德國、日本、土耳其等三十余個國家的學員；圓滿完成科技部國家重點研發(fā)計劃課題“重大慢病防控關鍵技術在“一帶一路”國家推廣及評價研究”項目，獲聯(lián)合國全球可持續(xù)發(fā)展能力建設項目支持，獲世界衛(wèi)生組織科技創(chuàng)新獎、“白求恩式好醫(yī)生”稱號，受到WHO總干事高度贊譽。--轉(zhuǎn)載文章·END·

卵圓孔未閉需要與呼吸系統(tǒng)疾病進行鑒別診斷，主要原因如下：癥狀重疊：卵圓孔未閉可能引起一些與呼吸系統(tǒng)疾病相似的癥狀，如呼吸困難、胸悶等，需要通過檢查區(qū)分。影響氧氣水平：卵圓孔未閉可能導致動脈血與靜脈血混合，引起機體缺氧，這與呼吸系統(tǒng)疾病中的低氧血癥表現(xiàn)相似。導致低氧血癥：在高原地區(qū)或進行可能影響氧氣攝取的活動（如潛水）時，卵圓孔未閉可能因為右向左分流導致低氧血癥，這需要與呼吸系統(tǒng)疾病引起的低氧血癥進行鑒別。

卵圓孔未閉引起腦梗的原因主要與反常栓塞現(xiàn)象有關。以下是一些詳細的解釋：右向左分流：卵圓孔未閉是成人心房內(nèi)血液由右向左分流最常見的原因。正常情況下，靜脈血會先經(jīng)過肺部過濾，但卵圓孔未閉時，靜脈血可以繞過肺循環(huán)直接進入腦動脈，可能攜帶微小血栓或代謝產(chǎn)物。血液成分改變：由于右向左分流，血液中的某些成分可能發(fā)生改變，如氧合血紅蛋白含量降低，這些改變可能影響腦部的血液供應。靜脈血栓：成年人中約有20-25%存在卵圓孔未閉，如果右心系統(tǒng)的微栓子（如靜脈血栓、脂肪栓子、空氣栓子等）通過未閉的卵圓孔進入左心系統(tǒng)，就可能導致體循環(huán)栓塞，從而引起腦梗。心臟結構異常：卵圓孔未閉是一種先天性心臟結構異常，當存在這種異常時，右心房壓力升高超過左心房壓力可能導致異常的血液分流，進而可能引起腦梗。心臟壓力變化：在某些情況下，如咳嗽、潛水、劇烈運動等，可能導致胸腔內(nèi)壓力增加，影響心臟內(nèi)壓力平衡，使得右心房壓力升高，引起右向左分流，增加腦梗的風險。其他因素：包括荷爾蒙變化、環(huán)境因素、生活方式等，這些因素可能與卵圓孔未閉共同作用，影響腦梗的發(fā)生。需要注意的是，盡管卵圓孔未閉與腦梗有關聯(lián)，但并非所有卵圓孔未閉的患者都會發(fā)生腦梗，且腦梗的發(fā)生可能涉及多種因素。對于有卵圓孔未閉的患者，如果出現(xiàn)不明原因的頭痛、頭暈等癥狀，應及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)具體情況進行評估和治療。