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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 那我想問馮主任，那如果是老年人，就是查出了腹動脈瘤，那也是要立刻支架手術(shù)嗎？它如果長到足夠大，也應(yīng)該及時的手術(shù)，呃，我剛才講了，我們這個手術(shù)它的偉大意義就是他非常的微創(chuàng)，對于非常高齡的老人，我們只要評估好它也是安全的。嗯，大家千萬不要以為啊，已經(jīng)60多了，70多了，做手術(shù)很危險啊，這個觀念已經(jīng)非常非常的過時了，真的嗎？我們考慮一個病人要不要手術(shù)，絕對不是用一個年齡來機械的評估，我們每年90多歲的病人，我們要做好幾十個，我本人做了我們目前考證下來全世界最高齡的一例腹主動脈瘤，哦，成功完成103歲，哇，您太牛了，雖然他103歲，但是呢，他有癥狀，他腹部感覺隱痛啊，那我們不能。 眼睜睜的等著他破嘛，我們就評估下來，他的心肝腦肺腎重要的生命臟器功能還是蠻好的，能耐受得了這個手術(shù)。另外我們對自己的技術(shù)很有信心，我們把整個這個方案設(shè)計好，整個團隊配合都磨合好，所以我們在非常短的時間內(nèi)給他完成了這個手術(shù)，那天這個腹主動脈瘤我們是掐著秒表做的，哇，整個手術(shù)過程從穿刺到最后結(jié)束21分鐘哦，創(chuàng)了我們自己的一個記錄，太了不起了，所以時間越短，老年人受到的騷擾就越小是雖然他100多歲，我們評估下來，科學評2024年11月09日
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 上周有個冠心病的患者，在3年前放了心臟支架，3年過去了，最近又出現(xiàn)了胸悶不適，再次造影發(fā)現(xiàn)，他的支架里又出現(xiàn)了堵塞，支架以外的血管也有高度狹窄。臨床上有不少患者也是這樣，今天詳細帶您分析原因，并且告訴您解決的辦法。冠心病的朋友一定要收藏好。其實，支架植入后本身就有再狹窄的概率，尤其是植入的金屬裸支架，初期再狹窄達到10%以上。現(xiàn)在廣泛使用的藥物涂層金屬支架，效果會好一些，再狹窄的概率能控制在2%以內(nèi)，超過一年后發(fā)生率明顯下降，所以，植入支架的人，要吃一年的阿司匹林加替格瑞洛或者氯吡格雷，雙抗血小板，防止血栓形成，就是基于這個道理。支架植入后再狹窄，除了和支架的材料、醫(yī)生的水平相關(guān)外，患者的原因更為重要，主要有以下幾個方面：一是沒有認真吃藥。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，建議長期吃藥治療，其中包括剛才提到的抗血小板聚集藥，沒有禁忌癥的情況下，阿司匹林加氯吡格雷或者替格瑞洛至少吃一年，支架植入2個以上，病變復雜的患者，可能要延長雙抗的時間到一年半。然后再長期吃阿司匹林。如果胃不好，經(jīng)常反酸腹脹，胃鏡提示有胃潰瘍、糜爛性胃炎等，可以吃換成氯吡格雷，對胃粘膜的刺激會小很多。除了抗血小板聚集之外，還要吃他汀類藥物，這是讓血管斑塊穩(wěn)定不破裂，減少血管炎癥反應(yīng)，甚至能縮小血管斑塊。與阿司匹林聯(lián)合，能有效預防血栓的形成，防止血管再狹窄。二是沒有管理好“殘余風險”。冠心病之所以會發(fā)生和加重，年齡和遺傳是重要的因素，年齡越大，血管越老化，斑塊是血管衰老的表現(xiàn)之一。有的人很注意生活方式，但是就是容易出現(xiàn)血管狹窄，不排除他的基因不好的原因。父母有嚴重冠心病的人，子女也常常在年輕的時候就可能發(fā)病。心血管的其它危險因素越多，冠心病的風險就越高。對于已經(jīng)放了心臟支架的人，一定要管理好殘余風險。包括：積極控制糖尿病，要把血糖控制在至少7.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。積極控制血脂的水平，對于心臟支架患者，屬于極高危人群，要求低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4mmol/L以下，膽固醇和甘油三酯都要達到理想水平。盡可能提升高密度脂蛋白膽固醇的水平在1.0mmol/L以上。具體解決方案，強效他汀類是首選，包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，如果不能達標，可以加膽固醇吸收抑制劑依折麥布，如果還不能達標，可以在醫(yī)生的指導下，聯(lián)合PCSK-9抑制劑，像依洛尤單抗、英克司蘭等。積極控制高血壓，對于冠心病人的高血壓，要把血壓控制在130/80mmHg以下，首選纈沙坦、替米沙坦等沙坦類、或者普利類，也可以首選沙庫巴曲纈沙坦鈉，既能降壓，也能改善心臟的功能，預防心衰的發(fā)生。對于心跳較快的冠心病患者，可以首選洛爾類降壓藥，尤其是鹽酸貝凡洛爾片，對心臟的保護作用更強，副作用更少。第三，沒有管理好生活方式。有的患者不能戒煙戒酒，這是造成斑塊進展的重要因素。吸煙損害了血管內(nèi)皮，給低密度脂蛋白膽固醇有可乘之機，能夠更快地附著在破損的血管內(nèi)皮上，形成血管斑塊。因此，對于冠心病的朋友，要想血管穩(wěn)定，強烈呼吁您一定要戒煙！不運動也是造成血管堵塞的重要誘因。有效的運動鍛煉能夠改善血管的彈性，降低血壓和心跳，有利于斑塊的穩(wěn)定。大家有一個誤區(qū)，看到自己的手機上每天有1萬步就認為運動量夠了，其實這是不正確的。咱們工作、做家務(wù)等，這些低水平的運動只會增加人的疲勞感，對心臟起不到鍛煉效果。我們強調(diào)的是中等強度的有氧運動，要求運動的時候，自己的心跳在（220-年齡），然后取60%-80%的心跳水平，如果您50歲，那么，最大計算出來的心跳在102-136次之間，每天持續(xù)半小時以上，才能達到比較理想的運動效果。但是要注意，一定要在醫(yī)生的指導下進行，運動時注意感受，出現(xiàn)胸悶胸痛、頭暈暈厥等，必須終止運動去就醫(yī)。當然，劇烈的運動也不可取，因為血管已經(jīng)有了斑塊，并且不夠穩(wěn)定，在劇烈的運動時，血流對血管壁的強烈沖擊，可能會造成不穩(wěn)定斑塊的撕裂，造成急性血栓形成。因此，冠心病不穩(wěn)定期間，反復發(fā)作心絞痛，是不適合高強度運動的。第四，沒有認真復查。心臟支架的患者，要定期按照醫(yī)生的要求進行復診，包括病情的變化，各項檢查指標的情況，有無藥物的副作用。對控制不好的指標，要及時進行調(diào)整，只有這樣才能保持冠心病的長期穩(wěn)定?？傊?，心臟支架放了之后并不是把病治好了，其實只是治療的開始。就像一條高速公路，修的再漂亮，如果沒有后期的養(yǎng)護，出現(xiàn)堵塞是遲早的事，您說是嗎？#心臟支架植入后,還需要吃藥嗎?##心臟支架后最怕什么?#2024年07月28日254
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趙東主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 植入心臟血管里的支架是不能取出來的，這是因為支架植入后經(jīng)過一段時間，支架與血管內(nèi)膜就生長在一起了，如果要把支架取出來，就會連帶著把血管內(nèi)膜撕下來，造成血管損傷甚至破裂。如果真的一定要把支架取出來，這個只有通過開胸手術(shù)，把血管切開并取出支架。但是即便這樣，也會造成血管的損傷，沒有內(nèi)膜的血管會塌陷，很難再放置支架或者搭橋，這么做是非常得不償失的，因此，現(xiàn)在支架植入后便永久不再取出了。雖然支架不能夠被取出來，但是卻可能被吸收，目前已經(jīng)發(fā)明出了可降解支架。由于支架選用了可降解材料，既起到了支撐血管的作用，心臟里又沒有金屬殘留，這應(yīng)該是比較理想的狀態(tài)。但是由于材料及技術(shù)等方面的原因，可降解支架目前還存在諸多不足之處。我認為，可降解支架一定是支架發(fā)展的方向，在可預見的未來，它必將造福人類。2024年07月14日305
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 隨著互聯(lián)網(wǎng)魚龍混雜的科普宣傳，很多人對于心臟支架心存疑慮。臨床上確實遇到不少患者對心臟支架有很強烈的抵觸情緒，哪怕血管堵死了也堅決不放支架！還有人說國外心臟支架已經(jīng)淘汰，關(guān)于心臟支架的那些事，有5個問題您要搞清楚。首先，心臟支架在國外不是淘汰的技術(shù)。3億美國人，每年心臟支架的植入量超過100萬例，而我國這么龐大的人口基數(shù)，也只有100萬人接受支架治療。心臟支架是緊急情況下的救命技術(shù)，它能夠有效解決冠脈血管的高度狹窄和堵塞，讓急性心梗的死亡率從以前的30%下降到4%左右。說明心臟支架是急性心?；颊叩木让夹g(shù)。隨著冠心病患者的逐年增多，急性心梗的發(fā)生率也越來越多，因此，心臟支架在目前的醫(yī)療條件下并沒有被淘汰。其次，支架植入有效提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。有人認為，只要放了支架人就“廢了”，甚至認為是判了有期徒刑。不少人因此產(chǎn)生了焦慮，發(fā)展成心理疾病。其實，心臟支架的發(fā)明是醫(yī)學的巨大進步，早在1977年，瑞士的一名醫(yī)生為38歲的心絞痛患者實施了第一例球囊擴張術(shù)，1986年，法國的一位醫(yī)生成功植入了第一枚心臟支架。我們知道，當冠狀動脈血管狹窄超過50%以上時，就有可能出現(xiàn)心絞痛的發(fā)作，如果斑塊不穩(wěn)定，隨時都會造成血管的堵塞，形成急性心肌梗死，這時如果能夠緊急打開血管，把狹窄堵塞的地方用支架撐起來，讓血流再通，就會挽救缺血的心肌，減少心肌梗死的范圍。所以，對于急性心肌梗死的患者，心臟支架的介入治療是最佳方式，沒有之一。第三，支架植入要有嚴格的適應(yīng)癥。支架曾經(jīng)被少數(shù)醫(yī)生濫用，確實會給患者帶來一定的負面影響。我是這么認為的，如果是急性心梗，那是絕對的適應(yīng)癥，不需要考慮浪費時間。因為急性心梗的搶救是分秒必爭，“時間就是心肌，時間就是生命”。對于高度狹窄的血管是不是都必須放支架，也不能一概而論。這要看血管斑塊的性質(zhì)是否穩(wěn)定。對于穩(wěn)定的斑塊，即使狹窄90%以上，也不會引起血管的突然堵塞，但支架植入能夠改善患者的心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量。對于不穩(wěn)定的斑塊，隨時都會破裂，造成血管的堵塞，因此，治療的關(guān)鍵支架只是治標，藥物治療讓斑塊穩(wěn)定才是治本。第四，支架植入后還需要養(yǎng)護。有的人支架治療后過一段時間又堵塞了，甚至有人再發(fā)心肌梗死而死亡，于是懷疑支架的效果。其實，心臟支架治療只是機械性的物理治療，就像疏通下水道，血管通暢了，但是造成狹窄的原因沒有去除，比如低密度脂蛋白膽固醇沒有控制在1.4mmol/L以下，經(jīng)常吸煙，高血壓糖尿病沒有控制穩(wěn)定等，這些都是造成血管斑塊進展的風險因素，必須按照醫(yī)生的要求控制好。另外，針對血栓形成的原理，支架植入一年內(nèi)，要按照醫(yī)生的要求吃阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或者替格瑞洛“雙抗”血小板聚集治療，然后需要長期服阿司匹林單抗血小板。他汀類藥物需要按照要求長期服用，能夠穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，防止斑塊破裂形成血栓，但要注意副作用，如果低密度脂蛋白膽固醇不能達標，需要聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布，必要時選擇降脂針劑注射治療。第五，支架不能解決所有問題。支架只能解決狹窄最嚴重的一段血管，如果血管只有一段狹窄，治療效果可能會很好，但如果整個血管都有硬化，像串珠樣狹窄，有輕有重，支架只能放在狹窄最重的地方，隨著時間的推移，原來較輕的病變還會再加重，出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這就是為什么有人還會復發(fā)的原因。因此支架的治療要一分為二看待，最關(guān)鍵的還是要積極控制飲食，改善生活方式，戒煙戒酒，適當運動，鏟除形成血管斑塊的土壤，配合藥物治療，才能從根本上控制斑塊的進展，防止急性心梗等事件的發(fā)生。#心臟支架后最怕什么?#2024年06月11日404
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沈迎主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科 支架和心臟藥物球囊是治療冠心病的兩種重要手段，好多患者都有這樣的疑惑：支架和藥物球囊，哪個更好呢？該怎么進行選擇呢？今天我們就來聊聊兩者的區(qū)別。1，支撐作用支架治療是在使用預擴球囊進行擴張后，將冠狀動脈支架植入到冠脈病變處，支架如同一把小小的傘，撐起狹窄的血管，使血管恢復通暢，支架是長久存在于體內(nèi)的。而藥物球囊則是在普通擴張球囊涂上抗增殖藥物，然后將球囊輸送至冠脈狹窄處，以一定的壓力釋放球囊上的藥物至血管內(nèi)皮，抑制血管內(nèi)膜增生，從而擴張血管、改善心肌供血。藥物球囊在釋放藥物后會被立即撤出血管，不會存留體內(nèi)，像是為患者植入了“隱形的支架”。2，術(shù)后藥物使用植入支架后，絕大多數(shù)患者需要聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物治療1年左右，之后再改用單藥抗血小板治療。而使用藥物球囊后，雙抗治療的時間可以縮短至3-6個月。這對于需要立即手術(shù)，不能耐受雙抗或有消化系統(tǒng)疾病的患者來說是一個更好的選擇。3，使用范圍支架治療的適用范圍更廣，冠脈狹窄病變程度嚴重，急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛等，均可以用支架治療。而藥物球囊的適應(yīng)癥相對較小，主要治療支架內(nèi)再狹窄，小血管病變等。藥物球囊主要用于支架再狹窄和小血管病變，最近幾年也有越來越多用藥物球囊治療冠脈原發(fā)病變的報道。?總的來說，支架和藥物球囊各有優(yōu)缺點，選擇哪種方法取決于患者的具體病情和醫(yī)生的判斷。2024年05月10日436
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在中華醫(yī)學會24次全國心血管年會上，復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士對未來10年心血管介入診療的新進展做了展望。首先，葛院士提出了泛血管理念革新。在以前的治療理念里，總是存在著頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的做法。其實，人的血管是一個整體，不論是心血管、腦血管、外周血管等，都屬于血管，隨著年齡的增加，各種心血管危險因素的存在，會逐漸出現(xiàn)動脈粥樣硬化，在這個共同的病理特征下，發(fā)生在心、腦、腎、外周等不同部位，就出現(xiàn)相應(yīng)的損害。廣義的泛血管還指小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫等。當泛血管遇到高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、感染、遺傳、肥胖、免疫因素等這些危險因素，就會出現(xiàn)相應(yīng)的病變。因此，作為人的整體，就需要關(guān)注泛血管問題。把所有與血管有關(guān)的疾病，看做一個整體來預防和治療。就要從動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展的過程加以阻止，預防血管疾病的發(fā)生。比如從年輕時開始，當人他血管還處于富有彈性、比較健康的時候起，到逐漸出現(xiàn)脂質(zhì)條紋的出現(xiàn)、纖維斑塊的形成、動脈粥樣硬化斑塊的出現(xiàn)、直到斑塊破裂、裂隙或者血栓形成。這一系列的演變過程，都和心血管危險因素息息相關(guān)。要做好綜合的評估。第二，重視殘余風險控制。有的患者雖然也在按照醫(yī)生的要求吃藥，但就是效果不好，心臟支架治療后，沒過多久就又堵塞了。啥原因呢？有人說是“斑塊體質(zhì)”，就像有的人是“結(jié)石體質(zhì)”一樣。其實，有深層次的原因沒有控制好。就是您所接受的治療，沒有達到醫(yī)生的要求。不論是藥物沒有吃到位，或者是藥物選擇不當，還是生活方式控制不佳等，總之，沒有達標，存在殘余的風險。目前所知道的有2個殘余風險。一個是殘余膽固醇風險，也就是低密度脂蛋白膽固醇沒有控制到1.8mmol/L以下。另一個就是殘余炎癥風險，化驗檢查的超敏C反應(yīng)蛋白大于等于2mg/L。對于第一個膽固醇殘余風險，要求低密度脂蛋白膽固醇控制的越低越好。如果不能達標，可以聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布，或者使用“血脂疫苗”的PCSK-9抑制劑來進一步降低風險。對于殘余炎癥的風險，可通過積極控制炎癥反應(yīng)，選擇強效他汀類藥物、嚴格控制吸煙等減少血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)來實現(xiàn)。第三，冠脈介入治療進入“無植入時代”。這是冠脈介入治療的第四次革命。主要得益于2個技術(shù)的發(fā)展：完全可降解藥物支架（BRS）和藥物涂層球囊（DCB）。雖然在過去的研究中，完全可降解藥物支架還有許多需要改進的地方，但可以代表未來的趨勢。目前首例完全可降解藥物支架隨訪5年，發(fā)現(xiàn)其支架已經(jīng)完全降解，患者的預后良好。當然存在的問題也會逐漸得到改進：主要包括支架的支撐力、支架的通過性、支架的可視性、支架的斷裂、病變的使用范圍等。藥物涂層球囊的應(yīng)用也越來越成熟。不良反應(yīng)的發(fā)生率越來越低。第四、冠脈介入治療進入精準化時代。既往支架的植入主要根據(jù)血管狹窄的影像學資料，是以單純血管狹窄的程度來決定是否植入支架，但隨著冠脈內(nèi)功能學技術(shù)的興起和發(fā)展，冠脈介入領(lǐng)域正在邁向精準化時代。通過血管內(nèi)超聲技術(shù)，血流儲備分數(shù)FFR等技術(shù)的發(fā)展，能夠幫助臨床醫(yī)生更加精準地明確哪些病變需要干預。2024年03月22日95
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近一個過時的視頻再次在網(wǎng)絡(luò)流傳開來，把一段輸尿管碎石的視頻，別有用心地貼上心臟的標簽，說是以后的心臟支架手術(shù)將逐漸停止了，更高級的斑塊旋磨術(shù)將代替心臟支架。這種類似的謠言經(jīng)常出現(xiàn)，讓普通老百姓搞不清真?zhèn)?，甚至耽誤了治療時機。其實，心臟的支架治療已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學解決冠心病問題的主要手段之一。有人說在國外早就不放支架了，根據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國每百萬人中有600余例患者接受支架等介入治療，而日本達到2000例，美國更是接近3000例。所以，根本不存在國外已經(jīng)淘汰支架的說法。支架治療其實是解決血管狹窄最有效的辦法，就像家中的下水道，如果下水很慢，說明水管出現(xiàn)了似堵非堵的情況，如果不解決，早晚有一天會堵死，對于心臟來說，一旦血管堵死，就會引起部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)急性心肌梗死，少數(shù)人會出現(xiàn)猝死的發(fā)生。隨著醫(yī)學的進步，解決血管狹窄的方法有至少5種：1、球囊擴張。這是介入治療技術(shù)的最初選擇。但是球囊把狹窄的血管擴張后，如果不放支架在里面撐起來，用不了多久，狹窄的血管就會縮回去，又出現(xiàn)狹窄，因此，單純的球囊擴張已經(jīng)停用。2、支架植入。這就是現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的技術(shù)，在狹窄的血管內(nèi)放一個合適的支架，把狹窄的血管撐起來，讓管腔變得和正常一樣。心臟支架植入過程3、斑塊旋磨。如果遇到非常堅硬的鈣化斑塊，這時支架也很難放進去，可以用打磨鉆頭把鈣化的斑塊打磨掉，但這時還需要放支架支撐。4、可吸收降解支架。這是支架的未來趨勢，就是將這種支架放進去，過半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，讓血管內(nèi)沒有任何殘留。但這種支架目前還多數(shù)在臨床試驗階段，由于材料的特殊性，并不適合所有的血管狹窄。當然，隨著科學的發(fā)展，當技術(shù)成熟時，這種選擇可能是未來的趨勢。5、藥物球囊。我們開始講單純的球囊擴張后血管還會再回縮，出現(xiàn)狹窄，現(xiàn)在在球囊上面涂一層特殊的藥物，這種藥物能夠抑制血管內(nèi)皮的增生，防止血管內(nèi)皮增生回縮造成狹窄，所以，藥物球囊的應(yīng)用也能解決一部分血管狹窄的問題，但是，它有嚴格的適應(yīng)癥，并不適用于所有血管?？偟膩砜?，心臟支架治療至少在近幾年內(nèi)，仍然是解決血管狹窄的最佳選擇。除非醫(yī)學快速進步，研發(fā)出更高級的治療措施取代心臟支架。具體哪些情況需要植入心臟支架呢？醫(yī)學上把冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類屬于急性冠脈綜合征。這兩種情況都是由于血管內(nèi)斑塊造成的，但治療的原則完全不同。對于穩(wěn)定型的冠心病，說明血管的斑塊比較穩(wěn)定，雖然有可能造成血管堵塞達到70%以上，但是一般不會引起斑塊突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，這種治療，可以根據(jù)患者的情況，首先選擇藥物保守治療。穩(wěn)定型心絞痛的特征，基本上和勞累有關(guān)，比如每次爬3樓或者步行幾百米就會胸痛，一旦停止運動很快就會好轉(zhuǎn)。疼痛的性質(zhì)比較固定，這種情況就屬于穩(wěn)定型。對于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。說明血管斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，甚至造成了血管的堵塞。這種情況，需要緊急干預治療。對于血管狹窄超過70%，反復有心絞痛癥狀的，還有突發(fā)急性心肌梗死的患者，這時心臟支架植入，對患者來說獲益最大。有人說植入支架后會減少壽命，過些時間支架會堵塞廢掉，這些都是錯誤的觀念，支架是讓血管供血更好，改善心臟功能，讓人活得更加有質(zhì)量。人的血管會逐漸出現(xiàn)老化，支架植入后，其它部位的血管同樣還會再出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這和原來的支架沒有關(guān)系，還可以再放支架治療。有人說支架放了以后，需要吃一輩子藥。其實，對于冠心病來說，只要血管有斑塊造成狹窄，都需要在醫(yī)生的指導下終身服用他汀類和阿司匹林等預防斑塊發(fā)展、穩(wěn)定斑塊不破裂、預防血栓等治療，這和放支架沒有關(guān)系。2024年02月29日359
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范鷹主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 老年病科 一、支架挽救很多人的生命1984年，中國進行了第一例心臟支架介入手術(shù)。到如今血管內(nèi)支架可以用于主動脈、頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、髂動脈、股動脈、冠狀動脈、腎動脈和腸系膜上動脈等部位。支架的出現(xiàn)挽救了很多患者的生命，幫助患者解決病痛，恢復身體健康。究其根本，植入支架的目的是在狹窄或阻塞的部位植入，重新打通血流，改善重要臟器供血，緩解癥狀，并減少缺血梗死的風險[1]。然而，2012年10月14日，我國著名心血管專家胡大一在第23屆長城國際心臟病學會議上稱在穩(wěn)定的情況下，不建議做支架。因為這些動脈的狹窄或阻塞，絕大部分與動脈粥樣硬化有關(guān)，據(jù)推測早期采取措施能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，不至于發(fā)展到狹窄或阻塞[2]。二、動脈粥樣硬化是血管狹窄閉塞的罪魁禍首隨著生活水平的提高和生活方式的改變，動脈粥樣硬化疾病發(fā)病率逐年升高，成為近20年我國居民健康的首要威脅。老百姓耳熟能詳?shù)难芗膊∪绻谛牟?，就是供?yīng)“人體發(fā)動機”—心臟的冠狀動脈發(fā)生重度硬化狹窄，需要放置支架挽救生命。不幸的是，動脈硬化是一種全身性的血管疾病，除了供應(yīng)心臟的血管會出問題，供應(yīng)其他器官的血管也會出現(xiàn)狹窄，甚至閉塞，導致嚴重的疾病，如腦梗塞、腎缺血、腸缺血、下肢缺血、肺栓塞等。每年全球超過2000萬人因此死亡[3]。一直以來，動脈粥樣硬化都被認為是一種年齡相關(guān)性、進展性、不可逆的疾病。它的特點是長期潛伏無癥狀，即使早期體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊、下肢動脈斑塊，甚至冠脈斑塊，常常被因為沒有癥狀而不能引起重視。直到心絞痛、心肌梗死或中風等急性動脈粥樣硬化血栓事件，才求醫(yī)問藥，靠支架挽救生命。久而久之，似乎覺得這些致命疾病也沒那么可怕，繼續(xù)吸煙、酗酒、高鹽、高脂飲食、打麻將、一坐十幾、二十幾個小時不動，還容易激動，不僅會導致心肌梗死和卒中，還會在腿上會長血栓，血栓脫落一旦走到肺部，會導致肺栓塞、猝死，比心肌梗死還快。三、最新研究表明，8%中年人的動脈粥樣硬化斑塊在6年后完全消失。近日，由西班牙國家心血管研究中心的Fuster的研究團隊，在心血管疾病領(lǐng)域頂級期刊《美國心臟病學會雜志》（JACC）上發(fā)表一項重磅研究成果[4]：對早期亞臨床動脈粥樣硬化進展隊列3471名年齡在40-55歲之間（中位年齡為49歲，其中36%為女性）的參與者，利用多區(qū)域三維血管超聲（3DVUS）成像技術(shù)，評估動脈粥樣硬化斑塊的總體積（GPV[㎜3]，雙側(cè)頸動脈和股動脈斑塊負擔）。長達6年隨訪發(fā)現(xiàn)，32.7%的亞臨床動脈粥樣硬化斑塊者的動脈粥樣硬化斑塊總體積增加100%及以上。總的來看，基線時外周亞臨床動脈粥樣硬化患病率為44.1%，隨訪6年后增加到58%。大約每3名在入組時沒有亞臨床動脈粥樣硬化的參與者中就有1人（發(fā)病率為36.5%）在6年后出現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化。股動脈區(qū)域是基線（31.0%）和隨訪（41.8%）期間最常患病的區(qū)域。頸動脈在基線的患病率為24.9%，隨訪6年后增加到37.8%。讓人欣喜的是，在體內(nèi)存在動脈粥樣硬化斑塊的參與者中，竟然有123人（1529名入組時有亞臨床動脈粥樣硬化的參與者中的8.0%）在6年后體內(nèi)斑塊完全消失。Fuster團隊發(fā)現(xiàn)，年齡較大是亞臨床動脈粥樣硬化進展的最強預測因子，隨后分別是LDL-C水平較高、男性、吸煙和收縮壓升高。不吸煙、女性和纖維蛋白原水平低是亞臨床動脈粥樣硬化消退的最強預測因子。而且不吸煙是斑塊完全消失的最強預測因素。重要的是，研究人員也發(fā)現(xiàn)，與亞臨床動脈粥樣硬化進展者或穩(wěn)定者相比，在基線時沒有冠狀動脈鈣化（CAC）、亞臨床動脈粥樣硬化負擔較低（GPV<126.5㎜3）的參與者更有可能實現(xiàn)斑塊消退。因為亞臨床動脈粥樣硬化晚期階段發(fā)現(xiàn)的較大斑塊在經(jīng)歷了纖維化和鈣化后，就不太容易消退了。8%消退的比例小了些，但打破了動脈粥樣硬化不可逆轉(zhuǎn)的固有思維，讓我們對預防動脈粥樣硬化進展有了信心。四、中年人行動起來！或許能避免按支架了。起病于童年時期的動脈粥樣硬化，是動脈硬化性疾病的罪魁禍首。近幾年來，有研究表明，如果在年輕時就開始采取預防性干預措施，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生率有可能會降低。Fuster團隊的數(shù)據(jù)則給中年人以信心：及時干預生活習慣（戒煙等）或消除風險因素（降低LDL-C水平和SBP、降纖維蛋白原），有助于幫助消除體內(nèi)的亞臨床動脈粥樣硬化斑塊，尤其是處于早期階段的動脈粥樣硬化（還沒有纖維化、鈣化）有可能被“治愈”（即斑塊完全緩解）。這項研究啟迪我們：預防心血管疾病的工作有必要從生命早期開始，而且生命的中間階段改變生活習慣也來得及——合理膳食、戒煙限酒、適當運動、心態(tài)平和。這些改變或許不能完全逆轉(zhuǎn)斑塊，但至少可以避免斑塊進展到狹窄、堵塞，從根本上避免植入支架。綜上，當前的心血管疾病防治方法需要做出轉(zhuǎn)變：和心血管疾病做斗爭最重要的手段是改變生活方式，而不是狂做支架，畢竟每個人都應(yīng)該是自己健康的第一責任人。2024年02月19日113
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 我們不回了，我們就在上海，在上海過，從小孩在上海，在吃我們家吃便夜飯，支架邊緣破損，病人腹痛高熱，雖然感染指標正常，馮主任仍判斷為細菌感染，自己感覺現(xiàn)在睡覺睡得好，不發(fā)熱，吃吃飯也好，人精神上好轉(zhuǎn)了吧，經(jīng)氣神好了，說明我們的判斷是準確的。你這個還是個感染，雖然你白細胞不怎么高，降鈣全正常，上次將近一半的感染，降鈣數(shù)率是不怎么高的。 當然我們根據(jù)有效的結(jié)果判斷，和當?shù)嘏袛嗟拿庖咝缘囊蛩赜嘘P(guān)的，在邊上的擴張和破裂是不一樣的，我們就判斷系可胖的作用可以個對吧，那現(xiàn)在我們?nèi)プ鲞@個手術(shù)，不管胖擊還是開大刀，都不是時際感染性動脈瘤，我們治療現(xiàn)在越來越有經(jīng)驗了，在前些年那時候治療結(jié)果非常差的，現(xiàn)在我們治療結(jié)果要好，一方面我們放便處理給要去邪，還要扶腎，扶腎就是你自己好好地鍛煉，要加強營養(yǎng)，千萬不能天天青菜蘿卜，說生病了要吃得清淡一點都是錯的，你一定高蛋白的飲食里癥狀，這樣才有能量，吸脂頭的靜脈還要再讓用一下，我們用的是左氧治療，這是我們的藥水，您，您好，配備是超航華配備。 可以回去養(yǎng)一陣，等過完年大不多的時候我們再來補償，反正我們常住在上海不就安對湖北過年可以，我們不回了，我們就在上海，就在2024年02月09日108
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于急性心梗和一些嚴重類型的冠心病，冠狀動脈支架具有可靠療效。然而，很多患者不理解，既然做了支架，既然已經(jīng)解決了冠狀動脈狹窄和心肌缺血，為何還要吃他汀和阿司匹林？冠狀動脈粥樣斑塊以及由此導致血管狹窄或閉塞，是引起急性心梗和心絞痛的主要原因。安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過物理或機械手段解決了冠狀動脈狹窄的問題，對于形成動脈粥樣斑塊的根本機制并未產(chǎn)生影響。很多患者常存在多處動脈的多個斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經(jīng)發(fā)生嚴重狹窄或閉塞的血管問題，對其他部位的斑塊沒有任何作用。因此若不加強預防，其他斑塊還會繼續(xù)增長，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴重后果。并且，如果不積極應(yīng)用降膽固醇藥和抗血小板藥，安裝支架的部位還可能發(fā)生再狹窄，原本已經(jīng)緩解的心肌缺血還會再次加重。因此，安裝支架只是暫時緩解了心肌缺血，并沒解決根本問題。更不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續(xù)應(yīng)用他汀、阿司匹林等藥物長期治療。不僅如此，剛剛安裝完支架后的患者還需要應(yīng)用兩種抗血小板藥物。他汀的主要作用是降低膽固醇水平。膽固醇是形成動脈粥樣斑塊的“原料”，沒有膽固醇就沒有斑塊，也就不容易發(fā)生冠心病。安裝支架后，繼續(xù)服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，減少形成斑塊的“原料”，避免冠狀動脈再形成新的斑塊，對于維持安裝支架部位血管的通暢也有很大幫助。所以，安裝心臟支架后一定要聽醫(yī)生的話，堅持長期服用他汀和阿司匹林等藥物等藥物。擅自停藥會導致很危險的結(jié)局。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關(guān)患者前來就診！2024年01月09日59
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