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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強烈要求做支架?！捌鋵嵾@是一個很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對于糖尿病患者來說，如果血管病變復(fù)雜而勉強去做支架的手術(shù)風(fēng)險更大，預(yù)后更差！而且對于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質(zhì)量等。舉個簡單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時風(fēng)險和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險風(fēng)險大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實都是殊途同歸，實現(xiàn)血運重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險，預(yù)后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復(fù)雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險也會明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看不如冠狀動脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評價認(rèn)為適合搭橋的，千萬別勉強做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動脈搭橋和支架手術(shù)其實都是一項成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命?？偟膩碚f，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險，以前做個膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因為糖尿病患者冠脈病變的程度往往會比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險看，冠狀動脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。2023年12月28日
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，我是胸外科吳慶俊醫(yī)生。 今天分享的病例是一例左肺下葉的結(jié)節(jié)。 這位患者是一個老年男性，因為突發(fā)的急性心梗在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院住院治療。 心內(nèi)科醫(yī)生給他做了一個冠狀動脈的一個球囊擴張，把狹窄的血管擴張開以后恢復(fù)血流。 在這期間呢，順便給他做了一個胸部CT進(jìn)行查體，意外的發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一個1.8公分的混合密度結(jié)節(jié)。 這個結(jié)節(jié)有空泡，有毛刺，大概率是一個早期的肺腺癌。 患者急切的找到我們，希望能夠立即為他做肺部的手術(shù)，切除可疑的腫瘤。在了解他全部情況后，我給了他如下的建議，首先要求他戒煙，因為吸煙是他產(chǎn)生肺部結(jié)節(jié)，尤其是產(chǎn)生肺癌的一個主要原因。 呃，而且呢，如果是近期還在大量吸煙的患者做肺部手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)重癥肺炎的幾率要比不吸煙的人高四倍，這對他是極其不安全的。 其次，我們希望他能夠在心臟狀態(tài)穩(wěn)定的前提下等三個月。為什么要等三個月呢？因為就像這位患者一樣，接受了心腦血管這些介入治療的患者，術(shù)后他們是需要進(jìn)行口服的呃抗凝和抗血小板聚集的雙抗藥物治療。 那這些藥物治療如果持續(xù)的時間不夠，容易造成新發(fā)的血管堵塞，形成新的血管意外，比如說再心?；蛘咴傧略僭俪霈F(xiàn)的腦2023年10月25日102
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張代民主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者放支架后能否長期維持療效?冠心病患者放支架后，冠狀動脈管腔狹窄或閉塞暫時得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復(fù)到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài)。但是患者需要了解的是，支架治療并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種“治標(biāo)不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的東西弄走就可以通了，但不能保證垃圾不會再次出現(xiàn)。故患者不能以為冠心病放了支架就進(jìn)入“保險箱”，不能忽視冠心病病因治療，避免導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)甚至再次發(fā)生心肌梗死。2023年10月13日156
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 請問老人做過支架手術(shù)后，用阿司匹林合適還是綠吡格雷合適呢？一般我們在呃做過冠狀動脈造影啊，然后呢，就是放過支架的病人的身上，如果你剛做完手術(shù)的一年當(dāng)中沒有特殊情況，我們會建議你雙聯(lián)抗血小板治療，什么叫雙聯(lián)呢？就是小孩子才做選擇，我們成年人什么都要啊，或者是呃正常人才做選擇，我們冠心病兩樣都要，就是阿司匹林和氯吡格雷呢，它都是我們拮康血小板凝脂的藥物，它呢對于我們冠心病呢，是具有一個確定的呃療效，對于剛剛做完支架的病人，我建議你雙聯(lián)抗血小板吃一年以上啊，就是至少吃一年，那么也就是說，如果是老人剛剛做過支架手術(shù)，阿司匹林和格一起吃，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難動，講個故事。2023年09月16日77
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.心臟支架手術(shù)是一種常見的介入性心臟手術(shù)，用于治療冠心病患者。冠狀動脈作為心臟供血的主要動脈，當(dāng)冠狀動脈狹窄或阻塞時，血液流動受阻，心肌無法獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。這時，常常需要通過冠狀動脈成形術(shù)和心臟支架手術(shù)來恢復(fù)冠狀動脈通暢。2.心臟支架手術(shù)通過植入薄絲狀金屬支架，最常用的是由不銹鋼或鎳鈦合金制成的支架，來擴張和加固狹窄或閉塞的冠狀動脈。手術(shù)時，醫(yī)生經(jīng)過冠狀動脈插管，將支架通過導(dǎo)絲送至狹窄部位，然后通過擴張球囊將支架張開，使冠狀動脈恢復(fù)通暢。隨后，球囊被撤回，支架留在冠狀動脈內(nèi)，以維持動脈通暢。2023年09月12日484
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.權(quán)威期刊《柳葉刀》雜志上曾發(fā)表過一項研究，研究選取了英國200名穩(wěn)定心絞痛、冠脈狹窄超70%的患者進(jìn)行調(diào)查，受試者隨機被分成2組，一組進(jìn)行心臟支架植入術(shù)、一組沒有放置支架，為假手術(shù)者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放入心臟支架的患者供血情況有所改善且心絞痛發(fā)生減少。但二組受試者在跑步機上跑步的時間沒有顯著差異，術(shù)后心絞痛癥狀的主觀評分也沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。這一番對比下來，便有不少媒體大肆報道，心臟支架手術(shù)只是起到安慰作用，沒有什么用處。2.實際上這個研究的結(jié)論有些片面。穩(wěn)定心絞痛僅僅只是心臟支架的適應(yīng)癥之一，臨床上使用心臟支架更多是在急性患者身上，臨床數(shù)據(jù)顯示，急性心?；颊邔嵤┬呐K支架手術(shù)，可以讓死亡率下降50%左右、再次心梗的發(fā)病率也會下降超70%。3.心臟支架手術(shù)對于不同的患者而言意義也是不同的，如急性心?；颊咝枰M快植入支架手術(shù)來救命。但對于穩(wěn)定心絞痛患者，本身病情穩(wěn)定、身體沒有不適癥狀的患者，可通過藥物治療、定期隨訪來觀察病情，無需放置支架。特別是采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，可以明顯提高療效。2023年08月25日611
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 聽說可降解支架的效果一般，那可降解支架的話，它是有它的力，也有它的臂啊，它跟我們現(xiàn)在傳統(tǒng)的金屬支架的話，它相比較的話，那么它的優(yōu)勢在什么地方，那么就是從這邊意思呢上來看，它是可降解的治療服一據(jù)生草光合明啊，那么他過了一定的時間，基本上三年左右的時間呢，它就消失殆盡，那么在你的身體里面，在你的心臟里面就沒有異物了，就沒有異常的物體，這個是它最大最大的優(yōu)勢，但是呢，它在某些性能指標(biāo)上面，確實現(xiàn)在還是跟傳統(tǒng)的金屬支架比的話，還是略遜，比如說支撐的強度啊，還貼壁度確實呢稍微差一點點，所以呢，我們現(xiàn)在與口腔嘴支甲推薦的是。 單支并片，如果你三根血管都有問題，那我們還是建議做傳統(tǒng)的這個金屬支架，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事。2023年07月26日57
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胡浩主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 呃，這個病人的問題其實是，嗯，就是說做了為什么做了腹膜支架還會有腎積水啊，嗯，這個問題其實跟剛才我說這個，呃腎盂成形術(shù)后，呃有積水的其實是差不多的，呃就是我們做完手術(shù)，不管是你做的支架也好，還是成形術(shù)也好，其實很多病人都會有一些積水的啊，呃，還是那句話啊，我們要看他的變化啊，第二呢，看癥狀，第三看功能的變化啊，就如果積水沒有進(jìn)行性的增加，呃第二呢，呃就是沒有這個這個呃這個功能上的下降，呃也沒有明顯的癥狀，我們認(rèn)為是可以觀察的，那么對于支架這種病人跟我們成型手術(shù)的一些區(qū)別啊，有一些特殊性，比如說你做了腹膜支架以后還有積水，我們建議你可以，呃，首先要注意你做這個彩超的時候是憋了很多尿啊，因為做支架類，你不管是做什么支架，如果憋尿憋太多了，它就會涉及到一個反流。 的問題，嗯，所以要把這個尿液排空以后，再看看你積水的情況。 第二呢，呃，還是要看一下有沒有呃這個相應(yīng)的問題，比如沒有支架的移位呀，有沒有這個，呃，這個其他的部位沒有解除的狹窄，或者是你是不是帶了很長時間支架，這個支架里面長結(jié)石把它堵住了啊，所以這要把這些可能存在的問題要呃要明確了，到底有沒有啊，而不是說只要有積水它就一定有問2023年06月07日235
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 無論門診還上網(wǎng)上咨詢，做了支架如何用藥也是患者最常咨詢的問題之一。其實冠心病患者做了支架的用藥套路比較固定，就是在原來冠心病治療藥物的基礎(chǔ)上為了防止支架血栓必須多加一種抗血小板藥物，這也常被老百姓誤解為做了支架就離不開吃藥了，這也是心理上抵觸支架的一個重要原因。其實一旦確診了冠心病，供應(yīng)心臟的血管堵塞嚴(yán)重，不管是否做支架都需要長期終身服用藥物。是因為你得了冠心病需要長期服用藥物，而不是做了支架就離不開吃藥了！如果血管堵塞嚴(yán)重，該做支架不做，狹窄不解除，反而需要服用更多種類，更大劑量的藥物來維持改善心肌缺血癥狀。針對患者朋友最常咨詢的問題和最想知道的答案，為了滿足這些需求，結(jié)合自己的積累的經(jīng)驗和參考有關(guān)資料書籍，總結(jié)歸納以下幾點，希望這篇短文能夠為做了支架的患友答疑解惑，少走彎路，少去醫(yī)院反復(fù)咨詢這些問題。1.第1年的強化抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（簡稱雙抗治療）。冠狀動脈支架植入冠脈后會暴露在血液中，支架作為異物可能激發(fā)血液中的多種凝血物質(zhì)，特別是血小板的聚集繼發(fā)血栓形成，引起急性心梗事件發(fā)生。因此，支架術(shù)后應(yīng)雙聯(lián)抗血小板治療，是預(yù)防支架血栓形成的最重要一步。對于支架術(shù)后的患者，抗血小板藥物的應(yīng)用是重中之重，而且需要兩種以上抗血小板藥物同時應(yīng)用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+倍林達(dá)，原則上需接受一年的雙聯(lián)抗血小板治療，至少三個月，并根據(jù)患者未來出血和缺血事件風(fēng)險個體化調(diào)整療程，1年后支架完全內(nèi)皮覆蓋后，支架和血管組織融合為一體，這時可以停氯吡格雷或替格瑞洛，單用阿司匹林治療即可，因此雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。2.阿司匹林如沒有禁忌需終身服用對于支架術(shù)后患者一年阿司匹林應(yīng)終身服用，阿司匹林的應(yīng)用并不單純減少支架后血栓形成的概率，因為供應(yīng)心臟血管類似一根大樹，支架只是解決了局部血管狹窄，其他部位血管隨著年齡增加也會老化、硬化、出現(xiàn)斑塊增多，相比正常人群，做過支架的患者再次發(fā)生心腦血管卒中事件發(fā)生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治療能夠預(yù)防心腦血管事件的再次發(fā)生，如果對阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治療。3．無論血脂水平高低，他汀等降血脂的藥物需要終身服用無論是否支架，他汀類藥物是冠心病治療的重要組成部分。他汀是目前最有效的降膽固醇藥，而膽固醇是冠心病的元兇，甚至可以這樣說沒有膽固醇就沒有冠心病，他汀也能在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通過控制血脂有效延緩冠心病的發(fā)生發(fā)展；其次他汀能夠預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化狹窄斑塊的破裂，后者是引發(fā)心肌梗死的直接原因。所以無論是否做支架，所有冠心病患者均應(yīng)該接受中等強度他汀類藥物治療作為起始，如果冠狀動脈病變彌漫，多支多處血管病變的患者應(yīng)該盡早啟用中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布和/或PCSK9單抗，降脂目標(biāo)：LDL-C較基線降低至少50%且降低至＜1.4mmol/L以下。4．改善心肌缺血，緩解癥狀的硝酸酯類藥物，具體情況具體分析硝酸酯類藥物如硝酸甘油、依姆多、欣康等，能夠有效的擴張冠狀動脈，改善冠心病患者的心肌缺血癥狀。對于這個問題處理原則是應(yīng)該參考冠狀動脈造影結(jié)果和患者自身的臨床特點，如果患者冠脈病變簡單，實現(xiàn)完全血運重建，硝酸酯類藥物事實上也失去了其繼續(xù)發(fā)揮抗缺血療效的空間，對患者缺血癥狀和生活質(zhì)量的改善極其有限，長期服用不僅增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還有藥物本身的副作用，所以患者在實現(xiàn)充分有效的血運重建后，沒有必要長期使用。但是對于冠脈多支病變和臨床情況復(fù)雜的患者，冠狀動脈支架并不能解決所有問題，很難實現(xiàn)所有血管的再血管化，這類患者仍然需要服用硝酸酯類藥物控制心肌缺血癥狀。另一方面，微循環(huán)功能障礙、冠脈痙攣以及心肌冬眠導(dǎo)致的左室功能不全等因素也參與心肌缺血缺氧機制，在這種情況下硝酸酯類藥物仍然大有用武之地。對做過的冠狀動脈支架患者，仔細(xì)閱讀術(shù)后造影光盤來決定是否長期服用硝酸酯類藥物，盡可能讓患者少服用藥物！緩解癥狀、改善缺血的藥物，還包括鈣離子拮抗劑（合貝爽）以及其他抗心絞痛藥物（尼可地爾）等。5、冠狀動脈支架術(shù)后相關(guān)合并癥患者嚴(yán)格遵循個體化治療原則1）合并高血壓患者：應(yīng)積極啟動降壓治療，常用藥物包括ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。血壓控制目標(biāo)：＜140/90mmHg；如合并糖尿病建議控制至＜130/80mmHg。優(yōu)先推薦使用ACEI/ARB/ARNI類藥物，若不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合其他種類降壓藥物。2）合并糖尿病患者:藥物治療推薦二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列凈10mg每日早晨服用；達(dá)格列凈10mgQD)，有合并心力衰竭患者優(yōu)先選擇列凈類藥物。血糖控制目標(biāo)：普通人群：HbAc≤7%；年齡較大、糖尿病病程較長、或存在低血糖高危因素患者，可放寬至＜8.0%。3）合并射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者：盡早啟用指南推薦的治療心衰的基礎(chǔ)四駕馬車藥物（ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i）。4）合并心房顫動患者：由于房顫患者需要服用抗凝藥物如利伐沙班或達(dá)比加群酯等抗凝藥物預(yù)防腦卒中，而做了支架一年內(nèi)一般又必須服用兩種抗血小板藥物，而這三種藥物聯(lián)合使用會明顯增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險!所有這類人群需要有經(jīng)驗醫(yī)生結(jié)合患者自身臨床情況充分權(quán)衡出血和血栓事件風(fēng)險決定治療策略?？偠灾泄跔顒用}支架術(shù)后患者出院時均應(yīng)接受包括抗血小板和降血脂的藥物；根據(jù)是否合并高血壓、糖尿病，心衰及房顫等相關(guān)合并癥以及冠狀動脈支架術(shù)后是否完全血運重建接受個體化對癥治療。2023年06月04日2709
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心臟介入相關(guān)科普號
李劍醫(yī)生的科普號
李劍 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
心內(nèi)科
341粉絲2.1萬閱讀
周子華醫(yī)生的科普號
周子華 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
心血管內(nèi)科
996粉絲10.3萬閱讀
劉海波醫(yī)生的科普號
劉海波 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
冠心病一病區(qū)
3.8萬粉絲14.2萬閱讀