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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近一個(gè)過時(shí)的視頻再次在網(wǎng)絡(luò)流傳開來，把一段輸尿管碎石的視頻，別有用心地貼上心臟的標(biāo)簽，說是以后的心臟支架手術(shù)將逐漸停止了，更高級(jí)的斑塊旋磨術(shù)將代替心臟支架。這種類似的謠言經(jīng)常出現(xiàn)，讓普通老百姓搞不清真?zhèn)危踔恋⒄`了治療時(shí)機(jī)。其實(shí)，心臟的支架治療已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決冠心病問題的主要手段之一。有人說在國(guó)外早就不放支架了，根據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每百萬人中有600余例患者接受支架等介入治療，而日本達(dá)到2000例，美國(guó)更是接近3000例。所以，根本不存在國(guó)外已經(jīng)淘汰支架的說法。支架治療其實(shí)是解決血管狹窄最有效的辦法，就像家中的下水道，如果下水很慢，說明水管出現(xiàn)了似堵非堵的情況，如果不解決，早晚有一天會(huì)堵死，對(duì)于心臟來說，一旦血管堵死，就會(huì)引起部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)急性心肌梗死，少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)猝死的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，解決血管狹窄的方法有至少5種：1、球囊擴(kuò)張。這是介入治療技術(shù)的最初選擇。但是球囊把狹窄的血管擴(kuò)張后，如果不放支架在里面撐起來，用不了多久，狹窄的血管就會(huì)縮回去，又出現(xiàn)狹窄，因此，單純的球囊擴(kuò)張已經(jīng)停用。2、支架植入。這就是現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的技術(shù)，在狹窄的血管內(nèi)放一個(gè)合適的支架，把狹窄的血管撐起來，讓管腔變得和正常一樣。心臟支架植入過程3、斑塊旋磨。如果遇到非常堅(jiān)硬的鈣化斑塊，這時(shí)支架也很難放進(jìn)去，可以用打磨鉆頭把鈣化的斑塊打磨掉，但這時(shí)還需要放支架支撐。4、可吸收降解支架。這是支架的未來趨勢(shì)，就是將這種支架放進(jìn)去，過半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，讓血管內(nèi)沒有任何殘留。但這種支架目前還多數(shù)在臨床試驗(yàn)階段，由于材料的特殊性，并不適合所有的血管狹窄。當(dāng)然，隨著科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)技術(shù)成熟時(shí)，這種選擇可能是未來的趨勢(shì)。5、藥物球囊。我們開始講單純的球囊擴(kuò)張后血管還會(huì)再回縮，出現(xiàn)狹窄，現(xiàn)在在球囊上面涂一層特殊的藥物，這種藥物能夠抑制血管內(nèi)皮的增生，防止血管內(nèi)皮增生回縮造成狹窄，所以，藥物球囊的應(yīng)用也能解決一部分血管狹窄的問題，但是，它有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并不適用于所有血管?？偟膩砜?，心臟支架治療至少在近幾年內(nèi)，仍然是解決血管狹窄的最佳選擇。除非醫(yī)學(xué)快速進(jìn)步，研發(fā)出更高級(jí)的治療措施取代心臟支架。具體哪些情況需要植入心臟支架呢？醫(yī)學(xué)上把冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類屬于急性冠脈綜合征。這兩種情況都是由于血管內(nèi)斑塊造成的，但治療的原則完全不同。對(duì)于穩(wěn)定型的冠心病，說明血管的斑塊比較穩(wěn)定，雖然有可能造成血管堵塞達(dá)到70%以上，但是一般不會(huì)引起斑塊突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，這種治療，可以根據(jù)患者的情況，首先選擇藥物保守治療。穩(wěn)定型心絞痛的特征，基本上和勞累有關(guān)，比如每次爬3樓或者步行幾百米就會(huì)胸痛，一旦停止運(yùn)動(dòng)很快就會(huì)好轉(zhuǎn)。疼痛的性質(zhì)比較固定，這種情況就屬于穩(wěn)定型。對(duì)于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。說明血管斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，甚至造成了血管的堵塞。這種情況，需要緊急干預(yù)治療。對(duì)于血管狹窄超過70%，反復(fù)有心絞痛癥狀的，還有突發(fā)急性心肌梗死的患者，這時(shí)心臟支架植入，對(duì)患者來說獲益最大。有人說植入支架后會(huì)減少壽命，過些時(shí)間支架會(huì)堵塞廢掉，這些都是錯(cuò)誤的觀念，支架是讓血管供血更好，改善心臟功能，讓人活得更加有質(zhì)量。人的血管會(huì)逐漸出現(xiàn)老化，支架植入后，其它部位的血管同樣還會(huì)再出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這和原來的支架沒有關(guān)系，還可以再放支架治療。有人說支架放了以后，需要吃一輩子藥。其實(shí)，對(duì)于冠心病來說，只要血管有斑塊造成狹窄，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下終身服用他汀類和阿司匹林等預(yù)防斑塊發(fā)展、穩(wěn)定斑塊不破裂、預(yù)防血栓等治療，這和放支架沒有關(guān)系。2024年02月29日
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范鷹主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 老年病科 一、支架挽救很多人的生命1984年，中國(guó)進(jìn)行了第一例心臟支架介入手術(shù)。到如今血管內(nèi)支架可以用于主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈等部位。支架的出現(xiàn)挽救了很多患者的生命，幫助患者解決病痛，恢復(fù)身體健康。究其根本，植入支架的目的是在狹窄或阻塞的部位植入，重新打通血流，改善重要臟器供血，緩解癥狀，并減少缺血梗死的風(fēng)險(xiǎn)[1]。然而，2012年10月14日，我國(guó)著名心血管專家胡大一在第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上稱在穩(wěn)定的情況下，不建議做支架。因?yàn)檫@些動(dòng)脈的狹窄或阻塞，絕大部分與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，據(jù)推測(cè)早期采取措施能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，不至于發(fā)展到狹窄或阻塞[2]。二、動(dòng)脈粥樣硬化是血管狹窄閉塞的罪魁禍?zhǔn)纂S著生活水平的提高和生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)病率逐年升高，成為近20年我國(guó)居民健康的首要威脅。老百姓耳熟能詳?shù)难芗膊∪绻谛牟?，就是供?yīng)“人體發(fā)動(dòng)機(jī)”—心臟的冠狀動(dòng)脈發(fā)生重度硬化狹窄，需要放置支架挽救生命。不幸的是，動(dòng)脈硬化是一種全身性的血管疾病，除了供應(yīng)心臟的血管會(huì)出問題，供應(yīng)其他器官的血管也會(huì)出現(xiàn)狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病，如腦梗塞、腎缺血、腸缺血、下肢缺血、肺栓塞等。每年全球超過2000萬人因此死亡[3]。一直以來，動(dòng)脈粥樣硬化都被認(rèn)為是一種年齡相關(guān)性、進(jìn)展性、不可逆的疾病。它的特點(diǎn)是長(zhǎng)期潛伏無癥狀，即使早期體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊、下肢動(dòng)脈斑塊，甚至冠脈斑塊，常常被因?yàn)闆]有癥狀而不能引起重視。直到心絞痛、心肌梗死或中風(fēng)等急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件，才求醫(yī)問藥，靠支架挽救生命。久而久之，似乎覺得這些致命疾病也沒那么可怕，繼續(xù)吸煙、酗酒、高鹽、高脂飲食、打麻將、一坐十幾、二十幾個(gè)小時(shí)不動(dòng)，還容易激動(dòng)，不僅會(huì)導(dǎo)致心肌梗死和卒中，還會(huì)在腿上會(huì)長(zhǎng)血栓，血栓脫落一旦走到肺部，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞、猝死，比心肌梗死還快。三、最新研究表明，8%中年人的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在6年后完全消失。近日，由西班牙國(guó)家心血管研究中心的Fuster的研究團(tuán)隊(duì)，在心血管疾病領(lǐng)域頂級(jí)期刊《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）上發(fā)表一項(xiàng)重磅研究成果[4]：對(duì)早期亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展隊(duì)列3471名年齡在40-55歲之間（中位年齡為49歲，其中36%為女性）的參與者，利用多區(qū)域三維血管超聲（3DVUS）成像技術(shù)，評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總體積（GPV[㎜3]，雙側(cè)頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈斑塊負(fù)擔(dān)）。長(zhǎng)達(dá)6年隨訪發(fā)現(xiàn)，32.7%的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積增加100%及以上。總的來看，基線時(shí)外周亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化患病率為44.1%，隨訪6年后增加到58%。大約每3名在入組時(shí)沒有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的參與者中就有1人（發(fā)病率為36.5%）在6年后出現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。股動(dòng)脈區(qū)域是基線（31.0%）和隨訪（41.8%）期間最?；疾〉膮^(qū)域。頸動(dòng)脈在基線的患病率為24.9%，隨訪6年后增加到37.8%。讓人欣喜的是，在體內(nèi)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的參與者中，竟然有123人（1529名入組時(shí)有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的參與者中的8.0%）在6年后體內(nèi)斑塊完全消失。Fuster團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，年齡較大是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，隨后分別是LDL-C水平較高、男性、吸煙和收縮壓升高。不吸煙、女性和纖維蛋白原水平低是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化消退的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。而且不吸煙是斑塊完全消失的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。重要的是，研究人員也發(fā)現(xiàn)，與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展者或穩(wěn)定者相比，在基線時(shí)沒有冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）、亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)較低（GPV<126.5㎜3）的參與者更有可能實(shí)現(xiàn)斑塊消退。因?yàn)閬喤R床動(dòng)脈粥樣硬化晚期階段發(fā)現(xiàn)的較大斑塊在經(jīng)歷了纖維化和鈣化后，就不太容易消退了。8%消退的比例小了些，但打破了動(dòng)脈粥樣硬化不可逆轉(zhuǎn)的固有思維，讓我們對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展有了信心。四、中年人行動(dòng)起來！或許能避免按支架了。起病于童年時(shí)期的動(dòng)脈粥樣硬化，是動(dòng)脈硬化性疾病的罪魁禍?zhǔn)?。近幾年來，有研究表明，如果在年輕時(shí)就開始采取預(yù)防性干預(yù)措施，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生率有可能會(huì)降低。Fuster團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)則給中年人以信心：及時(shí)干預(yù)生活習(xí)慣（戒煙等）或消除風(fēng)險(xiǎn)因素（降低LDL-C水平和SBP、降纖維蛋白原），有助于幫助消除體內(nèi)的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，尤其是處于早期階段的動(dòng)脈粥樣硬化（還沒有纖維化、鈣化）有可能被“治愈”（即斑塊完全緩解）。這項(xiàng)研究啟迪我們：預(yù)防心血管疾病的工作有必要從生命早期開始，而且生命的中間階段改變生活習(xí)慣也來得及——合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和。這些改變或許不能完全逆轉(zhuǎn)斑塊，但至少可以避免斑塊進(jìn)展到狹窄、堵塞，從根本上避免植入支架。綜上，當(dāng)前的心血管疾病防治方法需要做出轉(zhuǎn)變：和心血管疾病做斗爭(zhēng)最重要的手段是改變生活方式，而不是狂做支架，畢竟每個(gè)人都應(yīng)該是自己健康的第一責(zé)任人。2024年02月19日146
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 我們不回了，我們就在上海，在上海過，從小孩在上海，在吃我們家吃便夜飯，支架邊緣破損，病人腹痛高熱，雖然感染指標(biāo)正常，馮主任仍判斷為細(xì)菌感染，自己感覺現(xiàn)在睡覺睡得好，不發(fā)熱，吃吃飯也好，人精神上好轉(zhuǎn)了吧，經(jīng)氣神好了，說明我們的判斷是準(zhǔn)確的。你這個(gè)還是個(gè)感染，雖然你白細(xì)胞不怎么高，降鈣全正常，上次將近一半的感染，降鈣數(shù)率是不怎么高的。 當(dāng)然我們根據(jù)有效的結(jié)果判斷，和當(dāng)?shù)嘏袛嗟拿庖咝缘囊蛩赜嘘P(guān)的，在邊上的擴(kuò)張和破裂是不一樣的，我們就判斷系可胖的作用可以個(gè)對(duì)吧，那現(xiàn)在我們?nèi)プ鲞@個(gè)手術(shù)，不管胖擊還是開大刀，都不是時(shí)際感染性動(dòng)脈瘤，我們治療現(xiàn)在越來越有經(jīng)驗(yàn)了，在前些年那時(shí)候治療結(jié)果非常差的，現(xiàn)在我們治療結(jié)果要好，一方面我們放便處理給要去邪，還要扶腎，扶腎就是你自己好好地鍛煉，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，千萬不能天天青菜蘿卜，說生病了要吃得清淡一點(diǎn)都是錯(cuò)的，你一定高蛋白的飲食里癥狀，這樣才有能量，吸脂頭的靜脈還要再讓用一下，我們用的是左氧治療，這是我們的藥水，您，您好，配備是超航華配備。 可以回去養(yǎng)一陣，等過完年大不多的時(shí)候我們?cè)賮硌a(bǔ)償，反正我們常住在上海不就安對(duì)湖北過年可以，我們不回了，我們就在上海，就在2024年02月09日111
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架。“其實(shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來說，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長(zhǎng)期效果，特別是長(zhǎng)期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國(guó)際指南包括歐洲的和美國(guó)的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命?？偟膩碚f，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。2023年12月28日3042
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張代民主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者放支架后能否長(zhǎng)期維持療效?冠心病患者放支架后，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞暫時(shí)得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復(fù)到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài)。但是患者需要了解的是，支架治療并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種“治標(biāo)不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的東西弄走就可以通了，但不能保證垃圾不會(huì)再次出現(xiàn)。故患者不能以為冠心病放了支架就進(jìn)入“保險(xiǎn)箱”，不能忽視冠心病病因治療，避免導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)甚至再次發(fā)生心肌梗死。2023年10月13日168
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 請(qǐng)問老人做過支架手術(shù)后，用阿司匹林合適還是綠吡格雷合適呢？一般我們?cè)谶雷鲞^冠狀動(dòng)脈造影啊，然后呢，就是放過支架的病人的身上，如果你剛做完手術(shù)的一年當(dāng)中沒有特殊情況，我們會(huì)建議你雙聯(lián)抗血小板治療，什么叫雙聯(lián)呢？就是小孩子才做選擇，我們成年人什么都要啊，或者是呃正常人才做選擇，我們冠心病兩樣都要，就是阿司匹林和氯吡格雷呢，它都是我們拮康血小板凝脂的藥物，它呢對(duì)于我們冠心病呢，是具有一個(gè)確定的呃療效，對(duì)于剛剛做完支架的病人，我建議你雙聯(lián)抗血小板吃一年以上啊，就是至少吃一年，那么也就是說，如果是老人剛剛做過支架手術(shù)，阿司匹林和格一起吃，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難動(dòng)，講個(gè)故事。2023年09月16日79
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.心臟支架手術(shù)是一種常見的介入性心臟手術(shù)，用于治療冠心病患者。冠狀動(dòng)脈作為心臟供血的主要?jiǎng)用}，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)，血液流動(dòng)受阻，心肌無法獲得足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。這時(shí)，常常需要通過冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和心臟支架手術(shù)來恢復(fù)冠狀動(dòng)脈通暢。2.心臟支架手術(shù)通過植入薄絲狀金屬支架，最常用的是由不銹鋼或鎳鈦合金制成的支架，來擴(kuò)張和加固狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生經(jīng)過冠狀動(dòng)脈插管，將支架通過導(dǎo)絲送至狹窄部位，然后通過擴(kuò)張球囊將支架張開，使冠狀動(dòng)脈恢復(fù)通暢。隨后，球囊被撤回，支架留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，以維持動(dòng)脈通暢。2023年09月12日507
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楊傳華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院???楊傳華王震劉楊楊潔??有越來越多的絕對(duì)冠心病患者數(shù)量接受心臟介入支架治療，2022年第12屆中國(guó)胸痛中心大會(huì)公布的2022年中國(guó)大陸冠心病介入治療（PCI）注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，2022年冠心病介入治療的注冊(cè)總病例數(shù)為接近130萬例（軍隊(duì)醫(yī)院除外）。??但是，支架植入以后的持續(xù)管理已經(jīng)成為廣大患者迫切需要關(guān)注和知道的問題。總結(jié)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院我們門診上來就診的植入支架后的500多名患者的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，概括以下應(yīng)該值得關(guān)注的事項(xiàng)。??一、癥狀沒有消除，有的反而加重，引起患者的疑慮和焦慮。到我們門診上就醫(yī)的大多數(shù)患者都是因?yàn)榉帕酥Ъ芤院笥殖霈F(xiàn)了“心臟”的不舒服，原來的癥狀沒有消除，甚至有的反而出現(xiàn)了新的癥狀。胸悶、胸痛、渾身不舒服，有的甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等。原因可能與血栓形成、冠脈痙攣、支架再狹窄、未處理的血管狹窄、冠脈微血管病變及心理因素等有關(guān)，權(quán)威統(tǒng)計(jì)有30%左右的患者會(huì)出現(xiàn)這些情況。建議進(jìn)一步認(rèn)真檢查，明確原因。對(duì)于剛剛介入后并大把大把的服用西藥仍然出現(xiàn)癥狀、或者微循環(huán)血運(yùn)不良、以及冠脈痙攣，中醫(yī)藥療效非常明顯，尤其是服遍西藥、跑遍京上廣的西醫(yī)院仍然不效的患者，如非再進(jìn)行介入治療，建議選擇中醫(yī)藥，中醫(yī)療效很好。??二、要把三大指標(biāo)控制好。三大指標(biāo)指的是血壓、血脂、血糖。有很多患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，認(rèn)為冠心病就是血管堵塞、狹窄，放上支架就萬事保險(xiǎn)了，和血壓、血脂、血糖等等這些指標(biāo)沒有關(guān)系，這是非常錯(cuò)誤和荒謬的認(rèn)識(shí)，這些高指標(biāo)都是引起血管堵塞狹窄的罪魁禍?zhǔn)?！如果在冠狀?dòng)脈狹窄之前要控制好這些指標(biāo)的話，100%的不至于發(fā)展到放支架這個(gè)程度。既然堵塞到這個(gè)程度，進(jìn)行了介入治療，那就得亡羊補(bǔ)牢控制好這些指標(biāo)，目的使原來的病變輕沒有植入支架的血管不再重蹈狹窄和支架內(nèi)再狹窄，也包括全身其他部位的血管。要控制好這些指標(biāo)，一定要按照大夫的醫(yī)囑按時(shí)服藥、按時(shí)查體。??三、體重管理，控制體重非常關(guān)鍵。體重要是下降的話，血壓、血脂、血糖這些指標(biāo)都會(huì)下降，從某種程度上來說減輕體重是比吃藥還要重要的最根本的措施。高血壓肥胖患者每下降一公斤，血壓就可以降低一個(gè)毫米汞柱，減肥十公斤以上，血漿膽固醇和甘油三酯可以大幅度的接近正常值的邊際，體重減輕10％可對(duì)改善糖尿病產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。這些都對(duì)于改善心臟供血、緩解心臟癥狀有巨大的幫助。曾經(jīng)有一位60多歲的男性患者，因?yàn)榛匦ИM窄90%以上，經(jīng)常出現(xiàn)自發(fā)性心絞痛，植入支架兩枚之后心絞痛的癥狀有所緩解，但是總是在情緒變化的時(shí)候、或者重體力的時(shí)候，還有“心臟疼”的癥狀，而且添加了其他的不適，心煩意亂、胸背發(fā)冷，口服雙抗、他汀以及擴(kuò)冠的藥物療效不佳。在中藥辯證治療的基礎(chǔ)上，三個(gè)月體重減了4公斤，“心臟疼”基本消失。??四、按時(shí)服藥。有的片面的認(rèn)為是藥就有副作用，長(zhǎng)期服藥可能就對(duì)藥物產(chǎn)生依賴，這是非常不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)的偏見?？吹靡姷臍v史證明，原來沒有這些治療藥物（包括中藥）的時(shí)候這些疾病的死亡率是相當(dāng)高。建立在科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上的強(qiáng)調(diào)服藥，就延緩了疾病的進(jìn)展，減少了死亡率。對(duì)于副作用的擔(dān)憂，只要在服藥的過程當(dāng)中經(jīng)常查體，適時(shí)調(diào)整藥物的節(jié)奏和劑量是可以避免的。心腦血管病的這些藥物主要的副作用是胃腸不適、肝腎功能的異常和消化道的出血。只要是給予合理的關(guān)照和采取相應(yīng)的調(diào)整對(duì)策，是完全可以避免的。既要把副作用控制到最小，同時(shí)也要保證有效控制疾病。??五、如何預(yù)防消化道出血是大家普遍關(guān)心的問題，引起消化道出血的首選藥物就是阿司匹林，臨床上阿司匹林引起的消化道出血非常多見。首先，在服用這種藥物之前，有沒有胃病歷史很關(guān)鍵，如果有，尤其是多酸性的淺表胃炎、潰瘍病、反流性胃炎食道炎、幽門螺旋桿菌感染和長(zhǎng)期飲酒的，要和醫(yī)生講清楚，盡量回避阿司匹林；口服阿司匹林的時(shí)候，要學(xué)會(huì)自我感受消化道的不舒服，觀察有無皮下瘀斑（青一塊紫一塊的），或者身體有破潰的地方出血不止，女性月經(jīng)增多不止（臨床男性三十幾歲介入治療者很多，女性也有），都應(yīng)該立即找醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理的調(diào)整雙抗的藥物，也就是大家經(jīng)常服用的玻利維阿司匹林等，有的專家提出來單用波立維也可以起到很好的抗血小板預(yù)防血栓、預(yù)防狹窄進(jìn)一步加重的療效；或者在發(fā)現(xiàn)阿司匹林副作用的時(shí)候采用50毫克的來替代100毫克的，也是一樣方案。使用中藥或者中成藥來替代，是我們?cè)谂R床上經(jīng)常采取的一種措施，國(guó)內(nèi)的同行也都進(jìn)行了大量的臨床觀察總結(jié)，包括一些院士團(tuán)隊(duì)，使用中成藥活血化瘀來替代阿司匹林的時(shí)候，沒有發(fā)現(xiàn)出血的副作用??在預(yù)防和調(diào)護(hù)消化道出血方面，2022年頒布的《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》推薦了一個(gè)中藥方劑：黃芪30g太子參15g焦大黃15g白及15g海螵蛸15g三七3g。對(duì)支架介入術(shù)后患者止血和胃黏膜保護(hù)方面的療效與西藥泮托拉唑鈉腸溶膠囊相當(dāng)，在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于泮托拉唑鈉腸溶膠囊。我們多使用左金丸+平胃散+二陳湯三方配伍來預(yù)防和恢復(fù)消化道出血。??六、要學(xué)會(huì)自己數(shù)脈搏。除非有嚴(yán)重的心律失常，一般人都可以準(zhǔn)確的數(shù)一數(shù)自己的脈搏，在睡前或者安靜狀態(tài)下，力爭(zhēng)脈搏每分鐘不超過65次，也不要低于每分鐘55次。目的是控制不要跳的太快，有利于維持心臟最佳的氧血供應(yīng)狀態(tài)，按時(shí)服用清降心火的中成藥或者西藥倍他樂克，如果心率快的話，也容易出現(xiàn)心絞痛等。血壓計(jì)或手腕計(jì)步器的脈搏數(shù)僅供參考，真正的脈搏次數(shù)，還需要自己一個(gè)一個(gè)的數(shù)一下。??七、如患者出現(xiàn)肌?。ń笛☆愃幬锖币姷牟l(fā)癥有橫紋肌溶解，橫紋肌就是瘦肌肉）或肝功能受損（肝功異常），經(jīng)評(píng)估明確為他汀類（任何種類或劑量）不能服用的患者，可以找醫(yī)生進(jìn)行換藥，醫(yī)生會(huì)推薦采用PCSK9抑制劑治療，以降低血脂尤其是低密度脂蛋白（血脂中的壞蛋）水平。數(shù)天前的剛剛報(bào)道，我國(guó)首個(gè)獲批的國(guó)產(chǎn)原研抗PCSK9單抗藥物已經(jīng)上市，用于治療他丁類藥物不耐受的原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常。中藥的龍膽瀉肝丸（也可以湯劑）、四磨湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、溫脾湯、附子瀉心湯等，在中醫(yī)師辨證指導(dǎo)下也可以發(fā)揮降低血脂（中醫(yī)名血濁）的功效。除了大便次數(shù)多以外，基本沒有副作用。??八、必須運(yùn)動(dòng)。遇到最多不依從醫(yī)生建議的就是不運(yùn)動(dòng)，或者少運(yùn)動(dòng)，有點(diǎn)甚至煙酒依然。運(yùn)動(dòng)是介入支架術(shù)后的重要恢復(fù)措施。一般的介入醫(yī)生在出院的時(shí)候，會(huì)告訴你如何運(yùn)動(dòng)。出院后的運(yùn)動(dòng)，有規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，作為患者如果按照《指南》說明書去做，操作起來啰嗦很多，不如選擇一種自己喜歡的合適的運(yùn)動(dòng)方式，貴在堅(jiān)持不懈，太極拳、每日步數(shù)計(jì)量遞增、游泳等以不出現(xiàn)心臟不適為標(biāo)準(zhǔn)，以不出現(xiàn)心臟不適為標(biāo)準(zhǔn)說兩遍。國(guó)內(nèi)外的研究證明了運(yùn)動(dòng)和不運(yùn)動(dòng)，再發(fā)狹窄心絞痛的幾率很不一樣，切記：如果再發(fā)狹窄，惡性壞事件的發(fā)生率就很高了，即便是神醫(yī)也經(jīng)常無奈了。2023年08月26日77
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.權(quán)威期刊《柳葉刀》雜志上曾發(fā)表過一項(xiàng)研究，研究選取了英國(guó)200名穩(wěn)定心絞痛、冠脈狹窄超70%的患者進(jìn)行調(diào)查，受試者隨機(jī)被分成2組，一組進(jìn)行心臟支架植入術(shù)、一組沒有放置支架，為假手術(shù)者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放入心臟支架的患者供血情況有所改善且心絞痛發(fā)生減少。但二組受試者在跑步機(jī)上跑步的時(shí)間沒有顯著差異，術(shù)后心絞痛癥狀的主觀評(píng)分也沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一番對(duì)比下來，便有不少媒體大肆報(bào)道，心臟支架手術(shù)只是起到安慰作用，沒有什么用處。2.實(shí)際上這個(gè)研究的結(jié)論有些片面。穩(wěn)定心絞痛僅僅只是心臟支架的適應(yīng)癥之一，臨床上使用心臟支架更多是在急性患者身上，臨床數(shù)據(jù)顯示，急性心梗患者實(shí)施心臟支架手術(shù)，可以讓死亡率下降50%左右、再次心梗的發(fā)病率也會(huì)下降超70%。3.心臟支架手術(shù)對(duì)于不同的患者而言意義也是不同的，如急性心?；颊咝枰M快植入支架手術(shù)來救命。但對(duì)于穩(wěn)定心絞痛患者，本身病情穩(wěn)定、身體沒有不適癥狀的患者，可通過藥物治療、定期隨訪來觀察病情，無需放置支架。特別是采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，可以明顯提高療效。2023年08月25日645
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心臟介入相關(guān)科普號(hào)
張茵醫(yī)生的科普號(hào)
張茵 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
冠心病一病區(qū)
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魏水生醫(yī)生的科普號(hào)
魏水生 副主任醫(yī)師
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王新華醫(yī)生的科普號(hào)
王新華 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
心內(nèi)科
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