全科醫(yī)學科

中國有約4300萬慢阻肺患者。其中，許多慢阻肺患者存在多種癥狀，并且承受著相當重的疾病負擔。因此，使用理想的支氣管舒張藥物進一步改善肺功能，提高患者的生活質量和健康狀況是慢阻肺治療的重要目標。盡管已經接受單支氣管擴張劑治療，仍有40%-50%的慢阻肺患者存在較多的癥狀，這大大加重了慢阻肺患者的疾病負擔。因此，在合適慢阻肺患者中使用雙支氣管擴張劑，進一步改善患者肺功能、減少癥狀、提高患者生活質量非常重要。 歐樂欣是GSK和Innoviva聯合開發(fā)的呼吸領域藥品，它是一種含有兩種支氣管擴張劑成分的干粉吸入劑。它包含了一種長效抗膽堿能藥物：烏美溴銨，以及一種長效β2受體激動劑：維蘭特羅。在中國，歐樂欣獲批的劑量為烏美溴銨62.5ug/維蘭特羅25ug。作為國內首個上市的雙支氣管舒張劑，用于慢阻肺維持治療以緩解慢阻肺患者的癥狀。研究證實，歐樂欣以更強支氣管舒張、顯著改善肺功能得到了臨床的獲肯。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸科主任周新教授介紹，其所在醫(yī)院已經在使用LAMA/LABA復合制劑，臨床效果肯定。他對LAMA/LABA新藥具有的更強肺功能改善作用，充滿期待。歐樂欣改善肺功能和患者報告結局方面顯著優(yōu)于單藥治療，并降低臨床重要惡化和急性加重的發(fā)生風險；較噻托溴銨初始治療效果更優(yōu)，FEV1改善多達146ml，而且安全性相當。 歐樂欣作為慢阻肺患者的基礎用藥，其擁有LAMA/LABA兩個藥物成分，一個管大氣道LAMA，一個管小氣道LABA。所以大小氣道一并開放，既可提高患者的生活質量，又可改善患者的呼吸困難的癥狀，真正實現了“雙箭并舉”。

一天上午，一位50多歲的體態(tài)臃腫的男性患者和他的妻子來到了診室。復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院全科醫(yī)學科孫偉 一進診室，該患者就從皮制公文包里拿出一疊檢查單，開始向醫(yī)生念叨了起來，“我辛苦忙碌了大半輩子，本想開始享福，但近3年來，總感覺渾身乏力，提不起精神來?！?醫(yī)生一邊傾聽患者講訴，一邊仔細的翻閱檢查單。血常規(guī)、生化、電解質、大小便常規(guī)等，還有胸腹部CT、顱腦磁共振都無明顯異常。 “最近乏力感越來越明顯，一天到晚總想睡覺，有時候跟人交流、或者長途開車都會打瞌睡。家里人還說我的記憶越來越差，各個檢查做了一遍又一遍，醫(yī)生您得幫我仔細看看呀！” 通過與該患者的交談，醫(yī)生發(fā)現患者平常有高血壓病史，但規(guī)律服藥血壓控制良好，也沒有糖尿病等其他慢性病。 “您晚上睡眠怎么樣?。俊贬t(yī)生問道。 “唉，醫(yī)生，我就知道您要問我睡得怎么樣，之前醫(yī)生也說我是不是睡得不好，但是我睡眠真的還不錯，每天晚上10點就睡了，一覺睡到天亮?！?這時，該患者的妻子急忙說到：“是啊，醫(yī)生，他晚上睡得可好了，呼嚕打的震天響，一般睡不好的都是我?！?“那您先生每天晚上都打呼嚕嗎？” “是啊，都打了好多年了，特別厲害。有時候他會呼嚕打著打著突然沒聲音了?！?醫(yī)生建議患者再去做PSG（多導睡眠圖）檢查，并約好下周門診再次來院查看結果。 果然，下一周該患者PSG結果出來了，報告顯示重度阻塞性睡眠呼吸暫停，重度低氧血癥。 該患者怎么也沒想到，困擾自己這么久的問題居然是打呼嚕惹的禍。 打呼嚕，學名稱打鼾，想必大家對此都不陌生，今天，我們就來聊聊有關打鼾的那些事兒。 一、為什么會打鼾？ 打鼾是指睡眠中因上呼吸道狹窄使懸雍垂（腭垂）發(fā)生振動而發(fā)出的鼾聲。 因此，扁桃體肥大，舌部過大及過度飲酒等都會引發(fā)打鼾。對于只是偶爾因嗓子發(fā)炎或過度飲酒打鼾的朋友們，可以不必擔心，只要在平時注意休息，避免著涼，不要在睡前過度飲酒就可以了，這里，我們主要關注的是長期打鼾的朋友們。 打鼾的發(fā)病機制是上氣道的狹窄和阻塞，但其并非簡單的氣道阻塞，實際上是上氣道塌陷，并伴有呼吸中樞神經調節(jié)因素障礙。其中，造成上呼吸道狹窄或堵塞的原因有很多。 上呼吸道狹窄或堵塞的原因： 如變應性鼻炎、鼻息肉、扁桃體腺樣體肥大、軟腭下垂松弛、懸雍垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥。 二、為什么要重視打鼾？ 長期打鼾會引起呼吸不暢，造成不同程度的缺氧，誘發(fā)各種心腦血管疾病，更不要說打鼾中還隱藏著一個健康殺手——睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS），而臨床上以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）最為常見。 那么什么是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呢？顧名思義，就是在睡眠過程中出現了呼吸暫停，是指多種原因導致睡眠狀態(tài)下反復出現低通氣和（或）呼吸中斷，引起間歇性低氧血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂，進而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。 打鼾危害： 一、夜間睡眠不好，白天自然會受影響，白天乏力、嗜睡、頭暈頭痛、認知行為功能障礙，比如注意力不集中，記憶力、判斷力和反應能力下降等。 二、OSAHS患者由于反復發(fā)作的夜間間歇性缺氧和睡眠結構破壞，可引起一系列靶器官功能受損，包括高血壓、冠心病、心律失常、肺動脈高壓和肺源性心臟病、缺血性或出血性腦卒中、代謝綜合征、心理異常和情緒障礙等癥狀和體征，最嚴重的甚至可能出現猝死?。?！ 三、如何治療與預防？ 治療的方法有很多，首要的就是病因治療，深受打鼾困擾以及被上述各種風險嚇到的朋友們可以先前往醫(yī)院明確打鼾病因，而后在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行相應的治療，如口腔矯治器治療、無創(chuàng)氣道正壓通氣治療及手術治療。 單純性打鼾以及害怕自己將來打鼾的朋友們可以通過以下小竅門進行預防。 1 減肥 控制飲食 身體質量指數≥24的肥胖朋友們，因舌體肥厚，且軟腭、懸雍垂和咽壁有過多的脂肪沉積，易致氣道阻塞，需要控制總熱量攝入，合理選擇膳食，以減輕體重。 運動 選擇適合自己的運動方式，如快步走、慢跑、散步、騎自行車等。運動時心率應達到最佳運動心率區(qū)域，健康成年人為(220-年齡)x(60%-80%)/分鐘。持之以恒，減輕體重后，可一定程度上緩解癥狀。 2 戒煙戒酒 飲酒和吸煙可加重夜間呼吸紊亂，戒煙戒酒或減少飲酒量，同時保證在睡前3h內不飲酒。 3 睡眠體位訓練 在夜間取右側臥位睡眠，減少舌根后墜，去除緊身衣物及厚重蓋被，減少胸部壓迫，可避免或減少打鼾憋氣，以免呼吸暫停?？刹捎盟咔蚣夹g，將睡衣的背部縫上裝有乒乓球或網球的口袋，強迫保持側臥位。 4 控制內分泌和代謝紊亂 怎么樣，大家學會上述的小竅門了嗎？快來試一試吧，讓我們做一個安靜的睡美人。

咖啡現在已經成為最流行的飲品之一了，除了好喝，還具有“功能性”，可以提神醒腦，止痛，過去的研究還發(fā)現了它與降低心血管疾病、糖尿病、癌癥等疾病的風險相關。這些好處除了和咖啡中的咖啡因有關外，也有可能和其他的化學物質，包括多酚、生物堿葫蘆巴堿、鎂、鉀和維生素B3等有關，它們有改善氧化應激、腸道微生物，調節(jié)葡萄糖和脂肪代謝的作用。那么根據已有的研究，咖啡究竟有哪些好處？過多攝入又有哪些危害？對于特殊人群，比如孕婦來說，還能像平時一樣喝咖啡嗎？在最近的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上刊登的一篇綜述文章回答了這些問題。生活中的咖啡，咖啡因與健康首先，除了咖啡之外，茶/茶飲料、能量飲料、巧克力和一些止痛藥物中也含有咖啡因成分。根據美國農業(yè)部FoodData Central的數據，研究人員列出了常見的飲品、食物和藥物中咖啡因的含量。（可能和中國有所不同，大家姑且做個參考）對于一般人來說，咖啡因在攝入后45分鐘內可以達到幾乎完全吸收的程度，成人的咖啡因半衰期為2.5-4.5小時，吸煙會讓咖啡因的代謝速度大幅增加，半衰期縮短50%以上，而妊娠期女性和新生兒的代謝能力較弱，半衰期分別為15個小時和80個小時。另外，有很多藥物，比如一些喹諾酮類抗生素、心血管藥物、支氣管擴張藥物和抗抑郁藥物，它們和咖啡因由同樣的肝代謝酶代謝，所以會互相影響半衰期，如果平時需要服用這些類藥物的話，喝咖啡的時機可能要考慮一下。除了非常熱愛咖啡的人，大多數人喝咖啡主要是因為——太困了，希望咖啡能提神醒腦，提高一下工作和學習的效率，不過，雖然40-300mg適量的咖啡因攝入足夠達到減輕疲勞、提升清醒程度和縮短反應時間的效果，但在習慣性飲用咖啡的人中可能效果會不那么明顯，除非經過了一段時間的戒斷。不僅提神醒腦，咖啡因還有輔助鎮(zhèn)痛的作用，一篇總結了19項相關研究的綜述指出，在止痛藥中加入100-130mg的咖啡因可以小幅提高疼痛緩解的患者比例。以上這些好處都是適量攝入帶來的，如果過量，那不但沒有好處，還要付出健康的代價。根據估算，咖啡因的致死劑量在10-14g左右，而超過1.2g就會產生毒性作用。極大量攝入咖啡因會出現過度興奮、焦慮、躁動、緊張、煩躁、失眠和思維語言混亂等問題。普通喝咖啡的人不用擔心，想要攝入致死劑量的咖啡因，怎么也得喝個七八十杯一百杯才行，比較危險的是咖啡因補充劑，過多攝入導致的死亡大多發(fā)生在運動員或精神障礙患者中。不過有兩類人群需要注意，一類是本身患有焦慮癥或雙向情感障礙的患者，對于一般人來說正常的劑量也可能會誘發(fā)疾病的發(fā)作，另一類是青少年，在運動后大量高頻率飲用能量飲料，可能會帶來短期內的血壓升高和心臟不適。咖啡因與慢性疾病的關系在咖啡因和慢性疾病風險的研究中，主要考慮的就是咖啡和茶，其他含咖啡因的飲品或食物通常因為較高的糖含量不在研究的范圍內。心血管疾病多個前瞻性隊列研究表明，無論是一般人群還是高血壓、糖尿病或有心血管疾病史人群，每天6杯咖啡不會增加不良心血管結局的風險，而每天3-5杯咖啡和心血管疾病風險最低相關，此外，冠心病、中風和心血管相關死亡的風險也和引用咖啡呈負相關關系。體重管理和2型糖尿病咖啡因有抑制食欲、提高基礎代謝率的作用，隊列研究表明，咖啡因攝入量增加與長期的體重增幅減小有關，也有小型臨床試驗顯示，咖啡因能夠小幅降低體脂。對于2型糖尿病患者，咖啡因攝入能夠短期降低胰島素敏感性，但是6個月的長期觀察結果沒有發(fā)現對胰島素抵抗的影響。而飲用含咖啡因和脫咖啡因的咖啡均可降低果糖過量攝入引起的肝臟胰島素抵抗。另一項隊列研究也顯示，含咖啡因的咖啡和脫咖啡因的咖啡與2型糖尿病風險之間的關系相似。這說明咖啡因對胰島素敏感性的影響可以被身體耐受，咖啡攝入對2型糖尿病的改善可能不由咖啡因決定。肝病和癌癥多個前瞻性隊列研究都表明，咖啡和咖啡因的攝入和癌癥發(fā)病率及死亡率的增加無關，且在黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌、膽囊癌、子宮內膜癌和肝癌等癌癥中還有明顯的負相關關系，對于肝癌來說，含咖啡因的咖啡比脫咖啡因的咖啡風險降低更明顯。除了肝癌，咖啡對肝臟其他疾病也有益處。根據機制研究，咖啡因可以通過拮抗腺苷受體預防肝纖維化，減少肝細胞內膠原蛋白的沉積。隨機臨床試驗也表明，丙型肝炎患者引用含咖啡因的咖啡可降低肝臟膠原蛋白水平。另外，咖啡中的多酚改善了氧化應激和脂肪代謝平衡，也可以阻止肝臟脂肪變性和繼發(fā)的肝纖維化。結石病喝咖啡習慣和膽結石、腎結石的風險降低有關，而且含咖啡因的咖啡效果更明顯。在膽結石動物模型中的實驗表明，咖啡可以抑制膽囊液體的吸收、刺激膽囊收縮，增加膽囊收縮素的分泌，從而預防膽結石的形成。神經系統疾病在動物模型中，咖啡因可以通過拮抗腺苷A2A受體阻止多巴胺能神經元的變性和神經退行性病變，這一點和在美國、歐洲和亞洲開展的大型前瞻性隊列研究結果相一致，即攝入咖啡因與帕金森病的風險降低有關。但這種關聯在阿爾茨海默氏病和其他癡呆癥中不存在。妊娠期咖啡怎么喝？孕婦是比較特殊的一類人群，我們在前面提到過，女性在妊娠期時對咖啡因的代謝能力會降低，而且咖啡因容易通過胎盤，導致循環(huán)咖啡因濃度較高，提高孕婦和胎兒血液內兒茶酚胺濃度，引起子宮胎盤血管收縮和缺氧。前瞻性研究發(fā)現，較高的咖啡因攝入和較高的孕婦流產風險以及較低的嬰兒出生體重有關。對于出生體重低這一點有明顯的劑量-反應關系，而流產在咖啡因攝入量低時關聯并不顯著。雖然有研究提出，吸煙能夠解釋部分咖啡因攝入和胎兒不良妊娠/出生結局的關聯，但校正了吸煙習慣或唾液中可替寧（吸煙的生物標志物）水平后，沒有改變咖啡因攝入與流產的關系。雖然咖啡因攝入與流產和胎兒健康影響的關系的證據并不足夠明確，但本著謹慎為上的原則，研究仍然建議，在妊娠期，咖啡因攝入量每日最多不要超過200mg。目前，大量的研究顯示，含咖啡因的咖啡的攝入不僅不會增加患慢性疾病的風險，反而還能有所降低。一般情況下，妊娠期和哺乳期女性的咖啡因不要超過200mg，其他健康成年人不超過400mg，在這個范圍內的適量飲用，可以成為健康生活方式的一部分。參考資料：[1]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1816604