全科醫(yī)學(xué)科

中國(guó)有約4300萬(wàn)慢阻肺患者。其中，許多慢阻肺患者存在多種癥狀，并且承受著相當(dāng)重的疾病負(fù)擔(dān)。因此，使用理想的支氣管舒張藥物進(jìn)一步改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量和健康狀況是慢阻肺治療的重要目標(biāo)。盡管已經(jīng)接受單支氣管擴(kuò)張劑治療，仍有40%-50%的慢阻肺患者存在較多的癥狀，這大大加重了慢阻肺患者的疾病負(fù)擔(dān)。因此，在合適慢阻肺患者中使用雙支氣管擴(kuò)張劑，進(jìn)一步改善患者肺功能、減少癥狀、提高患者生活質(zhì)量非常重要。 歐樂(lè)欣是GSK和Innoviva聯(lián)合開(kāi)發(fā)的呼吸領(lǐng)域藥品，它是一種含有兩種支氣管擴(kuò)張劑成分的干粉吸入劑。它包含了一種長(zhǎng)效抗膽堿能藥物：烏美溴銨，以及一種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：維蘭特羅。在中國(guó)，歐樂(lè)欣獲批的劑量為烏美溴銨62.5ug/維蘭特羅25ug。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)上市的雙支氣管舒張劑，用于慢阻肺維持治療以緩解慢阻肺患者的癥狀。研究證實(shí)，歐樂(lè)欣以更強(qiáng)支氣管舒張、顯著改善肺功能得到了臨床的獲肯。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科主任周新教授介紹，其所在醫(yī)院已經(jīng)在使用LAMA/LABA復(fù)合制劑，臨床效果肯定。他對(duì)LAMA/LABA新藥具有的更強(qiáng)肺功能改善作用，充滿期待。歐樂(lè)欣改善肺功能和患者報(bào)告結(jié)局方面顯著優(yōu)于單藥治療，并降低臨床重要惡化和急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；較噻托溴銨初始治療效果更優(yōu)，F(xiàn)EV1改善多達(dá)146ml，而且安全性相當(dāng)。 歐樂(lè)欣作為慢阻肺患者的基礎(chǔ)用藥，其擁有LAMA/LABA兩個(gè)藥物成分，一個(gè)管大氣道LAMA，一個(gè)管小氣道LABA。所以大小氣道一并開(kāi)放，既可提高患者的生活質(zhì)量，又可改善患者的呼吸困難的癥狀，真正實(shí)現(xiàn)了“雙箭并舉”。

一天上午，一位50多歲的體態(tài)臃腫的男性患者和他的妻子來(lái)到了診室。復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科孫偉 一進(jìn)診室，該患者就從皮制公文包里拿出一疊檢查單，開(kāi)始向醫(yī)生念叨了起來(lái)，“我辛苦忙碌了大半輩子，本想開(kāi)始享福，但近3年來(lái)，總感覺(jué)渾身乏力，提不起精神來(lái)?！?醫(yī)生一邊傾聽(tīng)患者講訴，一邊仔細(xì)的翻閱檢查單。血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、大小便常規(guī)等，還有胸腹部CT、顱腦磁共振都無(wú)明顯異常。 “最近乏力感越來(lái)越明顯，一天到晚總想睡覺(jué)，有時(shí)候跟人交流、或者長(zhǎng)途開(kāi)車都會(huì)打瞌睡。家里人還說(shuō)我的記憶越來(lái)越差，各個(gè)檢查做了一遍又一遍，醫(yī)生您得幫我仔細(xì)看看呀！” 通過(guò)與該患者的交談，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者平常有高血壓病史，但規(guī)律服藥血壓控制良好，也沒(méi)有糖尿病等其他慢性病。 “您晚上睡眠怎么樣??？”醫(yī)生問(wèn)道。 “唉，醫(yī)生，我就知道您要問(wèn)我睡得怎么樣，之前醫(yī)生也說(shuō)我是不是睡得不好，但是我睡眠真的還不錯(cuò)，每天晚上10點(diǎn)就睡了，一覺(jué)睡到天亮。” 這時(shí)，該患者的妻子急忙說(shuō)到：“是啊，醫(yī)生，他晚上睡得可好了，呼嚕打的震天響，一般睡不好的都是我?！?“那您先生每天晚上都打呼嚕嗎？” “是啊，都打了好多年了，特別厲害。有時(shí)候他會(huì)呼嚕打著打著突然沒(méi)聲音了。” 醫(yī)生建議患者再去做PSG（多導(dǎo)睡眠圖）檢查，并約好下周門(mén)診再次來(lái)院查看結(jié)果。 果然，下一周該患者PSG結(jié)果出來(lái)了，報(bào)告顯示重度阻塞性睡眠呼吸暫停，重度低氧血癥。 該患者怎么也沒(méi)想到，困擾自己這么久的問(wèn)題居然是打呼嚕惹的禍。 打呼嚕，學(xué)名稱打鼾，想必大家對(duì)此都不陌生，今天，我們就來(lái)聊聊有關(guān)打鼾的那些事兒。 一、為什么會(huì)打鼾？ 打鼾是指睡眠中因上呼吸道狹窄使懸雍垂（腭垂）發(fā)生振動(dòng)而發(fā)出的鼾聲。 因此，扁桃體肥大，舌部過(guò)大及過(guò)度飲酒等都會(huì)引發(fā)打鼾。對(duì)于只是偶爾因嗓子發(fā)炎或過(guò)度飲酒打鼾的朋友們，可以不必?fù)?dān)心，只要在平時(shí)注意休息，避免著涼，不要在睡前過(guò)度飲酒就可以了，這里，我們主要關(guān)注的是長(zhǎng)期打鼾的朋友們。 打鼾的發(fā)病機(jī)制是上氣道的狹窄和阻塞，但其并非簡(jiǎn)單的氣道阻塞，實(shí)際上是上氣道塌陷，并伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。其中，造成上呼吸道狹窄或堵塞的原因有很多。 上呼吸道狹窄或堵塞的原因： 如變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體腺樣體肥大、軟腭下垂松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥。 二、為什么要重視打鼾？ 長(zhǎng)期打鼾會(huì)引起呼吸不暢，造成不同程度的缺氧，誘發(fā)各種心腦血管疾病，更不要說(shuō)打鼾中還隱藏著一個(gè)健康殺手——睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS），而臨床上以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）最為常見(jiàn)。 那么什么是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呢？顧名思義，就是在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)了呼吸暫停，是指多種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)低通氣和（或）呼吸中斷，引起間歇性低氧血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。 打鼾危害： 一、夜間睡眠不好，白天自然會(huì)受影響，白天乏力、嗜睡、頭暈頭痛、認(rèn)知行為功能障礙，比如注意力不集中，記憶力、判斷力和反應(yīng)能力下降等。 二、OSAHS患者由于反復(fù)發(fā)作的夜間間歇性缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)破壞，可引起一系列靶器官功能受損，包括高血壓、冠心病、心律失常、肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病、缺血性或出血性腦卒中、代謝綜合征、心理異常和情緒障礙等癥狀和體征，最嚴(yán)重的甚至可能出現(xiàn)猝死！?。?三、如何治療與預(yù)防？ 治療的方法有很多，首要的就是病因治療，深受打鼾困擾以及被上述各種風(fēng)險(xiǎn)嚇到的朋友們可以先前往醫(yī)院明確打鼾病因，而后在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的治療，如口腔矯治器治療、無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療及手術(shù)治療。 單純性打鼾以及害怕自己將來(lái)打鼾的朋友們可以通過(guò)以下小竅門(mén)進(jìn)行預(yù)防。 1 減肥 控制飲食 身體質(zhì)量指數(shù)≥24的肥胖朋友們，因舌體肥厚，且軟腭、懸雍垂和咽壁有過(guò)多的脂肪沉積，易致氣道阻塞，需要控制總熱量攝入，合理選擇膳食，以減輕體重。 運(yùn)動(dòng) 選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如快步走、慢跑、散步、騎自行車等。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)心率區(qū)域，健康成年人為(220-年齡)x(60%-80%)/分鐘。持之以恒，減輕體重后，可一定程度上緩解癥狀。 2 戒煙戒酒 飲酒和吸煙可加重夜間呼吸紊亂，戒煙戒酒或減少飲酒量，同時(shí)保證在睡前3h內(nèi)不飲酒。 3 睡眠體位訓(xùn)練 在夜間取右側(cè)臥位睡眠，減少舌根后墜，去除緊身衣物及厚重蓋被，減少胸部壓迫，可避免或減少打鼾憋氣，以免呼吸暫停。可采用睡眠球技術(shù)，將睡衣的背部縫上裝有乒乓球或網(wǎng)球的口袋，強(qiáng)迫保持側(cè)臥位。 4 控制內(nèi)分泌和代謝紊亂 怎么樣，大家學(xué)會(huì)上述的小竅門(mén)了嗎？快來(lái)試一試吧，讓我們做一個(gè)安靜的睡美人。

咖啡現(xiàn)在已經(jīng)成為最流行的飲品之一了，除了好喝，還具有“功能性”，可以提神醒腦，止痛，過(guò)去的研究還發(fā)現(xiàn)了它與降低心血管疾病、糖尿病、癌癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些好處除了和咖啡中的咖啡因有關(guān)外，也有可能和其他的化學(xué)物質(zhì)，包括多酚、生物堿葫蘆巴堿、鎂、鉀和維生素B3等有關(guān)，它們有改善氧化應(yīng)激、腸道微生物，調(diào)節(jié)葡萄糖和脂肪代謝的作用。那么根據(jù)已有的研究，咖啡究竟有哪些好處？過(guò)多攝入又有哪些危害？對(duì)于特殊人群，比如孕婦來(lái)說(shuō)，還能像平時(shí)一樣喝咖啡嗎？在最近的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上刊登的一篇綜述文章回答了這些問(wèn)題。生活中的咖啡，咖啡因與健康首先，除了咖啡之外，茶/茶飲料、能量飲料、巧克力和一些止痛藥物中也含有咖啡因成分。根據(jù)美國(guó)農(nóng)業(yè)部FoodData Central的數(shù)據(jù)，研究人員列出了常見(jiàn)的飲品、食物和藥物中咖啡因的含量。（可能和中國(guó)有所不同，大家姑且做個(gè)參考）對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)，咖啡因在攝入后45分鐘內(nèi)可以達(dá)到幾乎完全吸收的程度，成人的咖啡因半衰期為2.5-4.5小時(shí)，吸煙會(huì)讓咖啡因的代謝速度大幅增加，半衰期縮短50%以上，而妊娠期女性和新生兒的代謝能力較弱，半衰期分別為15個(gè)小時(shí)和80個(gè)小時(shí)。另外，有很多藥物，比如一些喹諾酮類抗生素、心血管藥物、支氣管擴(kuò)張藥物和抗抑郁藥物，它們和咖啡因由同樣的肝代謝酶代謝，所以會(huì)互相影響半衰期，如果平時(shí)需要服用這些類藥物的話，喝咖啡的時(shí)機(jī)可能要考慮一下。除了非常熱愛(ài)咖啡的人，大多數(shù)人喝咖啡主要是因?yàn)椤Я?，希望咖啡能提神醒腦，提高一下工作和學(xué)習(xí)的效率，不過(guò)，雖然40-300mg適量的咖啡因攝入足夠達(dá)到減輕疲勞、提升清醒程度和縮短反應(yīng)時(shí)間的效果，但在習(xí)慣性飲用咖啡的人中可能效果會(huì)不那么明顯，除非經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間的戒斷。不僅提神醒腦，咖啡因還有輔助鎮(zhèn)痛的作用，一篇總結(jié)了19項(xiàng)相關(guān)研究的綜述指出，在止痛藥中加入100-130mg的咖啡因可以小幅提高疼痛緩解的患者比例。以上這些好處都是適量攝入帶來(lái)的，如果過(guò)量，那不但沒(méi)有好處，還要付出健康的代價(jià)。根據(jù)估算，咖啡因的致死劑量在10-14g左右，而超過(guò)1.2g就會(huì)產(chǎn)生毒性作用。極大量攝入咖啡因會(huì)出現(xiàn)過(guò)度興奮、焦慮、躁動(dòng)、緊張、煩躁、失眠和思維語(yǔ)言混亂等問(wèn)題。普通喝咖啡的人不用擔(dān)心，想要攝入致死劑量的咖啡因，怎么也得喝個(gè)七八十杯一百杯才行，比較危險(xiǎn)的是咖啡因補(bǔ)充劑，過(guò)多攝入導(dǎo)致的死亡大多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員或精神障礙患者中。不過(guò)有兩類人群需要注意，一類是本身患有焦慮癥或雙向情感障礙的患者，對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)正常的劑量也可能會(huì)誘發(fā)疾病的發(fā)作，另一類是青少年，在運(yùn)動(dòng)后大量高頻率飲用能量飲料，可能會(huì)帶來(lái)短期內(nèi)的血壓升高和心臟不適?？Х纫蚺c慢性疾病的關(guān)系在咖啡因和慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究中，主要考慮的就是咖啡和茶，其他含咖啡因的飲品或食物通常因?yàn)檩^高的糖含量不在研究的范圍內(nèi)。心血管疾病多個(gè)前瞻性隊(duì)列研究表明，無(wú)論是一般人群還是高血壓、糖尿病或有心血管疾病史人群，每天6杯咖啡不會(huì)增加不良心血管結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而每天3-5杯咖啡和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低相關(guān)，此外，冠心病、中風(fēng)和心血管相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)也和引用咖啡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。體重管理和2型糖尿病咖啡因有抑制食欲、提高基礎(chǔ)代謝率的作用，隊(duì)列研究表明，咖啡因攝入量增加與長(zhǎng)期的體重增幅減小有關(guān)，也有小型臨床試驗(yàn)顯示，咖啡因能夠小幅降低體脂。對(duì)于2型糖尿病患者，咖啡因攝入能夠短期降低胰島素敏感性，但是6個(gè)月的長(zhǎng)期觀察結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)胰島素抵抗的影響。而飲用含咖啡因和脫咖啡因的咖啡均可降低果糖過(guò)量攝入引起的肝臟胰島素抵抗。另一項(xiàng)隊(duì)列研究也顯示，含咖啡因的咖啡和脫咖啡因的咖啡與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系相似。這說(shuō)明咖啡因?qū)σ葝u素敏感性的影響可以被身體耐受，咖啡攝入對(duì)2型糖尿病的改善可能不由咖啡因決定。肝病和癌癥多個(gè)前瞻性隊(duì)列研究都表明，咖啡和咖啡因的攝入和癌癥發(fā)病率及死亡率的增加無(wú)關(guān)，且在黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌、膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌和肝癌等癌癥中還有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，對(duì)于肝癌來(lái)說(shuō)，含咖啡因的咖啡比脫咖啡因的咖啡風(fēng)險(xiǎn)降低更明顯。除了肝癌，咖啡對(duì)肝臟其他疾病也有益處。根據(jù)機(jī)制研究，咖啡因可以通過(guò)拮抗腺苷受體預(yù)防肝纖維化，減少肝細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白的沉積。隨機(jī)臨床試驗(yàn)也表明，丙型肝炎患者引用含咖啡因的咖啡可降低肝臟膠原蛋白水平。另外，咖啡中的多酚改善了氧化應(yīng)激和脂肪代謝平衡，也可以阻止肝臟脂肪變性和繼發(fā)的肝纖維化。結(jié)石病喝咖啡習(xí)慣和膽結(jié)石、腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，而且含咖啡因的咖啡效果更明顯。在膽結(jié)石動(dòng)物模型中的實(shí)驗(yàn)表明，咖啡可以抑制膽囊液體的吸收、刺激膽囊收縮，增加膽囊收縮素的分泌，從而預(yù)防膽結(jié)石的形成。神經(jīng)系統(tǒng)疾病在動(dòng)物模型中，咖啡因可以通過(guò)拮抗腺苷A2A受體阻止多巴胺能神經(jīng)元的變性和神經(jīng)退行性病變，這一點(diǎn)和在美國(guó)、歐洲和亞洲開(kāi)展的大型前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果相一致，即攝入咖啡因與帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。但這種關(guān)聯(lián)在阿爾茨海默氏病和其他癡呆癥中不存在。妊娠期咖啡怎么喝？孕婦是比較特殊的一類人群，我們?cè)谇懊嫣岬竭^(guò)，女性在妊娠期時(shí)對(duì)咖啡因的代謝能力會(huì)降低，而且咖啡因容易通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致循環(huán)咖啡因濃度較高，提高孕婦和胎兒血液內(nèi)兒茶酚胺濃度，引起子宮胎盤(pán)血管收縮和缺氧。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，較高的咖啡因攝入和較高的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)以及較低的嬰兒出生體重有關(guān)。對(duì)于出生體重低這一點(diǎn)有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，而流產(chǎn)在咖啡因攝入量低時(shí)關(guān)聯(lián)并不顯著。雖然有研究提出，吸煙能夠解釋部分咖啡因攝入和胎兒不良妊娠/出生結(jié)局的關(guān)聯(lián)，但校正了吸煙習(xí)慣或唾液中可替寧（吸煙的生物標(biāo)志物）水平后，沒(méi)有改變咖啡因攝入與流產(chǎn)的關(guān)系。雖然咖啡因攝入與流產(chǎn)和胎兒健康影響的關(guān)系的證據(jù)并不足夠明確，但本著謹(jǐn)慎為上的原則，研究仍然建議，在妊娠期，咖啡因攝入量每日最多不要超過(guò)200mg。目前，大量的研究顯示，含咖啡因的咖啡的攝入不僅不會(huì)增加患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，反而還能有所降低。一般情況下，妊娠期和哺乳期女性的咖啡因不要超過(guò)200mg，其他健康成年人不超過(guò)400mg，在這個(gè)范圍內(nèi)的適量飲用，可以成為健康生活方式的一部分。參考資料：[1]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1816604