慢阻肺

慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所致。癥狀慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著?？忍担阂话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難：這是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。病因吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素，吸煙者慢性阻塞性肺疾病的患病率比不吸煙者高2-8倍。職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的慢性阻塞性肺疾病發(fā)生?？諝馕廴荆捍髿庵械挠泻怏w如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。感染因素：病毒、細(xì)菌和支原體感染是慢性阻塞性肺疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。治療穩(wěn)定期治療：教育和勸導(dǎo)患者戒煙；使用支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇、異丙托溴銨等）、糖皮質(zhì)激素等藥物緩解癥狀；進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療等。急性加重期治療：確定急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療，給予支氣管擴(kuò)張劑、低流量吸氧、抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療。預(yù)防戒煙，這是預(yù)防慢阻肺最重要的措施。避免或減少有害氣體、粉塵的吸入。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。定期進(jìn)行肺功能檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。

患者朋友們大家好，我是來自上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的戴然然醫(yī)生，希望我的科普內(nèi)容能為您帶來幫助。今天與大家分享的內(nèi)容是：“關(guān)于慢阻肺的常見疑問解答”關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥?肺栓塞Virchow三聯(lián)征慢阻肺是肺栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。慢阻肺患者的肺栓塞發(fā)病率遠(yuǎn)高于非慢阻肺患者，這可能與慢阻肺患者的呼吸困難、呼吸衰竭、靜止不動(dòng)、肌肉萎縮和血管功能障礙有關(guān)。慢阻肺急性加重可能是肺栓塞發(fā)生發(fā)展的重要決定因素，其次，急性加重患者經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素治療，這增加了肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。專家說：慢阻肺患者容易發(fā)生肺栓塞有多方面機(jī)制參與。首先，慢阻肺患者因呼吸困難，動(dòng)則氣促會(huì)主動(dòng)或者被動(dòng)降低活動(dòng)量，尤其是下肢運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致靜脈回流障礙，血流淤滯，增加血小板和凝血因子接觸血管壁的時(shí)間，從而引起增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。其次，慢阻肺患者處于慢性炎癥狀態(tài)，炎癥細(xì)胞激活后釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血液中大量的纖維蛋白形成網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，血小板發(fā)生黏附，并進(jìn)一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，釋放的生物活性物質(zhì)會(huì)使血小板進(jìn)一步聚集，進(jìn)而形成血栓。第三，慢阻肺患者長(zhǎng)期缺氧，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞數(shù)量增加，使血液黏稠度增加，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。前三項(xiàng)中標(biāo)黑的內(nèi)容也被稱為Virchow三聯(lián)征，是造成深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，看來每一條都和慢阻肺密不可分啊。第四點(diǎn)，慢阻肺患者因持續(xù)氣流受限會(huì)引起慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭會(huì)導(dǎo)致慢阻肺患者出現(xiàn)凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物、血漿組織型纖溶酶原激活物及凝血因子X等水平上升，血栓調(diào)節(jié)蛋白下降，容易引發(fā)血栓。最后，在慢阻肺急性加重期，由于存在高齡、下肢腫脹、心衰、呼吸衰竭、合并感染等其他合并癥，使得靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素增多，導(dǎo)致慢阻肺急性加重期比穩(wěn)定期的栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。慢阻肺急性加重和急性肺栓塞均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸困難、咳嗽喘息、呼吸衰竭，發(fā)熱、心悸的表現(xiàn)，臨床上要注意鑒別。健康加油站靜脈血栓栓塞癥：靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥：是肺栓塞最常見的類型，是由來自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。健康術(shù)語呼吸衰竭：由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神志改變、昏迷、心率加快等癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及生命。慢阻肺急性加重：慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。急性加重次數(shù)受到多種因素的影響，存在較大個(gè)體差異。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療急性加重對(duì)于減輕疾病負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

現(xiàn)在是信息時(shí)代，好多慢阻肺患者及其家屬會(huì)通過互聯(lián)網(wǎng)獲得治療慢性阻塞性肺疾病的新藥信息，會(huì)直接來咨詢，我能不能用度普利尤單抗治療慢性阻塞性肺疾??？我能不能用?Ensifentrine恩塞芬汀?治療慢性阻塞性肺疾??？對(duì)于這些問題，還是要專業(yè)醫(yī)生給慢性阻塞性肺疾病患者找到靶點(diǎn)，才有可能精準(zhǔn)治療取得療效。這里就談?wù)劼宰枞苑渭膊〉?型炎癥問題。慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD，簡(jiǎn)稱"慢阻肺"）的藥物治療至今仍局限于吸入支氣管擴(kuò)張劑，如長(zhǎng)效抗膽堿藥（long-actingmuscarinicantagonist,LAMA）和長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（long-actingbeta2-agonist,LABA)，或在此基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid,ICS)，療效有限；主要制約因素在于慢阻肺發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性，涉及多種炎癥細(xì)胞的活化，包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil,EOS）等。近年來的研究顯示，2型炎癥可能在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。2型單克隆抗體，如抗白介素(interleukin,IL)-5、抗IL-4R、抗IL-33、抗胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（thymicstromallymphopoietin,TSLP）等，最初用于重癥哮喘的治療，目前陸續(xù)開展了針對(duì)具有2型氣道炎癥特征的慢阻肺的臨床試驗(yàn)，有的研究結(jié)果令人鼓舞，有的令人期待。一、2型炎癥在慢性阻塞性肺疾病中的意義2型炎癥是指以EOS、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、Th2細(xì)胞、固有淋巴樣細(xì)胞2(type2innatelymphoidcell,ILC-2）和產(chǎn)IgE的B細(xì)胞在組織內(nèi)積聚為特征的炎癥反應(yīng)。經(jīng)典的2型炎癥細(xì)胞因子包括IL-4、IL-5和IL-13，在上述免疫細(xì)胞的增殖、活化、動(dòng)員和積聚中發(fā)揮主要作用。2型免疫的主要功能是保護(hù)宿主抗御細(xì)胞外的寄生蟲，維持組織穩(wěn)態(tài)，以及促進(jìn)組織損傷后修復(fù)。但在某些易感個(gè)體可發(fā)生2型免疫失調(diào)，導(dǎo)致2型細(xì)胞因子和效應(yīng)細(xì)胞過度產(chǎn)生，引發(fā)如哮喘、鼻息肉、嗜酸性食管炎等疾病。在呼吸系統(tǒng)，持續(xù)性2型炎癥環(huán)境可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變：上皮增生和化生，引起黏膜滲漏；黏液腺體增大，引起黏液分泌增多和黏液栓形成；血管重構(gòu)，引起黏膜下血管增多和血管高滲透；平滑肌肥大和增生，引起氣流阻塞和氣道高反應(yīng)性。盡管上述特征有的可見于慢阻肺，但大多數(shù)慢阻肺患者并不存在持續(xù)的經(jīng)典2型氣道炎癥。EOS在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中是否作為一種效應(yīng)細(xì)胞，仍需研究明確；但EOS作為糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物，已被廣泛認(rèn)可。對(duì)于慢阻肺則采用血EOS計(jì)數(shù)來反映慢阻肺的2型炎癥，盡管確切的界值仍存在爭(zhēng)議，大多采用≥300/μl表示"嗜酸性粒細(xì)胞增多"。血EOS的中位數(shù)在健康人和慢阻肺人群都是約為150/μl；因此，絕大多數(shù)具有"嗜酸性粒細(xì)胞增多"(≥300/μl）的慢阻肺患者，其血EOS計(jì)數(shù)實(shí)際上位于臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值的正常范圍；只有極少數(shù)（<1%）慢阻肺患者的血EOS計(jì)數(shù)超過正常范圍的上限（>500/μl)。所謂嗜酸性粒細(xì)胞性慢阻肺（eosinophilicCOPD)，就是基于血EOS計(jì)數(shù)提出的一種慢阻肺表型：與EOS計(jì)數(shù)較低者相比，血EOS計(jì)數(shù)較高（如≥300/μl）的患者總體上對(duì)ICS的反應(yīng)更好，急性加重的風(fēng)險(xiǎn)通常較高，特別是在有吸煙史的患者。不過需要說明的是，慢阻肺的血EOS計(jì)數(shù)并不能準(zhǔn)確地反映氣道的EOS。目前的研究資料不支持EOS是慢阻肺發(fā)病機(jī)制中關(guān)鍵性的2型炎癥效應(yīng)細(xì)胞。但值得關(guān)注的是，近年來的大型隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)血EOS計(jì)數(shù)是慢阻肺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。例如，韓國(guó)的一項(xiàng)納人359456例成年人（排除有哮喘病史的個(gè)體）的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血EOS計(jì)數(shù)與發(fā)生阻塞性肺疾病【支氣管擴(kuò)張劑前的一秒率（forcedexpiratoryvolumeinonesecond/forcedvitalcapacity,FEV1/FVC)<0.7且第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)<80%預(yù)計(jì)值】的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)；在從未吸煙、曾吸煙和現(xiàn)吸煙亞組中，這一相關(guān)性也是如此。丹麥的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在慢性氣道疾病（包括慢阻肺）人群中血EOS計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO）水平較高與FEV1加速下降相關(guān)。這些結(jié)果提示，進(jìn)一步明確EOS和2型炎癥在慢阻肺發(fā)生發(fā)展中的作用和意義是將來推進(jìn)精準(zhǔn)治療策略所亟須的。如上所述，經(jīng)典的2型細(xì)胞因子包括IL-4、IL-5、IL-13和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（eotaxin）等，一起促進(jìn)炎癥細(xì)胞如EOS的趨化和外滲至氣道損傷部位。雖然這些細(xì)胞因子的作用存在明顯重疊，但它們的功能也有其特異性。例如，IL-5對(duì)于EOS前體在骨髓中的分化和成熟發(fā)揮關(guān)鍵作用，誘導(dǎo)其釋放到循環(huán)，延長(zhǎng)其在循環(huán)和組織中的存活。IL-5對(duì)其他2型效應(yīng)細(xì)胞如肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞也有類似作用。EOS在組織中存活2~5天，然后發(fā)生凋亡；如果微環(huán)境中含有促進(jìn)EOS的細(xì)胞因子（如IL-5)，其存活可延長(zhǎng)。IL-5的主要來源是Th2細(xì)胞；但是其他免疫細(xì)胞如ILC-2、肥大細(xì)胞和EOS也能產(chǎn)生IL-5。IL-13和IL-4具有相似的功能，而IL-13在氣道中的豐度要高于IL-4。IL-13主要通過調(diào)節(jié)杯狀細(xì)胞、黏液合成、氣道平滑肌細(xì)胞，引起黏液高分泌和氣道收縮性增加。IL-13還可以上調(diào)巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞一氧化氮的產(chǎn)生。在高IL-13環(huán)境中（如哮喘）,FeNO濃度升高。與哮喘不同，大多數(shù)慢阻肺患者FeNO水平正常甚或降低，提示IL-13單獨(dú)并不在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。IL-13還可通過誘導(dǎo)上皮細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子產(chǎn)生和釋放促進(jìn)EOS趨化。在2型炎癥中，IL-4的主要功能是促進(jìn)初始T細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化。IL-4也增加內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子表達(dá)，促進(jìn)EOS動(dòng)員、附著到內(nèi)皮表面，向組織滲出。除上述功能外，IL-4和IL-13在B細(xì)胞類別轉(zhuǎn)換和IgE產(chǎn)生，以及肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。IL-4和IL-13增多能增加氣道黏膜表面的滲透性，還能誘導(dǎo)氣道內(nèi)的巨噬細(xì)胞向M2表型分化，活化轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子﹣β1(transforminggrowthfactor-β1,TGF-β1)，增加上皮下基質(zhì)中的纖維素沉積，引起氣道重構(gòu)。需要指出的是，盡管IL-4和IL-13都利用共同的γ鏈相關(guān)IL-4受體或α鏈（IL-4Rα）進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，但只有IL-4能通過1型受體（IL-4Rα-γc）進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，而IL-13是通過2型受體(IL4Rα-IL13Rα1）進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。因此，同時(shí)消減IL-4和IL-13相關(guān)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的有效方法是抑制IL4-Rα，亦即同時(shí)關(guān)掉1型和2型受體的信號(hào)通路。二、2型炎癥作為慢性阻塞性肺疾病的可治療特質(zhì)以2型炎癥通路為靶點(diǎn)的生物制劑在慢阻肺治療中的臨床試驗(yàn)結(jié)果可以說是"有喜有憂"。例如，前幾年發(fā)表的針對(duì)IL-5、IL-33和IL-33受體的Ⅲ期或II期臨床試驗(yàn)結(jié)果并未取得預(yù)期效果?？紤]慢阻肺中2型炎癥的特點(diǎn)，亦即FeNO水平或血清IgE水平在正常范圍甚或降低，單獨(dú)針對(duì)某一細(xì)胞因子的單抗可能療效有限，而更好的策略是阻斷IL-4Rα以同時(shí)靶向IL-4和IL-13通路。度普利尤單抗（dupilumab）是一種人源化單克隆IgG4抗體，特異性結(jié)合IL-4和IL-13受體復(fù)合物IL-4Rα亞單位。在一項(xiàng)III期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（BOREAS研究）中，研究者納入血EOS計(jì)數(shù)≥300/μl、在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（ICS/LABA/LAMA）治療基礎(chǔ)上仍有急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者（n=939)，分別接受度普利尤單抗300mg皮下注射（n=468）或安慰劑(n=471)，每2周1次，持續(xù)52周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，度普利尤單抗治療顯著減少1年的中度或重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%,改善FEV1超過80ml，同時(shí)顯著減少癥狀，提高生活質(zhì)量。導(dǎo)致停藥的不良事件、嚴(yán)重不良事件以及導(dǎo)致死亡的不良事件在兩組無顯著性差異。在最新發(fā)表的重復(fù)性III期臨床試驗(yàn)（NOTUS研究）中，上述獲益得到進(jìn)一步證實(shí)。度普利尤單抗在兩項(xiàng)研究中明顯的療效獲益，帶來的問題是為什么靶向IL-4/IL-13的策略在慢阻肺是有效的，而靶向單一的IL-13、IL-5、IL-33或其他2型細(xì)胞因子的策略沒有產(chǎn)生療效。確切的答案目前還不清楚，推測(cè)可能與以下幾個(gè)問題有關(guān)。第一，慢阻肺的2型炎癥與重癥、未控制的哮喘是不同的，一個(gè)明顯的差異就是EOS的作用；哮喘患者的氣道內(nèi)存在明顯的EOS浸潤(rùn)，而慢阻肺患者的氣道內(nèi)更突出的免疫細(xì)胞是中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞／單核細(xì)胞；而且對(duì)于慢阻肺患者，血EOS并不能很好地反映氣道內(nèi)的EOS。第二，2型炎癥的炎癥信號(hào)非常復(fù)雜，存在很大程度的冗余性，或許單獨(dú)抑制IL-4或IL-13能下調(diào)氣道中的2型免疫，但由于在功能上的冗余和重疊，僅通過抗體的抑制可能不足以把2型免疫壓制到產(chǎn)生有效的臨床意義的程度；而對(duì)于多條通路的聯(lián)合抑制，則有可能產(chǎn)生有臨床意義的治療結(jié)局。第三，考慮慢阻肺中2型炎癥的復(fù)雜性，要達(dá)到有意義的臨床治療反應(yīng)，可能有必要靶向多個(gè)炎癥特征，包括NO通路、EOS增多、免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換、氣道高反應(yīng)性、黏液高分泌等。第四，臨床研究納入的病例特征也是一個(gè)重要問題，度普利尤單抗的兩項(xiàng)研究都是納入血EOS較高的病例，目前進(jìn)行的多個(gè)靶向2型炎癥的生物制劑臨床試驗(yàn)也采用了類似的病例納入標(biāo)準(zhǔn)。無論如何，既然觀察到了臨床療效，就需要通過進(jìn)一步研究明確抑制IL-4/IL-13通路改善慢阻肺健康結(jié)局的機(jī)制；這將有助于促進(jìn)新的生物標(biāo)志物的研發(fā)，促進(jìn)更為精準(zhǔn)的表型分型和靶向治療，以及發(fā)現(xiàn)新的、效果更好的治療靶點(diǎn)?？傊?，目前認(rèn)識(shí)到EOS在慢阻肺的作用遠(yuǎn)不如哮喘顯著，而且在慢阻肺中血EOS并不能可靠地反映2型氣道炎癥，因此靶向EOS及其相關(guān)通路的治療策略，估計(jì)在慢阻肺療效可能有限。度普利尤單抗治療慢阻肺的"成功"，表明靶向IL-4/IL-13分子及其相關(guān)2型通路，會(huì)改善慢阻肺患者的健康結(jié)局。靶向其他2型細(xì)胞因子的治療策略仍值得期待，目前進(jìn)行中的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果有待觀察。與其他重大慢性疾病不同，慢阻肺的患病率、致殘率和病死率仍在持續(xù)升高，迫切需要更為有效的治療策略。進(jìn)一步認(rèn)識(shí)慢阻肺中的2型炎癥通路，揭示在氣道炎癥中發(fā)揮關(guān)鍵作用的分子，進(jìn)而開發(fā)新的治療藥物，是亟須推進(jìn)的重要工作。綜上所述，治療慢性阻塞性肺疾病的新藥的療效還是有限的，需要臨床醫(yī)生根據(jù)研究成果謹(jǐn)慎使用和臨床實(shí)踐為慢阻肺患者服務(wù)。

喹諾酮藥物具有抗菌譜廣、呼吸道濃度高、對(duì)非典型病原體效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床上針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者常常使用左氧氟沙星、莫西沙星藥物單藥治療。但是針對(duì)有慢阻肺、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)疾病的肺炎患者，卻一般不建議使用莫西沙星治療，這是為什么呢？因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缏璺?、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等）患者發(fā)生肺部感染常由銅綠假單胞桿菌感染導(dǎo)致，所以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)需要兼顧覆蓋銅綠，喹諾酮類抗生素里對(duì)銅綠效果最好的為環(huán)丙沙星，其次是左氧氟沙星，莫西沙星基本無效。（原因涉及天然耐藥機(jī)制）說明：上述情況指的是無法確定致病菌前提下的經(jīng)驗(yàn)用藥原則。如果有藥敏結(jié)果提示其他敏感菌感染（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等），則可以照常使用。

患者朋友們大家好，我是來自上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的戴然然醫(yī)生，希望我的科普內(nèi)容能為您帶來幫助。今天與大家分享的內(nèi)容是：“關(guān)于慢阻肺的常見疑問解答”近日，國(guó)家為慢阻肺患者批準(zhǔn)了一種新的治療選擇：達(dá)必妥（度普利尤單抗）?；谫愔Z菲和再生元開展的臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)表明，生物制劑達(dá)必妥可以改善肺功能并顯著減少COPD惡化。在此之前達(dá)必妥已被批準(zhǔn)用于過敏性哮喘和特應(yīng)性皮炎等患者。關(guān)鍵詞：慢阻肺生物制劑達(dá)必妥（度普利尤單抗）是一種生物制劑，可阻斷2型炎癥的兩個(gè)關(guān)鍵來源，這是COPD發(fā)作的已知原因。它的作用是阻斷白細(xì)胞介素4(IL-4)和白細(xì)胞介素13(IL-13)，這是一種稱為細(xì)胞因子的蛋白質(zhì)，由免疫系統(tǒng)釋放，當(dāng)你發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，細(xì)胞因子會(huì)觸發(fā)免疫反應(yīng)。達(dá)必妥的目標(biāo)是您在過敏反應(yīng)（例如花粉）期間產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)中的受體，這種類型的炎癥稱為?2型炎癥，會(huì)觸發(fā)稱為嗜酸性粒細(xì)胞的免疫細(xì)胞的釋放。此外，它還阻斷與組胺釋放有關(guān)的部分途徑，組胺在產(chǎn)生打噴嚏和流鼻涕等過敏癥狀中起主要作用。達(dá)必妥治療慢阻肺的效果如何？達(dá)必妥的獲批主要是基于兩項(xiàng)具有里程碑意義的Ⅲ期臨床試驗(yàn)BOREAS和NOTUS出色的臨床數(shù)據(jù)。該試驗(yàn)研究了達(dá)必妥作為慢性阻塞性肺病的潛在治療方法。研究表明，達(dá)必妥將慢性阻塞性肺病的惡化減少了30%。這些患者病得很重，病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)很高。而使用達(dá)必妥治療后除了病情惡化的大幅下降外，還報(bào)告了肺功能的顯著改善。換句話說，他們說他們能夠更容易地呼吸。而在此治療期間，他們的生活質(zhì)量也有所提高。具體信息如下：BOREAS和NOTUS兩項(xiàng)研究評(píng)估了達(dá)必妥對(duì)于中重度2型炎癥內(nèi)型慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（血液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μL）的療效和安全性。研究結(jié)果顯示，在所有患者都接受了最佳標(biāo)準(zhǔn)的吸入治療（幾乎所有患者都使用了三聯(lián)療法）的情況下，與安慰劑組相比，使用達(dá)必妥治療的患者在52周內(nèi)的中重度急性加重事件顯著減少：BOREAS研究中減少了30%，NOTUS研究中減少了34%。肺功能改善方面，BOREAS研究揭示，在治療的第2周，達(dá)必妥組患者的肺功能相較于安慰劑組已有顯著提升，并且這種改善效果能夠維持至第52周。具體來說，在第12周時(shí)，達(dá)必妥組患者的支氣管舒張劑使用前的一秒用力呼氣量（pre-BDFEV1）相較于基線增加了160毫升，而安慰劑組僅增加了77毫升，兩者之間的差異達(dá)到了83毫升。NOTUS研究也得出了與BOREAS相似的結(jié)果，均表明達(dá)必妥能夠?yàn)榛颊邘砜焖偾页志玫姆喂δ芨纳?。哪種類型的慢阻肺患者適合打達(dá)必妥達(dá)必妥治療慢阻肺研究的一個(gè)關(guān)鍵限定條件有助于確定哪類COPD患者將從達(dá)必妥治療中受益。參與的受試者均接受了血液中高水平嗜酸性粒細(xì)胞的持續(xù)2型炎癥篩查。因此根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)必妥并不適用于所有慢性阻塞性肺病患者，達(dá)必妥目前僅針對(duì)于血嗜酸性粒細(xì)胞升高且控制不佳的慢性阻塞性肺疾病成年人患者。

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種慢性進(jìn)行性疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，全球約3億人受其困擾，是全球第三大死因。雖經(jīng)規(guī)范治療后，患者氣流受限程度可有所改善，但因其病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，COPD可逐漸導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)行性減退，呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力減低等癥狀日益加重，對(duì)患者日常生活及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也給患者及其家庭以及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。呼吸治療對(duì)于改善患者的肺功能、促進(jìn)疾病的預(yù)后和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。1．呼吸訓(xùn)練COPD患者合并肺氣腫，肺的順應(yīng)性降低，故需要通過呼吸肌的輔助以保持呼吸運(yùn)動(dòng)，目前的呼吸訓(xùn)練主要有腹式呼吸、縮唇呼吸。這些呼吸方法可提高患者呼吸肌的肌力，提升肺部順應(yīng)性。在一項(xiàng)臨床研究中，通過將80個(gè)COPD穩(wěn)定期的患者隨機(jī)分成兩組，予對(duì)照組患者化痰、止咳及消炎等常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練主要包括單舉呼吸、腹式加呼吸和縮唇呼吸。通過觀察比較兩組的臨床指標(biāo)（動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、第1秒用力呼吸量、最大肺活量）和兩組的生存質(zhì)量與舒適情況（分別采用生存質(zhì)量評(píng)分、舒適狀況量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)）進(jìn)行呼吸訓(xùn)練效果的判定。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，訓(xùn)練前，兩組患者的臨床指標(biāo)和生存質(zhì)量與舒適情況均無差異（P>0.05)，訓(xùn)練后，試驗(yàn)組的動(dòng)脈血氧分壓、第1秒用力呼吸量、最大肺活量、生存質(zhì)量評(píng)分、舒適狀況量表評(píng)分均高于對(duì)照組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓低于對(duì)照組（P<0.05)。結(jié)果表明，呼吸訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期的COPD的患者有著良好的效果，可以改善患者呼吸困難的癥狀，提高生存質(zhì)量與舒適狀況。呼吸訓(xùn)練能夠有效地增加阻力呼氣，使得呼氣時(shí)間得以延緩，進(jìn)一步增加氣管內(nèi)壓及氣道壓力，避免患者出現(xiàn)外周小氣道陷閉。此外，在實(shí)際的訓(xùn)練過程中，呼吸訓(xùn)練可以有效地排出肺內(nèi)殘留的氣體，加速肺泡氣體排出的速度，使功能殘氣量減少，從而改善患者的通氣功能。腹式呼吸訓(xùn)練還可以對(duì)腹肌的活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加膈肌收縮力，使功能殘氣量減少，改善肺換氣。2、呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)?COPD患者的氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，這與氣道和肺組織對(duì)香煙、煙霧等有害氣體或有毒顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)處于穩(wěn)定期的COPD患者的臨床癥狀、健康狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)耐量均有明顯的治療作用。該研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，COPD患者的IL-17及TGFβ表達(dá)水平較有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)前及對(duì)照組藥物治療后降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，故有氧運(yùn)動(dòng)可以通過誘導(dǎo)抑制炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子升高，緩解機(jī)體免疫應(yīng)激狀態(tài)，從而改善機(jī)體免疫平衡狀態(tài)。有氧運(yùn)動(dòng)又被稱之為耐力訓(xùn)練，是指在有氧條件下以增強(qiáng)機(jī)體外周肌肉力量、提高耐力素質(zhì)為目的的運(yùn)動(dòng)方式，對(duì)機(jī)體心肺功能有較好的鍛煉效果。且有研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練優(yōu)于單純有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。在COPD患者中較常見的有氧運(yùn)動(dòng)主要有負(fù)荷呼吸訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、八段錦、太極拳、空中踏車、慢走等方式，故COPD患者在日常的生活中可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。3．呼吸訓(xùn)練器雖然呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD患者有良好的效果，但是由于沒有監(jiān)測(cè)的方法，故對(duì)于很多患者而言，很可能并沒有做到標(biāo)準(zhǔn)的呼吸訓(xùn)練，且呼吸訓(xùn)練方式較為單一枯燥，患者的依從性較差，從而得不到良好的鍛煉效果，進(jìn)而造成患者無法堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期呼吸訓(xùn)練。而呼吸訓(xùn)練器可以解決這一問題，它可以通過調(diào)節(jié)患者的呼吸深度和持續(xù)時(shí)間來訓(xùn)練患者進(jìn)行緩慢均勻的深呼吸。有研究將處于穩(wěn)定期的COPD患者根據(jù)不同的肺康復(fù)方法分成兩組，兩組患者均在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合肺康復(fù)治療，試驗(yàn)組采用"縮唇呼吸＋腹式呼吸＋空中踏車＋家庭用呼吸訓(xùn)練器"的鍛煉方式，對(duì)照組采用"縮唇呼吸＋腹式呼吸十空中踏車"的鍛煉方式。結(jié)果顯示兩組患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred)、6分鐘步行試驗(yàn)（sixminuteswalktest,6MWT）均隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modifiedMedicalResearchCouncil,mMRC）呼吸困難評(píng)分、圣·喬治呼吸問卷（StGeorge'srespiratoryquestionnaire,SGRQ)、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPDassesmenttest,CAT）評(píng)分則隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。組間比較顯示在6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組FEV1%pred[64.55士7.90)%］高于對(duì)照組［(58.65±8.49)%]，而mMRC呼吸困難評(píng)分、SGRQ和CAT評(píng)分低于對(duì)照組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05)。組內(nèi)比較顯示，試驗(yàn)組FEV1%pred在3個(gè)月、6個(gè)月，SGRQ評(píng)分在6個(gè)月，mMRC呼吸困難評(píng)分在6個(gè)月時(shí)均較基線有好轉(zhuǎn)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05)；對(duì)照組僅FEV1%pred在3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)較基線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)?？梢姡诤粑?xùn)練的基礎(chǔ)上使用呼吸訓(xùn)練器對(duì)患者的治療效果更佳。4．負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合負(fù)氧離子吸入訓(xùn)練空氣負(fù)氧離子是指空氣中帶負(fù)電荷的氧離子，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每立方厘米空氣中的負(fù)氧離子濃度達(dá)1萬以上時(shí)，人會(huì)感到舒適愜意、神清氣爽，負(fù)氧離子含量高的地方都是森林、瀑布等自然條件優(yōu)越之地，若每立方厘米空氣中負(fù)氧離子濃度達(dá)到10萬個(gè)以上的高濃度狀態(tài)時(shí)，則具有鎮(zhèn)靜、止喘、抗疲勞、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等作用。另外，當(dāng)負(fù)氧離子隨血液循環(huán)進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)時(shí)，有利于增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，對(duì)維持細(xì)胞離子平衡及提高機(jī)體自我修復(fù)能力有益。Ma等的研究表明，在高濃度負(fù)氧離子環(huán)境下進(jìn)行有氧訓(xùn)練能提高訓(xùn)練者血氧水平，增強(qiáng)人體運(yùn)動(dòng)耐受性，進(jìn)而提高訓(xùn)練效率。故對(duì)于COPD患者而言，在負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)氧離子吸入可能也是有益的。為此，有研究在穩(wěn)定期輕中度COPD患者中進(jìn)行了該臨床試驗(yàn)，該研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例穩(wěn)定期輕中度COPD患者分為觀察組及對(duì)照組，每組20例，兩組患者均給予負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練（主要包括深呼吸、加壓深呼吸訓(xùn)練、阻力深呼吸訓(xùn)練及自然呼吸調(diào)節(jié)等），觀察組患者在此基礎(chǔ)上輔以負(fù)氧離子吸入干預(yù)，于治療前、治療3個(gè)月后檢測(cè)兩組患者呼吸肌功能［包括最大吸氣壓（maximalinspiratorypressure,MIP)、最大呼氣壓（maximalexpiratorypressure,MEP)］的改善情況，同時(shí)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI-74）中的軀體功能維度及心理健康維度對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)比治療結(jié)束時(shí)兩組患者治療滿意度情況。經(jīng)治療3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)兩組患者％MIP、%MEP及GQOLI-74軀體功能評(píng)分、心理健康評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05)，表明在負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以負(fù)氧離子吸入治療，能進(jìn)一步提高穩(wěn)定期輕中度COPD患者的康復(fù)療效，改善肺功能，同時(shí)治療過程中患者滿意度較好，有助于其長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練。

慢阻肺全稱：慢性阻塞性肺疾病是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸困難和氣流受限為特征，通常由明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和／或肺泡異常所致。吸煙史慢阻肺最常見的微笑因素，患者通常有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。早期慢阻肺常無癥狀，可以通過肺功能的檢查早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免疾病加重，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。