普外科

這是一例老患者的鼻修復案例。在2016年，我已經給這位患者做過一次鼻子，去年她又請外院醫(yī)生給她鼻尖再加高了一些，這樣更接近她的偶像楊冪的鼻子。但那次修改后她鼻子突然變成“犀牛”鼻，她很不滿意，終于過了半年的恢復期，再次找到我希望幫她恢復之前的形態(tài)。實際上經歷了兩次徹底的全肋鼻整形，雖然修復難度是有一些，但倒不是網上到處傳的所謂粘連厲害沒法手術，難的是不了解上次手術的術式、醫(yī)生有沒有保護鼻尖原生的大翼軟骨，最怕打開后原始的大翼軟骨破壞的太厲害、掘地三尺也找不到。果然，術中打開后看到“遍地”都是厚達3mm增生的皮膚、厚厚的軟骨“墩子”裹挾著一坨坨的肉芽，難怪鼻小柱和鼻中隔都那么“粗壯”。這里沒有任何原生大翼軟骨蹤跡，最后“掘地三尺”，終于在兩側的厚厚肉芽與疊加的軟骨底層、接近黏膜的“地表”，看到半個閃亮的軟骨片———有經驗的醫(yī)生看到這個光澤，一定會很開心，因為這通常都意味著找到了原生的軟骨。但比較遺憾的是，大翼軟骨除了上外側的1/3尚在，其他的都不見了，我只能先將鼻尖、鼻小柱、鼻中隔的軟骨都一一解剖出來、疤痕和肉芽都盡量剝除干凈。但由于這些軟骨都是矮而粗的，只能再劈薄作為輔助軟骨；術中稍微再取了3cm左右的肋軟骨，用來重建大翼軟骨殘缺部分、以及重塑鼻尖的其他支撐體系。準備這些軟骨材料就已經花費了不少時間，接下來就要開始重建大翼軟骨了。由于重建大翼軟骨需在原先“殘渣”基礎上各種繁瑣的拼接，醫(yī)生助理不解地問：“人家都是一根樁子懟到鼻小柱，只要高度、角度好看，誰還管你里面詳細的結構是接近天然的還是啥，陳老師你為啥要執(zhí)著于重建一個“天然”的鼻尖骨架？”我告訴她：“這樣執(zhí)著搭建仿生的鼻尖軟骨結構，這個不僅僅是執(zhí)念，鼻尖的亞結構會更生動、銜接部位會更優(yōu)雅（角度、高度一樣好的情況下），未來在過了恢復期后，鼻子會更有彈性，而不是像木樁一樣杵在那里?！碑斎?，萬事難兩全，這些細節(jié)做的越到位，用于打磨鼻尖的手術時間會越長，但在角度、高度這些基本參數方面卻沒更好的提升，可以說是吃力不討好的一個做法。但是，我依然還是會堅持這種更有利于鼻子“健康”的方法，因為時間會證明它的價值！

2020-5-30日手術結束后的有感而發(fā)。最近的手術中，肥大鼻的姑娘們接踵而來，這不是個容易做好的活兒。早年間，我與許多整外醫(yī)生一樣，拒絕過這些難“搞”的肥大鼻，原因都大致相同：難出效果不說，術后還容易增生，吃力不討好，暗藏糾紛；當然，也會學著某些“德藝雙馨”的老專家進行“話療”，語重心長的告訴姑娘：“你的鼻子很好，有福氣、有財運，不用整。”剛開始，這些來面診的姑娘們在聽醫(yī)生紛紛夸獎自己擁有”福氣鼻“以后，幾乎都暗暗認可，很多都是愁眉苦臉的進到診室，開開心心地離開診室，畢竟夸自己的話誰還不愛聽，甚至還有人在網上褒獎這些醫(yī)生，認為他們是醫(yī)屆的一股“清流”，不為掙錢，只為患者考慮……我真正開始接收難度高的肥大鼻（一般的肥大鼻在我眼里都還好）是從美國回來后，接診的一位真正意義上我認為難“搞”的肥大鼻。同樣，她掛了我的專家門診號，進診室后，我看了幾眼鼻子，依然夸她鼻子有福氣，不用做，和她圓臉型很搭配之類的話。她聽完我說的，沉默了片刻，我以為她要準備起身離開，但她卻抬起頭“罵”了我一通，大致意思是，財運、福氣，這些形容詞不應該由算命先生來說的嗎？你是一個醫(yī)學教授，你根本不能理解我們肥大鼻心里的苦（balabala說了許多），當時診室里還有其他幾個進修醫(yī)生聽診，當下的氣氛十二分尷尬，我表面故作冷靜，內心卻有點兒無地自容。從客觀來說，她的鼻子在她的臉上狠狠地拖了后腿，鼻翼肥厚且寬大，鼻頭圓鈍，鼻背雖然不低，但粗曠的高度有著十足的“男人味”，這樣的一個鼻子，的確需要好好美化。后來，我給了她聯系方式，安排了住院手術，認認真真地給她重塑了鼻子，并長期隨訪了她的恢復情況。一轉眼六年了，每年過年，依然還能收到來自這位姑娘的問候。 從這以后，我開始正視肥大鼻，并且不斷在實踐中總結經驗，改良術式，提煉技巧，最終形成了一套自己的“獨門秘籍”，在面對越來越多的肥大鼻患者時，可以從容應對，做出合理的手術方案。不感慨了，說說今天的手術姑娘，實際上顏值很高，細長修窄的臉，鼻子卻有些強勢，看上去高大、鼻背駝峰、鼻尖下垂、鼻翼寬大，但皮膚倒不肥厚，這是典型的“大鼻子”。看到這個鼻子，醫(yī)生的本能可能想給它切除一部分、使其縮小。但是，別被它外表給蒙騙了！實際上，我們要做的是，讓它繼續(xù)增高！不信？鼻子看上去大，除了本身的尺寸確實大（見圖一，鼻翼寬達41mm），還和鼻子的長/寬比有關。一個鼻子不直，如有駝峰、鼻尖下墜，或者鼻根太過低，就會顯短，長/寬比接近，就顯得更大。打個比方，一個人腰和身高一樣長，那他看上去一定更胖（圖二，小貓示意）。今天手術姑娘的鼻翼寬度與鼻背看上去的長度接近，所以鼻子顯得更大，手術策略如下幾點：1，讓鼻小柱、小柱基地統統從地基深處抬高、鼻小柱前移變飽滿，這樣向上的力量牽引鼻翼寬度縮小2mm左右；2，鼻翼同時外切，寬度再縮小2mm；3，這時鼻背的駝峰區(qū)域已經變得顯著低于鼻尖、需要加高了，我們在上面加一層肋軟骨片，增加2mm左右。看到沒，除了鼻翼外切是做減法外，其他是不是都在做加法，up up up？

這是一例術前多次鼻綜合修復的疑難病例。先說一下她的幾次鼻整形經歷，第一次做的假體+耳軟骨，不滿意；第二次進行修復、取出，但鼻小柱植入的耳軟骨沒舍得拿掉，隨著時間漸漸“戳”出來，似一個腫塊、鼻小柱下墜，去找手術醫(yī)生問這是啥，被告知是疤痕反應，是肉芽凸起。第三次找了個教授做修復，醫(yī)生直接在凸起的“腫塊”表面做切口，但僅僅“路過”這里，不去處理，放了個新假體。先不論鼻型如何，患者就這樣頂著這片凸起的軟骨過了兩年……術前與患者溝通、說服她分兩期做，第一期先取出凸起的軟骨，讓鼻小柱表面皮瓣生長恢復一段時間，以保證其皮瓣的安全；第二期再考慮整體的綜合鼻手術。但她依然強烈堅持一期做完，說因為上次（第三次手術）醫(yī)生從鼻子腰部切開也沒壞死，她愿意承擔這個風險，也不是100%會壞死?？紤]到上次手術到現在已有2年的恢復期、局部松軟，如果手術操作仔細，壞死的概率會降低很多，商量后，在有把握的前提下，決定一期完成。術中，采用原鼻小柱中央的切口，看見兩個突兀在外的耳軟骨條，自己的原生大翼軟骨被壓在后面。仔細清理掉肉芽、植入的軟骨，恢復原生大翼軟骨結構，并以肋軟骨重新搭建適合患者鼻子的結構。術后即刻，和患者要的模擬效果接近，實際鼻背只是輕微抬高，比之前的要低許多，鼻唇角在100度左右，鼻尖較圓潤，下小葉飽滿，整體直鼻微翹的風格。慶幸，手術順利，皮瓣沒壞死，鼻小柱突出的“腫塊”也終于消失了！