心血管內科

01支架必須要放嗎？臨床上，冠心病的特點是一個慢性發(fā)展，急性發(fā)病的過程。輕者可以無任何癥狀，由體檢發(fā)現；重者可以瞬間要命。不到支架治療或外科搭橋（我們叫做血運重建）的程度，當然不能過激的放支架或開刀；但如果到了必須支架或開刀的程度，而你又過度抵觸，不愿去支架或開刀，過度迷信藥物保守，甚至食療、秘方、偏方等，那你就會錯失很好的治療時機，并有很大的風險存在。所以，醫(yī)生支架或搭橋的建議，都是給你做了全面的評估后才提出的，具有一定的道理的。02心臟支架放了到底是好，還是壞？心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，這就要具體到每個病人而言了。但凡是醫(yī)生建議支架治療的病人，肯定是支架治療給他（她）帶來的好處要遠遠大于壞處，這就是我們經常談到的收益和風險比。支架治療的好處是救命，改善心肌缺血受損，消除胸痛癥狀，改善心臟功能，提高生活質量；壞處是增加血管內膜增生和血栓的風險。但是由于近年來一代一代新的科技出現，例如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應用，只要病人能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范一級預防，這種支架帶來壞處的幾率只有3-5%。03冠脈到底狹窄多少要放支架？多少不放？這要看病人冠狀動脈的具體情況，網傳狹窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原來指南要求，冠狀動脈狹窄達到70-75%以上，有癥狀的冠心病可以放支架?，F在又有研究提出穩(wěn)定型心絞痛狹窄達90%以上可以放支架，但是這都是模式化的理論。我們要根據病人冠狀動脈的具體情況來決定是否干預。我們常說“優(yōu)勢血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些”。比如左主干血管（相當于樹根部分）狹窄50%就可以放支架，前降支或右冠脈近中段（相當于主要樹干部分）狹窄75%可以放支架，回旋支遠端（相當于次要樹干的樹梢部分）即使100%閉塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而論，要具體問題具體分析。04放了支架，冠心病能好嗎？冠心病是個可防可控，但不能治愈的進展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。而且沒有放支架的血管，仍然會發(fā)展到放支架的程度。所以，積極的進行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無論放不放支架，都需長期服藥。05支架術后，能做磁共振嗎？第一代支架是不銹鋼的，核磁共振的強磁可能會有一定的影響，但目前更多的支架是鈷鉻合金、鎳槔合金、高分子可降解材料等，核磁不會對其造成影響。所以目前推薦，市面的支架可以在1.5T磁共振場強下進行檢查，不受影響。06支架會移位嗎？支架植入是用高壓球囊（16-26個大氣壓）把金屬支架絲擠壓嵌入血管內膜斑塊組織內的。剛剛植入時，支架金屬絲的血管一面是暴露的，一般3個月后就可以完全包埋在血管壁內，即使劇烈活動、突然的體位變化、劇烈咳嗽等都不可能會引起支架移位。07冠脈支架有壽命嗎？支架沒有壽命。如果支架植入成功，病人又預防控制做得好，也不是容易增生的特殊體質，也就是說支架不發(fā)生血栓或再狹窄的副作用，那可能一輩子就是暢通的；但如果放完支架了，癥狀好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃藥了，那有可能隨時就會發(fā)生血栓事件，出現心梗，支架也就廢了。08聽說支架成本很低，為何賣那么貴？單從一個支架的結構上看，一根金屬絲的價值肯定不貴。但一個支架的研發(fā)、制作、改進、動物實驗、一、二、三、四期臨床試驗、技術培訓，到醫(yī)生用專業(yè)技術、專業(yè)工具植入體內，這期間產生的價值絕不是那些謠言說的成本很低。最早的支架全是進口的，裸支架2萬、藥物支架4萬，但后來價格已經一降再降，而且大量的國產的各種支架上市，療效很可靠，價格很低了。目前市售國產的藥物支架6000-7000元，進口藥物支架13000-14000元。某品牌進口支架目前在美國本土也賣1500-1600美元。09支架保質期多久？支架生產包裝后嚴格消毒，這個消毒后的支架是有有效期的，一般金屬支架是1.5年。但生物可降解支架要求低溫保存，效期更短一些，是一年。支架植入體內后就不存在保質期的問題了，因為隨著時間推遲，血管內皮增生，會覆蓋支架。10金屬支架在體內會發(fā)生排異、過敏嗎？早期支架的材料以不銹鋼為主，目前更多的支架材料是鈷、鉻、鎳、槔等合金，這些金屬的組織相容性都非常好，很多的醫(yī)療植入物都采用這些材料，比如骨科常用的固定板、關節(jié)等，幾乎不會發(fā)生排異。所謂的支架后過敏，最多的是支架后必須用的藥物過敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金屬過敏。真正的金屬過敏的發(fā)生率只有百萬分之一。11放了支架就需要終生吃藥？因為冠心病是個治不好的、慢性發(fā)展的、老齡性疾病，所以本身需要終生預防和控制，包括生活習慣和藥物控制。放支架只是一種緩解癥狀，提高生活質量，關鍵時救命的一種措施，終生吃藥并不是因為放了支架，而是因為你體內的環(huán)境指標本身需要終生控制達標。但需強調的是，放了支架就一定要在一定期限內（目前指南要求一年）吃“堅決不能少”的三種藥，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在這個期限內“吃藥比吃飯重要”，不可漏服。12支架術后多久需要復查？支架術后復查有三個目的：一是有沒有吃藥后的副作用發(fā)生，比如吃他汀后肝臟、腎臟功能損傷；二是有沒有出現支架帶來的副作用，比如血栓、再狹窄等；三是有沒有吃錯藥、少吃藥、或不吃藥的糊涂病人、或依從性不好的病人。所以我們一般要求，如果術后沒有出現任何不適癥狀，一個月、三個月來看一下醫(yī)生，必要時復查一下一般的檢查項目，6到9個月左右進行一次造影復查，看一下支架有沒有出現再狹窄的情況。不管什么原因，如果出現胸痛胸悶等可疑心臟癥狀，就要隨時復查。13為何手術前需要做一系列的檢查？做支架前我們要對病人的冠心病做一個分型、分期的評估，同時也要有個全面客觀的全身狀態(tài)評估，包括心肺功能、肝腎功能、冠心病到什么程度了，適不適宜做支架等。一般檢查心肌酶譜、凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝功、腎功等。每一項檢查都是有特殊意義的。像做心肌酶譜的檢查目的是為了確定是否發(fā)生心梗，如果發(fā)生心梗但患者來院檢查不及時，錯過黃金救治時間，那就需要重新制定患者的治療方案。14是支架？搭橋？還是藥物治療好？目前冠心病的治療主要有三個方面，即保守治療、支架治療和外科搭橋治療。藥物治療始終貫穿于每項治療的全程。單純的藥物治療、或者復合一些氧療、理療等均可視為保守治療。那么到底是哪一項治療好呢？絕不能一概而論，支架治療和搭橋治療都是不得已的辦法，具體病人具體分析。比如一個藥物已經控制不了的心絞痛病人，必需要進行血運重建治療，冠脈造影顯示的是單支血管病變，那么支架治療就省時、省錢、恢復又快又好，當然要支架治療；但如果冠脈病變很重、鈣化、又是多支血管病變（指南上有個SENTAIX評分超過33分），支架的風險就會很大，效果也不一定好，那就要外科搭橋治療。但還有一類特重的病人，藥物保守無效，又合并全身其他疾病、比如肝病、腎病、肺病等，外科也不能開刀搭橋，冠脈病變也很復雜，支架風險也很大，但是不進行血運重建癥狀又不能緩解、也不能降低猝死的幾率，那就仍有必要“姑息支架治療”。就是支架只解決最容易解決的、沒有風險的、引起癥狀的血管狹窄，越簡單處理越好?？傊谛牟〔捎檬裁礃拥闹委熞欢ㄒ蛉硕?、因病而異，方案個體化，絕不能一概而論。15支架技術是國外淘汰的技術？用數字說話：我國心臟支架手術在 1988 年時只有52 例，2000 年突破 10 萬例，2016 年67 萬例；我國是14億人口！美國支架例數每年高達100萬例；而美國的人口為3億！16支架技術被濫用了？2017年8月15日，國家衛(wèi)生計生委強勢辟謠：對“心臟支架被濫用”的說法給予了回應，稱我國單個患者平均支架使用數實為1.5枚，并且每個接受介入治療的患者都在國家級質控體系之下，不存在心臟支架濫用。17有了新技術，不需要支架了？有人問現在有了更新的融化血栓、取出血栓技術，也有了旋磨、激光、超聲消融等打通血管技術，就再也不需要支架了？網傳很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超聲等新的冠狀動脈開通技術的動畫，而且大多還夸張地說“再也不需要支架了，支架大夫要失業(yè)了”。這些所謂“新技術”，其實早就有了。首先說溶栓藥物是上世紀中葉就有的，比如尿激酶。只是近些年確有效果更好、副作用更少的新型溶栓藥，而且已經很廣泛的應用于臨床了。但溶栓是有條件的，必須是急性心肌梗死發(fā)生6小時以內才有效，而且溶的必須是“血栓”，冠脈內膜的“斑塊”是溶不開的。取栓、抽栓技術也早就應用于臨床，但對象也必須是“血栓”，不能是“斑塊”。急性心梗往往是血管內膜斑塊造成狹窄的基礎上，斑塊又破裂誘發(fā)血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解決冠脈狹窄的問題。旋磨、激光、超聲消融技術等確實是消除斑塊的技術，這些新的技術可以把血管內膜的斑塊碎化分解成比血細胞還小的顆粒碎片（一般小于10微米），隨血流沖走或被吞噬細胞吞噬，或者使斑塊氣化消失。但是這些技術的實施，仍不能使血管達到原有的血管直徑，也不能使血管內膜光滑如初，而且這些操作都是通過瓦解內膜來完成的。也就是說仍然有血管內膜的損傷和殘余的狹窄，這就仍然需要支架來完成最后的任務。所以這些新技術是針對冠脈病變的復雜程度應運而生的，是開通血管的不同利器，它們并不能代替支架。18植入幾個支架合適，超過三個必須搭橋？不知從何時開始就有這么一種說法，超過三個支架就不好了，而且很多地方的醫(yī)保審核也以三個為界，其實這是不科學的。無容置疑，支架放的越多（嚴格來說應該是支架覆蓋越長），血栓和再狹窄的發(fā)生幾率就越大。但是，我們還必須針對個體病人，全面權衡支架、搭橋和保守治療到底哪個給他（她）帶來的好處最大、風險最小。一般情況下，多支血管需要放支架，數量在三個以上，又沒有外科手術的禁忌癥，我們常規(guī)會建議去做搭橋。但是如果一支血管需放三個支架，我們一般不會建議去搭橋。因為為了解決一支血管的問題，支架很容易達到目的，而且創(chuàng)傷小、花費又少、風險又小、效果又好，沒必要大動干戈去搭橋。所以，必要的支架幾個都不多，不必要的支架一個也多，我們不能以支架的數量來衡量手術的合理性。19支架還能取出來嗎？很多病人會說，“我冠心病好了，支架還能取出來嗎？”。不能！支架是高壓嵌入到血管內壁的，而且一段時間后完全被血管內膜所包埋，和血管形成了一個整體，所以這種金屬絲是永久遺留到體內的。不過，目前有一種生物可降解支架上市，是一種高分子材料做成的，一段時間后可以完全降解吸收成血管結構，體內不會存留任何異物。20“裝上心臟支架，等于生命進入了倒計時？”我們已經反復強調過了，心臟支架僅僅是一種治療冠心病的有效手段。對于急性心肌梗死是一種特別有效而又救命的措施，對于慢性的心絞痛可以緩解癥狀，改善因為心肌缺血所造成的心律失常和心臟功能，提高生活質量，降低猝死的風險。是否可以延長或影響壽命？目前的大數據資料尚沒見到定論。至于支架帶來的副作用跟它帶給病人的收益來比，遠遠可以忽略。任何醫(yī)療行為和措施都是雙刃劍，我們不能無限放大這種副作用，來抵觸這種技術的進步。所以這種“倒計時”的說法特別荒唐。再者，任何一個人一出生不就進入生命倒計時了嗎？跟支架有什么關系呢？

“從一治萬”與“掛一漏萬”——腦梗塞中醫(yī)診治得失談《老子·四十二章》言：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯骸翱矠樗?，屬陰，血也，而真陽寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也?！蔽移剿亻T診，以缺血性腦血管病為多，中醫(yī)稱之為“中風”，未習扶陽之前，多用活血化瘀類中藥治療為主，即便有虛證，也是用教材所列的補陽還五湯，療效不可說沒有，但似乎也未發(fā)生什么奇跡。讓我開始認識到扶陽重要性的是兩個病例：一是某翁，年近古稀，突發(fā)腦梗塞兩天，右側肢體肌力Ⅱ級，家貧無錢診治，我便用四逆湯原方加桂枝、肉桂，未用活血藥，未料一周后痊愈；另一個病人是年過七十的老翁，腦梗塞半月后因西醫(yī)療效不顯而抬至門診治療，右側肢體肌力Ⅰ級，嗜睡狀，已用過正規(guī)西醫(yī)治療及配合活血藥，望其舌，干紅枯無苔，面色潮紅，似為陰虛陽亢，但脈初按浮大，久按則虛滯，思量再三，以小續(xù)命湯為主治療，一周后復診，人已清醒，干紅之舌變潤，肌力也有所改善。門診最多的是腦腔隙性梗塞患者，因肢麻或失眠或精力減退等癥而就診，多伴有高血壓、高血脂或高血糖，此因現代人工作緊張，用腦過度又少運動，中醫(yī)稱為“君火不明，相火不位”，經扶陽治療，配合改變生活不良習慣，諸癥改善?？梢姀姆隹碴栠@個“一”入手，便掌握了治療此病的根本。而另一方面，隨著診治腦梗塞病人的增加，因患者家庭條件與醫(yī)院條件的限制，也是本人門診診病時間太短及水平有限，診治失誤時有發(fā)生。如胡男，近過五十，突發(fā)右側肢體無力半月，因經濟原因不愿檢查，開始只要求中醫(yī)治療，但用藥半月多，病情無明顯變化，思其癥狀不重卻療效不好，力勸其查CT，診為腦膠質瘤，轉外院神經外科治療，據家屬后來說，手術后當天晚上突發(fā)頭痛，大叫幾聲而亡。又診治某男，年近四十，二個月內連續(xù)發(fā)生三次腦缺血性，用中藥治療雖未使病情加重，但反復發(fā)作，必有原因，轉到市某條件好的西醫(yī)院也未查出病因，后轉廣東省人民醫(yī)院，家屬告之診為感染性心內膜炎，患者在我處診治時雖無明顯心臟病癥，但惡液質給我留下深刻印象。又林嫗，突發(fā)肢無力、言語不清而由他醫(yī)轉診我處，用扶陽治療有所改善，不到一月因口角又突發(fā)中風昏迷，入院后并發(fā)子宮出血，診為宮頸癌晚期，不久便亡，本病反復，實為癌病晚期血液高凝所致。諸如此類，如腦膜瘤、腦血管瘤、腦血管炎、多發(fā)性硬化等，均有發(fā)生。西醫(yī)進步之處，在于對疾病的認識愈來愈細，即中醫(yī)所說的“萬”，如此類疾病統(tǒng)以“中風”診治，顯然是片面的，發(fā)展的西醫(yī)對中醫(yī)診治疾病無疑是有助的。此處一一列出，供同道與病友參考，以免重蹈覆轍，因醫(yī)非神仙，醫(yī)學在于精益求精，失敗乃成功之母。

魚腥草抗核幅射，譜寫人間神話 魚腥草又名蕺菜，為三白草科一年生草本植物，其葉嫩綠，形似雞心，地下根莖分節(jié)，活像一支小藕。其味濃郁，呈魚腥味，故名魚腥草。歷史上，魚腥草曾作為一種救命草，拯救了許多遭受原子彈之害的廣島無辜平民。1945年8月6日，美國在廣島投下人類戰(zhàn)爭史上第一顆原子彈，許多暫時生存下來的人都得了放射病。在缺醫(yī)少藥和西醫(yī)醫(yī)治無效的情況下，當地居民紛紛采集魚腥草自救。服用者中有11人幸存，以后都健康地生活著。這11人中距離爆炸中心最近的只有700米，最遠的2500米。有一對親姐妹，姐姐在爆炸當天出現高熱和鼻衄，3天后陷入昏迷，其母給她服用魚腥草，此后她連服一年，身體完全康復。而妹妹在爆炸時身體尚好，未服魚腥草，一個月后突然出現發(fā)熱、脫發(fā)、腹瀉、出血等放射癥，處于瀕死狀態(tài)，這時她開始自服魚腥草，最終也擺脫了死神。而那些在當地海軍醫(yī)院接受正規(guī)的西醫(yī)治療的病人，大多于發(fā)病二周后死亡。