小兒外科

兒童先天性漏斗胸的治療先天性漏斗胸是兒童最常見的胸部畸形，其診斷一望而知，即前胸壁下部以劍突為中心呈漏斗狀(或碗狀)凹陷，且隨著年齡的增長(zhǎng)病情逐漸加重，明顯影響身體外觀?；純憾潞笕菀桩a(chǎn)生自卑心理，更嚴(yán)重的是這種凹陷會(huì)壓迫肺部及心臟，直接影響患兒心肺功能，致活動(dòng)耐量下降，易經(jīng)常呼吸道感染，甚至發(fā)展成阻塞性肺疾病,如不手術(shù)矯治，患兒生活質(zhì)量及預(yù)期壽命均明顯低于正常。由于先天性漏斗胸發(fā)病率僅為1-3‰，所以相當(dāng)多的臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。患兒求治時(shí)，有相當(dāng)一部分被告知系由于缺鈣所致，從而進(jìn)行補(bǔ)鈣治療，家長(zhǎng)也從此疏忽了對(duì)病情隨訪的要求，以致患兒病情延誤。小兒漏斗胸系先天畸形并非后天缺鈣所致，所以無論如何補(bǔ)鈣均無濟(jì)于事。漏斗胸確診后，除個(gè)別病情非常輕者﹙如漏斗容量＜20ml﹚需隨訪觀察外，其余均需手術(shù)矯治。漏斗胸的手術(shù)方式有多種，經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，目前我院開展胸腔鏡輔助下先天性漏斗胸矯治術(shù)（Nuss術(shù)），該術(shù)式創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間約半小時(shí)，不需輸血，術(shù)后疤痕小，護(hù)理方便，矯形效果良好，是目前國(guó)際上首選的術(shù)式。關(guān)于手術(shù)年齡尚有不同觀點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于大齡漏斗胸兒童已形成心肺功能障礙，治療越晚越不容易恢復(fù)，漏斗胸除對(duì)患兒的生理產(chǎn)生影響之外，對(duì)其心理也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，有研究發(fā)現(xiàn)，部分大齡兒童行漏斗胸矯治術(shù)后，心理障礙仍持續(xù)長(zhǎng)期存在，所以治療的總趨勢(shì)是手術(shù)越早療效越好。有學(xué)者認(rèn)為1歲半左右即行手術(shù)矯治，我們集10余年治療漏斗胸經(jīng)驗(yàn)，3-6歲年齡段矯形效果最理想，如病情嚴(yán)重，手術(shù)年齡則應(yīng)提前。

一）、什么是尿道下裂？尿道下裂的治療及效果怎樣？尿道下裂是男性泌尿生殖系最常見的先天畸形，發(fā)病率為3~4/1000。有人認(rèn)為此病有隱性遺傳，若夫妻生有一個(gè)患尿道下裂的孩子，則其它將出生的孩子可有10%的機(jī)率發(fā)生。正常情況下，當(dāng)胚胎第7周后尿道皺壁自尿道近端逐漸向龜頭端融合成一管形即尿道，這一過程有賴于胚胎性腺分泌的雄性激素，也取決于胚胎尿道溝及皺壁對(duì)睪酮的反應(yīng)。當(dāng)尿道皺壁形成管形發(fā)生障礙時(shí)即導(dǎo)致尿道下裂。另外，尿道開口處的間質(zhì)組織不發(fā)育，形成一扇形的纖維索，圍繞尿道外口并延伸和嵌入龜頭。尿道下裂有四個(gè)特征：1）尿道開口異常； 2）陰莖向腹側(cè)屈曲畸形；3）陰莖背側(cè)包皮堆積而腹側(cè)包皮缺乏，包皮系帶缺如； 4）尿道海綿體發(fā)育不全，從陰莖系帶部延伸到異常尿道開口，形成一條粗的纖維帶。二）、尿道下裂有幾種類型？臨床上按尿道開口位置分5型。 1）陰莖頭型：尿道開口在冠狀溝腹側(cè)中央。此型除尿道開口較窄外，一般不影響排尿和性交功能，可不手術(shù)治療。國(guó)外強(qiáng)調(diào)美容，主張手術(shù)將尿道外口前移至正常位置。2）陰莖體型：尿道外口開自于陰莖腹側(cè)，需手術(shù)矯正。下圖為手術(shù)前后對(duì)比。3）陰莖陰囊型：尿道開口于陰囊陰莖交界處，陰莖嚴(yán)重屈曲。4）陰囊型：尿道外口位于陰囊，除具有尿道下裂一般特征外，一般陰囊發(fā)育差，可有不同程度分裂，有時(shí)伴有隱睪。5）會(huì)陰型：尿道外口位于會(huì)陰，陰囊分裂，陰莖陰囊伴有完全性或者不完全性轉(zhuǎn)位，若外生殖器發(fā)育極差，陰莖短小而屈曲嚴(yán)重形如女性外陰，有時(shí)家長(zhǎng)誤作女孩撫養(yǎng)。三）、尿道下裂為什么要手術(shù)治療？手術(shù)目的是什么？由于II型以上的尿道下裂，陰莖屈曲明顯，尿道口位置低，排尿時(shí)陰莖不能伸直，排除的尿液被陰莖阻擋，很容易濺濕褲子，因此小兒喜遵著排尿。尿道下裂者由于陰莖屈曲，成人后有性交困難，尿道口位置異常，影響射精，因此尿道下裂必須手術(shù)矯正，否則成人后不能正常性生活及引起不孕。尿道下裂的診斷診斷尿道下裂并不困難，但對(duì)陰囊型和會(huì)陰型，需要與假兩性畸形疾病相鑒別。男性陰囊、會(huì)陰型尿道下裂伴雙側(cè)隱睪者很難與男性假兩性畸形相鑒別。女性假兩性畸形是由于先天性腎上腺羥化酶缺乏致皮質(zhì)增生導(dǎo)致陰蒂肥大似小陰唇，尿道口位于肥大的陰蒂根部酷似尿道下裂。陰道狹小，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，但其性染色體為xx。尿道下裂的治療尿道下裂一般都需手術(shù)治療。手術(shù)的目的是：第一，能正常站立排尿，第二成人后能正常性生活及生育。因此需矯正陰莖畸形，伸直陰莖;重建尿道，包皮整形，陰莖頭整形使之外觀盡量完美。通過手術(shù)恢復(fù)其正常排尿和射精功能。尿道下裂的整形手術(shù)已有100多年的歷史，手術(shù)方法也已有200余種。每種方法各有長(zhǎng)短，歸納其手術(shù)方法主要為一期成形術(shù)及分期成形術(shù)兩大類：一期成形術(shù)是矯正陰莖下曲畸形和重建尿道于一次手術(shù)完成;分期手術(shù)是先矯正陰莖下曲畸形，并作好包皮皮膚的轉(zhuǎn)移，待6～12個(gè)月后，再施行尿道重建的手術(shù)。手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)尿道下裂的類型、病人的具體情況、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣靈活掌握。一般來說，陰莖型尿道下裂可采用一期手術(shù)，陰囊型及會(huì)陰型尿道下裂則根據(jù)情況分別采用一期或分期手術(shù)。關(guān)于手術(shù)的年齡，各家意見尚不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為學(xué)齡前應(yīng)完成全部治療。因此手術(shù)糾正屈曲畸形，需切除陰莖腹側(cè)纖維素，完全伸直陰莖。尿道成形并使其開口位置盡可能接近正常。 手術(shù)指征：除冠狀溝型尿道下裂且不伴有陰莖屈曲畸形的可作可不作手術(shù)外，其余各型必須經(jīng)手術(shù)糾正。四）、 尿道下裂患兒什么時(shí)候手術(shù)？過去使用分期手術(shù)時(shí)的手術(shù)年齡在2~5歲時(shí)行一期陰莖屈曲矯正，青春期完成尿道成形。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，材料的改進(jìn)（主要是縫線），技術(shù)的提高，手術(shù)年齡提前。Duckett認(rèn)為，只有滿3個(gè)月，麻醉保證安全的情況下即可手術(shù)。而易被接受的年齡在6~18個(gè)月之間。早期手術(shù)后小兒能站立排尿，能減少小兒的心理負(fù)擔(dān)。而且能避免多次手術(shù)，降低手術(shù)費(fèi)用，而且在3歲之內(nèi)陰莖增長(zhǎng)幅度很小，不會(huì)影響陰莖的發(fā)育。五）、尿道下裂手術(shù)后有哪些并發(fā)癥及預(yù)防？并發(fā)癥常見的并發(fā)癥、有尿瘺、狹窄、傷口感染裂開等，防止并發(fā)癥的發(fā)生是獲得成功的訣竅。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后小心護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前清洗會(huì)陰部皮膚，保持手術(shù)部位清潔，降低傷口感染機(jī)會(huì)。術(shù)后躺在床上時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)會(huì)在床上排便，手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便，術(shù)后不會(huì)因?yàn)橛昧ε糯蟊銓?dǎo)致傷口出血，傷口裂開的危險(xiǎn)。手術(shù)后若大便干結(jié)，最好多吃水果、蔬菜等，必要時(shí)使用開塞露促進(jìn)排便。術(shù)后注意不要擠壓陰莖，以免造成傷口愈合不佳，特別是父母要在晚間注意小孩不要側(cè)臥，那樣很容易壓壞傷口。凡做了尿道成形的病例均需引流尿液，國(guó)內(nèi)比較常見的是做恥骨上膀胱造瘺，成形尿道內(nèi)留置帶側(cè)孔的支架管。膀胱造瘺管是引流尿液作用，術(shù)后可能常出現(xiàn)紅色尿液，即血尿，一般不需要特殊處理，適當(dāng)多飲水，防止血凝塊堵塞造瘺管。恥骨上膀胱造瘺由于造瘺管的刺激，小兒常有排大便的便意，以及肛門或者會(huì)陰部瘙癢，一般無需特殊處理，可以用溫?zé)崦矸笤跁?huì)陰部，瘙癢癥狀常有好轉(zhuǎn)。六）出院后應(yīng)該注意什么？預(yù)后怎樣？尿道成形術(shù)后，新的尿道由于缺乏尿道海綿體保護(hù)，尿道前壁薄弱，最好在兩年內(nèi)不要玩可能壓迫陰莖及會(huì)陰的玩具，如自行車、木馬等。出院后注意尿線，若尿線變小，去醫(yī)院行尿道擴(kuò)張，若出現(xiàn)排尿困難才去醫(yī)院，可能尿道狹窄嚴(yán)重，須再次手術(shù)。還要注意就是若術(shù)后陰莖腹側(cè)皮膚有感染，應(yīng)及時(shí)治療，因?yàn)槟虻狼氨诒∪?，且沒有尿道海綿體保護(hù)，很容易出現(xiàn)破潰，而導(dǎo)致尿道瘺，筆者見到一例手術(shù)15年后，陰莖腹側(cè)包皮有一紅點(diǎn)，未及時(shí)處理而導(dǎo)致尿道瘺。尿道下裂術(shù)后若沒有并發(fā)癥，且以后陰莖發(fā)育好，95%以上可以結(jié)婚生育

隱睪患兒常因被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)陰囊空虛、內(nèi)無睪丸來就診。 隱睪的危害巨大。 研究發(fā)現(xiàn)，隱睪癥患兒的睪丸從2歲起就有明顯病理改變，5歲后加重。隱睪處于相對(duì)高溫環(huán)境，十分不利于睪丸的發(fā)育和青春期后的精子生成，可以造成睪丸的明顯萎縮，阻礙精子的發(fā)生，出現(xiàn)少精或無精，從而影響患兒成年后的生育能力。還具有較高的癌變機(jī)會(huì)而危及患者的生命。由于雙側(cè)隱睪在12個(gè)月內(nèi)仍然有自然下降的可能，所以可以等待；12個(gè)月后睪丸仍未下降者，就應(yīng)該尋求?？漆t(yī)生的幫助。對(duì)于雙側(cè)低位隱睪患兒，可系統(tǒng)的應(yīng)用內(nèi)分泌治療1～2療程，部分可獲得睪丸下降；若內(nèi)分泌治療效果不滿意，患兒應(yīng)該在2歲以內(nèi)行雙側(cè)睪丸牽引固定術(shù)，通過手術(shù)來解決隱睪問題，只要手術(shù)成功，就有恢復(fù)生育的希望。單側(cè)隱睪往往內(nèi)分泌治療有效率低，可以直接考慮手術(shù)治療。2歲以后，隱睪就開始出現(xiàn)不可逆的損傷，所以隱睪手術(shù)時(shí)間的選擇十分重要。治療睪丸癥不僅是出于對(duì)日后生育的考慮，隱睪還有發(fā)生腹股溝疝、損傷、癌變、扭轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，這會(huì)對(duì)男性精神心理造成重大影響。 傳統(tǒng)開放手術(shù)治療隱睪，特別是高位隱睪，需經(jīng)腹股溝、腹腔探查，損傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，我院開展小兒腹腔鏡治療高位隱睪，微創(chuàng)直視下徹底的松解精索，效果好，出血少，損傷小，幾乎無疤痕，術(shù)后睪丸萎縮、回縮等并發(fā)癥少。