佛山市南海區(qū)婦幼保健院

一、難治性或難愈性弱視的定義 高度遠視、高度近視、斜視、兩眼嚴重屈光參差（>300度）、嚴重上瞼下垂等所引起的弱視在臨床上很難治愈，稱為難治性弱視，而眼球震顫、白內(nèi)障及青光眼（術(shù)后）等所引起的弱視，或年齡>7歲的難治性弱視，在臨床上幾乎不可能治愈，稱為難愈性弱視。二、難治性或難愈性弱視治療原則（一）早期： 治療弱視的年齡越小，效果越好。最早可從1～2歲開始治療，難治性弱視，如超過6歲才治療，很難治到1.0以上，常常需要使用第3代以上的強化型復合弱視儀長期治療才能獲得好的效果。（二）配鏡1、凡伴有50度以上近視、散光、250度以上遠視及100度以上屈光參差均應配鏡。因為難治性及難愈性弱視的視力提高通常非常困難，只要有助提高視力，即使作用輕微也應盡量利用。 2、高度遠視伴有調(diào)節(jié)性斜視時，配鏡應優(yōu)先考慮眼鏡的增視作用，其次才考慮矯正斜視的作用。 可試戴鏡矯正2～3個月，如眼位正常, 應即時減去200~300度以促進視力增加。如眼位仍偏斜，也應降低 200度左右配鏡，先促進較好的那只眼視力增加，暫時放棄斜眼的矯正。因為難治性弱視的視力如錯過一定年齡才治療會增加難度，甚至無效（7歲以上幾乎不能再治愈），而調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，不論在哪個年齡，只要充分松馳調(diào)節(jié)即可以矯正斜視。當然，如果能確保不妨礙視力提高的同時，在6歲前矯正眼位，對建立、完善立體視功能非常重要。3、高度遠視或近視所戴眼鏡的頂點距離應盡可能小，即鏡片盡可能靠近眼睛，可以減小行走時抖動過大造成眼鏡震顫而妨礙視力提高。方法是用較硬的金屬架，調(diào)低鼻托并調(diào)短鏡腿與耳彎部距離。 4、水平性眼球震顫者：遠視、近視及遠視性散光的度數(shù)應適當欠矯，而近視性散光可以足度矯正。同時更應強調(diào)減小角膜頂點距離和增加鏡架的穩(wěn)定性，如能配隱形眼鏡，效果更好，因為震顫的眼球戴高度數(shù)鏡片會造成物象顫動更大而影響視力提高。5.高度近視或遠視配鏡時必須強調(diào)光學中心水平移位不得大于2mm，上下移位不得大于1mm，以避免雙眼物象不能很好融合而產(chǎn)生抑制，從而妨礙視力提高。應該強調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時才能蓋住健眼。因為難治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學習。故對雙眼視力相差較大的難治性弱視，應優(yōu)先治愈視力效好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力是正常，而不會太大影響日后生活、學習。 （三）蓋眼: 應該強調(diào)，只有在一只眼為健眼（0.9或以上），另一只眼視力低兩排以上時才能蓋住健眼。因為難治性弱視的視力比較難提高，如果好眼視力未達到0.9以上，為了治療差眼，就把好眼蓋住，可引起好眼視力不增加，造成日后雙眼均為低常視力而影響生活、學習。故對雙眼視力相差較大的難治性弱視，應優(yōu)先治愈視力效好眼，隨后才能蓋住好眼（健眼）治差眼，如此可以確保今后至少有一只眼視力是正常，而不會太大影響日后生活、學習。（四）弱視儀治療：弱視本質(zhì)上可看成是一種視力“萎縮”或視細胞“睡覺”，弱視儀的作用在于喚醒“睡覺”的視細胞或鍛煉“萎縮”的視力而增加視力。由此可見，弱視儀增視原理可歸納為三大類：（1）用色標功能“喚醒”視細胞：通過注視各種“色標”完成：如光刷藍光、紅閃光、后像黑點光、視覺生理格光等，“色標”可選擇性興奮視錐細胞或視中樞細胞而間接增視。色標分單色靜態(tài)、單色或多色二維動態(tài)、AGB三維動態(tài)三種，其中以光刷及強化色標（二維及三維動態(tài)色標）的增視效果最好，因為可以360 度喚醒三種色敏感錐細胞； BS3~5代復合弱視儀有此功能。故難治性弱視宜選用BS3~5代復合弱視儀。（2）用視標（圖標）功能鍛煉“萎縮”的視力：通過辨認各種“視標”完成，如描圖作業(yè)，穿針、串珠、插孔，等級精細視力，飛點視標，雙焦閾值飛點視標等訓練?！耙晿恕笨煞朱o態(tài)和動態(tài)，閾值定量和非閾值定量、單焦和雙焦等，其中動態(tài)、閾值定量與雙焦視標為強化增視視標，精細度最高可達0.001,可以360度興奮視錐細胞而達到強化增視的效果；BS3~5代復合弱視儀有此功能。故難治性弱視宜選用BS3~5代復合弱視儀。（3）建立、恢復立體視覺：通過訓練雙眼單視三級功能（同時視、融合視及立體視），建立、恢復立體視覺。BS3~5代中的全程AGB立體視、斜面立體視及實體立體視訓練屬于高級立體視增視功能，適合難治性弱視選用。三、各種難治性或難愈性弱視特點及治療要點（一）高度遠視性弱視的治療要點1、特點（1）為難治性弱視；（2）可造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。2、治療要點（1）早治療，最早可1~2歲開始，6歲以后效果較差，需4~5代強化增視弱視儀。（2）戴2/3遠視度數(shù)眼鏡，（3）早用第3代以上有雙焦飛點或雙焦飛光等強化增視功能的弱視儀治療，3次以上/日。（4）視力<0.3，多用色光功能。可定制高度遠視低視力專用視標，加用“輔助鏡”訓練，視力升到0.3以上后多做“飛點、飛光”訓練。（5）雙眼視力達0.5以上后，早作立體視訓練。（二）高度遠視伴有內(nèi)斜視的治療要點1、特點（1）為難治性弱視；（2）常一眼視力較好，另一眼視力較差；（3）戴全矯鏡可矯正斜視，但不利差眼視力提高。2、治療要點（1）戴全度數(shù)矯正眼鏡3個月矯正斜視： 如斜視矯正了，減少150度后用第三代以上復合儀治療,3次/日。如斜視不能矯正，戴2/3遠視度數(shù)眼鏡后優(yōu)先治愈無斜眼，然后蓋無斜眼治斜眼。 （2）視力<0.3，多用色光功能?？啥ㄖ聘叨冗h視低視力專用視標，加用“輔助鏡”訓練，視力升到0.3以上后多做“飛點、飛光”訓練。（三）“高度近視性弱視”的治療要點1、特點（1）為難治性弱視。（2）治療過程中，近視發(fā)展較快；（3）常終身發(fā)展；（4）致盲性：視網(wǎng)膜變性、出血、裂孔、脫離。2、.治療要點（1）早治療，（2）戴全度數(shù)矯正鏡（3）聯(lián)合使用遠化鏡（最好融合在弱視儀鏡頭中）。（4）眼肌運動訓練。（5）聯(lián)合弱視儀，弱視編程治療（四）“高度屈光參差性弱視”的治療要點1、特點（1）為難治性弱視。（2）抑制較重(來自好眼及大腦中樞的抑制) 。2、治療要點 度數(shù)較高的眼抑制較重，度數(shù)較低的眼基本正常。（1）蓋正常眼。（2）選用3~5代以上復合弱視儀，可定制低視力專用訓練圖標。（3）早期以二維或三維色光治療為主，但可采用定制的低視力專用訓練圖標強化訓練。（五）“斜視性弱視”危害性及治療要點 1、特點（1）可形成偏心注視，導致視力低于0.2，而成為難愈性弱視。（2）可造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。（3）可導致斜視術(shù)后容易復發(fā)。2、治療原則（不同種類的斜視治療方法不同）（1）、雙眼交替性斜視（內(nèi)斜或外斜）：其弱視一般較輕，治療同常規(guī)。（2）、斜視伴中心注視：優(yōu)先治愈較好的眼后，遮蓋好眼，并用三代以上復合型弱視儀治療。（3）、斜視伴偏心注視：蓋好眼，治斜眼，多用色標(最好是移動色標如靈敏度色標,光刷 等)功能糾正偏心注視。用輔助鏡+視角放大閾值視標(定制，第三代以才有此功能)。（4）、高度遠視伴內(nèi)斜視：試戴全遠視度數(shù)矯正鏡3個月，如能完全矯正斜視，逐漸減少遠視度數(shù)，同時進行弱視治療。如不能完全矯正斜視，常規(guī)配鏡，優(yōu)先治療好眼，當好眼治愈后才能蓋好眼治斜視。確保至少有一只眼是健眼（視力1.0以上）?？梢酝Ｈ艘粯討度粘９ぷ骱蛯W習。（六）“眼球震顫弱視”的治療要點眼球震顫是最嚴重的眼病之一，屬于難愈性弱視，雖不能治愈，但可以增加視力，最好可增加到0.5~0.8。因為眼球震顫眼看東西是抖動的，不能固定在一個點上，常伴有偏頭或斜視，故治療時需遵照眼顫病特殊要求（視力觀察、配鏡、調(diào)鏡架、戴鏡、治療儀器選擇及眼顫視標的定制、治療時頭位等方面的要求）才能爭取獲得好的效果，其視力增加通常較慢，家長須有耐心才能獲得好的效果。1、特點（1）為難愈性弱視。（2）易導致或伴有斜視（3）易形成偏頭看等。2、治療要點（1）配鏡的度數(shù)較常規(guī)減少50到100度(近視按常規(guī)配鏡)（2）偏頭驗配眼鏡，鏡片頂點距盡可能<10mm,以便減少因鏡片晃動而加重物像晃動的作用。（3）盡早用雙目式弱視儀,最好用第3代以上。4~5代復合儀可以定制眼球振顫專用訓練視標。（4）多作偏頭減顫下的弱視治療。（5）鼓勵偏頭減顫注視。（七）“先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視”的治療要點1、特點（1）可為難治性，也可為難愈性弱視。（2）易導致外斜視（廢用性）。（3） 易導致眼球震顫。 2、治療要點（1） 盡早戴鏡（可在1歲前開始）。（2） 盡早用特殊色光功能治療。（3）能辯認視標后在輔助鏡下做“等級視力--對比敏感度”增視治療。（八） “先天性青光眼（術(shù)后）弱視”的治療要點 1、特點（1）為難愈性弱視。（2）視神經(jīng)十分脆弱，視力容易喪失。（3）常有殘留高眼壓。（4）常伴有近視。 2、治療要點（1）早治療，（2）如有近視，需全部矯正（3）繼續(xù)控制眼壓（4）針對性編程+弱視儀治療。（5）色光類弱視儀治療，當視力大于0.3時，加閾視標治療。資料來源：劉東光教授近視弱視網(wǎng)

術(shù)后患兒疼痛三大主因:切口疼痛、膀胱痙攣、傷口感染。一般的切口疼痛，予安撫、鼓勵、轉(zhuǎn)移注意力、止痛藥口服或塞肛即可緩解。膀胱痙攣常表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹部隱痛，肛門瘙癢感，可鼓勵多飲水增加尿量以減少尿管氣囊摩擦，應用解痙藥物緩解膀胱痙攣，必要時重新適當調(diào)整尿管位置，熱毛巾敷一下下腹部，引開注意力等方法緩解。傷口感染常表現(xiàn)為紅腫熱痛、分泌物增加、異味，術(shù)前注意徹底消毒，術(shù)后注意局部加強換藥，全身經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，并取分泌物做細菌學培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗精準調(diào)整抗生素，嚴重時形成膿腫則需部分拆線引流。上述預防性干予可明顯減少發(fā)生。不必太焦慮。#知識科普

一、弱視儀研究的理論基礎(chǔ) （一）視網(wǎng)膜發(fā)育抑制學說：Bangerter認為：弱視是外界剌激不足引起的視網(wǎng)膜機能積累性減退（類似于“視力萎縮”）。如：屈光性弱視——無清晰的物像剌激視細胞發(fā)育；形覺剝?nèi)⌒匀跻暋獰o足夠的光線剌激視細胞發(fā)育；（二）視中樞抑制學說：Duke—Elder（1949）認為弱視是視中樞功能受抑制（類似于“視細胞睡覺”）。 如：斜視性弱視——為克服復視而抑制斜眼中樞 屈光參差性弱視——由于融合障礙，抑制差眼。近年生理學研究支持上述理論：1．弱視是由于視覺剌激弱引起的視力發(fā)育不良。2．雙眼物象在大腦內(nèi)的相互抑制作用也可引起弱視。二、弱視儀的分類目前國內(nèi)弱視儀有30多種，但按設(shè)計原理只有3大類（1）直接增視儀類：即可以直接訓練提高“萎縮”的視力的弱視儀或器械（如精細目力訓練、穿針、描圖等）。（2）間接增視儀類：即通過后像光、柵格光、紅閃光或多色閃光（作用有爭議）等增加“睡覺”的視細胞的敏感性使視力間接增加。（3）綜合性弱視儀類：兼有直接和間接增視功能的弱視儀（可分光刷類和非光刷類）。 三、傳統(tǒng)弱視儀的發(fā)展史及其主要缺點：70年代以前發(fā)明：“精細作業(yè)（描圖）、穿針、插孔、串珠”、 “海丁格光刷”、“光柵”（CAM儀）等儀器或器械 80~90年代發(fā)明：精細目力訓練（插孔或軟件）、后像增視、紅閃等儀器；2000年代發(fā)明：多色閃光儀（生理頻譜？）等。以往發(fā)明的弱視儀（傳統(tǒng)弱視儀）有3大缺陷：1，直接增視儀中視標（E字、圖案、線條）大小不能按視力高低分等級和精確定量，可導致0.5視力的小孩看0.3的大視標（如同門或窗子），或看0.8的小視標（如同看芝麻），均不利于提高視力。2．間接增視儀中紅閃或多色閃光的治療作用有爭議：國內(nèi)外權(quán)威眼科專家或眼科書均未承認紅閃儀或多色閃光儀可以治療弱視。3．電腦增視軟件屬于兼有直接與間接增視功能的綜合性治療手段，有如下嚴重缺陷：（1）訓練視標不精細：其視標大?。ㄒ暯牵┦苄『㈩^位與屏幕距離的影響而可變，（2）不同電腦用同一軟件時，發(fā)出的“紅閃光”等波長可遠遠偏離640nm，（3）小孩在40~50cm的近距離看電腦做訓練，將產(chǎn)生200度以上的調(diào)節(jié)，極易引起、加重近視。（4）電腦本身價格貴，多數(shù)家庭不會專為治療弱視購買，故其療效及臨床應用均受到限制。近年發(fā)明的BS弱視綜合治療儀，克服了上述傳統(tǒng)弱視儀或軟件的缺點。在國內(nèi)首次將訓練視標（E、圖案、線條等）按0.1~1.5劃分等級，并精確定量，從而使不同視力的小孩都有相應等級的、最容易增加視力的精細視標訓練。比如，視力0.3可以調(diào)出0.31、0.32、0.33.....的視標，當視力升到 0.8時，可調(diào)出0.81、0.82....的視標（精細度為0.01，精細度越高，視力增加的難度或“樓梯”越小，越容易增加視力）；此外其紅閃配有視標、后像配有視力訓練，可發(fā)揮間接與直接增視的互補增效作用；其首創(chuàng)的“雙目同軸”可增效一倍以上，“機內(nèi)標準視力表”可監(jiān)測療效，所有這些，使其成為當代最先進的弱視儀。由于BS弱視儀的“等級精細視力增視功能”將傳統(tǒng)弱視儀的視標從盲目精細和不能定量升級到按視力分級、并數(shù)字化精確定量的水平，使弱視儀的精細度發(fā)生革命性的變化，故可以看成是傳統(tǒng)與現(xiàn)代弱視儀的分界線，是現(xiàn)代弱視儀的標志，開創(chuàng)了弱視儀的新紀元。四、目前國內(nèi)弱視儀存在的缺陷（一）綜合性治療儀功能少而單一。目前僅有1~2個廠家生產(chǎn)綜合性弱視儀（如紅閃，光刷，后像），其中直接增視功能如光刷，不分等級，也無精細度。（二）單功能弱視儀多為間接增視儀，個別直接增視儀無確切的精細度，如： 1、紅閃儀：（1）增視作用較弱。（2）大多為發(fā)光二極管發(fā)光，無濾光片濾去光源中的紅外線等有害射線，長期照射可以損害視細胞，導致長期視力不增加。（3）大多無調(diào)節(jié)松弛鏡筒（即長鏡筒），故長期使用可增加眼的調(diào)節(jié)負擔而引起、加重近視。 2、后像增視儀（臺燈） 缺點：無注視距離的限制結(jié)構(gòu)。后像黑點保護的范圍，可因眼睛與黑點之間的距離變動而變動，故增視效果不確切。 3、光刷儀：缺點：功能及訓練方式單調(diào)。 4、CAM儀：兼有直接和間接增視作用。 缺點：無注視距離的限制結(jié)構(gòu)，圖案線條大小及柵格大小均可隨頭位距離變動而變化（不精細），故增視效果不穩(wěn)定。 5、插孔、串珠、穿針等器具： 缺點：視標孔徑變化小，也無注視距離的限制，未按視力水平劃分等級或為不完全分級（不精細）（三）多功能弱視儀：大多為間接增視性弱視儀。 1，眼鏡式多色光弱視儀（或色光增視儀） 缺陷：（1）無調(diào)節(jié)松弛鏡頭，容易引起、加重近視。（2）內(nèi)容枯燥，不易長期堅持（3）圖案不分等級，測不出精細度 2，多色光+插孔儀 是在多色光閃爍弱視儀的機身上描有1~2幅針孔圖案，供插孔描圖訓練。 缺點：（1）無距離限制裝置。（2）針孔圖案不按視力水平分等級，不精細。（3）圖案單調(diào)、枯燥。 3，多色閃光儀（視覺生理頻普儀），實際上就是多色閃光治療儀+觀看圖形訓練，有無療效，專家未認可。五、BS弱視儀的先進性：（1）等級精細視力增視功能（專利），其視標（“E”、線條、圖案）可隨小孩視力增加而精確改變，比如小孩視力0.3時，可調(diào)出0.31、0.32、0.33……的精細視標，當視力增加到0.8時,又可調(diào)到0.81、0.82、0.83……的視標，使小孩的弱視治療，始終處在最容易提高視力的狀態(tài)。目前其他廠家的弱視儀都沒有此功能，可能出現(xiàn)0.5的視力看0.3的大視標：如同看門或窗子一樣；或0.5的視力看0.8的小視標：如同看芝麻一樣，故增視效果大受限。（2）對比敏感度增視功能（專利）：可使視標的精細度比一般弱視儀增加10倍以上，精細度越高，視力增加的難度（樓梯）越低，越容易增加視力。（3）雙目同軸增視（專利）比單目儀省時一半以上，增效一倍以上。并有助立體視覺的恢復。（4）機內(nèi)標準視力表（專利）查出的視力與醫(yī)院5米視力很相近，可用來觀察小孩每月或每周視力增加的情況，并指導選擇最容易增加視力的訓練視標。（5）紅閃配有視標訓練，后像配有視力訓練，使間接增視與直接增視有機地結(jié)合起來，以獲得最好的互補增視效果。六、如何選用弱視儀（一）選用先進的弱視儀：（可縮短療程，顯著提高治愈率）（1）兼有直接和間接增視功能的綜合性弱視儀，可以互補增效；（2）有等級精細視力增視功能（是最好的直接增視功能 ，也是現(xiàn)代弱視儀的標志）；（3）有光刷（最好的間接增視）；（4）雙目儀（比單目儀省時一半，療效好一倍以上）；（5）有機內(nèi)視力表（可監(jiān)測療效，并可幫助選擇最容易增加視力的訓練視標）。（二）按病情和年齡選用：也可按醫(yī)生的建議選用。（1）高度遠視、高度近視、高度散光、單眼斜視、雙眼屈光度相差250度以上、眼球震顫、白內(nèi)障、青光眼（術(shù)后）、某些原因不明的先天性弱視等稱為難治性或難愈性弱視，應盡早使用第3~4代（最好用第4代）綜合儀，每天2~3次加強治療，可取得好的療效。（2）年齡≥6歲的重癥弱視，應盡早使用第3代以上綜合儀，每天2~3次加強治療，可取得好的療效。（3）用其它方法長期治療效果不好的弱視，也應使用第3代以上綜合儀，每天2~3次加強治療，可取得好的療效。來源www.ldgabc.com 劉東光教授網(wǎng)