兒科

兒童大腦發(fā)育大部分是在睡眠中完成兒童充足的睡眠有利于消除疲勞、增強(qiáng)抵抗力、提高記憶力、保護(hù)大腦功能等。睡眠對(duì)于兒童來說是生長發(fā)育的必備過程，睡眠結(jié)構(gòu)的完善及較好的睡眠質(zhì)量對(duì)兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育具有至關(guān)重要的作用，而睡眠質(zhì)量對(duì)兒童身體、神經(jīng)發(fā)育及心理行為健康具有重要影響。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有25%的兒童會(huì)被睡眠問題所困擾，而兒童睡眠問題與其行為、情緒障礙具有直接聯(lián)系，睡眠不足會(huì)導(dǎo)致兒童注意力不集中、情緒低沉，長期睡眠障礙可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育滯緩、心肺功能異常、認(rèn)知功能缺陷、學(xué)習(xí)能力下降，兒童成年后多種疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

按照自閉癥患者核心癥狀進(jìn)行推拿兒童孤獨(dú)癥是廣泛性發(fā)育障礙的一種亞型，以男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現(xiàn)為不同程度的言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4的患者伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下某方面具有較好的能力。 臨床表現(xiàn) 1.語言障礙 語言與交流障礙是孤獨(dú)癥的重要癥狀，是大多數(shù)兒童就診的主要原因。語言與交流障礙可以表現(xiàn)為多種形式，多數(shù)孤獨(dú)癥兒童有語言發(fā)育延遲或障礙，通常在兩歲和三歲時(shí)仍然不會(huì)說話，或者在正常語言發(fā)育后出現(xiàn)語言倒退，在2～3歲以前有表達(dá)性語言，隨著年齡增長逐漸減少，甚至完全喪失，終身沉默不語或在極少數(shù)情況下使用有限的語言。他們對(duì)語言的感受和表達(dá)運(yùn)用能力均存在某種程度的障礙。 2.社會(huì)交往障礙 患者不能與他人建立正常的人際關(guān)系。年幼時(shí)即表現(xiàn)出與別人無目光對(duì)視，表情貧乏，缺乏期待父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)，也無享受到愛撫時(shí)的愉快表情，甚至對(duì)父母和別人的擁抱、愛撫予以拒絕。分不清親疏關(guān)系，對(duì)待親人與對(duì)待其他人都是同樣的態(tài)度。不能與父母建立正常的依戀關(guān)系，患者與同齡兒童之間難以建立正常的伙伴關(guān)系，例如，在幼兒園多獨(dú)處，不喜歡與同伴一起玩耍；看見一些兒童在一起興致勃勃地做游戲時(shí)，沒有去觀看的興趣或去參與的愿望。 3.興趣范圍狹窄和刻板的行為模式 患者對(duì)于正常兒童所熱衷的游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩一些非玩具性的物品，如一個(gè)瓶蓋，或觀察轉(zhuǎn)動(dòng)的電風(fēng)扇等，并且可以持續(xù)數(shù)十分鐘、甚至幾個(gè)小時(shí)而沒有厭倦感。對(duì)玩具的主要特征不感興趣，卻十分關(guān)注非主要特征：患者固執(zhí)地要求保持日?；顒?dòng)程序不變，如上床睡覺的時(shí)間、所蓋的被子都要保持不變，外出時(shí)要走相同的路線等。若這些活動(dòng)被制止或行為模式被改變，患者會(huì)表示出明顯的不愉快和焦慮情緒，甚至出現(xiàn)反抗行為?；颊呖捎兄貜?fù)刻板動(dòng)作，如反復(fù)拍手、反復(fù)拍頭、經(jīng)常看手、轉(zhuǎn)圈、用舌舔墻壁、跺腳等。 4.智能障礙 在孤獨(dú)癥兒童中，智力水平表現(xiàn)很不一致，少數(shù)患者在正常范圍，大多數(shù)患者表現(xiàn)為不同程度的智力障礙。國內(nèi)外研究表明，對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行智力測(cè)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)50%左右的孤獨(dú)癥兒童為中度以上的智力缺陷（智商小于50），25%為輕度智力缺陷（智商為50～69），25%智力在正常（智商大于70），智力正常的被稱為高功能孤獨(dú)癥。 診斷 通過采集全面詳細(xì)的生長發(fā)育史、病史和精神檢查，若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前逐漸出現(xiàn)言語發(fā)育與社會(huì)交往障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式等典型臨床表現(xiàn)，排除兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、Asperger綜合征、Heller綜合征和Rett綜合征等其他廣泛性發(fā)育障礙，可做出兒童孤獨(dú)癥的診斷。 少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型，只能部分滿足孤獨(dú)癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)，或發(fā)病年齡不典型，例如在3歲后才出現(xiàn)癥狀?？蓪⑦@些患者診斷為非典型孤獨(dú)癥。應(yīng)當(dāng)對(duì)這類患者繼續(xù)觀察隨訪，最終做出正確診斷。 推拿治療： 推拿治療總的原則是改善核心癥狀，促進(jìn)語言發(fā)育，促進(jìn)社交能力，糾正刻板行為，提高認(rèn)知能力。 治療原則：補(bǔ)腎生精，養(yǎng)心安神，安神定志，通督升陽。 1、 社會(huì)交往障礙的小兒推拿方法： 治則：通督醒腦、安神益智。 處方：開天門、推坎宮各100下，掐揉人中、十宣各1分鐘，揉按印堂、神庭、百會(huì)、風(fēng)府、長強(qiáng)、合谷、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、長強(qiáng)、太沖各1分鐘。 2、 語言障礙的小兒推拿方法： 治則：益氣養(yǎng)陰，健腦益智。 處方：補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)各3分鐘，鳴天鼓左右各36下，掐揉人中、承漿各1分鐘，揉按廉泉、地倉、頰車、翳風(fēng)、天突、膻中、風(fēng)池、啞門、肺俞、合谷、通里各1分鐘. 3、 興趣狹隘刻板行為的小兒推拿方法： 治則：補(bǔ)腎生精、通督升陽。 處方：補(bǔ)腎經(jīng)、揉二人上馬各3分鐘，揉按肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、太溪、涌泉各1分鐘，輕叩百會(huì)、大椎、長強(qiáng)、涌泉各36下。 4、 視線交流障礙的小兒推拿方法： 治則：行氣活血，安神益智。 處方：開天門、推坎宮各100下，揉按睛明、攢竹、魚腰、太陽、四白、陽白、風(fēng)池、風(fēng)府、合谷、太沖、太溪、涌泉各1分鐘。 以上方法20天一個(gè)療程，每天1-2次。 注意事項(xiàng)：以上方法飯后半個(gè)小時(shí)后和睡前一小時(shí)操作。供大家學(xué)習(xí)參考劉振寰

早期干預(yù)的概念；早期干預(yù)是指對(duì)發(fā)育偏離正常或可能偏離正常的高危兒的有組織、有目的的綜合康復(fù)治療活動(dòng)。早期干預(yù)的目標(biāo)主要是抓住腦發(fā)育及智能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，利用感覺和運(yùn)動(dòng)刺激的方法減輕或修復(fù)腦組織病變，阻斷神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而減輕或防止神經(jīng)后遺癥。一般早期治療指生后6個(gè)月內(nèi)的治療，3個(gè)月以內(nèi)的治療又稱超早期治療。早期干預(yù)的目的與意義：促進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育和髓鞘形成；發(fā)展正常姿勢(shì)反射和抗重力肌的肌張力，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能的形成和發(fā)育，防止異常姿勢(shì)反射和異常肌張力的發(fā)展；預(yù)防由于姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)異常引發(fā)的繼發(fā)性損害，如關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮，肢體變形等。小兒是生長發(fā)育中的機(jī)體，腦組織在出生時(shí)尚未發(fā)育成熟，大腦皮質(zhì)較薄，細(xì)胞分化較差，神經(jīng)髓鞘未完全形成。3歲時(shí)神經(jīng)細(xì)胞才基本分化完成，神經(jīng)纖維至4歲時(shí)才完成髓鞘化。生后6個(gè)月內(nèi)大腦處于迅速生長發(fā)育階段，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目增加不多，主要是體積增大，樹突增多，以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育，這時(shí)期神經(jīng)修復(fù)而腦損傷也處于初期階段，異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)還未固定化，治療后運(yùn)動(dòng)功能較易恢復(fù)；在這一時(shí)期及時(shí)治療，可得到最佳的治療效果。2、 早期干預(yù)的方法：目前國內(nèi)外均采用綜合康復(fù)干預(yù)，主要包括藥物干預(yù)、早期教育干預(yù)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育干預(yù)、物理治療干預(yù)、中醫(yī)推拿干預(yù)、音樂早期干預(yù)、中藥浴式水療等。⑴ 藥物治療干預(yù) 由于腦性癱瘓患兒頭顱CT、MRI檢查有腦皮質(zhì)發(fā)育不良、局限性腦軟化、髓鞘發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)學(xué)異常者，約占56%～80%，又有腦局部血流灌注不足，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)為高阻力低流速，表現(xiàn)為腦微循環(huán)障礙。所以慎用一些能改善這種病理生理狀態(tài)又可幫助腦結(jié)構(gòu)學(xué)異?；謴?fù)的藥物是非常有必要的。改善顱內(nèi)供血障礙，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生與修復(fù)，減輕和防止神經(jīng)后遺癥的產(chǎn)生。主要選用營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦代謝藥物；中藥治療主要選用舒筋通絡(luò)、醒腦開竅、健脾益腎等功效的藥物；還可選用中藥制劑來進(jìn)行藥浴以調(diào)節(jié)肌張力，促肌力提高，緩解肌肉痙攣。常用的藥物有以下幾類。①改善腦微循環(huán)藥物：東莨菪堿注射液，用法及劑量：0.03～0.06mg/Kg·d，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋至50～100ml，緩慢靜脈滴注，每日一次，20日為一療程。最好在多部位微循環(huán)顯微鏡的監(jiān)測(cè)下用藥，根據(jù)患兒微循環(huán)障礙的程度及耐受性逐步遞增用量。②營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦代謝藥物：本類藥物多為含必需氨基酸及低分子多肽的藥物，可促進(jìn)病損的腦細(xì)胞功能恢復(fù)。根據(jù)患兒病情也可選用神經(jīng)節(jié)苷脂靜脈滴注。③促神經(jīng)細(xì)胞的生長與修復(fù)藥物：目前臨床常用的有神經(jīng)生長因子。神經(jīng)生長因子，用法及劑量：1000～2000u/d，肌注或穴位注射，每日一次，30日為一療程。④根據(jù)患兒病情也可選用促腦發(fā)育的DHA制劑，如上海復(fù)旦大學(xué)研制的金奧聰膠囊。⑤調(diào)節(jié)肌張力藥物：主要有安坦、力奧來素、舒樂安定等肌緊張松弛藥物。⑥合并癲癇者給予抗癲癇藥物：主要有魯米那、丙戊酸鈉、妥泰等藥物。⑵ 早期教育干預(yù) 主要根據(jù)不同年齡階段的嬰幼兒體格、動(dòng)作、感知覺、語言、注意、記憶、思維以及情緒、情感的發(fā)育規(guī)律，分階段對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)別化針對(duì)性教育訓(xùn)練。概念：早期教育一般是指孩子在0-6歲這個(gè)階段,根據(jù)孩子生理和心理發(fā)展的特點(diǎn)以及敏感期的發(fā)展特點(diǎn),而進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和培養(yǎng),為孩子多元智能和健康人格的培養(yǎng)打下良好的基礎(chǔ)，稱之為早期教育。目的：通過早期教育可以促進(jìn)腦性癱瘓患兒全面地、均衡地發(fā)展，一方面是要生存能力的發(fā)展，從不會(huì)主動(dòng)地活動(dòng)，學(xué)會(huì)抬頭、翻身、坐、爬、站、走，原來不會(huì)動(dòng)手，原來手的能力越來越強(qiáng)，關(guān)于生存能力，基本活動(dòng)能力的發(fā)展。另一方面是關(guān)于學(xué)習(xí)能力的發(fā)展，孩子一出生就有了學(xué)習(xí)的能力。第三個(gè)方面，關(guān)于創(chuàng)新能力的學(xué)習(xí)。 方法：目前國內(nèi)應(yīng)用較多的早期干預(yù)方法有戴氏法、鮑氏法、詹氏法等。戴氏法：由北大一院戴淑鳳教授在研習(xí)美國南加州大學(xué)艾爾絲博士關(guān)于“兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)治療”的理論體系，并借鑒北京大學(xué)第六附屬醫(yī)院相關(guān)的研究成果基礎(chǔ)上提出的以“感覺教育”為理論核心的早期教育理念。感覺教育包括觸覺、視覺、聽覺、嗅覺和味覺等感官的訓(xùn)練。她認(rèn)為，由于幼兒總是通過觸覺來認(rèn)識(shí)周圍事物，所以，在各種感覺訓(xùn)練中，觸覺練習(xí)是其主要方面。鮑氏法：是由我國著名兒科專家鮑秀蘭教授負(fù)責(zé)的國家“八五”攻關(guān)課題《0-3歲早期教育和窒息兒、早產(chǎn)兒早期干預(yù)》研究成果，主要根據(jù)0-3歲嬰幼兒體格、動(dòng)作、感知覺、語言、注意、記憶、思維以及情緒、情感的發(fā)育規(guī)律，結(jié)合嬰兒操及按摩操，分階段對(duì)嬰幼兒進(jìn)行教育訓(xùn)練。干預(yù)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育、認(rèn)識(shí)能力、語言發(fā)育和交往能力4個(gè)方面。①出生后2個(gè)月始在視、聽、觸、味、嗅覺、運(yùn)動(dòng)等方面給予嬰幼兒豐富的刺激。②1歲以內(nèi)，以感知和動(dòng)作訓(xùn)練為主。③對(duì)發(fā)育明顯落后的除了系統(tǒng)的綜合訓(xùn)練外，還給予穴位針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療干預(yù)措施。詹氏法：由湘雅二醫(yī)院詹莉博士經(jīng)過多年的潛心研究和實(shí)踐，提出了開發(fā)新生兒嬰幼兒智力潛能的新方法——CCSOS（同步感覺組合刺激）新生兒嬰兒游泳水療法和CCSOS（漢字-感覺組合刺激）嬰幼兒智能開發(fā)閱讀識(shí)字法。CCSOS是英文chinese charactor and sense organs stimulations的縮寫，意思是漢字—同步感覺組合刺激。是作者根據(jù)近幾年來國際上對(duì)新生兒、嬰兒發(fā)展心理學(xué)、腦科學(xué)、神經(jīng)分子生物學(xué)和兒科保健臨床研究的最新成果，結(jié)合中國漢字的基本屬性建立的一套有完整理論支持、具有中國特色的、可操作性強(qiáng)的、收效好的智能開發(fā)方法。⑶ 運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法干預(yù) 是以粗大運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練為主，利用機(jī)械的、物理的刺激針對(duì)腦性癱瘓遺留的各種運(yùn)動(dòng)障礙及異常姿勢(shì)進(jìn)行一系列的訓(xùn)練。目的在于改善功能，抑制不正常的姿勢(shì)反射，誘導(dǎo)正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育。運(yùn)動(dòng)發(fā)育干預(yù)可有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，帶動(dòng)患兒身、心健康全面發(fā)展。 ① 美國費(fèi)城Doman-Delecato療法：由物理治療師Doman與教育心理學(xué)家Delecato合作于70年代創(chuàng)建于美國，主要通過對(duì)視覺、聽覺、觸覺、淺觸覺、平衡覺、溫度覺六通道的全面康復(fù)及強(qiáng)化訓(xùn)練，促使患兒全面發(fā)育。② Vojta誘導(dǎo)療法：由Vojta博士創(chuàng)導(dǎo)應(yīng)用，有反射性翻身及反射性腹爬兩種基本手法，對(duì)促進(jìn)小兒正常運(yùn)動(dòng)反射和糾正異常姿勢(shì)有良好效果。③ Bobath法 是由英國學(xué)者Karel Bobath、Berta Bobath夫婦共同創(chuàng)立的，主要是根據(jù)兒童神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，采用抑制異常姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)正常的姿勢(shì)反射及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的手法治療腦性癱瘓的方法。抑制異常姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)主要包括三個(gè)方面。抑制異常姿勢(shì)反射，如非對(duì)稱性緊張性頸反射（ATNR）、對(duì)稱性緊張性頸反射（STNR）、緊張性迷路反射（TLR）；抑制異常姿勢(shì)，如消除過度緊張，減輕尖足、剪刀步態(tài)等；抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，如雙上肢前方跪位伸展支撐模式、雙下肢硬直模式、角弓反張模式整體運(yùn)動(dòng)模式促通正常運(yùn)動(dòng)模式是指使患兒獲得正常的反應(yīng)和自發(fā)動(dòng)作，最大限度誘發(fā)患兒潛在能力的方法。主要是指坐位立直、站位立直等立直反射的出現(xiàn)及平衡反射的促通，以達(dá)到人生最基本動(dòng)作翻身、坐、爬、站、走的完成。