精選
乙型肝炎病毒感染孕婦孕期處理
中華婦產(chǎn)科雜志2013年2月 第48卷 第2期乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南（第1版）中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽性。母嬰傳播是我國慢性HBV感染的主要原因，故強調(diào)對嬰幼兒的預防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學標志物（俗稱乙肝兩對半），如果孕婦HBsAg陽性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)。為規(guī)范我國HBV母嬰傳播的預防措施，合理預防新生兒HBV感染，傳染病學與產(chǎn)科學專家根據(jù)國內(nèi)外公認的研究結(jié)果，參考其他國家相關(guān)資料，共同制訂本指南。一、HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染是指HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎，慢性HBV攜帶者每6~12個月需復查肝功能和其他必要檢查。HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%[1]，多見于HBeAg陽性孕婦。檢測乙型肝炎血清學標志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗體（抗-HBc），可判斷有無感染或有無免疫力，其臨床診斷的意義見表1。表1 HBV血清學標志物及其臨床診斷意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+-+-+/-HBV感染、傳染性強+--+/-+HBV感染、有傳染性+--+-HBV感染、有傳染性+++/-+/-+/-HBV感染、有傳染性、HBV可能有變異+----HBV感染潛伏期、有傳染性既往-+-+/-+HBV感染已恢復、有保護力既往-+-+-HBV感染已恢復、有保護力接種疫苗或既往-+---HBV感染已恢復、有保護力既往---+/-+HBV感染已恢復、無保護力既往---+-HBV感染已恢復、無保護力既往無-----HBV感染、易感人群HBsAg陽性，表明病毒在復制，有傳染性；HBeAg陽性是病毒復制活躍、病毒載量高的標志，傳染性強?？?HB。是中和抗體，血清抗-HBs水平≥lO mIU/ml即具有保護力。熒光實時定量PCR技術(shù)檢測HBV DNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數(shù)HBeAg陽性者（俗稱大三陽），HBV DNA低于檢測下限，即所謂“HBV DNA陰性”，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBV DNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預防，均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理１．妊娠時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科?？漆t(yī)師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復正常，且停藥后6個月以上復查正常則可妊娠?？共《局委熎陂g妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用[2]，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥[2]，孕中晚期使用對胎兒無明顯影響。拉米夫定屬于C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷[3]。盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關(guān)醫(yī)師會診，以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。2．孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每l~2個月復查1次；如丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔l~2周復查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。3．孕晚期應(yīng)用HBIG無預防母嬰傳播的作用：有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應(yīng)用HBIG可預防胎兒的宮內(nèi)感染，但相關(guān)研究存在以下問題：(1)對照組新生兒免疫預防后的保護率僅55%~85%，明顯低于公認的保護率，提示對照組沒有正規(guī)預防；(2)診斷標準不正確，夸大了宮內(nèi)感染率；(3)部分研究自身前后的結(jié)果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗-HBS[4]；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植后預防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量[5]；我國也有報道指出該方案并不能減少母嬰傳播[6-7]。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應(yīng)用HBIG。4．孕期抗病毒治療的問題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，保護率已達98%~100%[7-9]。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，仍有5%~15%發(fā)生慢性HBV感染[7-9]。雖然，有報道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播[10-12]，但這些研究有的病例數(shù)很少[IO]，有的對照組新生兒可能沒有正規(guī)預防[11]，也有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的情況[10-11,13]。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性進行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應(yīng)證。以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由：(1)核苷（酸）類似物不能清除病毒，停用后病毒將回復到原有水平，甚至更高，甚至誘發(fā)嚴重肝功能損害；(2)長期服藥，會加重經(jīng)濟負擔，且使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用；(3)85%~95%的HBeAg陽性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后也可得到保護；(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開始，對孕早中期的宮內(nèi)感染無效。總之，對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多設(shè)計嚴謹、嚴格對照的大樣本、多中心研究。此外，HBV感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風險[8-9]，分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規(guī)抗HBV治療，應(yīng)嚴格掌握抗HBV治療的適應(yīng)證。
