感染肝病科

妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）是一個(gè)普遍又具有獨(dú)特挑戰(zhàn)的重要問題。妊娠婦女感染HBV與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對(duì)母親及胎兒的影響、妊娠對(duì)HBV復(fù)制的影響、妊娠期間是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HBV抗病毒治療，這些治療對(duì)母親及胎兒的影響、新生兒如何進(jìn)行免疫接種、產(chǎn)后是否可以誘發(fā)肝炎活動(dòng)等一系列的問題。本文從臨床實(shí)踐出發(fā)對(duì)妊娠CHB患者的管理進(jìn)行了綜述。 妊娠與慢性乙型肝炎相互影響 妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，如母體新陳代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟來完成。HBV感染可加重原有肝病負(fù)擔(dān)，使肝損害加重。妊娠后期及產(chǎn)后ALT有升高的趨勢(shì)，但妊娠期間HBV復(fù)制沒有顯著性差異。有一部分婦女在產(chǎn)后的初始幾個(gè)月內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)免疫激活發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，研究發(fā)現(xiàn)此期血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為12.5%~17%，這可能與產(chǎn)后腎上腺皮質(zhì)激素明顯下降有關(guān)。 總體而言，育齡女性慢性HBV感染對(duì)妊娠過程無嚴(yán)重影響。有研究報(bào)道顯示，慢性HBV感染與妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血、先兆早產(chǎn)、胎兒Apgar評(píng)分降低相關(guān)。如母親存在嚴(yán)重肝功能異常，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)，容易發(fā)生胎兒低體重、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等。 雖然，妊娠期間HBV感染往往能耐受，但仍有圍產(chǎn)期肝炎突發(fā)導(dǎo)致重癥肝炎肝衰竭的發(fā)生，母嬰預(yù)后不良。 慢性乙型肝炎患者圍生育期的管理 由于針對(duì)HBV相對(duì)安全有效的診療方案的產(chǎn)生，圍產(chǎn)期篩選HBV已成為標(biāo)準(zhǔn)圍產(chǎn)期保健的組成部分。通過篩選母體HBV感染情況，可以發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行主-被動(dòng)免疫接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的新生兒及在孕期需服用抗病毒藥物治療的孕婦，同時(shí)能對(duì)HBV感染者進(jìn)行性和家庭接觸方面的指導(dǎo)。 HBV感染女性應(yīng)該做到計(jì)劃妊娠。建議妊娠前進(jìn)行基線評(píng)估：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病嚴(yán)重程度、是否合并其他病毒感染等情況。評(píng)估其對(duì)妊娠的承受能力及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。所有孕婦必須在早孕期間第一次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行HBV的篩查；所有篩查出HBsAg陽(yáng)性者應(yīng)轉(zhuǎn)入有乙型肝炎孕婦管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，這樣便于母親孕期、分娩期、產(chǎn)后及新生兒的監(jiān)測(cè)以及根據(jù)個(gè)體情況得到適當(dāng)?shù)哪笅胱钄嘀委煛? 妊娠期慢性HBV感染的治療 妊娠合并CHB的治療目標(biāo)是：母體妊娠期間肝功能穩(wěn)定，新生兒不感染HBV。母體妊娠期間需要全程定期監(jiān)測(cè)肝功能、HBV DNA水平，評(píng)估母體是否有肝病進(jìn)展，是否需要抗病毒治療等。 ①如果基線HBV DNA水平較低（HBeAg陽(yáng)性者HBV DNA<106 copies/mL；HBeAg 陰性者HBV DNA<105 copies/mL），且沒有明顯纖維化者，暫不進(jìn)行抗病毒治療，妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如妊娠第三階段重復(fù)檢測(cè)HBV DNA>107 copies/mL，或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV陽(yáng)性嬰兒生產(chǎn)史，則應(yīng)給予抗病毒治療；否則可不予抗病毒治療。 ②如果基線HBV DNA水平較高，且有明顯肝纖維化但沒有肝硬化，建議先進(jìn)行抗病毒治療。如果停藥后能持續(xù)應(yīng)答，則可妊娠，在妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，處理方法同①；如果停藥后不能維持應(yīng)答，則處理同③。 ③如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用拉米夫定（LAM）或替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 妊娠期抗病毒治療的相關(guān)問題 HBV宮內(nèi)傳播和圍產(chǎn)期傳播與產(chǎn)婦的HBV DNA水平有明確的相關(guān)性，HBV DNA高水平是發(fā)生宮內(nèi)傳播的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前研究較多的阻斷母嬰傳播的方法為孕婦在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過降低孕婦分娩前外周血HBV DNA滴度，從而減少HBV母嬰傳播。 ①抗病毒藥物的選擇。干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應(yīng)用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認(rèn)證妊娠B級(jí)的抗病毒藥物有LdT和TDF，鑒于LAM在臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）將LAM升為妊娠B級(jí)的藥物。 ②抗病毒治療指征。所有經(jīng)篩查HBsAg陽(yáng)性的孕婦，建議在早孕期間進(jìn)行基線評(píng)估： HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝炎活動(dòng)、肝臟纖維化或肝硬化程度等情況。如果在孕早期HBV DNA水平較高且出現(xiàn)肝炎活動(dòng)（ALT>2×ULN，HBV DNA>105 copies/mL）或伴有肝硬化，則在孕早期進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于肝功能正常的孕婦于孕中期（26~28周）重新評(píng)估ALT和HBV DNA。HBV DNA>107 copies/mL或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV陽(yáng)性嬰兒生產(chǎn)史者，則應(yīng)在28~30周給予LAM、TDF或LdT抗病毒治療，持續(xù)服藥至產(chǎn)后4周再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)；否則可不予抗病毒治療。如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用LAM、TDF或LdT，在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)（圖1）。 ③抗HBV治療過程中意外懷孕的婦女，需針對(duì)具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理。有兩種方法可以選擇：一種是暫時(shí)停藥，全程監(jiān)測(cè)HBV DNA和ALT水平，妊娠后期再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，適合肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴(yán)重反彈或疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性較小的患者；另一種是繼續(xù)全程抗病毒治療，但應(yīng)改為L(zhǎng)AM、TDF或LdT。雖然所有HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒需進(jìn)行主-被動(dòng)聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加新生兒感染HBV的危險(xiǎn)，但對(duì)接受了抗病毒治療的孕婦是否母乳喂養(yǎng)，尚未得到這些藥物在哺乳期暴露對(duì)新生兒的安全性證據(jù)。 HBV感染孕婦分娩及分娩后的管理 為阻斷嬰兒HBV感染，分娩方式也被認(rèn)為是發(fā)生母嬰傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。但迄今為止，沒有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)分娩方式對(duì)減少HBV母嬰傳播的影響。 所有HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒在出生后均應(yīng)按時(shí)行主-被動(dòng)聯(lián)合免疫，并于出生時(shí)和7月齡時(shí)抽血查嬰兒HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。新生兒出生后立即接種乙肝疫苗和聯(lián)合應(yīng)用HBIG可有效阻斷分娩過程感染和產(chǎn)后感染，但對(duì)已發(fā)生的宮內(nèi)感染無阻斷作用，這是導(dǎo)致嬰兒出生后免疫接種失敗的主要原因。 所有HBsAg陽(yáng)性孕婦均應(yīng)在產(chǎn)后1、3、6個(gè)月監(jiān)測(cè)其ALT和HBV DNA，如果出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，則觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換和抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)。 綜上所述，HBV的圍產(chǎn)期傳播是慢性HBV感染的主要原因，要減輕HBV負(fù)擔(dān)必須要考慮如何阻斷這一傳播方式。對(duì)于慢性HBV感染育齡期婦女這部分特殊人群，特定的檢測(cè)、干預(yù)及隨訪措施尤其值得關(guān)注和探討。 【轉(zhuǎn)載 東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 韓國(guó)榮】

1、丙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱丙肝）是由丙肝病毒（英文縮寫HCV）引起的一種傳染病，對(duì)健康和生命危害極大。丙肝是可防可治的。 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的由丙型肝炎病毒感染引起的疾病。由于疾病發(fā)展緩慢，臨床癥狀不明顯，因此往往用“靜悄悄”來形容其發(fā)病特點(diǎn)。丙肝病毒慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥及纖維化，甚至肝硬化和肝癌，對(duì)患者健康和生命危害極大。 WHO統(tǒng)計(jì)，全球感染率約3％，估計(jì)有1.7億患者，每年新發(fā)丙肝病例3.5萬例。我國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，丙肝抗體陽(yáng)性率為3.2%，約有4000萬患者。急性丙肝雖然臨床表現(xiàn)較輕，但易發(fā)展成慢性，約50-80%的患者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎甚至肝硬化和肝癌，據(jù)報(bào)道，感染丙肝后20年，肝硬化發(fā)生為10-15%。 丙肝和甲肝、乙肝、丁肝、戊肝等都屬于病毒性肝炎，但這幾種肝炎的傳播途徑、病程、治療方法、預(yù)防措施等都不盡相同。 丙肝病毒主要侵犯肝臟，可導(dǎo)致慢性肝炎，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，對(duì)患者的健康和生命危害極大。 丙肝是可以預(yù)防的，經(jīng)過規(guī)范治療是可以治愈的。 丙肝病毒在體外環(huán)境中抵抗力弱。一般化學(xué)消毒劑（如漂白粉）和煮沸都能夠殺滅丙肝病毒。 丙型肝炎病毒與乙型肝炎病毒不同，前者為RNA病毒，后者為DNA病毒，RNA病毒的基因組易發(fā)生變異，給丙肝疫苗的研制帶來了巨大的困難，目前尚無有效疫苗可供丙型肝炎預(yù)防。因此，對(duì)于丙型肝炎的傳播途徑的預(yù)防則顯得更為重要。2、丙肝病毒可以通過血液、性接觸和母嬰等途徑傳播。 血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑，特別是共用針具靜脈注射毒品。 輸入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針具以及醫(yī)療和美容器械等可導(dǎo)致經(jīng)血傳播。 共用剃須刀和牙刷、紋身和穿耳孔等行為都是潛在的經(jīng)血傳播方式。 與丙肝病毒感染者進(jìn)行無保護(hù)的性行為可以引起傳播。有多性伴性行為的人，感染丙肝的風(fēng)險(xiǎn)更大。感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時(shí)將丙肝病毒傳染給新生兒。3、與丙肝病人的日常生活和工作接觸不會(huì)被感染。 日常生活和工作接觸，如握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、共用餐具和水杯、共用勞動(dòng)工具、辦公用品、錢幣和其它無皮膚破損或無血液暴露的接觸不會(huì)傳播丙肝病毒。 咳嗽、打噴嚏不會(huì)傳播丙肝病毒。 蚊蟲叮咬不會(huì)傳播丙肝病毒。4、采取積極的、有效的措施切斷傳播途徑，丙肝是可以預(yù)防的。 拒絕毒品，不共用針具靜脈注射毒品。 大力倡導(dǎo)無償獻(xiàn)血，杜絕非法采、供血。 避免不必要的注射、輸血和使用血液制品；到正規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射、輸血和使用血液制品，可大大減少感染丙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。 不與他人共用針具或其他紋身、穿刺工具；不與他人共用剃須刀、牙刷等可能引起出血的個(gè)人用品。遵守性道德，保持單一性伴侶，正確使用安全套。 感染丙肝病毒的婦女在治愈前應(yīng)避免懷孕；目前沒有證據(jù)證實(shí)母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時(shí)，要避免母乳喂養(yǎng)。 預(yù)防艾滋病的措施也可以有效預(yù)防丙肝。5、丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測(cè)、早診斷、早治療是丙肝防治的關(guān)鍵。 丙肝起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對(duì)患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”。 少數(shù)丙肝患者癥狀為程度不同的乏力、食欲減退、惡心和右上腹部不適或疼痛等，有些患者伴有低熱，輕度肝腫大或出現(xiàn)黃疸。 丙肝患者癥狀的有無或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。 由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測(cè)、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。6、當(dāng)發(fā)生可能感染丙肝病毒的行為或懷疑感染丙肝時(shí)，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生并主動(dòng)尋求檢測(cè)。 主動(dòng)尋求咨詢和檢測(cè)可以盡早診斷、及時(shí)治療丙肝，使受檢者（特別是感染者）得到心理支持和預(yù)防指導(dǎo)。 共用針具靜脈注射毒品者、多性伴性行為者、接觸過被丙肝病毒污染的血液、感染丙肝病毒的母親生下的孩子、有過器官移植及長(zhǎng)期血液透析者，如懷疑感染丙肝應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行咨詢和檢測(cè)。 確診丙肝的主要依據(jù)是血清中丙肝病毒核糖核酸陽(yáng)性，或者丙肝核心抗原陽(yáng)性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測(cè)到丙肝病毒核糖核酸（英文簡(jiǎn)稱HCV RNA）。如果只是單純的丙肝病毒抗體陽(yáng)性（排除HCV RNA假陰性），說明曾經(jīng)感染過丙肝病毒，但機(jī)體已經(jīng)清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。 一般各地的傳染病院、綜合性醫(yī)院?？崎T診和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)可以做丙肝檢測(cè)。7、丙肝患者應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范的抗病毒治療以獲得最佳的治療效果。 丙肝治療的目的是徹底清除或持續(xù)抑制患者體內(nèi)的丙肝病毒，以改善或減輕肝損害、阻止發(fā)展為肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌，提高患者的生活質(zhì)量。 國(guó)內(nèi)外通用的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。 丙肝患者一定要到正規(guī)醫(yī)院，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，接受規(guī)范治療，可以取得最佳治療效果。 丙肝患者應(yīng)避免吃高脂高糖類食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 飲酒、吸毒可加劇肝臟損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的進(jìn)程，因此丙肝患者應(yīng)該戒酒、戒毒。8、公眾應(yīng)該正確、科學(xué)認(rèn)識(shí)丙肝，理解、關(guān)心和幫助丙肝患者，預(yù)防丙肝是全社會(huì)的共同責(zé)任。 加強(qiáng)丙肝防治健康教育，提高全民對(duì)丙肝的認(rèn)知水平，遏制丙肝的蔓延和傳播。 丙肝患者是疾病的受害者，應(yīng)該得到全社會(huì)的理解、關(guān)心和幫助。 丙肝的防治需要社會(huì)各界的積極參與和支持，預(yù)防丙肝是全社會(huì)的共同責(zé)任。要形成有利于丙肝防治的社會(huì)環(huán)境，為我國(guó)人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定提供堅(jiān)實(shí)保障?！菊浴吨袊?guó)肝炎防治基金會(huì)》】

在慢性乙型肝炎的治療中以抗病毒最為關(guān)鍵，目前抗病毒藥物主要有兩大類,一類是需要肌肉注射(或皮下注射)的干擾素,另一類是口服的核苷類藥物。兩者均能有效的抑制病毒復(fù)制，但由于干擾素?cái)y帶和使用不方便以及其副作用的限制，許多患者選用的抗病毒藥是核苷類藥物。目前在我國(guó)上市的核苷類藥物包括恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯和拉米夫定等,這類藥物最大的優(yōu)點(diǎn)是服用方便，沒有明顯的毒副作用，但由此也增加了患者用藥的隨意性。所以，核苷類藥物的治療管理要比干擾素更加嚴(yán)格，患者用藥過程應(yīng)注意以下問題。 1.不可貿(mào)然停藥 核苷類藥物需長(zhǎng)期使用,療程不確定,一般來說,“大三陽(yáng)”患者轉(zhuǎn)成“小三陽(yáng)”、HBV DNA轉(zhuǎn)陰后仍需鞏固治療6-12個(gè)月方可停藥；而治療前原本就是“小三陽(yáng)”的患者至少需治療2-3年。“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)成“小三陽(yáng)”是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，少則2-3年，多則4-5年，患者在用藥前要有充分的思想準(zhǔn)備。貿(mào)然停藥不僅有引起肝炎復(fù)發(fā)的可能，更重要的是復(fù)發(fā)后病情會(huì)加重，治療會(huì)更棘手。如果確實(shí)因特殊原因?qū)е轮委熾y以為續(xù)者，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下停藥，停藥后必須密切觀察，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。有腹水和黃疸的肝硬化患者需終身服藥。 2．一定要按時(shí)服藥 按時(shí)服藥的目的是為了保持穩(wěn)定的血藥濃度，以便于最大程度地抑制病毒復(fù)制。所有核苷類藥物的劑量都是每天只服用一片，建議患者空腹服用以利于藥物吸收，并且最好固定服藥時(shí)間，比如每天晚上8-9點(diǎn)鐘。為了避免遺忘，可設(shè)定手機(jī)鈴聲提醒。有些患者對(duì)按時(shí)服藥的重要性認(rèn)識(shí)不夠，常常漏服或不按點(diǎn)服藥，這樣三天打魚兩天曬網(wǎng)對(duì)疾病的康復(fù)是不利的,其最終結(jié)果是，HBV DNA遲遲不能轉(zhuǎn)陰，肝功反復(fù)異常，并會(huì)逐漸誘導(dǎo)病毒產(chǎn)生耐藥。 3.不要隨意換藥各種核苷類藥物有各自不同特點(diǎn),在治療中不要隨意換藥,隨意換藥的結(jié)局同樣是容易誘導(dǎo)病毒耐藥。若確實(shí)需要換藥必須有專科醫(yī)生指導(dǎo)。如果病毒沒有產(chǎn)生耐藥，強(qiáng)效的恩替卡韋、替比夫定和拉米夫定可以互換，作用較弱的阿德福韋酯也可以直接換成任一種強(qiáng)效的抗病毒藥；但若想將強(qiáng)效的核苷類藥物換成阿德福韋酯，則必須兩藥同時(shí)服用3個(gè)月以后才能撤除前一種藥，否則可能出現(xiàn)病毒反彈，肝炎發(fā)作。 4.做到定期復(fù)查 在用藥過程中一定要定期復(fù)查，一方面是了解病情及療效，更重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。拉米夫定和替比夫定可能會(huì)引起骨骼肌肉系統(tǒng)的損害，臨床上表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)酸痛，肌無力等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解，化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)血清肌酸激酶升高。單純血清肌酸激酶升高而無肌肉酸痛等癥狀者，可繼續(xù)服藥，并注意休息,減少運(yùn)動(dòng)量；肌酸激酶顯著升高或有明顯癥狀者則應(yīng)換用其它核苷類藥物（比如恩替卡韋）。長(zhǎng)期服用阿德福韋酯對(duì)腎功能可能有一定影響，所以服用阿德福韋酯的患者還應(yīng)定期檢查腎功能和尿常規(guī)，若出現(xiàn)腎功能明顯異常則可能需要減量或換用別的核苷類藥物。 5．育齡期乙肝夫婦抗病毒問題 大多數(shù)抗病毒藥都有生殖毒性，有可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形，所以在抗病毒治療期間是不允許生育的。對(duì)有生育要求的育齡期乙肝夫婦來說，治療方面有以下選擇:①暫行保肝治療，待生育后再系統(tǒng)抗病毒治療；②若保肝效果不好，選擇療程相對(duì)較短的干擾素抗病毒治療，待療程結(jié)束并且停藥半年后再考慮生育；③選擇生殖毒性小或無生殖毒性的抗病毒藥（如替比夫定），在懷孕三月后使用更為安全；④暫不考慮生育，先行系統(tǒng)抗病毒治療，待達(dá)到治療目的后再生育。 摘自《大眾醫(yī)學(xué)》2011年第4期